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Autorización de Servicios: Cajacopi Eps 5000101495982

El documento es una autorización médica para Alfonso Prieto Molano para una consulta oftalmológica. Incluye información personal como nombre, identificación, fecha de nacimiento, diagnóstico, afiliación y detalles de la consulta autorizada.

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Alejandro Rey
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11/11/2020 Genesis

CAJACOPI EPS Autorización de Servicios


NIT: 890.102.044-1
Número 5000101495982
Carrera 41 No. 34 - 44
TEL: 6828057 - 6828014
VILLAVICENCIO CE OFTALMOLOGIA
Beneficiario
Nombre: PRIETO MOLANO ALFONSO Fecha: 11/11/2020 Vence: 09/02/2021
Identificacion: CC 17310613 Sexo: M Nacimiento: 09/05/1958 Diagnostico:M350 -
Sede Afiliado: VILLAVICENCIO Fecha Afiliacion: 02/02/2019 Regimen: CONTRIBUTIVO Nivel: 1
Direccion: CLL 23 N 24A 48 Contrato Admin: 43 Modalidad:
Telefonos: - 3133529373 Correo: [email protected] Estado AFI: ACTIVO

Reng Codigo Servicio Cantidad

1 890376 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA 1

Medico Tratante: CLARA Q

Numero Fecha 11/11/2020 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA


MIPRES: 0

Prestador Recibo a Satisfacción


Identificacion: 800074996
Nombre: CLINICA DE CIRUGIA OCULAR LIMITADA
Direccion: CL 15 N° 43-08
Telefono: 6728600
Ciudad: VILLAVICENCIO Firma del Usuario
Fecha de impresion: 11/11/2020 13:26 Autorizado por: TOVAR CAMACHO SANDRA PATRICIA www.cajacopieps.com
GENESIS ASISTENTE SECCIONAL DE AUTORIZACIONES

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