Escalas diagnósticas

para apendicitis aguda: situación actual

Diagnostic scales for acute appendicitis: Current situation

Jessenia Elizabeth Martínez Soto, MD1* [Link] Rebeca Esmeralda Rodríguez Barahona, MD2 [Link]
Ricardo Antonio Lema Knezevich, MD3 [Link] Andrea Marcela Jadan Cumbe, MD4 [Link] María José
Godoy Cárdenas, MD5 [Link]
1
Médico General. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital General Machala. República del Ecuador.
2
Médico General. Centro de Salud tipo C Velasco Ibarra. Distrito de Salud 07D02. República del Ecuador.
3
Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico Huaquillas. República del Ecuador.
4
Médico General. Hospital Básico Catacocha. República del Ecuador.

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

5
Médico General. Clínica Aguilar. República del Ecuador.
*Autor de correspondencia: Jessenia Elizabeth Martínez Soto, Médico general. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital General Machala. República del
Ecuador. Teléfono: 0997505188 Correo electrónico: jesly_23_10@[Link]

Resumen Abstract

Volumen 38, número 2, 2019

La apendicitis aguda (AA) es ampliamente reconocida como Acute appendicitis (AA) is widely recognized as the most fre-
la emergencia quirúrgica más frecuente, aunque clásicamen- quent surgical emergency, responsible for a high proportion
te su diagnóstico se considera eminentemente clínico y rela- of surgical procedures and emergency department visits, as
tivamente claro y sencillo; en la práctica son frecuentes los well as the underlying cause of numerous cases of abdomi-
diagnósticos errados. En efecto, la frecuencia de las apen- nal pain. Although the diagnosis of AA is classically consid-
dicectomías negativas sigue siendo alarmantemente eleva- ered to be eminently clinical and relatively clear and simple,
da, oscilando entre 12-66%. Ante esta problemática, se han misdiagnosis is frequent in practice. Indeed, the frequency of
desarrollado numerosas herramientas clínicas para refinar negative appendectomies remains alarmingly high, oscillat-
el diagnóstico de la AA. No obstante, la implementación de ing between 12-66%. In response to these problems, multiple
estas herramientas constituye un tema controversial, en re- clinical tools have been developed to refine the diagnosis of
lación a aspectos como su validez y precisión diagnóstica. El AA. Nevertheless, the implementation of these tools is con-
Puntaje de Alvarado (PDA) fue la primera prueba diseñada troversial regarding aspects such as validity and diagnostic

AVFT
para este fin y representó el prototipo para muchas pruebas accuracy. The Alvarado Score (AS) was the first test de-
originadas subsecuentemente, como el Puntaje de Alvarado signed for the diagnosis of AA, and represents the prototype
Modificado, el Puntaje de Respuesta Inflamatoria en Apen- for many subsequent tests, such as the Modified Alvarado
dicitis y el Puntaje Pediátrico de Apendicitis. A pesar de su Score, the Appendicitis Inflammatory Response Score, and 53
aplicación ampliamente aceptada, el PDA y sus derivados the Pediatric Appendicitis Score. Despite their widespread
presentan variaciones significativas en su precisión diagnós- acceptance, AS and its derivatives have shown significant
tica entre diferentes poblaciones, especialmente en Asia y el variations in their diagnostic accuracy across different popu-
Medio Oriente. En respuesta a esta situación nace el Puntaje lations, especially in Asia and the Middle East. As a result, the
RIPASA; que si bien muestra ser útil en estas latitudes, ofre- RIPASA Score was developed, which has shown great utility
ce resultados dispares en otras poblaciones. Muchos otros in these demographics, yet also shows abundant fluctuations
puntajes han sido propuestos intentando subsanar estas in other populations. Many other scores have been proposed
fallas, pero la evidencia actualmente disponible no es ge- in an effort to remedy these pitfalls. However, currently avail-
neralizable. En el futuro, es importante evaluar los factores able evidence on these scales is inconclusive. At present, no
condicionantes de las fallas de las pruebas disponibles con “ideal test” has been identified for the diagnosis of AA, and
el fin de recalibrarlas o diseñar nuevas opciones optimiza- none of the available alternatives appears to surpass expert
das. Asimismo, deben priorizarse aspectos como la simpli- specialized medical opinion. In the future, it is important to as-
cidad y accesibilidad para la aplicación, especialmente para sess the factors underlying the aforementioned flaws in order
su implementación en atención primaria. En esta revisión se to recalibrate existing tests or design novel optimized options.
presenta una visión integrada de la evidencia actualmente Likewise, aspects such as the ease of use and accessibility
disponible en lo concerniente a la utilidad práctica de las es- should be prioritized, especially for their application in prima-
calas diagnósticas para la AA. ry care. This review presents an integrative vision of current
views on the practical utility and accuracy of the diagnostic
Palabras clave: apendicitis aguda, apendicectomías negati- scales for AA.
vas, escalas diagnósticas, precisión diagnóstica.
Keywords: acute appendicitis, negative appendectomy, di-
agnostic scales, diagnostic accuracy.

[Link]
 Introducción impacto de técnicas de imagenología como ultrasonografía
(US) y tomografía axial computarizada (TAC) parece ser li-
La apendicitis aguda (AA) es ampliamente reconocida como mitado10; excepto en los casos con presentaciones clínicas
la emergencia quirúrgica más frecuente, responsable de una atípicas11. Asimismo, el uso de marcadores bioquímicos y
alta proporción de visitas a departamentos de urgencias, cau- analíticos más allá del hemograma simple —como los nive-
sante de una gran cantidad de casos de dolor abdominal y de les séricos de proteína C-Reactiva (PCR), IL-6 y procalcitoni-
realización de intervenciones quirúrgicas1. En la actualidad, na, entre otros— no parecen ser costo-efectivos de manera
la incidencia anual de la AA a nivel mundial se ha calculado consistente en este contexto12.
en aproximadamente 100 casos por cada 100.000 personas,
de las cuales alrededor de 5% evoluciona a apendicitis agu- En contraste, el uso del PDA y otras herramientas clínicas se
da perforada (AAP)2. ha identificado como un factor preventivo para las AN, posi-
tivamente correlacionado con menor incidencia de las mis-
Aunque clásicamente el diagnóstico de la AA se considera
mas13. Adicionalmente, su uso permite un manejo economi-
eminentemente clínico y relativamente claro y sencillo; en el
zado más eficiente de los pacientes con AA14. Sin embargo,
ejercicio profesional son frecuentes los diagnósticos errados.
cada herramienta diagnóstica clínica para el diagnóstico de
Diversos estudios han reportado una discrepancia significa-
la AA exhibe características epidemiológicas particulares, las
tiva entre los diagnósticos clínicos y patológicos3. En efecto,
cuales se discuten a continuación.
la frecuencia de las apendicectomías negativas (AN) sigue
siendo alarmantemente elevada, oscilando entre 12-66%, lo
cual es particularmente relevante en pacientes femeninas jó- Puntaje de alvarado: pionero y prototipo
venes4. Más allá de los riesgos implícitos de la intervención La introducción del PDA constituyó una evolución importante
quirúrgica innecesaria, las AN suponen un costo adicional en el manejo clínico de la apendicitis, que se mantiene hasta
significativo sumado a la ya pesada carga económica que la la actualidad. Además, fue un modelo prototipo para el sur-
AA representa para los sistemas de salud pública5. gimiento posterior de otras herramientas similares6. Uno de
los principales motivadores de la gran aceptación del PDA
Ante esta problemática, se han desarrollado numerosas he- es que engloba múltiples aspectos clínicamente significati-
rramientas clínicas para refinar el diagnóstico de la AA, prio- vos, manteniendo un equilibrio con la facilidad de acceso a
rizando los hallazgos objetivos, incluyendo alternativas bien la evaluación de los mismos15. El PDA incluye tres síntomas
conocidas como el Puntaje de Alvarado (PDA) y el Puntaje (patrón migratorio del dolor, anorexia y náuseas/vómitos),
de Apendicitis Pediátrica (PAP), entre muchas otras esca- tres signos clínicos (dolor en el cuadrante inferior derecho,
las emergentes6. No obstante, la implementación de estas dolor al rebote, y temperatura oral ≥37,3°C) y dos hallazgos
herramientas constituye un tema controversial en relación a en el hemograma: presencia de leucocitosis o recuento dife-
aspectos como su validez y precisión diagnóstica. En esta rencial de los leucocitos con desviación a la izquierda. Cada
revisión se presenta una visión integrada de la evidencia ac- uno de estos componentes corresponde a la suma de una
tualmente disponible en lo concerniente a la utilidad práctica cantidad de puntos variables, cuyo total puede oscilar entre
de las escalas diagnósticas para la AA. 0-10 puntos. El PDA modificado (PDAM) no incluye el último
componente y el puntaje máximo es 9; siendo diseñado para
¿Por qué son necesarias las escalas diagnósticas para su uso en centros que no disponen de los recursos para de-
54 la apendicitis aguda? terminar la proporción leucocitaria diferencial16.
La introducción del PDA en 1986 constituyó un hito significa-
tivo en la historia del abordaje clínico de la AA, ya que repre- A pesar de su uso ampliamente diseminado, el PDA se ha
sentó una de las primeras medidas contundentes dirigidas vinculado con varias limitaciones diagnósticas en la práctica,
a reducir la frecuencia de las AN. Aunque originalmente fue al someterse a evaluación estadística con poblaciones a gran
diseñada para orientar el diagnóstico de AA en pacientes em- escala17. Uno de los principales problemas identificados es la
barazadas7, con el tiempo, esta prueba ha sido validada para correlación clínica del puntaje con distintos puntos de corte.
población general8, y ha impulsado el desarrollo de múltiples En una revisión sistemática por Ohle y cols.8 que incluyó 42
escalas similares. estudios, se determinó que el PDA ofrece mayor sensibilidad
y especificidad para la exclusión del diagnóstico de PDA al
A pesar de estos esfuerzos, el problema del diagnóstico fijar la puntuación de 5 como punto de corte. No obstante,
errado de la AA continúa vigente hasta la actualidad. En este su precisión es desigual entre distintos grupos de pacientes;
sentido, la diferencia entre la incidencia clínica y patológica muestra la mejor calibración en los pacientes masculinos,
de la AA sigue siendo importante, disminuyendo sólo en los pero tiende a sobreestimar la probabilidad de AA en mujeres
casos de AAP3. De manera preocupante, la frecuencia de y los resultados son inconsistentes en niños. Notoriamente,
las AN se ha incrementado en los últimos años de manera su especificidad disminuyó marcadamente al elevar el pun-
paralela al aumento en la incidencia de la AA9. Como conse- to de corte a 7; la problemática de la utilidad variable entre
cuencia, los gastos asociados también se han multiplicado, distintas poblaciones se acentúa al considerar la ausencia
correspondiendo a varios miles de dólares adicionales por de meta-análisis concluyentes, al igual que la gran heteroge-
cada caso de AN5. neidad metodológica en la literatura actualmente disponible.

Este panorama refleja una falla aparente de las medidas En efecto, los resultados de la aplicación del PDA tienden
disponibles para la reducción de las AN. En este sentido, el a diferir significativamente en distintos grupos demográficos.
Por ejemplo, ha mostrado resultados especialmente desta- dolor en el cuadrante inferior derecho ante la tos, percusión o
cados en una población japonesa con puntajes de 7 o más, salto, y eleva el punto de corte para fiebre a temperatura oral
mostrando alta precisión diagnóstica en adultos18. Kohla y ≥38°C33. Esta herramienta se enfrenta a problemas similares
cols. consiguieron resultados similares en una cohorte egip- a los del PDA y PDAM, en niños el PPA tiende a mostrar
cia19. En contraste, Kong y cols. consiguieron una sensibili- sensibilidad alta-moderada y muy baja especificidad para el
dad muy baja para el PDA en una población adulta en Sur- diagnóstico de AA34. Aunque se reconoce la utilidad del PPA
áfrica20. Los reportes también son mixtos en América Latina, para la exclusión de AA, especialmente debido a que permi-
en un estudio mexicano que incluyó 384 pacientes adultos se te evitar la exposición innecesaria a radiación que implica la
encontró que el uso óptimo del PDA fue para la exclusión de TAC, esta última sigue mostrando la mayor precisión diag-
AA al fijar el corte en 5 puntos21. Por otro lado, en un amplio nóstica en la población pediátrica35; esto es especialmente
estudio en Cuba, el PDA sólo alcanzó una sensibilidad de notorio al evaluar pacientes con menos de 4 años de edad36.
55,4% y especificidad de 96,1% al fijar el corte en 7 puntos22.
Por el contrario, en un estudio colombiano se halló baja sen- Finalmente, el Puntaje de Respuesta Inflamatoria en Apen-
sibilidad y alta especificidad para el PDA, con 55,3% y 91,3% dicitis (Appendicitis Inflammatory Response Score; PRIA) no
respectivamente, al fijar el corte en 7 puntos23. incluye la evaluación del patrón migratorio del dolor, incorpo-
ra la evaluación de PCR sérica y estratifica el dolor al rebo-

Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

Debido a esta variabilidad, el poder diagnóstico del PDA debe te en leve, moderado y fuerte17. Aunque son relativamente
someterse a evaluación rigurosa en cada grupo demográfico escasos los estudios poblaciones evaluando el PRIA, éste
donde sea aplicado. A pesar de esta marcada variedad, los parece mostrar mayor precisión diagnóstica que el PDA de
patrones de precisión diagnóstica de los componentes ais- manera consistente37,38. El nivel de PCR y la proporción dife-
lados del PDA tienden a reservarse similares entre distintas rencial leucocitaria parecen ser los componentes con mayor
poblaciones6; teniendo mayor poder predictivo el dolor loca- poder predictivo para AA en esta herramienta39.

Volumen 38, número 2, 2019

lizado en el cuadrante inferior derecho, la leucocitosis y el
patrón migratorio del dolor. Puntaje raja Isteri Penigran Anak Saleha para apendici-
tis: una segunda opinión
De manera similar, la experiencia con el PDAM también es El puntaje Raja Isteri Penigran Anak Saleha para Apendicitis
heterogénea. En un estudio en Tanzania, el PDAM mostró (RIPASA) lleva el nombre del hospital donde fue diseñado
muy alta sensibilidad y especificidad en adultos, disminuyen- y fue creado en respuesta a los resultados poco satisfacto-
do ligeramente en niños y ancianos24. Por otro lado, en un rios derivados de la implementación del PDA en poblaciones
grupo de 136 pacientes, Shuaib y cols.25 determinaron una asiáticas y del Medio Oriente6. El RIPASA toma en cuenta 14
sensibilidad de 82,8% y especificidad de 56% al fijar el corte aspectos clínicos, incluyendo la edad y sexo del paciente,
en 7 puntos. Shafi y cols.26 consiguieron resultados similares síntomas como dolor en el cuadrante inferior derecho y su
en una población india, con 98% de sensibilidad y 54% de identificación objetiva, el patrón migratorio, anorexia, náu-
especificidad para las puntuaciones entre 7-9. seas, vómitos, junto con su duración; signos como dolor al

AVFT
rebote, posición antiálgica, el signo de Rovsing y fiebre6.
Se ha observado que el poder diagnóstico del PDA incre-
menta significativamente al complementarse con otras herra- Gran parte de los estudios sobre el RIPASA han sido espe-
mientas, especialmente en mujeres27. En una cohorte turca, cialmente alentadores con reportes 98% de concordancia con
Aydin y cols.28 encontraron que el PDA ofrece mayor sensibi- los hallazgos patológicos40 y altos valores de sensibilidad y 55
lidad para el diagnóstico de AA que el uso aislado de US o la especificidad en poblaciones del Medio Oriente con 97,7% y
determinación aislada PCR y que la combinación de los tres 77,4%, respectivamente41. Además, la complementación del
elementos aumenta notoriamente la especificidad diagnósti- RIPASA con US permite alcanzar especificidad absoluta para
ca. La determinación de PCR parece elevar de forma notoria el diagnóstico de AA42. Asimismo, múltiples estudios han de-
la sensibilidad del PDAM, especialmente en pacientes con terminado mayor sensibilidad y especificidad para el RIPASA
puntuaciones de 5-626; mientras que la complementación con que el PDA en varias poblaciones a nivel mundial43,44.
US parece incrementar la especificidad en particular29. El uso
de TAC es particularmente controversial en este contexto, al- No obstante, no todos los estudios son uniformemente positi-
gunos reportes que han encontrado alta precisión diagnósti- vos; en un reporte mexicano el uso del RIPASA se asoció con
ca para el PDAM promocionan la priorización de esta prueba una proporción elevada de AN con 18,6%45; mientras que en
antes que la realización de TAC30. En general, la TAC tiende otro análisis, el RIPASA mostró una precisión diagnóstica si-
a mostrar mayor sensibilidad y especificidad para el diagnós- milar al PDA46. La relación entre estas pruebas es compleja,
tico de AA en diversas poblaciones31,32, aunque asociada a en un estudio amplio por Golden y cols.47, se encontró alta
mayores costos. sensibilidad y baja especificidad para el RIPASA y valores
inversos para el PDA. Además, ambos fueron comparables
al poder predictivo de la opinión médica experta. Estos resul-
Otras pruebas derivadas del Puntaje de Alvarado
tados resaltan la importancia de continuar el proceso de cali-
El Puntaje Pediátrico de Apendicitis (Pediatric Appendicitis bración de las herramientas diagnósticas para AA; no sólo en
Score; PPA) se ideó para subsanar las limitaciones del PDA relación a diferencias demográficas, sino también evaluar su
y PDAM en la población infantil. El PPA se fundamenta en el papel en la práctica clínica como complemento de la obser-
PDA, pero sustituye el signo de rebote por la presencia de vación médica y las técnicas de imagen.

[Link]
 Otras alternativas emergentes Conclusiones
Se han propuesto otras escalas diagnósticas para AA más
recientemente, para las cuales la evidencia clínica poblacio- Actualmente, los hallazgos no permiten identificar una “prue-
nal es aún incipiente. El Puntaje de Apendicitis para Adultos ba ideal” para el diagnóstico de AA. A pesar de que el PDA y
(Adult Appendicitis Score; PAA) de Sammalkorpi y cols.48, el RIPASA parecen exhibir la mayor precisión diagnóstica en
que incluye cuatro signos y síntomas y dos pruebas de labo- general6, siguen siendo alternativas imperfectas y muestran
ratorio, el recuento leucocitario y los niveles séricos de PCR, alta variabilidad en su utilidad en distintas poblaciones. En el
permite estratificar los pacientes en grupos de alto, mediano futuro, es importante evaluar los factores condicionantes de
y bajo riesgo. En su estudio piloto, el PAA mostró sensibili- esta variabilidad a fin de recalibrar las pruebas disponibles, o
dad y especificidad comparable al PDA, pero con frecuencia diseñar nuevas alternativas optimizadas.
elevada de AN. No obstante, en un estudio subsecuente del
Asimismo, deben priorizarse aspectos como la simplicidad y
mismo grupo de investigación con una población más amplia
accesibilidad para la aplicación, especialmente para su im-
de 908 pacientes, el PAA logró disminuir la proporción de AN
plementación en atención primaria. En efecto, ninguna prue-
a sólo 8,7%49. En relación a la complementación con técnicas
ba parece superar la opinión diagnóstica de un experto, por
de imagen, se ha observado que la probabilidad pre-test para
lo cual el escenario clave para la aplicación de las mismas
TAC y US es sólo de 9-16% en pacientes clasificados como
podría ser la atención primaria67. En este sentido, el uso de
bajo riesgo por el PAA, sugiriendo que estas pruebas no se-
varias escalas y el mayor número de recursos diagnósticos
rían necesarias en este grupo clínico50.
posibles, como el US y la PCR, podría ser lo más recomen-
El Puntaje de Tzanakis (PT) incluye sólo los hallazgos de dado en atención primaria para optimizar la precisión diag-
dolor en el cuadrante inferior derecho, dolor al rebote y leuco- nóstica del personal de salud no especializado.
citosis; además de los hallazgos con US a los cuales asigna
6 puntos de una puntuación máxima posible de 1551. Varios
estudios han conseguido mayor sensibilidad y especificidad Referencias
para el PT que para el PDA52,53. Además, se ha asociado con
una frecuencia de AN muy baja con sólo 6%54. Aunque esta 1. Almström M. Epidemiologic studies on acute appendicitis in children
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característica se atribuye al gran peso del US en el PT, esto [Link]/10616/46256
también constituye una de sus principales críticas. En este
sentido, Sharma et al.55 consiguieron mayor precisión diag- 2. Ferris M, Quan S, Kaplan BS, Molodecky N, Ball CG, Chernoff GW,
nostica para el PDAM que el PT, asociado a un grado severo et al. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of
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de sesgo de los observadores en la evaluación por US. Ku- 41.
mar et al.56 reportaron resultados similares y resaltaron la ne-
cesidad de disponibilidad de US y laboratorio como limitante 3. Coward S, Kareemi H, Clement F, Zimmer S, Dixon E, Ball CG,
para la aplicación generalizada del PT. et al. Incidence of Appendicitis over Time: A Comparative Analysis
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AA en la población infantil y se diferencia por su alta com-
plejidad en comparación con los anteriores57. Además de las 4. Joshi MK, Joshi R, Alam SE, Agarwal S, Kumar S. Negative Ap-
56 dificultades prácticas relacionadas con su aplicación debido pendectomy: an Audit of Resident-Performed Surgery. How Can Its
a la cantidad de aspectos a evaluar, la precisión diagnóstica Incidence Be Minimized?. Indian J Surg. 2014;77(Suppl 3):913-7.
del PL parece ser particularmente susceptible a fluctuaciones 5. Lu Y, Friedlander S, Lee SL. Negative Appendectomy: Clinical and
según la población estudiada. En este sentido, existen repor- Economic Implications. Am Surg. octubre de 2016;82(10):1018-22.
tes que le atribuyen alta precisión diagnóstica58, otros lo han
conseguido inferior al PDA59, y otros con precisión similar a 6. Alvarado A. Diagnostic Scores in Acute Appendicitis. En: Garbuzen-
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la del PAA60. Aunque el PL se ha validado para su uso en Acute Appendicitis [Internet]. InTech; 2018 [citado 8 de abril de
la población adulta61, la escasa evidencia de diferencias po- 2019]. Disponible en: [Link]
blacionales atribuyen menor sensibilidad y especificidad en issues-in-the-diagnostics-and-treatment-of-acute-appendicitis/diag-
comparación con su uso en la población infantil59. nostic-scores-in-acute-appendicitis

Los reportes disponibles evaluando otras herramientas como 7. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appen-
dicitis. Ann Emerg Med. mayo de 1986;15(5):557-64.
el Puntaje de Ohmann62, el Puntaje de Eskelinen63, así como
el Puntaje de Ramathibodi (RAMA-AS)64, son particularmen- 8. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado
te escasos. Entre éstos, los dos primeros parecen ser más score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC
precisos que el PDA65, aunque en menor grado que el RIPA- Med. diciembre de 2011;9(1):139.
SA66. Sin embargo, el RAMA-AS parece ser menos efectivo 9. Ceresoli M, Zucchi A, Allievi N, et al. Acute appendicitis: Epidemiol-
que todas las pruebas anteriores64. Son necesarias más in- ogy, treatment and outcomes- analysis of 16544 consecutive cases.
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