PERMISO No:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. B31
Título: Montaje o desmontaje del andamiaje en las instalaciones de producción de hidrocarburos cerca de equipos a
presión o tableros eléctricos.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EVALUACION DE RIESGO por el Supervisor del Trabajo
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. RIESGOS IDENTIFICADOS: Agregue riesgos adicionales donde se requiera. Si cualquier riesgo no es aplicable, anúlelos, así también
cualquier control con el número de referencia correspondiente en las secciones 2, 3 y 11.

30 Objeto pesado o torpe

31 Altura

.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles están especificados en el Permiso (cuadros 3, 4 y 5), (Anular los no aplicables)
31 Para trabajos en instalaciones a cierta altura, un trabajador competente debe esta presente y en contacto con el personal a cargo de las
operaciones del cuarto de control.
30 31 Deben de colocarse barreras y señalamientos.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:
El equipo adicional de protección listado, se especifica en el Permiso, anular los no aplicables.

31 Cable de vida
31 Arnés de seguridad
31 Cascos con barbiquejo
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. ¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? SI NO
En altura o volado. Use también lista B25 o B30 Otros riesgos debido a localización. Establezca arriba de 1 y especifique
En espacios confinados usar lista de verificación A4 controles en el permiso
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SI NO
5.¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO A SUBSTANCIAS USADAS?
Fuentes radiactivas, Escala LSA (Act. Baja Específica), Nitrógeno, Asbesto, Fibra Minera], usa lista de verificación A5
Otras substancias riesgosas. Establezca arriba de 1 y examine hojas de datos de la Substancia Riesgosa y especifique controles en el Permiso
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. ¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO DEL MANUAL DE SI NO
OPERACIONES?
¿Por ejemplo existen objetos pesados o largos, para ser manejado? Establezca en la sección 1 y especifique Controles en el Permiso.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SI NO
7. ¿EXISTEN CUALQUIER OTRO RIESGOS NO LISTADO ARRIBA?
Examine los riesgos en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra información relevante. Establezca Riesgos adicionales en sección 1 y
especifique Controles en el Permiso.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SI NO
8. ¿SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
Generalmente se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. Si no se requieren, describir la razón.

Razón por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. AVALÚO COMPLETO DE RIESGOS DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO

Nombre:................................................................ Firma:...... ......................................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. B31
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VERIFICAR EL SITIO DE TRABAJO por Supervisor del Trabajo
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. RIESGOS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier riesgo adicional identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y
referirlos en su caso a Controles específicos en la sección 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocará sus iniciales junto a cada Riesgo adicional.

11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros:
Todos los andamios deben tener una tarjeta de estado pegadas en todos los puntos de acceso que deben especificar:
-Si el andamio es seguro o inseguro.
-La fecha y detalles de la última inspección
-La firma de la persona que lleva a cabo la inspección.
Cuando se armen o se desmantelen los andamios todo el equipo debe ser bajado o llevado a tierra no debe ser tirado.
31 El personal debe usar un cable de seguridad enganchado a 2 puntos separados del anclaje en la estructura principal.
Los accesos y rutas de escape deben estar libres todo el tiempo y las rutas alternativas deben ser marcadas y tener informado al
personal.
Todas las áreas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas para minimizar la probabilidad de la caída de objetos hacia
o del sitio de trabajo.
31 Evitar riesgo de caídas de objetos asegurando herramientas y equipo.
31 El equipo de proceso no debe ser usado para soportar cargas, aparejos o andamios.
31 Los trabajos de altura deben parar cuando el viento exceda los 45 km/hr, o cuando la dirección del viento esté hacia el lugar de trabajo
o si hay peligro de un apagón.
31 El trabajo debe llevarse a cabo por un mínimo de 2 personas.

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO

Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluación de los Riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos
adicionales identificados en la sección 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Firma:...... ......................................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y están en el lugar y anotados los Riesgos adicionales arriba de 10.

Supervisor del trabajo:................................................................ Firma:........ ........................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------