ANOMALÍAS INTERMAXILARES

Identificar y derivar las anomalías intermaxilares en dentición temporal y mixta es

importante para poder favorecer el crecimiento y desarrollo.

La mayoría de las anomalías intermaxilares son derivables, algunas se pueden

tratar con ortodoncia interceptivas pero son los menos.

El cráneo tienen sus patrones de crecimiento. La madibula al ser un hueso móvil

que cuelga del cráneo, tiene su crecimiento intrínseco pero también tiene un
crecimiento que va a estar determinado por como valla creciendo en función de la
rotación que vaya teniendo, que puede ser hacia abajo o hacia atrás o hacia abajo
y hacia adelante o directamente hacia abajo.

Encefalograma de Bjork-Jarabak
Se explicara el encefalograma de Bjork-Jarabak el cual entrega mucha
información sobre el crecimiento y desarrollo de los niños, ayudando a
determinar si las anomalías son realmente derivables o no o si hay un
problemas esquelético importante de base. Estas normas son a los 11
años, por lo tanto, no es lo mismo realizar este análisis a los 8 u 11 años.
En la imagen se puede observar un crecimiento en sentido horario, es
decir, la mandibula crecerá hacia abajo y hacia atrás y vamos a tener
pacientes con un tercio inferior aumentado o que van a ser de caras más
alargadas.

También puede haber crecimiento en sentido antihorario en el que la

mandíbula se va a proyectar más hacia adelante y vamos a ver
pacientes con un tercio medio normal o disminuido o con mentones
más prominentes.

En el análisis hay 5 puntos de referencia:

 Nasion
 Silla
 Articular
 Gonión
 Menton.
Tiene medidas lineales:
 Base craneal anterior.
 Base craneal posterior.
 Altura de la rama.
 Longitud del cuerpo mandibular.

Base craneal anterior/cuerpo mandibular

Dentro de las relaciones que realiza este análisis cefalométrico

toma en consideración la base craneal anterior con respecto al
cuerpo mandibular.
A los 8 años la longitud del cuerpo mandibular es o de la misma
longitud de la base craneal o hasta 5mm menos, a este niño aún le
queda crecimiento.
Una relación de 1:1 se observa a los 11 años, donde uno esperaría
que si la base craneal anterior mide 60 el cuerpo mandibular mide 60. Si la base craneal mide 60 y el cuerpo mandibular
mide 70, estamos hablando de una mandíbula grande y probablemente vamos a tener una clase III esqueletal. Y al
contrario si tenemos una base mandibular de 60 y un cuerpo mandibular de 50 probablemente ese paciente tenga una
clase II con cuerpo mandibular pequeño. Esto es solo observando esta medida, posteriormente hay que ir relacionando
las medidas y los ángulos que entrega el encefalograma para tener conclusiones diagnósticas. Pero si a ustedes les llega
un paciente que ustedes creen que tiene un componente hereditario clase III y tiene una telerradiografía y a los 8 años
ya tiene una relación 1:1 o ya es un poco más grande que la base craneal hay q derivarlo porque ese paciente
claramente va a tener una tendencia por patrón hereditario y por tener una mandíbula grande.

Base craneal posterior/altura de la rama

Esta relación nos indica cómo crece la parte posterior de la cara, Indica la altura facial posterior, esta relación tiene que
ser 3:4. Si la relación es menos, por ejemplo 1:1 quiere decir que esta rama está creciendo poco, esta altura facial
posterior va a ser pequeña. Esto después se relacionara con la altura facial anterior de la cara.
 Si esto crece poco (BCP) y eso crece normal (altura de la rama) la cara va a tender a ser larga.
 Si esto crece normal (BCP) y esto normal (altura de la rama) la cara va a tender a ser armónica.
 Si esto crece mucho (BCP) y esto crece poco (altura de la rama) la cara va a tender a ser cuadrada o más
braquifacial.
Por lo tanto uno espera que a los 11 años la relación sea de 3:4 y si tiene 9, 8 o 7 la relación debería mantenerse más o
menos constante.

Altura facial posterior /Altura facial anterior

Esta relación nos va a indicar el tipo de crecimiento del paciente.

 Cuando el crecimiento es entre 59 y 63 el crecimiento va a ser directo hacia abajo, que es cuando el paciente
crece de manera normal.
 Cuando el crecimiento es entre 54 y 58 el crecimiento va a ser horario, es decir, que la mandíbula va a crecer
rotando hacia abajo y hacia atrás, y van a tender a ser pacientes del tercio inferior aumentado.
 Cuando el crecimiento es entre 64 y 80 el crecimiento será antihorario donde se proyecta el mentón hacia
adelante y el crecimiento es más anterior, en ese caso sería un paciente más braquifaciales con el tercio inferior
disminuido.
Esto es importante de considerar porque se debe relacionar con las otras medidas, por ejemplo, si la relación de
BCA/CM les indicó que hay una mandíbula grande y además les dio que hay un crecimiento antihorario, el pronóstico de
este paciente es que va a ser una clase III y que además se va a “expresar con ganas”. También, se puede dar que tenga
una mandíbula grande pero que tenga un crecimiento horario y eso no quita que sea un paciente clase III, porque lo
seguirá siendo pero con un componente vertical, que puede ser una clase III pero con una mordida abierta lo cual es
igual que una clase III pero incluso más difícil de tratar. En cualquiera de esos casos cuando estas relaciones le estén
hablando de componentes esqueletales, se deben derivar.
Ángulo de la silla

Nos señala cual es la ubicación de la cavidad articular.

 Si este ángulo es más abierto, quiere decir que mi cavidad
glenoidea va a estar más atrás, por lo tanto, mi mandíbula
va a estar implantada más atrás. Si tengo una mandíbula
que tiene la longitud de la base craneal anterior y el cuerpo
mandibular con una relación 1:1 pero tiene un ángulo de la
silla abierto y está implantada más atrás, probablemente
me va a expresar una clase II aunque la mandíbula sea de
tamaño normal.
 Al contrario, si el Angulo de la silla se cierra mi cavidad
glenoidea va a quedar más adelante, por lo tanto, la
mandíbula se va a proyectar más hacia adelante, puedo
tener una mandíbula normal pero si tiene un ángulo de la
silla cerrado va a expresar una clase III.
Claramente, una clase III por un ángulo de la silla disminuido, una mandíbula normal y sin antecedentes genéticos puede
ser tratada solamente con ortodoncia si la derivación es oportuna. Ahora, si es un paciente que tiene la mandíbula
grande, el ángulo de la silla pequeño y además tiene un crecimiento anterior, será de resolución quirúrgica, previo paso
por el ortodoncista.

Ángulo articular.

Es el único ángulo que se modifica con el tratamiento ortodoncico, todo el resto están dados por el crecimiento y uno no
puede interferir mucho en eso. Nos indica la proyección mandibular.

 Si el ángulo es más cerrado, la mandíbula va a ir hacia adelante y hacia arriba. La mandíbula rota hacia adelante.
 Si el ángulo se abre (150-153) la mandíbula va a ir hacia abajo y hacia atrás. La mandíbula crece y rota hacia
atrás.

Idealmente derivar en etapa de crecimiento, en adulto se puede modificar pero los cambios son menos.

Ángulo Goniaco

Indica la morfología mandibular en sí, la conformación entre la rama y el cuerpo.

 Entre más pequeño quiere decir que el cuerpo y la rama convergen y se relaciona más con los pacientes
braquifaciales.
 Entre más grande quiere decir que el cuerpo y la rama divergen y se relaciona más con los pacientes
dolicofaciales.
Este ángulo se divide en dos:

1. Ángulo Goniaco superior: Indica la oblicuidad de la rama.

2. Ángulo Goniaco inferior: Indica la oblicuidad del cuerpo. Este ángulo es muy importante ya que si éste ángulo
esta aumentado, el paciente tendrá la tendencia a tener la mordida abierta esqueletal. La mordida abierta es
una de las patologías más fáciles de identificar en niños pequeños cuando llegan de manera interceptiva, pero
muchas veces no es solo interposición lingual, también hay un componente esqueletal.

Es así como el ángulo Goniaco nos entrega información importante pero su desglose también nos da información
adicional.

Suma Total: ángulo de la silla + ángulo articular + ángulo Goniaco.

 Sobre 405 nos habla de un paciente dolicofacial.

 Bajo 393 nos habla de un paciente braquifacial.

¿Qué es lo que debemos preguntarnos cuando hacemos este análisis?

 ¿Dónde se ubica la mandíbula? Se determina a través de la cavidad glenoidea o ángulo de la silla.

 ¿Hacia dónde crece la mandíbula?
o ¿Hacia adelante o no? eso lo indica el ángulo Goniaco superior,
o ¿Hacia abajo o no? lo indica el ángulo Goniaco inferior.
 ¿Hacia dónde se proyecta la mandíbula? Se obtiene a través del ángulo articular.
 ¿Cuánto crece/ o el potencia del crecimiento?
o Evaluar el tamaño del cuerpo mandibular: debe tener una relación 1:1 a los 11 AÑOS
o Evaluar el tamaño de la rama mandibular (3:4): cuando la rama crece poco habrá un crecimiento vertical
y tendrá un terco inferior aumentado.
 Diagnóstico en dentición temporal y mixta.

Lo primero que se debe diagnosticar en dentición temporal y mixta

causante de anomalías intermaxilares son los malos hábitos. La
succión digital provoca deformaciones importantes en el maxilar,
si hay una maxilar que no se desarrolla bien vamos a tener en
consecuencia una alteración a nivel intermaxilar. La respiración
bucal hay que determinarla y devolver la función lo antes posible,
porque osino se ve afectado el desarrollo esquelético de ese
paciente no tan solo a nivel de los maxilares.

Otra cosa que se debe determinar son los frenillos linguales

cortos, hay frenillos cortos que son funcionales y frenillos que no
son funcionales y que van a generar problemas ya que esa lengua
no se puede ubicar en el paladar, va a haber interposición lingual y
puede generar ADM como la mordida abierta. Los frenillos
linguales cortos que deben ser sometidos a frenectomía no son
tan elevados en porcentaje, pero debe descartarse para realizar la
interconsulta pertinente.
Esto muchas veces se puede enviar al kinesiólogo o fonoaudiólogo
oral y ellos determinan si funciona o no funciona.

Fonoaudiólogo / kinesiólogo
Terapia miofuncional consiste en normalizar las funciones orales alteradas como la respiración, musculatura orofacial,
posición, deglución y fonoarticulación.
Mientras más pequeño se logra devolver las funciones orales, el crecimiento oral y maxilofacial se va desarrollar de
buena manera sino puede desarrollar alguna patología e incluso problemas severos.

1. Diagnostico en dentición temporal.

Diastemas: espacios primates (entre incisivos laterales y caninos superiores y entre caninos y primeros molares
inferiores o generalizados, que no exceda en total los 6mm. Más de 6mm estaríamos hablando de dientes pequeños.

• Dimensión transversal de los arcos adecuada: los dientes de arriba tienen que ocluir por fuera de los dientes de
abajo, no deben haber mordidas cruzadas y uno debe mirar la base apical del maxilar superior e inferior y estos
deben estar en armonía, no se debe ver más estrecha la base apical superior. Normalmente cuando hay lenguas
descendidas, respiración bucal e interposiciones linguales, el maxilar aunque no haya una mordida cruzada
muchas veces tiene un desarrollo basal pobre, eso hay que tenerlo en consideración porque el estímulo de la
lengua es muy importante para el desarrollo transversal del maxilar.
• Relación terminal de los 2° molares deciduos en plano recto o grado mesial para la mandíbula.
• Relación de caninos normal, con la cúspide del canino superior en distal del canino inferior.
• Relación de sobremordida horizontal o resalte: que no debe exceder 2mm.
• Relación de sobremordida vertical o escalón: los bordes de los incisivos centrales inferiores deben contactar con
la zona palatina de los incisivos centrales superiores, en oclusión céntrica, no excediendo la mitad de sus
coronas clínicas.
 Líneas medias coincidentes. Si las líneas medias no coinciden y no hay ninguna otra alteración evidente, igual se
debe tener ojo y derivar ya que puede ser por una desviación funcional pero también puede ser por una
asimetría y las asimetrías son de tratamiento complejo y es mejor que se controlen desde temprano aunque no
haya tratamiento a esta edad.

• Evaluar forma del arco (no debe ser en “V”) y la profundidad del paladar (no debe ser muy profunda).

2. Diagnostico en dentición mixta.

• Dimensión transversal de los arcos adecuada.

• Discrepancia de modelo nula o bastante poco alterada. Si uno ve que los dientes definitivos no van a caber en el
espacio es mejor derivar, porque se pueden iniciar planes de extracciones seriadas el cual es un tratamiento que
debe tener un seguimiento en el tiempo, el paciente no se debe perder porque osino muchas veces la solución
puede ser peor, porque uno va quitando espacio a los dientes definitivos en la zona lateral de korkhaus y donde
tienen que entrar 3 dientes va a quedar espacio para que entren 2 y los caninos pueden salir en posiciones
mucho peores de lo que hubiese salido si no se hubieran hecho extracciones seriadas, provocando problemas
intermaxilares por querer solucionar problemas intramaxilares. Por lo tanto es muy importante evaluar el
compromiso del paciente ya que si el paciente no va a ser riguroso con los controles es mejor esperar a que
tenga 12 años, realizar las extracciones pertinentes y corregir con ortodoncia.
• Relación de los primeros molares permanentes en Clase I o ligera Clase II.
• Relación de caninos normal, con la cúspide del canino superior en distal del canino inferior.
 • Evaluar forma del arco (no debe ser en “V”) y la profundidad del paladar (no debe ser muy profunda).

Consejos

• Siempre considerar factores genéticos (porque si hay un factor genético hay que controlarlo más seguido) y
necesidad de realizar un seguimiento durante todo el crecimiento (semestral o anual).
• En situación normal y genética familiar normal (equilibrada) puede pedirse sólo panorámica.
• Si se observan alteraciones y/o genética familiar desfavorable, pedir también telerradiografia cefalométrica
lateral.

Anomalías intermaxilares

Tratamientos en dentición temporal y mixta

1. Dentición temporal:
a. Alteraciones transversales
i. Mordida cruzada posterior.
ii. Atresia esquelética (falta desarrollo transversal del maxilar), sin mordida cruzada*.
b. Alteraciones verticales:
i. Mordida abierta.
c. Alteraciones sagitales:
i. Clase III con mordida invertida o sin ella.

*falta de desarrollo transversal del maxilar independiente que no haya mordida cruzada posterior, si hay una mordida
cruzada posterior indica que hay una falta de desarrollo transversal del maxilar, pero también puede haber un desarrollo
pobre del maxilar sin necesariamente tener una mordida cruzada.

Si el paciente llega en dentición temporal se resuelve en dentición temporal.

Alteraciones transversales

a. Mordida cruzada posterior.

Tratar siempre que sea posible, siempre que el paciente acepte el tto. Ya que no cualquier paciente a esa edad acepta
un aparato en la boca a los 4 o 5 años, sobre todo si son niños, las niñas lo aceptan con mayor facilidad.

• Alteración esquelética: Disyunción. Si el maxilar esta comprimido y hay una base apical pobre, es decir, no es
dentoalveolar sino es el hueso basal el que esta pequeño se hace disyunción.
o Disyunción: es la sutura que se abre.
o Expansión: movimiento dentoalveolar.
• Alteración dentoalveolar: Disyunción, quad-‐helix o aparato removible.

b. Atresia esquelética, sin mordida cruzada: Tratar siempre que sea posible.
a. Disyunción: ya que no es un tema dentario, es un tema basal.
Alteraciones verticales:

a. Mordida abierta: Tratar siempre que sea posible.

Las mordidas abiertas pueden ser generadas por una lengua que funciona mal y no tener un componente esqueletal y si
hay un componente esqueletal la lengua estará asociada si o si, entonces siempre que hay una mordida abierta hay una
lengua que está funcionando mal y además es bueno averiguar si esto además tiene un componente de crecimiento
esqueletal con el ángulo Goniaco inferior abierto o con tercios aumentados pero con una mandíbula que crece hacia
abajo. Uno puede colorar aparatos en adultos pero si la lengua no se reeduca la mordida abierta recidiva, por lo tanto
debe corregirse la interposición lingual para poder tratar la mordida abierta.
• Eliminar malos hábitos.
• Aparatos que impidan la interposición lingual: Rejilla fijas o removible, espolones.

Alteraciones sagitales:

a. Clase III con mordida invertida o sin ella: Tratar siempre que sea posible.
• Alteración esquelética: clase III real, mandíbula grande o tercio medio poco desarrollado
o Disyunción y máscara de tracción frontal.
• Alteración postural: Reposicionamiento de la mandíbula en RC.
Hay niños que tienen interferencias y acomodan pero uno los manipula y llegan al bis a bis y en el fondo lo que hay
es una alteración alveolar pero no es basal, en esos casos se realiza reposicionamiento de la mandíbula en RC o
devolver los segmentos alveolares a su posición.

2. Dentición mixta:

a. Alteraciones transversales
i. Mordida cruzada posterior.
ii. Atresia esquelé5ca, sin mordida cruzada
b. Alteraciones ver5cales:
i. Mordida abierta
• Esquelética
• Dentoalveolar
ii. Mordida profunda
c. Alteraciones sagitales:
i. Clase III con mordida invertida

Alteraciones transversales

a. Mordida cruzada posterior: Tratar siempre que sea posible.

 Alteración esquelé5ca: Disyunción
 Alteración dentoalveolar: Disyunción, quad-‐helix o aparato removible.

b. Atresia esquelética, sin mordida cruzada: Tratar siempre que sea posible.
 Disyunción.

Alteraciones verticales:

a. Mordida abierta: Tratar siempre que sea posible. Eliminar malos hábitos
 Dentoalveolar: Aparatos que impidan la interposición lingual: Rejilla fijas o removible, espolones.
 Esquelética: Control vertical/bite block cementado. Derivar.
 b. Mordida profunda
Se debe tratar antes del cambio de los dientes temporales posteriores, siendo braquifaciales candidatos a extrusión de
dientes posteriores. Dolicofaciales candidatos a intrusión anterior con arco u5litario De Ricketts.

Alteraciones sagitales:

a. Clase III con mordida invertida o sin ella: Tratar siempre que sea posible.
 Alteración esquelética: Disyunción y máscara de tracción frontal.
 Alteración postural: Reposicionamiento de la mandíbula en RC.

*Si llega a los 11 es muy poco lo que se puede hacer en comparación de a los 5 o 6 años.
*En dentición mixta también se puede poner un 2x4.

b. Clase II: Definir en qué maxilar está el problema

 Maxilar superior: FEO (fuerzas extraorales) en Braqui y Meso o Thurow en Dolico.
 Mandíbula: Aparatos funcionales en Braquifaciales, avance con control vertical en Dolicofaciales.
*en el tratamiento de la clase II algunos estudios dicen que no hay ninguna ventaja en hacer el tratamiento entre los 7 u
8 que hacerlo a los 11 o 10, hay rangos pero no son los más fieles en realidad lo más importante es la edad esqueletica
de los niños y no la edad cronológica.

c. Clase I
 Apiñamiento severo: extracciones seriadas.
 Diastemas: Esperar dentición permanente para tratar. En casos de grandes diastemas es mejor esperar a
que este toda la formula dentaria para tratar.

* En dentición mixta ya se debe actuar con ortodoncia.

* Si un paciente con desviación de la línea media centra a la manipulación funcional quiere decir que no hay alteración
secundaria.
* La mandíbula no se puede modificar, el maxilar es más plástico.
* Al usar plaquita hay q cerciorarse de que no hay nada anormal.
* Si hay alguna alteración es mejor hacer la expansión primero y después evaluar el desgaste de caninos ya que se
transforman en una contención natural.