UNIVERSIDAD DEL SINÚ

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NOMBRE: JUAN CAMILO NÚÑEZ  BANQUIEZ EDAD:11 GENERO:  M

HC: 1124925370 PESO: 32 TALLA: 141,53 GRUPO SANGUINEO: B+
EPS:COOSALUD SERVICIO: HOSPITALIZACION INGRESO: 17/10/2020
DX: QUEMADURA DE ESPESO INTERMEDIO SUPERFICIAL QUE COMPROMETE EL 12% DE SC EN MIEMBROS
INFERIORES
ALERGICO A: NIEGA
OXIGENOTERAPIA FECHA DIETA Y NUTRICIÓN HORARIOS
FECHA HORARIOS
SISTEMA LITROS TIEMPO      
       
       
       
    NUTRICIÓN PARENTERAL FECHA
 FECHA DISPOSITIVOS INVASIVOS CURACIÓN    
 17/10/202
 TAPON VENOSO #24    
0
INTERCONSULTAS
    SEGUIMIENTO POR CIRUGIA PLASTICA
SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA
VALORACION POR TERAPIA FISICA
VALORACION POR NUTRICION
SEGUIMIENTO POR TRABAJO SOCIAL
SEGUIMIENTO POR ESPECIALIDAD PEDIATRICA
GLUCOMETRIAS INSULINOTERAPIA
         
       
        
LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y MEZCLAS HI HF CC TOTAL
         
 LACTATO DE RINGER AL 5%      500  
         
         
         
         
         
FI FF MEDICAMENTOS/ DOSIS/VIA HORARIOS
17/10/202 2  10   6
   DIPIRONA AMP, 150MG I.V CADA 8H
0       
2   8 2 
    ACETAMINOFEN TABLETAS DE 500MG I.O CADA 6H 
     
2   8 2 
     MORFINA AMP, 3MG I.V CADA 6H
     
2  10   6
     CEFEPRIME AMP, 1.6 MG CADA 8H
     
4     
     SULFATIAZINA DE PLATA AL 1%
     
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FI FF MEDICAMENTOS/ DOSIS/VIA HORARIOS
     
     
     

     
     
     
     
     
     
FECHA EXÁMENES DE LABORATORIO CR PT RR FECHA RESERVA DE COMPONENTES SANGUINEOS
   O.K    
       
       
FECHA IMÁGENES DIAGNÓSTICAS CR PT RR CURACIONES  
QUEMADURA DE ESPESO
INTERMEDIO SUPERFICIAL QUE
17/10/2020  CURACION DE HERIDA CON APLICACIÓN DE SULFAPLATA
COMPROMETE EL 12% DE SC EN
MIEMBROS INFERIORES 
 POP DE LAVADO + RESECCION DE
   
TEJIDO DESVITALIZADO DE SCQ
ANTECEDENTES DE: ANEMIA DE
    
CELULAS FALCIFORMES 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PLAN DE CUIDADOS

Deterioro de la integridad tisular R/C quemadura de espeso
Control de signos vitales
intermedio superficial.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
   Vigilar la evolución de la herida del paciente
 
 
   
   

 
 
 

 
 
 
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Código: 788283
NOTA DE ENFERMERIA
Cama: 302

TURNO: 1:00mp a 7:00mp Fecha: 17/10/2020

FECHA HORA ANOTACIONES

17/10/2020 1:00pm Recibo de turno
2:00pm Realizó Ronda de enfermería y encuentro paciente masculino de 11 años,
en cama, en su unidad, acompañado de la madre quien refiere “Pasó la
noche regular, con dolor en miembros inferiores con moderación “.
Consciente, alerta, orientado en las tres esferas de tiempo, espacio y
persona. Con un diagnóstico de enfermería de Deterioro de la integridad
tisular R/C quemadura de Espeso intermedio superficial.
Canalizado con catéter #24, tapón venoso permeable y sin signos de flebitis,
y pasando líquidos de mantenimiento Lactato de ringer al 5% Y dipirona por
presencia de dolor.
2:20pm Al examen físico se encuentra normocefalo, Pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz, anictericas, Palidez en el revestimiento de los ojos.
Cuello móvil sin adenopatías palpables.
Tórax simétrico, expandible, con presencia de murmullo vesicular.
Abdomen plano, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de SIRS.
Extremidades simétricas, cubiertas con vendaje de algodón, sin datos de
sangrado activo, sin salida de pus ni edemas, con poca movilización.
SNC: Sin Déficit aparente.
3:00pm
T:36,4                        FC: 110                         FR: 22                    TA: 114/71
 
4:30pm Se procede a realizar la curación de la herida ya habiendo informado
previamente al familiar sobre dicho procedimiento, ya habiéndose realizado
un previo lavado de manos y colocado los guantes estériles, se procede a
despegar los apósitos sucios de arriba hacia abajo sin tirones, sujetando la
piel de alrededor de la de quemadura
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Se verifica si ha tenido salida de secreción purulenta o sanguinolenta y se

limpian con gasa esteril y clorhexidina .
Después se procede a colocar una capa delgada de SULFATIAZINA DE
PLATA AL 1% Sobre la quemadura y Se coloca apósitos limpios y secos y
se le educa al familiar para que al momento de bañarse no debe mojar los
apósitos.
6:00pm Al realizar la ronda médica dónde se encuentra paciente con un estado
general regular, Encuentra febril,  algico, con signos vitales dentro de los
valores normales,  sin signos de SIRS, es valorado por cirugía Quién
determina que debe continuar con las curaciones diaria con aplicación de
SULFATIAZINA DE PLATA AL 1%, con manejó instaurado y valoración por
fisioterapia, de las cuales se le explica a la madre de las actividades a
realizar, quien entiende y acepta.
7:00pm Dejo paciente vivo, en cama, en su unidad acompañado  de  la madre,  con 
tapón venoso, dieta adecuada para la edad, y pendiente para una valoración
por fisioterapia.---------------------- Ornella Salcedo M.

REGISTRO DE MEDICAMENTOS
ESPECIALIADAD TRATANTE PEDIATRIA
NOMBRE DEL PACIENTE: JUAN CAMILO NÚÑEZ BANQUIEZ CAMA: 302
DIAGNOSTICOS: QUEMADURA DE ESPESO INTERMEDIO SUPERFICIAL
QUE COMPROMETE EL 12% DE SC EN MIEMBROS INFERIORES EDAD: 11 EPS: COOSALUD
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FECHA DE INGRESO: 17/10/2020

DIRECCION: LAS PALMERAS, OLAYA ST SECTOR LAS MERICAS #84-44 TELEFONOS: 3136070109
FECHA HORA TRATAMIENTO VIA DOSIS FIRMA
17/10/202 2:00PM ACETAMINOFEN TABLETAS V.O 500MG Ornella Salcedo M.
0
DIPIRONA AMP I.V 1G=640MG Ornella Salcedo M.

1.3CC CADA 8H
MORFINA AMP I.V 3MG + 100CC Ornella Salcedo M.

1CC CADA 6H

CEFEPRIME AMP I.V 1G=1.6G Ornella Salcedo M.

16CC CADA 8H
SULFATIAZINA DE PLATA AL 1% TOPICA Ornella Salcedo M.

CODIGO, DIAGNOSTICO DE NOC NIC ACTIVIDADES

DOMINIO Y ENFERMERIA
CLASE
CÓDIGO: 00044 DIAGNÓSTICO: [1101] Integridad [3660] Cuidados  Monitorizar las características
Deterioro de la tisular: piel y de las heridas de la herida, incluyendo
DOMINIO: drenaje, color, tamaño y olor.
integridad tisular membranas
11 Seguridad/Pro [3590] Vigilancia
mucosas
tección  Medir el lecho de la herida,
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CLASE: 2 Lesión [1106] Curación de la piel según corresponda.

física de las  Utilizar una herramienta de
quemaduras evaluación para identificar a
pacientes con riesgo de
pérdida de integridad de la
piel (p. ej., escala de Braden).
 Vigilar el color y la
temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de
decoloración, hematomas y
pérdida de integridad en la
piel y las mucosas.
CÓDIGO: 00028 DIAGNÓSTICO: [0601] Equilibrio [4130]  Determinar la cantidad y tipo
Riesgo de déficit hídrico Monitorización de ingesta de líquidos y
DOMINIO: 2 hábitos de evacuación.
de volumen de de líquidos
Nutrición [0602]  Identificar posibles factores de
líquidos
Hidratación [2000] Manejo riesgo de desequilibrio de
CLASE: 5
de electrólitos líquidos (p. ej.,
Hidratación
hipoalbuminemia,
quemaduras, desnutrición,
sepsis, síndrome nefrótico,
hipertermia, terapia diurética,
nefropatías, insuficiencia
cardíaca, diaforesis,
insuficiencia hepática,
ejercicio intenso, exposición al
calor, infección, estado
postoperatorio, poliuria,
vómitos y diarrea).
 Determinar si el paciente
presenta sed o síntomas de
alteraciones de los líquidos (p.
ej., mareo, alteración del nivel
de consciencia, aturdimiento,
aprensión, irritabilidad,
náuseas, fasciculaciones).
 Observar si hay
manifestaciones de
desequilibrio de electrólitos.

 Mantener un acceso i.v.

permeable.
 Suministrar líquidos según
prescripción, si es adecuado.

 Mantener un registro
adecuado de entradas y
salidas.
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