FORMATO DVGA-GA-R-040
DIRECCIÓN DE GESTIÓN AMBIENTAL Y RECURSOS NATURALES
DIRECCIÓN DE COORDINACIÓN NACIONAL
INSTRUMENTOS AMBIENTALES
CATEGORÍA DE REGISTRO
PROYECTOS EN ÁREAS PROTEGIDAS
Indique con una “X” el tipo de instrumento ambiental que desea ingresar
Formulario de actividades para registro1 X Formulario de actividades correctivas para registro 2
1 2
FAR / FACR
(ACUERDO GUBERNATIVO 137-2016, REGLAMENTO DE EVALUACIÓN,
CONTROL Y SEGUIMIENTO AMBIENTAL Y SU REFORMA)
INSTRUCCIONES PARA USO INTERNO DEL MARN
El formato debe proporcionar toda la información solicitada en los apartados, de lo contrario el
Departamento de Ventanillas de Gestión Ambiental o las Delegaciones Departamentales no
lo aceptarán.
Este formato se puede descargar en el portal: [Link] (link:
[Link] No. Expediente
Completar el siguiente instrumento ambiental colocando una X en las casillas donde corresponda, y debe
ampliar con información escrita en cada uno de los espacios del documento, en donde se requiera.
El nombre del proyecto, obra, industria o actividad, deberá estar relacionado a la actividad del proyecto.
Para los proyectos de inversión pública, la descripción del proyecto deberá de colocar la misma descripción que
indica la solicitud de Financiamiento del SNIP de SEGEPLAN, según requisito legal 7.8 (cuando aplique).
Si necesita más espacio para completar la información, puede utilizar hojas adicionales e indicar el inciso o sub-
inciso al que corresponde la información.
La información debe ser completa, utilizando letra de molde legible, máquina de escribir y/o digital (impreso).
Todos los espacios deben ser completados , incluso aquellos en que no sean aplicables a su Proyecto
(explicar la razón o las razones por las que usted lo considera de esa manera).
Por ningún motivo, puede modificarse el formato y/o agregarle los datos del proponente o logo(s) que no sean
del MARN.
En caso el Sector de su proyecto, obra, industria o actividad, cuente con Guía Ambiental, deberá utilizarla como
herramienta en este formato para mitigar impactos ambientales.
Si la información consignada en el presente formato no llena los aspectos técnicos para el proyecto, obra,
industria o actividad, se requerirán Ampliaciones de acuerdo a la normativa ambiental vigente.
El instrumento ambiental debidamente foliado de adelante hacia atrás y únicamente en el anverso de las hojas,
en la esquina superior derecha, con números arábigos enteros (no alfanumérico), de forma consecutiva, sin
tachones, enmendaduras, sin corrector o cualquier otro medio que cubra o altere la numeración. La foliación
deberá iniciar con la primera página de este formulario.
Cuando el Instrumento Ambiental cuente con opinión favorable por parte del Consejo Nacional de Áreas
Protegidas (CONAP), previo al ingreso del mismo a la Ventanilla del MARN central o delegaciones
departamentales, este debe contar con la información actualizada de todos los documentos que se encuentren
vencidos dentro del documento, sin sustituirlos; adjuntándolos al final de la documentación (sin alterar la foliación
que figure en el expediente original de CONAP).
Presentar Instrumento Ambiental original en forma física y una copia de la primer página del formato para sellar Firma y Sello de Recibido
de recibido.
a) Para proyectos ingresados en MARN Central: presentarlo en un sobre papel manila, sin folder, sin gancho
y sin perforaciones.
b) Para proyectos ingresados en alguna Delegación Departamental del MARN: presentarlo en sobre, folder y
gancho.
1 INFORMACIÓN DEL PROYECTO SI NO
¿Se desarrollará fase de construcción? X
¿Se desarrollará fase de operación? X
PLAN DE MANEJO FORESTAL MENOR A 100 HECTAREAS EN EL
Nombre del proyecto, obra, o
PARCELAMIENTO LA POLVORA, MELCHOR DE MENCOS, PETÉN
actividad:
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Dirección exacta donde se ubica el CASERIO LA POLVORA, MELCHOR DE MENCOS, PETÉN
proyecto:
(Identificando calles, avenidas, número de casa, zona, aldea, cantón, barrio o similar, así como
otras delimitaciones territoriales; OBLIGATORIAMENTE indicar el municipio y el departamento)
¿Se localiza en Área de Alto Riesgo?
En caso cuente con las coordenadas donde se ubica o ubicará su proyecto, ingresarlas. Obligatorio para empresas.
(Utilice una aplicación –app– móvil de mapas, u otro programa en computadora)
Coordenadas geográficas (en grados, minutos, segundos; o grados decimales)
Latitud
Longitud
2 INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO
MARLON SALVADOR CALDERON
Nombre del (los) Propietario(s) del bien inmueble:
BETANCOURTH
Código Único de Identificación (CUI) del Documento
2319 21357 1703
Personal de Identificación (DPI):
Profesión u oficio del (los) propietario(s) del inmueble o
DANÓMO
Representante Legal.
Nombre del Representante Legal (cuando se trate de
------------------------
empresas u otros):
Nombre de la Razón Social o Empresa Comercial: --------------------------
Teléfono(s): 45939788
Correo electrónico: marlons@[Link]
Número de Identificación Tributaria (NIT) del (los) 6556000-0
propietario(s) o Representante Legal o Empresa:
Dirección exacta para recibir notificaciones:
DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
3 Realizar una descripción del proyecto, mencionando las fases que abarcará (construcción y/u operación), así como las actividades más
relevantes de cada fase. Tomar como referencia los planos o croquis de distribución del proyecto.
Aprovechamiento de árboles de la especie de la especie de cedro para lo cual se realizará Tumba dirigida de árboles y se aserraran en el lugar los mismos
serán traslados en forma manual para no dañar el Bosque, ya que existen un trocopaz que atraviesa la Finca, solo se hace necesario de construir un camino
secundario de aproximadamente 100 metros para extraer los árboles más lejanos al trocopaz, el cual tendrá un ancho de 3 metros, posteriormente se cerrara
y se sembraran árboles para la recuperación del mismo.
Para el camino secundario no se utilizara maquinaria, el camino se hará de forma manual y consistirá únicamente en ampliar un camino ya existente dentro
del Bosque.
Actividades colindantes al Proyecto (vecindad inmediata)
Norte Zona de pastos, Ejido Municipalidad de Melchor de Mencos
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Calle CA13.
Sur
Zona agrícola y bosques
Este
Zona de pastos
Oeste
Indicar si se encuentra en área urbana, rural o mixta:
Área del Proyecto
Área del terreno: área que tiene toda la propiedad, finca o terreno.
Área de construcción: área total que tiene la intervención del proyecto, desde su planta baja hacia niveles superiores.
Área del terreno (metros cuadrados) 463,03100
Área de construcción (metros cuadrados) 161,900 Ha.
Exposición a riesgos
Indicar en el espacio con una “X” los riesgos a los que se está expuesto por la ubicación del Proyecto.
Inundación Explosión Deslizamientos Erupciones
Derrumbes Sismos Incendios X Biológicos
Otros (explicar):
4 SERVICIOS BÁSICOS SI NO
Indique la existencia de los siguientes servicios básicos y si hace o hará uso de ellos.
Abastecimiento de agua potable (Indicar si es servicio público, privado, pozo propio u otro, y forma de almacenamiento)
Indique:
Servicio de recolección de residuos y desechos sólidos comunes (domésticos) X
Realiza clasificación de los residuos y desechos sólidos comunes (ejemplo: orgánico e inorgánico) X
Indique:
Servicio de recolección de residuos y desechos de manejo especial X
(Aquellos que, aunque no posean las características de los residuos y desechos peligrosos, requieren de un manejo específico, en virtud de su
tamaño, volumen, complejidad o potencial de riesgo de algunos de sus componentes. Ejemplo: ripio, colchones, llantas, muebles, camillas, etc.)
Indique:
Servicio de recolección de residuos y desechos peligrosos X
(Entiéndase los peligrosos aquellos que poseen al menos una de las siguientes características: corrosivo, reactivo, explosivo, tóxico, inflamable,
biológico-infecciosos. Incluye los residuos de aparatos eléctricos y electrónicos –RAEE. Pueden ser luminarias (lámparas), solventes, baterías,
desechos hospitalarios, etc.
Indique:
Energía eléctrica (Indicar si es servicio público, privado, propio) X
Indique:
Alcantarillado sanitario (indicar si existe alcantarillado municipal, u otro, para la recolección de aguas residuales o servidas) X
Alcantarillado pluvial X
(Indicar si existe alcantarillado municipal, u otro, para la recolección de aguas pluviales, y si este es separado del alcantarillado sanitario)
Indique:
IMPACTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS Y MEDIDAS DE MITIGACIÓN
5 Indique si por la construcción y/u operación del Proyecto, se producen o producirán los siguientes impactos SI NO
ambientales, así como sus correspondientes medidas de mitigación o control ambiental.
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Generación de polvo X
(Si su respuesta es SI, indicar medidas de mitigación o control de las partículas suspendidas o polvo para no afectar las vecindades inmediatas)
Indique:
Se generará aserrín producto del aserrío de la madera a aprobechar, no afecta a comunidades vecinas
Generación de ruidos o sonidos fuertes x
(Si su respuesta es SI, indicar cómo se controlará o disminuirá el ruido para no afectar las vecindades inmediatas)
Indique:
Ruido de Motosierra, no afecta a comunidades vecinas, para el caso de los operadores se proveerá equipo
adecuado como orejeras, guantes, gafas, cascos, etc.
¿El proyecto cuenta o contará con servicios sanitarios? x
(Si su respuesta es SI, indicar cuántas unidades de lavamanos, duchas, pilas, lavaplatos, inodoros, etc.)
Indique:
¿Se cuenta o contará con disposición de excretas? x
(Si su respuesta es SI, indicar tipo de disposición: letrina, abonera, etc.)
Indique:
¿El proyecto cuenta o contará con un tratamiento para el agua residual? x
(Ejemplo: fosa séptica, biodigestor, sedimentador, trampa de grasas, pozo de absorción, etc.)
Indique:
En el cuadro correspondiente, marque con una “X” hacia dónde descarga o descargará las aguas residuales o
aguas servidas del proyecto.
Alcantarillado:
Municipal De condominio De residencial
Cuerpo receptor:
Embalse natural Lago Laguna Río Quebrada Manantial
Humedal Estuario Estero Manglar Pantano Aguas costeras
Aguas subterráneas
Otros:
Otros (especifique): No existen aguas residuales dentro del Bosque a manejar
En caso se realice construcción, marcar con una “X” lo que aplique. SI NO
¿Es necesario realizar movimientos de tierra y/o nivelación de terreno? x
(Si su respuesta es SI, indicar cantidad en metros cúbicos de corte, sobrante y/o relleno) NOTA: se permite en esta categoría hasta 150
metros cúbicos.
Metros cúbicos de corte: Hasta 150 m3.
Metros cúbicos de relleno: Hasta 150 m3.
Metros cúbicos de sobrante: Lo que sobra de tierra posterior al movimiento de tierras y que se extrae del sitio o
terreno para su disposición final.
¿Es necesario efectuar corte de árboles? x
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6 REQUISITOS TÉCNICOS SI NO
Adjuntar fotografías recientes del sitio, terreno, y/o de instalaciones interiores y/o exteriores del
6.1
proyecto.
6.2 Adjuntar plano, fotocopia simple de plano o croquis de ubicación.
6.3 Adjuntar plano, fotocopia simple de plano o croquis de distribución arquitectónica
Adjuntar plano, fotocopia simple de plano o croquis de curvas de nivel naturales y modificadas
6.4
(Cuando existan movimientos de tierra: excavaciones, cortes, rellenos, nivelaciones, etc.)
6.5 Adjuntar plano o croquis de drenaje sanitario (cuando aplique)
6.6 Adjuntar plano o croquis de tratamiento de aguas residuales (cuando aplique)
6.7 Adjuntar plano o croquis de drenaje pluvial (cuando aplique)
REQUISITOS LEGALES
7 SI NO
Copias legalizadas por notario (en una legalización):
7.1 DPI del (los) propietario (s) o Representante Legal, o pasaporte del proponente
7.2 Nombramiento del Representante Legal (cuando aplique)
7.3 Patente de Comercio de Sociedad (cuando aplique)
7.4 Patente de Comercio de Empresa (cuando aplique)
7.5 RTU del (los) propietario (s) o Representante Legal
Documento de derecho sobre el predio: se aceptará únicamente (según sea el caso):
a) Fotocopia autenticada u original completa del documento que acredita el derecho
sobre el predio a favor del proponente:
Certificación del Registro General de la Propiedad (vigencia no mayor a 6
meses).
b) Fotocopia autenticada u original del documento legal que aplique a su proyecto
completo y vigente, con dirección exacta registrada en el instrumento ambiental
presentado.
Si la Empresa o el interesado no es propietario del terreno donde se desarrollará el
proyecto:
7.6 Contrato de Arrendamiento o Subarrendamiento.
Contrato de Compra Venta o Promesa de Compra Venta.
Para los inmuebles del Estado debe incluirse el documento legal que aplique:
Certificación del Registro General de la Propiedad.
Testimonio de la Escritura Pública de la Donación del bien inmueble.
Certificación del punto de acta donde conste la donación del bien inmueble.
Si carece de cualquiera de los anteriores documentos, deberán de presentar el testimonio de
escritura pública donde se les otorgan los derechos posesorios del o los inmueble(s) a nombre
del Proponente.
En caso no cuente con la documentación anterior, solicitar por escrito a la Dirección de
Gestión Ambiental y Recurso Naturales la documentación que sustituya los anteriores.
Licencias, contratos, resoluciones, oficios, providencias, permisos o dictámenes favorables de
7.7 MARN, MEM, CONAP, INAB, IDAEH, MSPAS, Municipalidades, Gobernación, u otros cuando
aplique.
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Fotocopia de la Ficha de Registro del proyecto en el Sistema de Información de Inversión
7.8 Pública –SNIP. Aplica únicamente a proyectos, obras, industrias o actividades de inversión
pública (cuando aplique).
Si el proyecto se encuentra dentro de un complejo regulado ambientalmente, adjuntar
7.9 fotocopia de la resolución ambiental aprobatoria y/o licencia ambiental vigente, cuando
aplique.
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YO MARLON SALVADOR CALDERON BETANCOURTH
(Nombre del Proponente o Representante Legal)
Por este medio hago de conocimiento que:
a) Los documentos de soporte del presente formulario se ajustan a los Términos de
Referencia establecidos por el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales.
b) Advertido de la pena del delito de perjurio y falsedad ideológica, bajo juramento declaro
que la información vertida en la presente solicitud y anexos que la acompañan es verídica,
por lo tanto, someto ante la autoridad ambiental la presente.
Firma:
Guatemala, de de 20
