FARINGOAMIGDALITIS

AGUDA

NICANOR URIBE LOAYZA

DEFINICIÓN
La faringoamigdalitis aguda o faringitis es un proceso inflamatorio de la mucosa y área faringoamigdalar.
Pudiendo extenderse a las adenoides y amígdalas linguales.
Con presencia de eritema, edema, exudado, ulceras o vesículas.

ETIOLOGÍA
 El 70 a 80% de los casos de faringoamigdalitis son de etiología viral, incluyendo el:
 Virus Epstein Barr (VEB)  Primoinfección por Virus herpes simplex
 Adenovirus  Coronavirus
 Citomegalovirus (CMV)  Rhinovirus
 Influenza  Coxsackie A
 Parainfluenza  Streptococcus grupo C y G
 Chlamydia pneumoniae
 El porcentaje restante es de origen bacteriano, siendo los mas frecuentes:  Mycoplasma pneumoniae
 Streptococcus pyogenes  Haemophilus influenzae
 Streptococcus beta hemolítico grupo A (SBHGA)
El cual causa el 15-30% de los casos de FA En niños menores de 2 años, en quienes es
en niños de edad escolar entre 5 y 15 años. mucho más frecuente la etiología viral, el
aislamiento de SBHGA es de tan solo 3-7%.
EPIDEMIOLOGÍA
La FA aguda es una patología frecuente y su presentación a lo largo del año varía de acuerdo a la etiología.

 Los cuadros producidos por Rhinovirus tienen mayor incidencia en otoño y primavera.
 Coronavirus y Virus influenza en invierno.
 Adenovirus en verano. Las FA de origen bacteriano son más constantes y todos tienen
mayor incidencia en invierno y primavera.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO:

 La historia clínica • Confirmar el diagnóstico
ayudan
 El examen físico • Permiten orientar a la etiología.
Faringoamigdalitis bacteriana
El cuadro clínico característico de la FA estreptocócica en mayores de 3 años consiste:
 Odinofagia de inicio brusco.
 Asociada a fiebre
síntomas generales
o Cefalea
o Mialgias
o Dolor abdominal
o Náuseas y vómitos
Ausencia de síntomas de infección vírica:
 Tos
 Coriza
Al examen físico destaca:
.• Eritema faríngeo difuso
• Amígdalas eritematosas con exudado pultáceo o confluente blanquecino-amarillento (50-90%).
• Petequias o lesiones anulares en paladar blando, úvula o faringe posterior.
• Adenopatía cervical anterior sensible a la palpación (30-60%).
Faringoamigdalitis viral
La presentación clínica en los casos de etiología viral en general corresponde a un cuadro catarral inicial:
 Coriza
 Tos congestión nasal
 Disfonía o afonía agregándose Odinofagia
 Conjuntivitis
 Diarrea o aftas Pudiendo estar asociado o no a fiebre

El examen físico varía dependiendo del virus causal:

Las infecciones por VEB, CMV y
Ya que se observan amígdalas
Adenovirus pueden ser confundidas Se asocia a adenopatías cervicales.
eritematosas con exudado pultáceo.
con una FA estreptocócica.

Otros virus como Herpes simplex, Coxsackie y Enterovirus:

 Pueden generar úlceras. El resto de los virus en general presenta
 Vesículas en la mucosa orofaríngea.
una mucosa faríngea granular, con
escaso o nulo exudado.
Mononucleosis infecciosa
 Dentro de las amigdalitis de origen viral destaca el síndrome de mononucleosis infecciosa.
 Se presenta más frecuentemente en niños y adolescentes.
El VEB puede producir una FA
Es producido en un 80-90% de los casos por VEB, en un 5-7%
aislada, sin síntomas o signos de
por CMV, y el resto por Virus herpes 6, Toxoplasma gondii, o
una mononucleosis infecciosa
primoinfección por VIH.
sistémica.
El cuadro clínico Signo clínico
 Odinofagia
 Fiebre Aparición de un exantema
 Amígdalas con o sin exudado máculo-papular
 Adenopatías cervicales anteriores y posteriores
 Puede haber hepatoesplenomegalia.
Al laboratorio destaca
Tras el inicio de tratamiento
• Leucocitosis con linfocitosis ≥50%
• Linfocitosis atípica ≥10% con aminopenicilinas.
En algunos casos:
 Elevación leve de las transaminasas (si es persistente pensar en CMV).
 Elevación de la proteína C reactiva (PCR) y VHS.
El diagnóstico del VEB se realiza con:
 Anticuerpos heterófilos:
 Sensibilidad 85%
 Especificidad 100%.
Su pico es a las 2-6 semanas, puede seguir elevado hasta 1 año.
 IgM VCA VEB:
 Positivo precozmente hasta los 3-6 meses.
 IgG VEB:
 Positivo a los 3-6 meses, permanece positivo de por vida.

Se puede estudiar también con IgM CMV, IgM En la práctica clínica el diagnóstico etiológico es difícil
toxoplasma, Elisa VIH o carga viral. El tratamiento es Ya que existe una superposición importante en
sintomático, y no se ha demostrado evidencia del los síntomas y signos de los cuadros virales y
uso de antivirales. bacterianos.

• Amígdalas aumentadas de tamaño, eritematosas, con exudado.

• Linfonodos cervicales anteriores sensibles
A raíz de esto surge el Score de Centor • Fiebre mayor a 38ºC 24 horas previas.
• Ausencia de tos
El Score de Centor modificado por edad (McIsaac)
 Agrega 1 punto si se encuentra entre los 3 y 14 años
 No suma puntaje entre los 14 y 44 años
 Resta 1 punto si es mayor a 44 años.
Esto permite ajustar el riesgo de acuerdo a la edad, dado que la
incidencia varía en los distintos grupos etarios.

La probabilidad de infección por SBHGA aumenta a medida que incrementa el puntaje del Score modificado.

Diagnóstico diferencial de exudado amigdalino:

• Faringoamigdalitis estreptocócica
• Mononucleosis infecciosa (CMV, VEB)
Existen diversas causas de exudado amigdalino, • Faringoamigdalitis por adenovirus
las cuales se deben ser consideradas según el • Difteria
cuadro clínico que presente el paciente. Entre • Leucemia • Tonsilolitiasis
• Agranulocitosis • Angina de Plaut-Vincent
ellas destacan: • Herpangina
Estudio y diagnóstico
 El diagnóstico de una FA es clínico.
 Para confirmar la etiología se requiere de un cultivo faríngeo o test pack (test de detección rápida) de
SBHGA

El cultivo faríngeo es el Gold Standard Sensibilidad de 90-95% y Especificidad de 99%.

El resultado está disponible luego de 48 a 72 horas.
Los test pack tienen una especificidad similar, mayor al 95%, pero una sensibilidad significativamente
menor, de 60-85%.
Es por esto que un test pack negativo requiere de confirmación por cultivo faríngeo.

Adaptado de Normas de Calidad para el diagnóstico y

Algoritmo de enfrentamiento recomendado tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda en Pediatría
para pacientes con Faringoamigdalitis aguda. de Atención Primaria, Protocolos del Grupo de Vías
Respiratorias.
Complicaciones
Un cuadro de faringoamigdalitis estreptocócica puede presentar complicaciones tanto supurativas como
no supurativas.
Las complicaciones supurativas son muy raras si se realiza el tratamiento antibiótico adecuado.
Ocurren en un 1-2% de niños mal o no tratados.

Tratamiento
 Los cuadros de etiología viral sólo requieren tratamiento sintomático con analgesia y antipiréticos.
En las FA estreptocócicas el principal objetivo
Esto se logra iniciando el antibiótico hasta
del tratamiento es disminuir la probabilidad
nueve días luego del inicio de la infección.
de fiebre reumática aguda.

Lo que respalda la conducta de esperar el resultado

de un cultivo faríngeo antes del inicio del tratamiento.
• Los antibióticos además logran disminuir la duración de la enfermedad en 24-48 horas.
• Disminuyen el riesgo de contagio
• Complicaciones supurativas y de artritis reactiva.
En episodios recurrentes, con falla al tratamiento inicial o con antecedentes de antibioterapia en las
últimas 4-6 semanas, se sugiere durante 10 días:
• Amoxicilina-ácido clavulánico • Clindamicina
o Niños: 40 mg/kg/día en 2 dosis o Niños: 20 mg/kg/día en 2 dosis
o Adultos: 1 comprimido (875/125mg) cada 12 horas o Adultos: 300 mg cada 12 horas
• Cefuroximo:
o Niños: 125 mg cada 12 horas (10mg/kg/dosis)
o Adultos: 250 mg cada 12 horas
Tabla comparativa de faringoamigdalitis aguda viral versus bacteriana
 COMPLICACIONES DE
FARINGOAMIGDALITIS
BACTERIANA

NICANOR URIBE LOAYZA

COMPLICACIONES DE FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA
Los pacientes con faringoamigdalitis aguda (FA) estreptocócica:
 Incluso sin tratamiento, tienden a la resolución espontánea y sólo un pequeño porcentaje de los que
no reciben tratamiento desarrollan fiebre reumática (2%).
Las complicaciones supurativas son muy raras si
se realiza el tratamiento antibiótico adecuado, y
ocurren en un 1-2% de niños mal o no tratados.
FLEGMÓN Y ABSCESO PERIAMIGDALINO
Generalidades
 Corresponden a infecciones perifaríngeas
 Las cuales se pueden presentar de forma flegmonosa o abscedada
 Ubicándose entre la amígdala, habitualmente en su polo superior
 Las fibras musculares del constrictor superior de la faringe.
Se presenta más frecuentemente en niños mayores y adultos
jóvenes quienes hayan presentado una FA estreptocócica o
por anaerobios.
Otras causas son un foco infeccioso dental o traumatismo por
cuerpo extraño.

Generalmente son infecciones polimicrobianas:

 predominando Streptococcus beta-hemolítico grupo A (EBHGA)
 Staphylococcus aureus
 Bacterias anaerobias respiratorias:
 Fusobacterium spp
 Prevotella spp
 Veillonella spp
Menos frecuentemente se puede encontrar Haemophilus influenzae B (HiB).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El cuadro se caracteriza por:
 Odinofagia
 Fiebre asociadas a trismus
Dificultad para abrir la boca debido a un espasmo del músculo pterigoideo medial.

o Este último hallazgo se observa en 2/3 de los pacientes.

o Permite diferenciar un absceso o flegmón periamigdalino de una FA severa.
o Puede presentar voz de “papa caliente”
Inflamación del velo del paladar y aumento de
volumen unilateral amigdalino, y en ocasiones
a otalgia.

Al examen físico Absceso periamigdalino izq.

 Aumento de volumen
 Eritema de un pilar amigdalino con desplazamiento de la úvula hacia contralateral.
 Frecuentemente presenta adenopatías cervicales.
 Los abscesos o flegmones bilaterales ocurren raramente.
DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico es clínico
• Solicitar TC de cuello con contraste En caso de duda o compromiso de la vía aérea.
 Este examen permite localizar la colección de forma precisa
 Diferenciar entre un flegmón y absceso.

El absceso se observa como una masa hipodensa con realce periférico

El flegmón se caracteriza por aumento de la densidad de los tejidos blandos, pérdida de los planos grasos
y realce con contraste de forma heterogénea

Absceso periamigdalino izquierdo Flegmón periamigdalino izquierdo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se deben tener en consideración otras causas de odinofagia y de obstrucción de la vía aérea:
 Epiglotitis: Cuadro cada vez menos frecuente debido a la vacunación contra HiB. Ocurre en niños
más pequeños.
 Absceso o flegmón retrofaríngeo: Es más frecuente en edades más tempranas, observándose
menor aumento de volumen faríngeo y mayor rigidez cervical.
 Absceso del espacio parafaríngeo: se observa aumento de volumen detrás del pilar faríngeo
posterior.
 FA severa Antibioterapia
Para ambos cuadros es fundamental
TRATAMIENTO:
Se basa en: el tratamiento con antibióticos de
1. Hidratación amplio espectro, buscando cubrir
2. Analgesia EBHGA, estafilococo y anaerobios.
3. Antibioterapia
4. Drenaje (en caso de absceso) Dependiendo de la severidad, se puede
utilizar antibióticos vía oral o endovenosos,
por un total de 14 días
Drenaje
• Se realiza utilizando anestesia local o general
• Mediante aspiración con aguja
• Con una incisión con bisturí frío en el sitio
del absceso

Salida de pus de absceso Incisión post drenaje

ADENITIS CERVICAL SUPURADA
 Se presenta más frecuentemente en niños entre 6 meses y 3 años de edad.
Luego de una infección respiratoria alta.

La presentación clínica
 Aumento de volumen de rápida evolución de uno o más linfonodos cervicales
 Sensibles a la palpación
 Con calor local
 Eritema.
Se puede asociar a
• Fiebre Si no hay mejoría en las primeras 48 horas
• Irritabilidad se recomienda realizar una ecotomografía
• Compromiso del estado general.
de cuello para evaluar abscedación u otros
diagnósticos diferenciales.
El diagnóstico es clínico

El tratamiento consiste en calor local y antibioterapia oral

Amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina por 10 a 14 días.
FIEBRE REUMÁTICA
 Consiste en una enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo de curso agudo o subagudo
 Apareciendo 2 a 3 semanas posterior a la infección estreptocócica.
 En la actualidad, con el uso de antibióticos, ha disminuido su frecuencia considerablemente.

El cuadro clínico El principal signo

 Fiebre de predominio vespertino Es la artritis
 Compromiso del estado general
 Mialgias y artralgias.

Pueden presentar
 Carditis de intensidad variable
 Corea de sydenham
 Nódulos subcutáneos
 Eritema marginado

El diagnóstico se realiza en base a los criterios de Jones

El manejo es con antiinflamatorios, corticoides y antibióticos.

ARTRITIS REACTIVA
 Corresponde a inflamación articular aséptica en forma de oligo o poliartritis no migratoria
 Sin lesiones articulares.
 Afecta pequeñas o grandes articulaciones generalmente con una evolución de más de 2 meses
 Puede desarrollar carditis y secuelas cardiacas

Pero no presenta otros compromisos característicos de la fiebre reumática.

El tratamiento es controversial
 Pero se ha planteado el uso de antibióticos durante 3 meses
GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCÓCICA
 Corresponde a un síndrome nefrítico que se presenta 2 a 3 semanas posterior a la FA estreptocócica.
 Producto del depósito de complejos inmunes en los glomérulos renales.
 Su incidencia ha disminuido producto del tratamiento oportuno con antibióticos para los cuadros de
FA bacteriana.
 Se caracteriza por los síntomas clásicos de un síndrome nefrítico:
 Hematuria
 Hipertensión arterial
 Edema.

 Se puede asociar: El diagnóstico

 Compromiso del estado general • En base a la clínica
 Anorexia • Sedimento urinario que demuestre hematuria
 Fiebre • Presencia de estreptolisinas (ASO) elevadas
 Dolor abdominal
 Cefalea. El tratamiento
 Es de soporte para el síndrome nefrítico
 Antibioterapia en dosis de infección aguda.
ESCARLATINA
 Es una enfermedad exantemática, infectocontagiosa producida por las exotoxinas del EBHGA.

ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO DEL GRUPO A

 Se transmite principalmente de persona a persona al momento de estornudar o toser.

Produce tres tipos de toxinas A, B y C:

 Lo que provoca las manifestaciones clínicas de esta enfermedad
 Por lo tanto puede padecerse en tres oportunidades.
 Ya que cada infección es producidas por una única toxina del agente etiológico.
La puerta de entrada es generalmente respiratoria:
Localizándose en la nariz y garganta, donde invade
los tejidos y ganglios linfáticos regionales.

Ocurre más frecuentemente en escolares de

2 a 10 años de edad.
Manifestaciones Clínicas
 Se caracteriza por los signos de una FA bacteriana:
 Eritema de la mucosa oral
 Lengua aframbuesada o en fresa
 Adenopatías cervicales
 Exantema papuloeritematoso áspero Aparece 1 a 5 días posterior al inicio de la fiebre.
 Luego de 2 a 3 semanas ocurre una descamación en las áreas afectadas.
Se observan las líneas de pastia (PETEQUIAS LINEALES).

En los pliegues de los brazos e ingle por rotura de los capilares.

Diagnostico
 El diagnóstico se realiza en base a la clínica.
 El cultivo de exudado faríngeo. GOLD STANDARD
Tratamiento
El tratamiento antibiótico se debe iniciar de forma oportuna para prevenir otras complicaciones
por la FA estreptocócica.
• AMOXICILINA
• PENICILINA G BENZATINICA
PANDAS (pediatric autoinmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections)

Se asocia a una infección estreptocócica.

 Se desarrolla de forma brusca un trastorno obsesivo compulsivo o desórdenes como tics.
 Pueden presentar además anomalías neurológicas como movimientos coreiformes
 Hiperactividad motora
 Deterioro de actividades motoras finas

La fisiopatología aun no está clara.

Pero se cree que podría ser por un mecanismo postinfeccioso autoinmune.

O que exista una reacción cruzada entre anticuerpos antineuronales y del estreptococo con los ganglios basales.
El estudio con neuroimágenes:
• Aumento del tamaño de los núcleos:
 Caudado
 Putamen
 Amigdalectomía:  Globo Pálido

Produce completa resolución de los síntomas psiquiátricos.

SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
Es una complicación poco frecuente que se caracteriza por presentar shock y falla multiorgánica.
Ocurre debido a liberación de:
 Citoquinas inflamatorias inducidas por toxinas estreptocócicas.
 Lo cual genera daño tisular y aumento en la permeabilidad vascular.
El diagnóstico
 Se hace en base a la clínica
 Lo cual se han establecido criterios según el Working Group on Severe Streptococcal Infections.
 Requiriendo el aislamiento de EBHGA en sitios que normalmente son estériles
 La presencia de hipotensión
 Sumado al menos dos órganos afectados:
(Falla renal, insuficiencia hepática, coagulopatía, síndrome de distrés respiratorio
agudo, necrosis de partes blandas.)
El tratamiento
 Manejo del shock.
 La debridación de tejidos necrosados.
 Antibioterapia empírica con clindamicina endovenosa.
Asociada a algún antimicrobiano de amplio espectro,
como piperacilina-tazobactam o carbapenémicos.
SEPSIS O SÍNDROME DE LEMIERRE
 Es una complicación muy infrecuente en la actualidad.
 Se produce una trombosis de la vena yugular interna (VYI)
 Septicemia y embolia pulmonar.
 Ocurre más frecuentemente en personas entre los 16 - 25 años.
 El principal agente causal es el Fusobacterium necrophorum
El cuadro clínico
• Por el antecedente de una faringoamigdalitis
• Aumento de volumen mal delimitado, con eritema.
• Sensible a la palpación, ubicado anterior al esternocleidomastoideo.
o Puede estar asociado:
 Fiebre Puede presentar metástasis El pulmón el más
 Odinofagia sépticas a distancia. afectado (80-90%).
 Dolor y rigidez cervical.
El diagnóstico El tratamiento
• Es clínico Antibioterapia endovenosa de amplio espectro:
• TC de cuello con contraste Penicilina - metronidazol
• Hemocultivos Clindamicina
• Cultivo faríngeo.
Anticoagulación con heparina
Se puede considerar la ligadura o resección de VYI.
ADENOIDECTOMIA Y AMIGDALECTOMIA
Son cirugías frecuentes en la práctica clínica. Ya sea adenoidectomía sola o junto a amigdalectomía.
Existen diferentes técnicas quirúrgicas:
• Disección fría
• Caliente
• Con coblator
• Resección Parcial o Total

Indicaciones de adenoidectomía: Indicaciones de amigdalectomía:

 Adenoiditis recurrente (≥4 al año).  Amigdalitis recurrente (criterios de Paradise).
 Hiperplasia adenoidea obstructiva  Hiperplasia amigdalina obstructiva - SAHOS.
(sola o en relación a amigdalectomía).  Sospecha de cáncer o linfoma.
 Amigdalitis hemorrágica
 OME recurrente o persistente  Segundo episodio de absceso o flegmón periamigdalino
 Sinusitis aguda recurrente o crónica en
niños.
 Estudio de cilios de la mucosa respiratoria.