Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2015/16

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 04/15

ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas
y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de
Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno
de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con
su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que

hay 34 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están colocadas
en la hoja final de este cuestionario.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el
resto de sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel au-

tocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contesta-
ciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde

al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la
“Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en
la misma.

6. Si inutilizara su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Exa-

men y no olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables

y que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización
de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas
las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1 Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: La paciente presenta un microprolacti-

Mujer de 34 años, remitida a consultas de endo- noma que asocia clínica importante como la amenorrea. Por
crinología para estudio de amenorrea secundaria. esta razón, es preciso iniciar tratamiento con un agonista do-
Refiere que, tras finalizar la lactancia hace 4 me- paminérgico, siendo de elección, salvo deseo de gestación,
ses, no ha vuelto a presentar menstruaciones y si- la cabergolina. En el caso de microadenomas hipofisarios no
gue con galactorrea bilateral a la expresión. En la es preciso descartar otros déficits hormonales hipofisarios
analítica se objetivan cifras normales de FSH, LH, asociados, siendo obligatorio en el caso de existir macroa-
estradiol, TSH y HCG, así como una prolactine- denomas.
mia de 158 ng/ml. Tras solicitar RMN hipofisaria
y observar la imagen, señale la opción correcta:
3. Pregunta vinculada a la imagen nº 2
1. El cuadro clínico es sugestivo de macroprolacti-
nemia.
2. Probablemente se encuentre embarazada de Paciente de 68 años que acude a Urgencias dis-
nuevo. neico y con tinte cianótico. Fumador de 2 paque-
3. El diagnóstico más probable es el de micropro- tes/día desde los 20 años de edad. La PaO2 es de
lactinoma. 59 mmHg y la PaCO2 es de 43 mmHg. En la placa
4. La hiperprolactinemia es habitual tras la lactancia de tórax existe lo que muestra la imagen nº 2. El
y no presenta ninguna patología. FEV1 es menor del 50% respecto al esperado.
5. Es posible que haya presentado un síndrome de ¿Qué diagnóstico sospecha y qué tratamiento ini-
Sheehan tras el parto. cial realizaría?:

1. Enfisema; bromuro de ipatropio + salbutamol.

Respuesta correcta: 3 2. Bronquitis crónica; salmeterol + bromuro de ipa-
tropio.
COMENTARIO: En este caso clínico se presenta a una mu- 3. Neumonía por S. aureus; cloxacilina.
jer con hiperprolactinemia tras la lactancia que asocia tanto 4. Enfisema; oxprenolol + teofilina.
amenorrea como galactorrea. En este corte sagital de RMN 5. Enfisema; glucocorticoides + formeterol.
se aprecia una pequeña formación hipodensa en la hipófisis,
que junto a la existencia de hiperprolactinemia es compati-
ble con el diagnóstico de microprolactinoma. La macropro- Respuesta correcta: 1
lactinemia se refiere a la existencia de formas circulantes de
mayor peso molecular de prolactina que no asocian clínica. COMENTARIO: Pregunta de dificultad media en la que te
El embarazo, que es una causa muy común de amenorrea piden llegar al diagnóstico de un caso clínico expuesto a par-
secundaria, queda descartado por la cifra de HCG, mientras tir de unos datos clínicos y de pruebas complementarias, y
que el síndrome de Sheehan cursa con incapacidad para la dar el tratamiento más adecuado. No deberías tener ningún
lactancia e hipopituitarismo. Las cifras de prolactina basales problema para resolverlo. Los datos clave son que el paciente
suelen ser normales a los 3 meses del parto, con o sin lactan- llega disneico, en insuficiencia respiratoria, con hiperinsu-
cia materna, motivo por el que la persistencia de galactorrea, flación y silueta cardíaca alargada como se muestra en la
amenorrea e hiperprolactinemia meses después del parto radiografía de tórax. La mayoría de los datos apuntan a una
orientan a la existencia de un microprolactinoma. EPOC reagudizada, descartando fácilmente la neumonía
por la ausencia de fiebre y la imagen radiológica. Para llegar
al tipo de EPOC es clave observar la Rx: aplanamiento dia-
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 1 fragmático (por atrapamiento aéreo) y silueta cardíaca alar-
gada, lo que nos lleva a considerar el enfisema como opción
principal. Una vez hecho el diagnóstico, debemos corregir
Señale la opción correcta en relación al caso an- el posible desencadenante (principalmente infección) e ini-
terior: ciar el tratamiento con oxígeno y dos broncodilatadores de
primera línea: betaagonista y anticolinérgico. Si la respues-
1. Se debe iniciar tratamiento con cabergolina. ta clínica no es buena se debe plantear añadir la teofilina y
2. No se debe pautar tratamiento, sino repetir la cifra corticoides.
de prolactina en 4 semanas.
3. Se debe solicitar determinación de prolactina tras
polietilenglicol. 4. Pregunta vinculada a la imagen nº 3
4. Sería aconsejable remitir a la paciente al ginecó-
logo para control del embarazo.
5. Se debe solicitar estudio de la función hipotá- Paciente de 56 años, con molestias abdominales
lamo-hipofisaria para descartar déficit hormona- inespecíficas continuas desde hace unos meses,
les asociados. que acude a su revisión ginecológica. En el exa-

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men ginecológico muestra unos genitales externos mente exige conocer el estadiaje del cáncer de ovario. Es
normales, cuello sano macroscópico, útero nor- natural que no lo conozcas a estas alturas del curso (nuestro
mal, anejo izquierdo normal, mientras que en el consejo es que lo revises cuando estés a muy pocas semanas
lado derecho se palpa una tumoración móvil de 7 del examen, porque ese tipo de detalles se olvidan con fre-
cm de diámetro. La ecografía ginecológica revela cuencia). Por el momento, basta que recuerdes que el estadio
la formación ovárica que se muestra en la imagen. I hace referencia a tumores limitados al ovario, como en este
¿Cuál sería la actitud más adecuada?: caso. Lo que sucede es que, cuando existe un lavado perito-
neal positivo, se trata de un estadio Ic. Genéricamente, el Ic
1. Sospecho endometrioma y realizo quistectomía se define como la afectación de uno o los dos ovarios, con la
laparoscópica. cápsula rota, tumor en la superficie, ascitis tumoral o lavado
2. Sospecho endometrioma y realizo anexectomía peritoneal positivo. Es importante darse cuenta de que un
laparoscópica. lavado peritoneal positivo, en este tumor, no nos ubica direc-
3. Sospecho teratoma y realizo anexectomía laparos- tamente en el estadio IV.
cópica.
4. Sospecho disgerminoma y realizo laparotomía
exploradora y cirugía radical. 6. Pregunta vinculada a la imagen nº 3
5. Sospecho adenocarcinoma mucoso, realizo ane-
xectomía con estudio intraoperatorio de la lesión
y, si es positivo, completo con cirugía radical. Una vez recuperada la paciente del tratamiento
quirúrgico, acude a la consulta para evaluar la
necesidad de tratamiento complementario. ¿Qué
Respuesta correcta: 5 tratamiento aplicaría?:

COMENTARIO: Una pregunta difícil, pero no imposible. 1. No precisa tratamiento adyuvante, sólo revisiones
Lo que más llama la atención es la imagen tabicada que nos periódicas.
muestra la ecografía, por lo que no deberíamos pensar en 2. Quimioterapia adyuvante.
endometriomas ni disgerminomas, que formarían masas 3. Quimioterapia y radioterapia adyuvante.
de consistencia sólida. Bajo este punto de vista, un terato- 4. Radioterapia adyuvante.
ma podría ser una opción más razonable, ya que puede ser 5. Quimioterapia y, una vez completada, cirugía de
quístico. Sin embargo, es más frecuente en mujeres jóvenes, estadificación.
y nuestra paciente tiene 56 años. Por otra parte, más que ta-
biques, lo que muestra un teratoma quístico en la ecografía
son bolas móviles que pueden cambiar con la posición de la Respuesta correcta: 2
paciente. Aunque este movimiento no puede apreciarse en
una imagen estática como la que nos presentan, sí podemos COMENTARIO: En el cáncer de ovario, los estadios IA y
apreciar que se trata de tabiques, y no imágenes esféricas IB, si su grado histológico es G1 o G2, no se precisa ningún
individuales. tratamiento adyuvante. Sin embargo, el resto del estadio I
(IA y IB en grado G3, y todos los IC) precisan tres ciclos de
quimioterapia adyuvante, que incluya derivados del platino
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 3 (cisplatino). Del IIA en adelante, también se emplea este tipo
de adyuvancia (derivados del platino y taxol).

Supongamos que el diagnóstico anatomopatoló-

gico de la paciente del caso anterior fue cistoade- 7. Pregunta vinculada a la imagen nº 4
nocarcinoma seroso de ovario de bajo grado de
malignidad, con células malignas en el lavado pe-
ritoneal. En la exploración de la cavidad abdomi- Niña de 5 años, con febrícula y astenia desde hace
nal no se objetivaron otras lesiones. ¿En qué esta- 3 días, que es traída a urgencias por sus padres
dio se encuentra el tumor?: porque en las últimas horas han notado que re-
chaza la ingesta y refiere dolor en la boca. Refieren
1. IA. que le han descubierto unas llagas en la cavidad
2. IC. oral desde esa misma mañana, junto con unos gra-
3. IIA. nitos en la zona de los glúteos. En la exploración,
4. IIC. la paciente se encuentra en buen estado general,
5. III. está bien hidratada y perfundida, y presenta unas
lesiones pápulo-vesiculosas en ambos glúteos y le-
siones similares en manos, pies y alrededor de la
Respuesta correcta: 2 cavidad bucal, además de lesiones aftosas en mu-
cosa oral, dolorosas, junto con erosiones en labio
COMENTARIO: Una pregunta sencilla en la que no nos inferior. Puede ver las lesiones cutáneas en la ima-
hace ninguna falta considerar la imagen ecográfica. Sola-

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gen adjunta. ¿Cuál cree que es el agente causante la consulta tras notarse tumoración dolorosa en la
de este cuadro?: mama derecha. En la exploración se palpan mamas
nodulares, con sensibilidad aumentada (fase pre-
1. Enterovirus. menstrual), identificándose nódulo de 3 cm, doloroso
2. Herpesvirus. a la palpación, liso, móvil, no adherido; no se palpan
3. Coronavirus. adenopatías. Se pide una mamografía, cuyo resul-
4. Paramyxovirus. tado se muestra en la imagen. Ante el diagnóstico de
5. Parvovirus. sospecha, ¿qué actitud sería la más adecuada?:

1. Realizar una ecografía de mama y PAAF, si precisa.

Respuesta correcta: 1 2. La imagen es altamente sugestiva de cáncer de
mama, por lo que nos planteamos tumorectomía
COMENTARIO: El exantema que presenta esta niña es y biopsia intraoperatoria.
un síndrome mano- pie- boca. Esta entidad se caracteriza 3. Dada la edad de la paciente, el diagnóstico más
por la presencia de lesiones pápulo- vesiculosas en palmas, probable es el de fibroadenoma, por lo que reali-
plantas y boca, como su nombre indica. También es muy ca- zaremos controles cada 6 meses.
racterística la aparición de estas lesiones en la zona glútea y 4. Se trata con toda seguridad de una mastopatía
la presencia de aftas dolorosas en la mucosa oral. El agente fibroquística, por lo que le prescribiremos proges-
etiológico es el Coxackie A16, perteneciente a la familia de terona percutánea.
los enterovirus. Los herpes son los causantes de infecciones 5. Por el tamaño, se trata de un quiste simple de
como la varicela o el exantema súbito. Los coronavirus están mama.
implicados en enfermedades como el Kawasaki. El virus del
sarampión pertenece a la familia de los paramyxovirus. El
parvovirus B19 es el causante del megaloeritema. Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: Es necesaria la ecografia mamaria para

8. Pregunta vinculada a la imagen nº 4 completar el estudio de la lesión que en la mamografía no
tiene características de malignidad. La ecografia nos infor-
mará sobre el tamaño, bordes y sonoluscencia de la lesión,
Respecto a la enfermedad que padece esta pa- para diferenciar entre lesiones sólidas y quísticas. La pun-
ciente, señale la afirmación INCORRECTA: ción aspiración con aguja fina ofrece garantía diagnóstica
(citologia) en las mastopatias fibroquisticas de predominio
1. Se trata de una infección bastante contagiosa cuya nodular o quistico; pero si existe alguna duda sobre la na-
vía de transmisión es oral-oral y fecal-oral. turaleza benigna del proceso se deberá realizar una biopsia.
2. La duración del exantema es de 5 a 10 días.
3. El único tratamiento disponible es el tratamiento
sintomático. 10. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
4. Suele afectar a niños menores de 10 años.
5. Los brotes suelen tener lugar durante el otoño y
el invierno. Después de realizar una biopsia bajo control eco-
gráfico en la paciente del caso clínico anterior, sa-
bemos que presenta un riesgo relativo ligeramente
Respuesta correcta: 5 aumentado (entre 1.5 y 5 veces) de padecer cáncer
de mama. ¿Qué histología se ha encontrado más
COMENTARIO: El síndrome mano- pie- boca es una en- probablemente?:
fermedad exantemáica típica de la edad pediátrica, aunque
se puede observar en adolescentes y se han descrito casos 1. Fibrosis.
en adultos. La transmisión del virus se produce por vía 2. Hiperplasia leve sin atipias.
oral- oral y fecal- oral y se considera bastante contagioso 3. Adenosis esclerosante.
por lo que estos niños deben evitar estar en contacto con 4. Quiste simple.
otros niños. Epidemiológicamente predomina en verano y 5. Metaplasia apocrina.
primavera, por lo que la opción falsa es la 5. El tratamiento
consiste en administrar analgésicos y antitérmicos hasta su
resolución. Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: La mayoria de los cambios que se pro-

9. Pregunta vinculada a la imagen nº 5. ducen en la displasia no se relacionan con un aumento en
la incidencia del càncer de mama. El riesgo esta ligeramen-
te aumentado (1.5- 5) en la hiperplasia moderada o intensa
Paciente de 36 años, con dos embarazos y partos nor- sin atipia, adenosis esclerosante, fibroadenoma con patron
males, sin antecedentes médicos de interés, acude a morfologico complejo y en el papiloma solitario o multiple.

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El riesgo moderadamente aumentado (4- 5 veces) está en la mas y hemorragias en “llama”. Respecto a las con-
hiperplasia ductal atípica y en la lobulillar atípica. clusiones del estudio, señale la respuesta correcta:

1. No se ha objetivado ningún dato de neuropatía.

11. Pregunta asociada a la imagen nº 6 2. El paciente presenta una retinopatía diabética pro-
liferativa.
3. Se ha objetivado enfermedad arterial severa.
Paciente de 62 años, DM tipo 2 de 12 años de evo- 4. El índice tobillo-brazo sugiere calcificaciones.
lución, en tratamiento con metformina 2.000 mg/ 5. Es conveniente repetir la exploración oftalmoló-
día, sitagliptina 100 mg/día y gliclazida 60 mg/ gica cada tres años con el fin de detectar una posi-
día. Como complicaciones vasculares conocidas, ble progresión.
presenta únicamente nefropatía diabética in-
cipiente, con microalbuminuria positiva. En el
último control presentaba una HbA1c de 7,8%. Respuesta correcta: 1
Acude hoy al hospital de día de diabetes para
revisión de posibles complicaciones vasculares. COMENTARIO: Dentro del estudio de las complicaciones
Dentro del estudio se obtiene la imagen 6 a nivel vasculares de un paciente diabético se incluyen una serie de
de la bifurcación carotídea. Señale la afirmación pruebas para el despistaje de neuropatía y ateriopatía peri-
INCORRECTA: féricas, así como de retinopatía diabética. Son indicadores
de neuropatía, y por tanto, marcadores de riesgo de desarro-
1. El estudio de la íntima media carotídea debe llar úlceras neuropáticas: índice de monofilamento <6, dia-
hacerse a todos los pacientes diabéticos >50 años pasón calibrado <4, neurotensiómetro >25 mV. El paciente
o <50 años con otros factores de riesgo cardiovas- de nuestro caso no tiene ninguno de estos criterios. Por otra
cular y/o > 10 años de evolución. parte un índice tobillo brazo de 0,8 indica enfermedad arte-
2. La elección de la carótida se realiza por su accesi- rial leve. El grado de grave se establece cuando es <0,5 y un
bilidad y para la detección de placas de ateroma, índice >1,3 sugiere calcificación. Por último, la retinografía
cuya presencia es más frecuente en las bifurca- no muestra ningún signo de retinopatía diabética prolife-
ciones. rativa, como son la presencia de neovasos o la hemorragia
3. Se suele medir en la pared posterior. vítrea y el desprendimiento de retina. La presencia de mi-
4. Es una técnica no invasiva que permite estudiar la croaneurismas y hemorragias puntiformes y “en llama” son
progresión de la arterioesclerosis cuando todavía signos precoces de retinopatía diabética no proliferativa. En
no tiene significación clínica. los pacientes con retinopatía levemoderada no proliferativa
5. Se suelen realizar distintas mediciones a nivel de la exploración debe repetirse cada 6- 9 meses y en caso de
la carótida común, el bulbo carotídeo y la carótida retinopatía no proliferativa grave o proliferativa de manera
izquierda. trimestral, aunque el seguimiento debe individualizarse en
cada caso. Es en los casos de ausencia de retinopatía cuando
la revisión puede hacerse cada tres años.
Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: Actualmente el estudio de la íntima 13. Pregunta vinculada a la imagen nº 7

media carotídea se realiza sólo de manera experimental. El
despistaje de la vasculopatía periférica se realiza en la prác-
tica clínica habitual mediante la determinación del Indice Una mujer de 36 años es intervenida de tiroidecto-
tobillo- brazo, cuyas indicaciones son las que reflejan la res- mía total por carcinoma papilar de tiroides, y en el
puesta 1. postoperatorio inmediato presenta disnea. La sa-
turación medida por pulsioxímetro y la radiogra-
fía de tórax son normales, así como los valores de
12. Pregunta asociada a la imagen nº 6 la espirometría forzada, cuya curva flujo-volumen
puede verse en la imagen nº 7. ¿Cómo interpreta
esta espirometría?:
En el paciente del caso anterior se completa el es-
tudio, realizándose las siguientes pruebas: índice 1. Muestra una alteración ventilatoria obstructiva.
tobillo-brazo mediante doppler, siendo el índice de 2. Tiene una alteración ventilatoria restrictiva extra-
0,8. Con el monofilamento de 10 g se calcula un parenquimatosa inspiratoria.
índice de monofilamentos de 6 puntos. Mediante el 3. Presenta una obstrucción de la vía aérea superior
neurotensiómetro se establece un umbral de per- variable extratorácica.
cepción vibratoria de 20 mV. Desaparición de la 4. Es una espirometría normal.
sensibilidad vibratoria a nivel de 6 octanos con el
diapasón. En la retinografía mediante retinógrafo
digital se observa la presencia de microaneuris-

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5. Para interpretarla de forma correcta, se debe com- sodio y arrastra algo de agua). Aunque los vemos con fre-
pletar el estudio con una pletismografía y una cuencia en hepatopatías y en pacientes alcohólicos, podemos
DLCO. encontrarlos en muchos más contextos.Sin embargo, difícil-
mente podremos asociar este frotis a una mielofibrosis, ya
que no encontramos dacriocitos.
Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: La obstrucción de vía aérea superior 16. Pregunta vinculada a la imagen nº 8

variable extratorácica es aquella que afecta a los FLUJOS
INSPIRATORIOS, que adoptan una MORFOLOGÍA EN
MESETA, respetando los flujos espiratorios que son norma- El VCM eritrocitario es de 105 fl. El diagnóstico
les. Dado que fuera del tórax no existe la influencia de la más probable es:
presión pleural durante la maniobra de espiración forzada,
sólo las presiones dentro de la vía aérea modifican los flu- 1. Hepatopatía.
jos. Estas presiones son negativas durante la inspiración, y 2. Hemoglobinopatía C.
por tanto las lesiones fuera del tórax se exageran durante la 3. Talasemia.
inspiración, pues esa presión negativa de la vía aérea tiende 4. Esplenectomía.
a disminuir su calibre. 5. Mielofibrosis.

14. Pregunta vinculada a la imagen nº 7 Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: Tal como hemos dicho, la presencia de

Según esta interpretación, ¿cuál es el diagnóstico estomatocitos puede encontrarse en varios diagnósticos,
más probable?: pero lo más frecuente es la hepatopatía y el alcoholismo, si-
tuaciones que muchas veces van asociadas.
1. Crisis asmática.
2. Parálisis frénica.
3. Parálisis de cuerdas vocales. 17. Pregunta vinculada a la imagen nº 9
4. Crisis de ansiedad.
5. Crisis miasténica.
Acude un niño de 9 años con malestar general,
fiebre de 39,5ºC de 24 horas de evolución y odi-
Respuesta correcta: 3 nofagia marcada. En la exploración física detecta
una adenopatía dolorosa en la región cervical, hi-
COMENTARIO: La única de estas patologías que se loca- pertrofia amigdalar III/IV con exudados blanque-
liza en la vía aérea extratorácica es la parálisis de cuerdas, cinos, lengua como la que usted ve en la imagen y
complicación típica de la cirugía de tiroides. un exantema discreto a nivel de tronco, de tacto
áspero. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

15. Pregunta vinculada a la imagen nº 8 1. Enfermedad de Kawasaki.

2. Exantema súbito.
3. Varicela.
Un paciente anémico tiene el frotis sanguíneo mos- 4. Escarlatina.
trado en la imagen. El diagnóstico MENOS pro- 5. Megaloeritema.
bable es:

1. Hepatopatía. Respuesta correcta: 4

2. Hemoglobinopatía C.
3. Talasemia. COMENTARIO: Pregunta sencilla acerca del diagnóstico
4. Esplenectomía. diferencial de una de las enfermedades exantemáticas más
5. Mielofibrosis. frecuentes: la escarlatina (opción 4). Has de recordar que se
origina por algunas cepas de S. pyogenes, productores de
toxina eritrogénica. Afecta a escolares (5- 15 años), con un
Respuesta correcta: 5 periodo de incubación aproximado de una semana, cursa
con fiebre alta, malestar, en estadios iniciales lengua en fresa
COMENTARIO: El frotis adjunto a esta pregunta nos blanca: lengua recubierta por una película blanquecina con
muestra la presencia de estomatocitos. Este tipo de altera- papilas hipertrofiadas, que posteriormente descama y pasa a
ción suele obedecer a alteraciones de la permeabilidad de estar hiperémica: lengua en fresa roja o aframbuesada (ima-
la membrana del hematíe para ciertos iones (sodio, potasio), gen); amigdalitis exudativa y exantema micropapuloso ras-
con la consiguiente sobrehidratación celular (tiende a entrar poso “en carne de gallina”. Recuerda que respeta el triángu-

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lo nasolabial (facies de Filatov) y que a nivel de los pliegues 1. Síndrome ansioso.

no blanquean a la presión (líneas de Pastia). El hallazgo de 2. Embolia pulmonar.
lengua aframbuesada no es específico de escarlatina, pues 3. Neumotórax.
puede estar presente también en la E. Kawasaki. 4. Hipertiroidismo.
5. Insuficiencia cardiaca.

18. Pregunta vinculada a la imagen nº 9

Respuesta correcta: 1

En relación al paciente de la pregunta anterior, COMENTARIO: La clave para resolver esta pregunta no
teniendo en cuenta la patología que sospechamos, está en la radiografía, como creyó la mayor parte de los opo-
señale la opción verdadera: sitores que se enfrentaron a este examen. Tal como dice el
enunciado, se trata de un aparato portátil, con lo que no será
1. Lo más probable es que nos encontremos ante una imagen de gran calidad. Por otra parte, estos equipos
un síndrome mononucleósico causado por EBV, portátiles se utilizan con el paciente en decúbito, por lo que
donde el paciente ha recibido tratamiento con las radiografías no suelen estar bien inspiradas, y la silueta
amoxicilina. cardíaca parece mayor que en una radiografía posteroante-
2. Entre las complicaciones, se encuentran las crisis rior.
aplásicas.
3. El tratamiento de elección es el aciclovir. El dato fundamental para resolver esta pregunta es la im-
4. Es prioritaria la realización de ecocardiografía portante desaturación que presenta la paciente. Esto hace
para despistaje de aneurismas coronarios. realmente improbable un síndrome ansioso (respuesta 1).
5. El tratamiento correcto ha disminuido la preva- Observa que, aunque nos hablan de ansiedad y taquipnea de
lencia de fiebre reumática. evolución súbita, estos datos son compatibles con cualquiera
de los otros diagnósticos. Sin embargo, una saturación de
O2 del 85%, prácticamente descarta un síndrome ansioso.
Respuesta correcta: 5 Por otra parte, la imagen radiológica es sugestiva de edema
agudo pulmonar, aunque la calidad no es muy buena, razón
COMENTARIO: Estamos ante un caso de escarlatina de más para descartar esta respuesta.
(amigdalitis exudativa, lengua aframbuesada y exantema
“en lija”). Recuerda que el tratamiento de elección es la pe- En esta pregunta, hubo muchos opositores que respondie-
nicilina oral 10 días, siendo alternativas penicilina benzatina ron la opción 3, neumotórax. Esta entidad consiste en la
monodosis intramuscular en incumplidores, o macrólido en presencia de aire en las pleuras, dato que no se ve en esta
pacientes alérgicos a la misma. Ello ha disminuido la preva- radiografía… Pero insistimos una vez más en el dato que
lencia de fiebre reumática (opción 5). El aciclovir es el trata- nos han dado: se ha hecho con un equipo portátil, lo que
miento de infecciones por herpes o varicela (opción 3). Las no permite descartarneumotórax, porque la paciente está en
crisis aplásicas es una complicación de la infección por par- decúbito. Además, sabes que el neumotórax puede requerir
vovirus B19 en pacientes afectos por procesos hemolíticos una segunda radiografía en espiración cuando no es muy
crónicos (opción 2). La opción 1 (mononucleosis infecciosa) importante, tal como ya se ha preguntado en convocatorias
se desestima por las características de la amigdalitis y tam- anteriores.
poco refieren adenopatías múltiples ni hepatoesplenomega-
lia. Por último, la opción 4 es una opción que sería correcta
ante la sospecha de E. Kawasaki. 20. Pregunta vinculada a la imagen nº 10

19. Pregunta vinculada a la imagen nº 10 En el caso anterior, posteriormente se recibieron

los siguientes resultados: Gasometría basal: pH
7,47, PCO2 28,6 mmHg, P02 58,6 mmHg. Hemo-
Una mujer de 62 años de edad acude a Urgencias grama: 10.300/mm3 leucocitos con 58% de neutró-
de un hospital por presentar disnea de reposo que filos, hemoglobina 15,2 g/dl, hematocrito 44,1%,
se inició bruscamente una semana antes, y que se plaquetas 225.000/mm3. Bioquímica: troponina I
ha agravado en las últimas horas. La exploración 0,12 ng/ml (N < 0,04), mioglobina 51,5 mg/ml (N
inicial muestra una paciente ansiosa, taquipneica, < 65,8), ProBNP 916,8 pg/ml (N < 300) y D-dímero
con TA 153/104 mmHg, Tª 37,2º C, frecuencia car- 2085 microg/litro (N < 230). Con estos datos, elija
diaca de 128 l/min, saturación de O2 por pulsio- entre las siguientes pruebas complementarias,
xímetro del 85%. Se realiza una radiografía de aquella que, en su opinión, le permitirá confirmar
tórax con un aparato portátil que se muestra en su principal sospecha diagnóstica:
la imagen nº 10. Señale, de entre las siguientes hi-
pótesis diagnósticas iniciales, la que sea más IM- 1. Ecocardiograma.
PROBABLE en el cuadro clínico referido hasta el 2. Angiografía coronaria.
momento: 3. Angio TAC pulmonar.

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4. Repetir determinaciones de troponina y mioglo- Normalmente, la TC de la hemorragia subaracnoidea mues-

bina. tra sangre en los surcos y cisuras cerebrales, como puede
5. Hemocultivos y cultivos de esputos. verse a continuación.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Continúa con la pregunta anterior, y en

esta ocasión nos ofrecen datos que resultan bastante escla-
recedores:

- Elevación muy discreta de la troponina I.

- Aumento muy importante del D- dímero.
- Aumento importante del ProBNP.
- Gasometría: hipoxemia con hipocapnia (lo que traduce hi-
perventilación). De hecho, existe una alcalosis respiratoria,
si tienes en cuenta el pH que además nos ofrecen.

Todos estos datos son bastante sugestivos de una embolia

pulmonar. Recuerda que esto supone un aumento súbito de
la presión arterial pulmonar, lo que a veces implica una in-
suficiencia cardíaca derecha aguda. En esta paciente, vemos
dos datos relacionados con esto: el discreto aumento de la
troponina I y, sobre todo, la elevación del ProBNP,que segu-
ramente traduce una sobrecarga de presiones en ventrículo
derecho.
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 11
La respuesta correcta es, por tanto, la 3, orientada al diag-
nóstico del tromboembolismo pulmonar.
En el protocolo diagnóstico se ha realizado la si-
guiente prueba (ver imagen), por lo cual el diag-
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 11 nóstico más probable es:

1. Aneurisma arteria cerebral posterior.

Varón de 52 años, mozo de almacén de profesión, 2. Hematoma intraparenquimatoso.
que consulta por presentar cuadro de cefalea in- 3. Infarto isquémico.
tensa que comenzó mientras trabaja y que ha ido 4. Aneurisma arteria cerebral media.
en aumento. Asocia dos episodios de vómitos. Obe- 5. Malformación arteriovenosa.
dece órdenes simples, pero no complejas. Apertura
ocular espontánea y dirigiendo la mirada. Fuerza
y sensibilidad normales. Se realiza TC craneal, Respuesta correcta: 4
que es normal. La siguiente actitud sería:
COMENTARIO: No te preocupes si has fallado esta pre-
1. Alta con vigilancia domiciliaria. gunta, la interpretación de una imagen angiográfica es difí-
2. Arteriografía cerebral. cil y se comprende perfectamente un error en una situación
3. Punción lumbar. como ésta. Lo que sí deberías haber visto es que se trata de
4. Ingreso en UCI para continuar observación. un aneurisma sacular, con lo que las dudas razonables eran
5. Valoración por psiquiatría por cuadro de somati- las respuestas 1 y 4.
zación con claro interés ganancial por el paciente.

23. Pregunta vinculada a la imagen nº 12

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: La primera prueba que realizamos ante Mujer de 33 años que sufre torsión accidental
la sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) es una TC del tobillo izquierdo jugando al pádel. En el mo-
cerebral. Sin embargo, cuando esta prueba es negativa y te- mento inicial es diagnosticada de esguince de to-
nemos un elevado índice de sospecha (como sucede en esta billo pero, ante el dolor en el margen lateral del
pregunta), debemos ver lo que ocurre en el LCR, que pre- pie, se solicita una radiografía del pie, encontrán-
sumiblemente estará lleno de sangre en caso de tratarse de dose una:
una HSA.
1. Fractura de cuboides.

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2. Fractura de calcáneo. 1. Una hernia hiatal.

3. Fractura del 5º metatarsiano. 2. Un neumoperitoneo.
4. Fractura de estrés del 2º metatarsiano. 3. Una perforación intestinal secundaria a la colo-
5. Fractura de falange proximal del 5º metatarsiano. noscopia realizada recientemente.
4. Probablemente se trate de una úlcera gástrica per-
forada.
Respuesta correcta: 3 5. La imagen se corresponde con una situación post-
prandial típica y no patológica.
COMENTARIO: En la radiografía se observa una fractura
de la base del 5ª metatarsiano. El mecanismo de producción
es similar a la del esguince del tobillo, por lo que siempre Respuesta correcta: 1
que un paciente nos comente que se ha torcido el tobillo es
necesario explorar y palpar el borde externo del pie. Si duele COMENTARIO: Una radiografía muy ilustrativa la que
la base del 5º metatarsiano, hay que solicitar una radiografía nos muestran… Es evidente que, en la parte inferior del
del pie (además de la del tobillo) para poder valorar y diag- campo pulmonar izquierdo, podemos ver la cámara gástrica,
nosticar la lesión. que está en plena cavidad torácica, en lugar de encontrar-
se por debajo del diafragma, que es donde debería estar.Se
trata, por tanto, de una hernia de hiato (respuesta correcta
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 12 1). Observa que esto explica las manifestaciones clínicas
(dispepsia y disnea después de comer, es decir, cuando el
estómago está más lleno y por lo tanto restringe más la ex-
Señale cuál sería el tratamiento más adecuado y pansión del pulmón izquierdo).
completo a instaurar en esta paciente:

1. Osteosíntesis con enclavado intramedular corto. 26. Pregunta vinculada a la imagen nº 13

2. Osteosíntesis con placa y tornillos.
3. Osteosíntesis con agujas de Kirschner.
4. Ortopédico mediante inmovilización inicial y des- En la paciente de la pregunta anterior, tras el diag-
carga, con rehabilitación posterior. nóstico de hernia hiatal paraesofágica, ¿qué pauta
5. Elevación del pie durante 3 semanas, seguida de de tratamiento será la más adecuada?:
calzado especial y plantillas.
1. IBP doble dosis para evitar, por reflujo mantenido,
esófago de Barrett.
Respuesta correcta: 4 2. Mientras no tenga síntomas que orienten a neopla-
sia subyacente, se trata de una patología benigna
COMENTARIO: En la fractura de la base del quinto me- y no es necesario tratar; sólo si lo solicita el
tatarsiano que afecta a la parte más proximal (estioides del paciente.
5º metatarsiano), el tratamiento es ortopédico. Se inmoviliza 3. Siempre se deberá realizar una miotomía de
durante 1- 2 semanas para reducir el dolor y la inflamación, Heller como tratamiento curativo.
se autoriza la carga progresiva después, y se complementan 4. Está indicada la realización de funduplicatura
los cuidados con rehabilitación. La cirugía se reserva para sólo porque la paciente está asintomática.
un tipo de fractura de la base del 5º metatarsiano conocida 5. Funduplicatura por la clínica actual, y siempre
como fractura de Jones. La fractura de Jones es metafisaria que sea una hernia tipo II, por el riesgo de efectos
proximal, en una región del hueso relativamente poco vascu- secundarios a este tipo de hernias.
larizada, por lo que la posibilidad de desarrollar una ausen-
cia de consolidación es alta. La osteosíntesis a compresión
con un tornillo suele proporcionar un buen resultado en la Respuesta correcta: 5
fractura de Jones del 5ª metatarsiano.
COMENTARIO: Las hernias paraesofágicas (también lla-
madas tipo II) representan aproximadamente un 10% de las
25. Pregunta vinculada a la imagen nº 13 hernias de hiato. En ellas, se produce un saco herniario en
el mediastino, pero la unión esofagogástrica permanece en
su lugar, al contrario que en las hernias por deslizamiento (
Mujer de 47 años, con elevado consumo de tabaco tipo I).
y realización reciente de colonoscopia para biop-
sia de pólipo colónico, acude por dolor epigástrico La complicación más frecuente de este tipo de hernias es la
de años de evolución, asociando dispepsia y disnea hemorragia gastrointestinal, que suele ser recurrente, pero
inmediatamente después de la ingesta. Se realiza pasa desapercibida al ser poco cuantiosa y asintomática. La
una radiografía de tórax en la que se observa lo segunda complicación en frecuencia, pero mucho más gra-
que muestra la imagen. ¿Cuál cree que es la causa ve, es el vólvulo gástrico. Por este motivo, las hernias de hia-
de su visita a Urgencias?: to tipo II se deben tratar quirúrgicamente, aunque sean asin-

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tomáticas (respuesta correcta 5). Normalmente, se añade Un varón de 80 años acude a su consulta para re-
también una técnica antirreflujo, como una funduplicatura. visión. Usted le diagnosticó hace 10 días una oti-
tis externa difusa y le pautó gotas tópicas de an-
tibiótico y corticoides. Al realizarle la anamnesis,
27. Pregunta asociada a la imagen nº 14 el paciente sigue refiriendo una intensa otalgia y
otorrea del oído derecho que no han cedido, a pe-
sar del tratamiento. En la exploración se objetiva
Paciente de 45 años, que acude al servicio de ur- otorrea en el conducto auditivo externo del oído
gencias en relación a una cefalea de inicio reciente derecho, asociada a erosión de la piel subyacente
que responde mínimamente al tratamiento anal- a dicha otorrea, que además presenta esfacelos y
gésico. Se evidencia una temperatura de 37,5ºC. zonas de necrosis; la piel de la región preauricular
En la exploración neurológica vemos una rigidez está indemne. Usted decide realizar un estudio ra-
nucal y un piramidalismo hemicorporal derecho. diológico que se muestra en la imagen. Indique lo
Se realiza una RM craneal. ¿Cuál sería su diag- que considere verdadero:
nóstico de presunción inicial?:
1. Podemos considerar el TC como normal, ya que
1. Un evento vascular cerebral. ambas mastoides están neumatizadas y con ausen-
2. Un síndrome paraneoplásico encefalítico. cia de ocupación.
3. Una encefalopatía espongiforme. 2. La mastoides derecha se encuentra ocupada,
4. Una enfermedad metabólica de debut en el adulto. pero al no haber erosión de las paredes óseas de
5. Una encefalitis probablemente infecciosa. la misma, no podemos afirmar que exista alguna
complicación.
3. La presencia de ocupación de la mastoides dere-
Respuesta correcta: 5 cha por una masa de partes blandas y la erosión, al
menos parcial, de las celdillas mastoideas también
COMENTARIO: Cuadro de cefalea y fiebre debe hacernos derechas, obliga a descartar un proceso expansivo
al menos pensar si tiene o no una infección del SNC, por lo en dicha región.
que recurriremos a la rigidez de nuca entre otros. En este 4. Las complicaciones de las otitis externas difusas
caso la presencia nos confirma la posible infección del SNC, se localizan exclusivamente en el oído externo,
que sumada a la focalidad neurológica, no orienta hacia una por lo que el oído medio no tiene por qué estar
infección del SNC que trataremos de filiar mejor con una afecto.
prueba de imagen. 5. No está indicado en este caso solicitar una prueba de
imagen, porque el curso que está teniendo la otitis
externa de este paciente entra dentro de lo normal.
28. Pregunta asociada a la imagen nº 14

Respuesta correcta: 3
Respecto a la patología sospechada en la pregunta
anterior, ¿cuál sería su proceder?: COMENTARIO: Aunque nunca hayas visto un corte de
TC como éste, no es difícil darte cuenta de que existe una
1. Realizaría una punción lumbar e iniciaría trata- alteración en las celdillas mastoideas derechas (mitad iz-
miento empírico con aciclovir. quierda de la imagen), por comparación con el lado izquier-
2. Iniciaría simplemente tratamiento con aciclovir. do, cuya estructura está preservada. La respuesta correcta,
3. Realizaría punción lumbar e iniciaría tratamiento por tanto, sería la 3. Por otra parte, existe cierta erosión ósea
con antibioterapia. (observa que no solamente se limita a las celdillas, sino que
4. Avisaría a la UVI e iniciaría medidas de soporte vital. también afecta a hueso extracraneal), por lo que la sospecha
5. Realizaría punción lumbar y un EEG. debería ser una patología maligna (probablemente un carci-
noma epidermoide) o algún tipo de otitis capaz de producir
erosión ósea, como la otitis externa maligna.
Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: Tras el diagnóstico de la respuesta an- 30. Pregunta asociada a la imagen nº 16

terior, el manejo de una encefalitis de referidas caracterís-
ticas debería manejarse al menos con una Punción Lumbar
que nos permita confirmar el diagnóstico con una PCR para Se presenta radiografía con una imagen de control
VHS y ver el perfil de celularidad, glucosa y proteínas del postoperatorio a los 7 días de una fractura diafi-
LCR, e inicio de tratamiento con aciclovir para cubrir la úni- saria de tibia y peroné. De los siguientes comenta-
ca tratable y más frecuente causa de encefalitis. rios, señale cuál es INCORRECTO:

1. Debería haberse intervenido también el peroné

29. Pregunta asociada a la imagen nº 15 por la fractura que presenta.

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2. El enclavado intramedular es el tratamiento Mujer de 74 años de edad, en seguimiento car-

correcto para esta fractura. diológico desde hace unos meses por insuficiencia
3. La alineación de la fractura y la aposición de los cardíaca en clase funcional 3 de la NYHA. Como
extremos óseos conseguidos con el clavo son ade- antecedentes personales destacan HTA, que trata
cuadas. con un IECA en dosis plena y un antagonista de la
4. Es normal no observar todavía la formación de un aldosterona, DM en tratamiento con metformina e
callo óseo. insulina, y un ictus que tuvo hace 4 años que curó
5. Es posible implantar un clavo de tibia en una frac- sin secuelas, por el que toma aspirina desde enton-
tura abierta grado I. ces. Además toma estatinas para cumplir con unos
niveles de LDL bajos. Tiene un ecocardiograma
reciente en el que se informa de un VI dilatado con
Respuesta correcta: 1 FEVI severamente deprimida e IM moderada a
severa, sin afectación orgánica de la válvula. Por
COMENTARIO: La radiografía nos muestra un control este motivo, su cardiólogo le pidió una coronario-
postoperatorio de un enclavado intramedular por una fractu- grafía para descartar enfermedad coronaria como
ra diafisaria de tibia y peroné. La indicación de tratamiento causa de la disfunción ventricular. En el catete-
en las fracturas cerradas desplazadas de tibia y peroné es rismo nos dicen que tiene enfermedad de 3 vasos
el clavo intramedular.Las fracturas abiertas grado I también no revascularizable debido a malos lechos distales.
son subsidiarias de enclavado intramedular.A las 3 semanas En esta situación, su cardiólogo probó con dosis
de la cirugía, es normal no observar todavía callo óseo en bajas de betabloqueante cardioselectivo (bisopro-
los focos de fractura. La alineación ósea conseguida con el lol) que la paciente no toleró por astenia intensa y
enclavado intramedular es satisfactoria. La respuesta 1 es mareo. Se adjunta ECG realizado en la consulta.
incorrecta, porque en fracturas diafisarias de tibia y peroné ¿Qué ve usted en el ECG?:
el enclavado intramedular de tibia es suficiente para guiar la
consolidación de ambos huesos. No es preciso en estos casos 1. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo ante-
realizar una osteosíntesis del peroné fracturado. rior izquierdo y bloqueo AV de primer grado.
2. Bloqueo de rama izquierda con bloqueo AV de
primer grado.
31. Pregunta asociada a la imagen nº 16 3. Hipertrofia ventricular izquierda.
4. Fibrilación auricular con bloqueo de rama
izquierda con bloqueo AV de primer grado.
Es improbable que se produzca una necrosis ósea 5. Infarto anterior en curso.
como complicación en esta fractura. Entre las si-
guientes localizaciones, señale cuál es también
muy infrecuente como localización de necrosis Respuesta correcta: 2
ósea post-fractura:
COMENTARIO: El ECG corresponde con un ritmo si-
1. Ástrágalo. nusal a unos 50 lpm, con bloqueo AV de primer grado (el
2. Cabeza femoral. intervalo PR es superior a los 200 ms) y bloqueo de rama
3. Calcáneo. izquierda (QRS ancho, mayor de 0.12 s, positivo en deri-
4. Cabeza humeral. vaciones laterales izquierdas como I y AVL, y negativo en
5. Escafoides carpiano. precordiales derechas, V1- V2). La 4 es absolutamente falsa
ya que en fibrilación auricular, al no haber ondas P tampoco
hay intervalos PR.
Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Las fracturas de tibia no presentan la ne- 33. Pregunta asociada a la imagen nº 17
crosis como complicación habitual, pero sí debemos vigilar
el posible desarrollo de un síndrome compartimental. Las
cuatro localizaciones óseas con mayor riesgo de necrosis En este punto, ¿qué medida de las que se enume-
después de una fractura son el húmero proximal, el escafoi- ran a continuación le recomendaría al cardiólogo
des carpiano, la cabeza femoral, y el astrágalo. La respuesta para mejorar el pronóstico de su paciente?:
3 es incorrecta. El calcáneo es un hueso muy vascularizado
y, de hecho, una posible complicación tras su fractura es el 1. Digoxina.
desarrollo de un síndrome compartimental en el pie por el 2. Recambio de la válvula mitral por una prótesis.
hematoma fracturario. 3. Añadir un antagonista del receptor de la angioten-
sina II (ARA-II).
4. Trasplante cardíaco.
32. Pregunta asociada a la imagen nº 17 5. Desfibrilador automático con resincronizador.

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Respuesta correcta: 5 Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Nos enfrentamos a una paciente mayor, COMENTARIO: En el ECG se observa un BAV 2:1. La
con varios factores de riesgo cardiovascular,con insuficien- paciente se encuentra en tratamiento con un fármaco frena-
cia cardíaca en clase funcional 3, con FEVI severamente de- dor del nodo AV por lo que habrá que esperar a que desapa-
primida y enfermedad de las 3 arterias coronarias que no se rezca el fármaco y si persiste implantaremos MCP definiti-
puede revascularizar.La mujer ya está recibiendo IECA y un vo. En caso que el BAV desaparezca se procede a cambiar
antagonista de la aldosterona. Su cardiólogo probó con un el fármaco antihipertensivo (sin necesidad de implantación
betabloqueante que la paciente no toleró. Por tanto, podemos de marcapasos).
decir que está correctamente tratada de su IC. Sin embargo,
la paciente sigue en mala clase funcional. Nos preguntan por
una actitud que pueda mejorar el pronóstico de esta paciente. 35. Referente a la nefropatía por HIV, todo es cierto,
Analizando el ECG vemos que la paciente está en ritmo si- EXCEPTO:
nusal lento, a unos 50 lpm, con bloqueo AV de primer grado
y BRI (ahora comprendemos porque la señora no toleraba 1. Es más frecuente en la raza negra.
muy bien el betabloqueante). La respuesta correcta sería la 2. En la biopsia se observa glomeruloesclerosis focal
5. Vamos a resincronizar y colocar un DAI para prevenir la y cambios microquísticos en los tubos.
muerte súbita. Es posible que con el resincronizador el VI 3. Las remisiones de la enfermedad son frecuentes
disminuya de tamaño, mejore la contractilidad, disminuya la con la terapéutica de la zidovudina.
IM y mejoren los síntomas además del pronóstico. 4. El tamaño renal puede ser normal o aumentado.
5. La presencia de proteinuria importante se asocia
Descartamos el resto de las repuestas por las siguientes ra- con IR progresiva.
zones.

- La digoxina no hace que vivas más. Es verdad que puede Respuesta correcta: 3
disminuir ingresos hospitalarios por IC pero no nos pregun-
tan por esto. Nos piden que señalemos la que mejora el pro- COMENTARIO: Una pregunta bastante difícil sobre la
nóstico. GN asociada al VIH. Veamos los aspectos más importantes
- La válvula mitral no está enferma, no tiene afectación or- para poder resolver esta pregunta:
gánica. Es decir, es una IM secundaria a que el VI no fun-
ciona bien, por tanto, el tratamiento tiene que ir dirigido a - Existen marcadas diferencias raciales y geográficas en lo
mejorar el VI. relativo a la incidencia, siendo frecuente en hombres de raza
- La adición de una ARA- II a esta paciente que ya está en negra (respuesta 1 correcta). También se ha relacionado con
tratamiento con IECA y un antagonista de la aldosterona la adicción a drogas parenterales (heroína).
está contraindicado por el riesgo de deterioro de la función - Las manifestaciones clínicas son una proteinuria intensa
renal e hiperpotasemia tóxica. (que se asocia a IR progresiva, respuesta 5 correcta), sín-
- Con respecto al trasplante cardíaco, habría que ser muy va- drome nefrótico, aumento del tamaño renal (respuesta 4 co-
liente para indicarlo en una paciente con esta edad, DM y el rrecta), ausencia de HTA y rápida progresión a insuficiencia
antecedente de ictus. El riesgo de muerte durante la cirugía renal terminal.
sería inaceptable. - Se han descrito mejorías en la función renal con el trata-
miento antivírico combinado (triple terapia), pero no con zi-
dovudina aislada (respuesta 3 falsa).
34. Pregunta asociada a la imagen nº 18 - La lesión histológica corresponde a una GN focal y seg-
mentaria, con depósitos de IgM y C3. Tal como dice la res-
puesta 2, se encontrarían cambios microquísticos tubulares.
Mujer de 74 años, con AP de hipertensión en tra-
tamiento con verapamilo. Acude a urgencias por
astenia y disnea de mínimos esfuerzos de 2 días de 36. En una mujer de 42 años aparecen sed intensa
evolución. TA: 140/50 mmHg. El ECG que tiene se y poliuria, 5 días después de una hipofisectomía
muestra en la imagen. ¿Cuál sería la actitud más transesfenoidal por una enfermedad de Cushing.
correcta?: El volumen de orina ha sido de aproximadamente
6 litros al día por una densidad de 1.010. La pa-
1. Marcapasos transitorio. ciente ha sido capaz de consumir grandes cantida-
2. Marcapasos definitivo, por tratarse de un BAV des de agua fría. Los electrolitos séricos y la gluco-
completo. sa están dentro de los límites normales. La forma
3. Esperar a lavar el verapamilo con monitoriza- óptima de establecer el diagnóstico en este caso es:
ción y posteriormente, si no revierte el bloqueo,
implantar marcapasos definitivo. 1. Determinación de la vasopresina-arginina plas-
4. Este ECG no justifica la clínica de la paciente. mática.
5. Sustituir verapamilo por betabloqueante para el 2. Determinación de la vasopresina-arginina urina-
tratamiento de la TA. ria.

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3. Comparación de la osmolaridad urinaria tras la sio. Cuando la glucemia sea inferior a 200 mg/dl,
deshidratación, antes y después de la administra- añadiré suero glucosado.
ción de vasopresina.
4. Comparación aleatoria de la osmolalidad plasmá-
tica y urinaria. Respuesta correcta: 5
5. Administración de solución salina hipertónica.
COMENTARIO: De forma urgente no se solicitarían los
anticuerpos antiGAD y antiIA2 y mucho menos esperaría-
Respuesta correcta: 3 mos al resultado para iniciar tratamiento ya que la cetoaci-
dosis es una situación de riesgo vital y precisa un respuesta
COMENTARIO: Ante un paciente con poliuria y polidip- rápida (respuesta 1 incorrecta). La insulina en la CAD es iv
sia bruscas, no causado por otra patología como el debut de salvo en casos muy leves por lo que la respuesta 2 también
una diabetes mellitus, debemos descartar la presencia de una es falsa. En esta paciente no sería preciso emplear bicarbo-
diabetes insípida. En este caso, incluso nos dan una buena nato, que solo se usa en caso graves, con pH inferior a 6,9,
razón para que pueda padecerla: cirugía hipofisaria reciente. bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia grave con riesgo vi-
La diabetes insípida se caracteriza por la presencia de una tal, depresión respiratoria o fallo cardiaco. Además el uso de
osmolaridad plasmática aumentada (OSMp > 295 mOSM/ bicarbonato reduce la oxigenación de los tejidos al desplazar
Kg), que puede ser normal en aquellos pacientes que tienen la curva de disociación de la oxihemoglobina por la alcalini-
un acceso libre al agua, y una osmolaridad urinaria anor- zación e incrementa la acidosis intracerebral por un aumento
malmente disminuida (OSMo < 300 mOSM/kg). La prueba de CO2 secundario al cese de hiperventilación (respuesta 3
diagnóstica de elección es el test de deshidratación o prue- incorrecta). El criterio para suspender la perfusión de insu-
ba de la sed, con administración posterior de desmopresina lina no será en ningún caso los niveles de glucemia sino la
SC, que nos permite diferenciar entre una diabetes insípida acidosis por lo que la respuesta 4 también será incorrecta.
central, nefrogénica y la polidipsia primaria. Una vez deshi- Debe mantenerse la insulinoterapia hasta corregir el pH y
dratado el paciente una elevación de la osmolaridad urinaria mantenerla iv hasta corregir el cuadro y hasta al menos dos
superior al 9% de la basal es diagnóstico de diabetes insípida horas tras iniciar insulina subcutánea, de esta manera nos
central. Si ésta se confirma, a continuación debemos realizar aseguramos de que la insulina sc ya presente niveles ade-
una resonancia magnética del área hipotálamo- hipofisaria cuados en sangre.
con el objetivo de descartar patología estructural a dicho ni-
vel.
38. La amiloidosis tipo AL o primaria puede manifes-
tarse como un síndrome nefrótico con proteinuria
37. Acude al servicio de urgencias una mujer de 23 selectiva masiva. Esta forma de amiloidosis apa-
años, sin antecedentes de interés, con bajo nivel de rece típicamente como complicación de una de las
conciencia, respiración agitada y dolor abdomi- siguientes enfermedades:
nal. En la analítica destacan: glucemia venosa de
425 mg/dl, Cr 1,8 mg/dl, Na 125 mEq/L, Osm 298 1. Linfoma no Hodgkin de fenotipo T indiferen-
mOsm /Kg K 4,2 mEq/L, pH 7,1 HCO3 9 mEq/l. ciado.
El acetoacetato en sangre es positivo. ¿Cuál sería 2. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
la actitud a adoptar?: 3. Mieloma múltiple.
4. Artritis reumatoide.
1. La paciente tiene una cetoacidosis diabética; debo 5. Artropatía psoriásica.
confirmar el diagnóstico solicitando unos anti-
cuerpos antiGAD y antiIA2, y de confirmarse,
iniciar tratamiento insulínico. Respuesta correcta: 3
2. Debo iniciar tratamiento con insulina subcutánea,
a razón de 1 unidad/kg, junto con sueroterapia y COMENTARIO: La forma de amiloidosis primaria o
potasio. tipo AL aparece típicamente asociada a discrasias de célu-
3. Debo comenzar tratamiento con insulina iv, bicar- las plasmáticas, como el mieloma múltiple. La forma que
bonato, sueroterapia y potasio y, cuando haya aparece como complicación de enfermedades inflamatorias
corregido la acidosis, suspender el tratamiento crónicas como lo AR o Artropatía psoriásica es la forma
insulínico dos horas después de haber iniciado secundaria o AA. Los LNH fenotipo T y otras enfermeda-
insulina sc y haber comprobado que la paciente des hematológicas como la HPN no producen degeneración
puede comer. amiloidótica típicamente.
4. Debo iniciar el tratamiento con insulina iv, sue-
roterapia, potasio y, cuando la glucemia sea
menor de 200 mg/dl, suspender la perfusión de 39. ¿Cuál de las siguientes formas de la artritis cróni-
insulina. ca juvenil se asocia más frecuentemente con iritis
5. Debo iniciar el tratamiento con bomba de perfu- aguda de repetición?:
sión de insulina iv, junto con sueroterapia y pota-
1. Forma sistémica.

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2. Oligoarticular y ANA positivo. 4. Combinación de AINE intramusculares y colchi-

3. Oligoarticular y HLA B27 positivo. cina vía oral.
4. Poliarticular FR positivo. 5. Confirmación de gota por artrocentesis y adminis-
5. Poliarticular FR negativo. tración de esteroides intrarticulares.

Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 5

COMENTARIO: La artritis reumatoide se pregunta mu- COMENTARIO: Lo primero que debemos hacer ante una
cho en el MIR, no así la artritis crónica juvenil. No te preo- artritis aguda es filiar su origen, por lo que deberemos rea-
cupes si has fallado esta pregunta. lizar una artrocentesis diagnostica (nos quedamos por tanto
con la respuesta 1 y 5).
La uveítis anterior es una asociación clásica de la artritis
crónica juvenil. Es más frecuente en la forma oligoarticu- En segundo lugar, dado que nos presentan un paciente con
lar tardía (oligoarticular, ANA+). No obstante, en este caso hemorragia digestiva alta no deríamos administrar antiinfla-
suele aparecer de forma crónica. En esta pregunta, como nos matorios no esteroideos, descartamos por ende la respuesta
preguntan por las iritis agudas de repetición, éstas son más 1 y optamos por la respuesta 5: administración de esteroides
comunes en la forma oligoarticular B27 positiva (respuesta intraarticulares). Podemos también descartar todas las op-
3 correcta) ciones menos la última porque las respuestas 1 a 4 contienen
AINEs en el tratamiento (no indicadas en este paciente ante
la sospecha de enfermedad péptica activa).
40. Mujer de 50 años, con antecedentes de hepatitis cró-
nica C, que presenta cuadro de astenia, anorexia,
poliartralgias, púrpura palpable, Raynaud, acro- 42. ¿Cuál de las siguientes NO es un hallazgo radioló-
cianosis y neuropatía periférica. En la analítica se gico típico de la artrosis?:
observa VSG elevada, creatinina 2,5 mg/dl, factor
reumatoide positivo y disminución de las fracciones 1. Esclerosis subcondral.
C3 y C4 del complemento. Los ANA y ANCA son 2. Geodas.
negativos. Usted sospecha que la paciente presenta: 3. Osteofitos.
4. Pinzamiento articular.
1. Panarteritis nodosa clásica. 5. Líneas de Looser-Milkman.
2. Policondritis recidivante.
3. Granulomatosis de Wegener.
4. Angeítis granulomatosa alérgica. Respuesta correcta: 5
5. Crioglobulinemia mixta esencial.
COMENTARIO: Las líneas de Looser- Milkman son tí-
picos hallazgos en la osteomalacia. También son llamadas
Respuesta correcta: 5 pseudofracturas por su aspecto radiológico que puede con-
fundir con líneas de fractura. Típicas localozaciones son
COMENTARIO: Pregunta muy característica de la criog- diáfisis de metatarsianos y peroné, en caderas y pelvis, y en
lobulinemia mixta esencial. Sospecha esta enfermedad ante escápula.
mujeres con antecedentes de infección por el VHC y clínica
neurológico (neuropatía periférica, mononeuritis múltiple),
cutánea (Raynaud, púrpura palpable) y reumatológica. Las 43. Un anciano natural de Toledo vive habitualmente
crioglobulinas (IgM) activan el complemento, por lo que en una finca con perros, entre otros animales. Co-
éste estará descendido en sangre periférica. El factor reuma- menzó con un cuadro de confusión, cefalea inten-
toide es característicamente positivo. sa, fiebre y rigidez de nuca, que es autolimitado y
se halla precedido de lesión cutánea característica.
Se acompaña de poliartralgias y tenosinovitis ge-
41. Varón de 45 años, con antecedente de hiperuricemia, neralizada. Señale la opción FALSA:
ingresado en el hospital hace 12 horas por hemorra-
gia digestiva alta. Presenta de forma brusca infla- 1. El cuadro corresponde al estadio 2 de un proceso
mación de la rodilla derecha con febrícula, siendo multisistémico causado por espiroquetas y trans-
evidente en la exploración la presencia de derrame mitido por garrapatas.
articular. ¿Qué actitud le parece la más correcta?: 2. La lesión cutánea es característica y se denomina
“eritema elevatum diutinum”.
1. Realizar artrocentesis para confirmar el diagnós- 3. El LCR muestra hallazgos compatibles con
tico e iniciar tratamiento con AINE por vía oral. meningitis linfocitaria clínica, a menudo con ele-
2. Administrar colchicina por vía oral. vación de proteínas y cifras de glucosa normales
3. Utilizar AINE por vía intramuscular. o algo elevadas.

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4. La enfermedad se diagnostica reconociendo el mejoran con el movimiento de las manos es sugestiva de un

cuadro clínico característico y confirmándolo con síndrome del túnel del carpo.
pruebas serológicas.
5. Un 8% de los pacientes tiene alteraciones cardía-
cas (bloqueo AV) que, al igual que las neurológi- 45. Las espondiloartropatías seronegativas son un
cas, suelen desaparecer. grupo de enfermedades que comparten caracte-
rísticas clínicas, biológicas y analíticas peculiares,
que las diferencian de otras patologías reumato-
Respuesta correcta: 2 lógicas como la artritis reumatoide. Entre las si-
guientes, hay una característica que NO es típica
COMENTARIO: Caso clínico típico de ENFERMEDAD de las espondiloartropatías, y sí lo es de la artritis
de LYME, producida por Borrelia burgdorferi. Nos presen- reumatoide. Señálela:
tan una paciente que vive en el campo (riesgo de picadura
por garrapatas) que presenta un eritema crónico migrans y 1. La manifestación ocular más frecuente es la escle-
evolución a meningoencefalitis (confusión, cefalea y rigidez ritis nodular.
de nuca) y artritis oligoarticular (afectando con frecuencia a 2. Factor reumatoide negativo.
las rodillas). 3. Positividad para el antígeno HLA B27.
4. Afectación frecuente del esqueleto axial y articu-
El eritema elevatum diutinum es una vasculitis leucocito- laciones de miembros inferiores.
clástica de características peculiares caracterizado por le- 5. Oligoartritis asimétrica y talalgia.
siones simétricas en caras extensoras de las extremidades
que persiste en el tiempo. Estas lesiones suelen ser pápulas o
placas eritemato- marronáeas o purpúricas que pueden evo- Respuesta correcta: 1
lucionar a nódulos fibrosis de aspecto pseudotumoral en las
fases tardías de la enfermedad. Puede asociarse a diferentes COMENTARIO: La escleritis es una complicación oftal-
conectivopatías y gammapatías monoclonales IgA. mológica asociada a la artritis reumatoide, mientras que las
uveítis anteriores agudas son más típicas de las espondiloar-
tropatías seronegativas, sobre todo aquellas con HLA B27+.
44. Varón de 74 años es remitido para valorar el desa- El FR es negativo en todas las espondiloartropatías, excepto
rrollo brusco de poliartritis en manos, muñecas y en la artropatía psoriásica poliarticular simétrica, en la que
hombros. Presenta limitación marcada de la movili- puede ser positivo. A diferencia de la AR, donde la afecta-
dad en hombros y muñecas, hasta el punto de impe- ción es típicamente poliarticular simétrica, y sobre todo de
dirle levantar los brazos por encima de los hombros. miembros superiores (especialmente manos), la afectación
Refiere historia de dolor severo en ambas manos extraaxial en las espondiloartropatías es mono u oligoarti-
que le despierta del sueño, así como disminución de cular, asimétrica, y predominantemente de miembros infe-
la sensibilidad (“como si llevara guantes”) que atri- riores.
buye a alteración de la circulación, pues dice que
“mejora al sacudir las manos”. La exploración de la
sensibilidad epicrítica fue normal. No tiene atrofia 46. NO es un criterio diagnóstico de síndrome de Sjö-
visible en la eminencia tenar (bilateral). El cuadro gren primario:
clínico descrito se corresponde con una entidad que
frecuentemente complica la evolución de pacientes 1. Test de Schirmer + (<5mm) o tinción positiva para
con artritis reumatoide. Señálela: Rosa de Bengala (queratoconjuntivitis sicca).
2. Presencia de anticuerpos anti-Ro/anti-La.
1. Mononeuritis múltiple secundaria a vasculitis. 3. Xerostomía de más de 3 meses de duración y/o
2. Radiculopatía cervical C6. inflamación glandular periódica o recidivante.
3. Neuropatía secundaria a compresión del plexo 4. Infiltrados de linfocitos CD4 en biopsia de glán-
braquial. dula salivar menor.
4. Síndrome del túnel carpiano. 5. Coexistencia de artritis reumatoide o LES en el
5. Síndrome del nervio interóseo posterior. paciente afecto.

Respuesta correcta: 4 Respuesta correcta: 5

COMENTARIO: De entre las opciones que nos plantean, COMENTARIO: Son criterios los síntomas y signos ocu-
las dos que se relaciona con la AR son la mononeuritis múl- lares y orales prolongados en el tiempo y la necesidad de
tiple de la vasculitis reumatoide y el síndrome del túnel del tratamiento sustitutivo para las funciones de la lágrima y la
carpo. El paciente no muestra datos sugestivos de vasculitis saliva respectivamente, así como los hallazgos histológicos
reumatoide, como serían los nódulos reumatoides, la presen- y autoinmunes característicos. La presencia de otra enfer-
cia de úlceras cutáneas o púrpura palpable. La historia de medad reumatológica concomitante hacen pensar en un Sín-
dolor y parestesias bilaterales de predominio nocturno que drome de Sjöegren secundario.

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4. Células NK.
5. CD8+ y CD6+.
47. La positividad de los anticuerpos anti SSA/Ro se
ha asociado a todas las circunstancias siguientes,
EXCEPTO: Respuesta correcta: 1

1. Lupus eritematoso sistémico (LES). COMENTARIO: La hipersensibilidad retardada, media-

2. Lupus cutáneo subagudo (LCSA). da por células, o tipo IV es debida a la acción de linfocitos
3. Lupus neonatal. T CD4+. Es la responsable de la dermatitis de contacto, la
4. Lupus inducido por fármacos. prueba de Mantoux, el rechazo crónico y la esclerosis múl-
5. Lupus asociado a deficiencia del complemento. tiple.

Respuesta correcta: 4 50. El rechazo hiperagudo de un trasplante renal se

debe a:
COMENTARIO: Esta pregunta no debería plantearte du-
das. Los anticuerpos Anti- Ro se han preguntado en el MIR 1. Existencia en el receptor de anticuerpos con-
en numerosas ocasiones. Debes recordar que se asocian a tra moléculas HLA presentes en las células del
todo lo siguiente: donante.
2. Activación de linfocitos T citotóxicos de memoria.
Mayor frecuencia de daño renal, cuando aparecen en pacien- 3. Incremento de factores de quimiotaxis como con-
tes con LES. secuencia de la activación del complemento por
Lupus neonatal. vía alternativa, desencadenada en las membranas
Lupus del anciano. de hemodiálisis.
Lupus cutáneo subagudo. 4. Hiperactivación de los neutrófilos por la uremia
crónica.
Los anticuerpos anti- Sm se caracterizan por ser los más es- 5. Activación linfocitaria masiva tras la brusca ele-
pecíficos de la enfermedad. Los anticuerpos anticentróme- vación de eritropoyetina que se desarrolla tras el
ro son típicos de la forma circunscrita de la esclerodermia. trasplante.
Los anti- Jo1 aparecen en la polimiositis- dermatomiositis,
asociando mayor frecuencia de afectación pulmonar. Por úl-
timo, los anti- histona son los típicos del lupus inducido por Respuesta correcta: 1
fármacos (respuesta 4 correcta).
COMENTARIO: Pregunta más o menos sencilla acerca de
los tipos de rechazo en el transplante. El rechazo hiperagudo
48. La corea de Huntington es una enfermedad neu- aparece en pocas horas (< 24 h) y se debe a la existencia de
rodegenerativa causada por mutaciones en el gen anticuerpos preformados en la sangre del receptor contra el
de la huntingtina. Señale la FALSA, teniendo en CPH del donante. Estos anticuerpos fijan el compñemento
cuenta su herencia: sobre las células del injerto, destruyéndolo de forma rápida
y eficaz.
1. Sufren el conocido fenómeno de anticipación.
2. Existe una correlación fenotipo/genotipo.
3. Sufre el fenómeno de imprinting paterno. 51. ¿Cuál es el principal estímulo de la activación de
4. Es más frecuente en mujeres. la vía alternativa del complemento?:
5. Se encuentra dentro del grupo de enfermedades
genéticas por expansión de tripletes. 1. Lectinas.
2. Manosas.
3. Inmunocomplejos.
Respuesta correcta: 4 4. LPS.
5. Péptidos bacterianos.
COMENTARIO: Se trata de una enfermedad de herencia
autosómica dominante, por expansión de tripletes y con im-
printing paterno. Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Esta pregunta trata un básico, pero a me-

49. En la hipersensibilidad mediada por células, ¿qué nudo olvidado. Dentro de lo que tenemos que saber del com-
tipo de linfocito T interviene?: plemento si algo es fundamental es el desencadenante inicial
de la activación de cada vía. En el caso de la alternativa el
1. CD4+. principal es el LPS de la cápsula de algunas bacterias.
2. CD8+.
3. No son linfocitos T, sino B.

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52. En relación a la tuberculosis genitourinaria, una 39ºC y mal estado general. No presenta otra sin-
de las siguientes afirmaciones es FALSA: tomatología acompañante y su estado general es
bueno. Señale, de entre las siguientes, la opción
1. La biopsia vesical es de primera elección en el que considere correcta:
diagnóstico de la cistitis tuberculosa.
2. La afectación renal es hematógena. 1. La prueba de elección a realizar en este caso es una
3. La afectación vesical es secundaria a la renal. TAC helicoidal sin contraste, nuevo gold estándar
4. La evidencia urográfica de un cáliz excluido es para el estudio de las litiasis en fase aguda.
sugestiva de tuberculosis renal. 2. Se debe programar una sesión de LEOC urgente
5. La asociación en el curso de una urografía de cal- lo antes posible.
cificaciones intrarrenales y cálices distorsionados 3. Se debe colocar de manera inmediata una sonda
sugiere el diagnóstico de tuberculosis renal. vesical para lograr la derivación urinaria.
4. No es necesaria la administración de un trata-
miento antibiótico empírico y se esperará, para la
Respuesta correcta: 1 instauración del mismo, el resultado del antibio-
grama.
COMENTARIO: La tuberculosis genitourinaria es un 5. Se debe realizar litotomía urgente para la extrac-
tema bastante preguntado en el MIR, que debes dominar. ción del cálculo.
El diagnóstico de ITU, además de la clínica, se define por
el cultivo de orina, y la tuberculosis no es una excepción. El
cultivo en medio de Lowenstein es la prueba más importante Respuesta correcta: 1
(respuesta 1 falsa). Es positivo en el 90% de los pacientes con
enfermedad activa, aunque deben obtenerse al menos tres COMENTARIO: Ante la sospecha de un cólico nefrítico
muestras de días diferentes, ya que el paso de bacilos a la sobreinfectado es fundamental la derivación urinaria para
orina no es constante. Los medios de tinción rápida (Ziehl, evitar complicaciones más graves. Dado el buen estado ge-
auramina) son válidos, pero pueden dar falsos positivos por neral del paciente podemos tomar previamente muestra para
contaminación con M.smegmatis. La biopsia es una técnica cultivo y realizar alguna prueba de imagen complementaria
cruenta que generalmente no es necesaria. No olvides que es que pueda ayudar a filiar y/o demostrar la existencia de la
típica la piuria ácida con urocultivo negativo. Recuerda que litiasis.
el aparato genitourinario es el sitio más frecuente de afecta-
ción tuberculosa extrapulmonar (si excluimos los ganglios).
La siembra de los dos riñones se produce durante la dise- 54. Respecto al papel de los marcadores tumorales en
minación hematógena en la primoinfección. Sin embargo, el cáncer prostático, es cierto que:
en el 90% de los casos la clínica es unilateral. El periodo
de latencia entre la siembra y la enfermedad clínica oscila 1. La fosfatasa ácida es muy sensible.
entre 10 y 40 años, afectando principalmente a pacientes por 2. El PSA se ha convertido en el único criterio para
debajo de los 50 años. Primero se afectan los glomérulos, la indicación de biopsia prostática.
más tarde las papilas (papilitis necrotizante), y a partir de 3. Las distintas modificaciones del PSA (velocidad,
este momento puede existir paso de bacilos a la vía excre- densidad, PSA libre) han eliminado los problemas
tora, donde ocasionará estenosis a nivel de los infundíbulos de diagnóstico diferencial que existen con el PSA
caliciales, pelvis y uréter, con hidronefrosis secundaria. La aislado.
unión uretero- vesical es la más frecuentemente afectada. 4. La fosfatasa alcalina es muy específica de exten-
Las lesiones renales pueden cavitarse y calcificarse y llegar a sión ganglionar.
producir una destrucción total del paréquima (riñón mastic). 5. Las cifras de PSA guardan cierta relación con el
Recuerda que la clínica más frecuente es el dolor intermiten- estadio tumoral.
te en la zona lumbar, el cólico renal, la hematuria o el dolor
vago en el flanco. La afectación vesical produce un síndrome
cistítico rebelde donde la polaquiuria (secundaria a la dismi- Respuesta correcta: 5
nución de la capacidad vesical) es lo más llamativo.
COMENTARIO: La elevación del PSA puede ser debida
a múltiples causas, no sólo el cáncer de próstata, por lo que
53. Un paciente de 22 años acude al servicio de ur- esta determinación no elimina los problemas de diagnóstico
gencias por fiebre elevada. Es la tercera vez que diferencial con otras entidades (ni tampoco sus variantes,
acude esta semana, ya que previamente lo había como la velocidad, densidad o PSA libre). No obstante, por
hecho por dolor lumbar derecho, irradiado a ge- encima de ciertos niveles, aumenta la probabilidad de que se
nitales, que cedió bien con el tratamiento analgé- trate de un cáncer y disminuye la de hiperplasia benigna. Por
sico, si bien precisó acudir dos veces a urgencias ejemplo, por encima de 10 ng/dL es mucho más probable el
por crisis dolorosas importantes que no cedieron cáncer. Asimismo, cuando supera niveles todavía más altos,
hasta la administración de tratamientos i.v. Aho- existe cierta correlación con la diseminación tumoral (por
ra refiere persistencia del dolor, a pesar de haber ejemplo, por encima de 15 aumenta mucho la probabilidad
tomado ibuprofeno en casa, además de fiebre de de diseminación extraprostática).

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1. Los tumores de urotelio superior (TUS) son muy

poco frecuentes (menos del 5%) entre todos los
55. Un niño de 6 años acude porque se ha desper- tumores uroteliales.
tado con intenso dolor testicular hace un par 2. Se pueden presentar de forma aislada, o bien rela-
de horas. Refiere que el dolor ha empezado de cionados con un tumor vesical, siendo su diagnós-
repente. No refiere fiebre ni molestias miccio- tico previo, simultáneo o posterior a dicho tumor
nales en los días previos. En cuanto a la explo- vesical.
ración: 3. El tratamiento clásico ha sido la nefroureterec-
tomía total con extirpación del collarete vesical
1. No se observará inhibición del reflejo cremasté- perimeático.
rico. 4. A los TUS, los debemos considerar como tumo-
2. La realización de una eco-doppler orientaría el res posiblemente multifocales y, por tanto, vigilar
diagnóstico, pero su realización no debe retrasar todo el epitelio transicional para descartar otras
el tratamiento. localizaciones tumorales.
3. Encontraremos un teste verticalizado con respecto 5. Es muy raro que su forma de presentación sea
al escroto. hematuria.
4. La elevación del escroto hace que el dolor dismi-
nuya considerablemente.
5. Antes de la instauración de un tratamiento es Respuesta correcta: 5
necesaria la realización de una gammagrafía.
COMENTARIO: La forma de presentación más frecuente
es la hematuria, aunque debido a su localización también
Respuesta correcta: 2 puede causar cólico renal, dolor sordo lumbar e incluso fie-
bre asociada a infección urinaria.
COMENTARIO: La torsión testicular es la causa de escro-
to agudo más frecuente en niños menores de 6 años. Aunque
la realización de un eco- doppler para objetivar la ausencia 58. Señale cuál de las siguientes afirmaciones sobre el
del flujo facilita el diagnóstico, se debe realizar exploración metabolismo fosfocálcico es INCORRECTA:
quirúrgica lo antes posible para detorsión y fijación testicu-
lar bilateral, ya que si han pasado más de 6 horas desde la 1. El metabolito más activo de la vitamina D es el
instauración el cuadro puede que el teste ya no sea viable. calcitriol.
2. La paratohormona estimula la reabsorción tubular
de fósforo.
56. El síntoma que con mayor frecuencia provoca la 3. La síntesis de calcifediol se produce fundamental-
necesidad de asistencia médica en los casos de obs- mente en el hígado.
trucción de las vías urinarias es: 4. El calcitriol inhibe la secreción de paratohormona.
5. El principal estímulo para la secreción de parato-
1. Oligoanuria. hormona es la disminución del calcio libre.
2. Malestar general.
3. Dolor.
4. Náuseas y vómitos. Respuesta correcta: 2
5. Hinchazón abdominal.
COMENTARIO: El colecalciferol o vitamina D3 se sin-
tetiza en la piel bajo la acción de la luz solar. Posteriormen-
Respuesta correcta: 3 te se sintetiza en el hígado la 25- hidroxi- vitamina D3 o
calcifediol, que bajo el estímulo de la paratohormona, se
COMENTARIO: La litiasis ureteral se manifiesta clínica- transforma en 1,25- dihidroxi- vitamina D3 o calcitriol en el
mente como cólico nefrítico. El dolor es de características riñón, que es el metabolito más activo de la vitamina D. El
cólicas, irradiado hacia genitales (siguiendo la trayectoria calcitriol ejerce un feed- back negativo sobre la secreción de
del uréter) y generalmente se extiende hacia esta zona desde PTH. En relación a ésta última, el principal estímulo para su
la fosa renal. Es debido a la hiperpresión en la vía urinaria, secreción es una disminución en los niveles plasmáticos de
proximalmente a la obstrucción, y el motivo de consulta es calcio iónico, y entre sus acciones destacan el estímulo de la
casi siempre el dolor que produce. Puede acompañarse de resorción ósea y de la reabsorción de calcio en el riñón, así
otros síntomas, como hematuria o cortejo vegetativo (pali- como un descenso en la reabsorción tubular de fósforo.
dez, sudoración, sensación nauseosa), pero no suelen ser la
razón por la que el paciente consulta.
59. En relación a las lipoproteínas, señale la opción
FALSA:
57. Señale la FALSA:
1. Los quilomicrones se encargan de transportar los
triglicéridos exógenos.

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2. En las HDL predominan las apoproteínas AI y de tiroides con tiroidectomía total, hace 2 años, y
AII. posterior ablación con I131 en dos ocasiones, a los
3. Las VLDL presentan un mayor contenido en 6 meses posquirúrgicos (100 mC) y un año después
colesterol en relación a triglicéridos. (85 mC), por presentar restos tiroideos y metás-
4. La apoproteína característica de las LDL es la B tasis locorregionales. Las cifras de tiroglobulina
100. han ido descendiendo en sucesivos controles. Ac-
5. Las IDL se forman a partir de las VLDL por la tualmente en tratamiento con 200 µg/dl, de T4.
acción de la lipoproteinlipasa. Las hormonas tiroideas son: T4: 1,6 µg/ml. TSH
2 mU/ml. El paciente se encuentra asintomático.
Cifras de tiroglobulina indetectables, similares a
Respuesta correcta: 3 las de 6 meses anteriores. ¿Cuál sería la actitud
con el paciente?:
COMENTARIO: Las lipoproteínas se encargan de trans-
portar a los triglicéridos y colesterol por el plasma. Entre 1. Aumentar dosis de hormona tiroidea a 225 µg/dl
estas destacan los quilomicrones, que transportan los trigli- para mantener niveles TSH < 0,1 mU/ml. No es
céridos ingeridos en la dieta o exógenos. Las VLDL trans- necesario hacer más rastreos con I131, ya que la
portan los triglicéridos endógenos, y por tanto, son par- tiroglobulina es normal.
tículas más ricas en triglicéridos que en colesterol. Por la 2. Aumentar la dosis de hormona tiroidea a 225 µg/
acción de la lipoproteinlipasa, se transforman en partículas dl y realizar un nuevo rastreo con I131 pasados 12
intermedias, que son las IDL. Las LDL transportan ésteres meses del previo, administrando dosis adicionales
de colesterol, y su apoproteína característica es la B 100, a de I131 si persisten metástasis.
diferencia de las HDL, donde predominan las apoproteínas 3. Mantener la misma dosis de T4, ya que está en
AI y AII. normofunción tiroidea y la TGB es normal. Con-
troles periódicos de TGB solamente.
4. Disminuir la dosis de hormona tiroidea para man-
60. Un paciente de 38 años, diagnosticado de enfer- tener una TSH en límites altos y comprobar si
medad de Graves, presenta, tras 2 semanas de aumenta la tiroglobulina, y si es así, nueva dosis
tratamiento con metimazol, fiebre de 40ºC y odi- adicional de I131.
nofagia. Ante esta situación, se debe descartar in- 5. Tras una 2ª dosis de I131, ya no hacen falta más
mediatamente: rastreos. Únicamente radiografía de tórax perió-
dica, aumentando la dosis de T4.
1. Faringitis estreptocócica.
2. Tiroiditis postmetimazol.
3. Esofagitis por Candida. Respuesta correcta: 2
4. Fiebre medicamentosa.
5. Agranulocitosis. COMENTARIO: En un paciente intervenido por cáncer de
tiroides, debemos mantener una TSH indetectable (<0.01).
Por este motivo, habría que incrementar la dosis de hormo-
Respuesta correcta: 5 nas tiroideas. En cuanto a los rastreos con radioyodo, estaría
indicado continuar realizándolos, ya que sólo han pasado
COMENTARIO: La agranulocitosis por antitiroideos es dos años desde la cirugía. El carcinoma papilar de tiroides
un efecto adverso muy poco frecuente. Sin embargo, debido puede producir recidivas muy tardías, incluso a más de 10
a su gravedad, conviene tenerlo en cuenta y avisar a todos los años del tratamiento.
pacientes que reciben tratamiento con este tipo de fármacos.
Es un efecto idiosincrático, aunque suele darse en los prime-
ros meses del tratamiento, coincidiendo con las dosis más 62. En relación al tratamiento del hipertiroidismo con
altas del fármaco. A diferencia de otros efectos adversos que antitiroideos, ¿cuál considera el efecto secundario
producen los antitiroideos, éste sí aparece con los otros fár- más habitual de este grupo de fármacos?:
macos del mismo grupo. Por tanto, ante un agranulocitosis
no pueden darse otros antitiroideos y los pacientes precisan 1. Agranulocitosis.
tratamiento ablativo definitivo. Una vez se ha diagnosticado 2. Hepatitis.
la agranulocitosis por antitiroideos, el fármaco debe suspen- 3. Hipotiroidismo.
derse, el paciente ingresar en el hospital con aislamiento de 4. Hipoglucemias.
contacto al menos y recibir tratamiento antibiótico que de- 5. Alteraciones cutáneas.
pende de la severidad del caso. El uso de estimuladores de
colonias hematopoyéticas (GM- CSF) está hoy en día más
discutido y en todo caso su uso debe reservarse para los pa- Respuesta correcta: 3
cientes más graves.
COMENTARIO: Pregunta referida a los efectos secunda-
rios de los antitiroideos. Los efectos adversos más frecuen-
61. Varón 56 años, intervenido de carcinoma papilar tes son el hipotiroidismo por exceso de dosis y distintos tipos

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de reacciones cutáneas (rash, eritrodermia, etc.). Los efectos Respuesta correcta: 3

secundarios más graves son la agranulocitosis y la hepatitis
fulminante. COMENTARIO: Esta pregunta evalúa el diagnóstico di-
ferencial del hipertiroidismo en un caso clínico en el que se
describen características que sugieren tanto Enfermedad
63. Varón de 54 años, estudiado por la aparición de un de Graves- Basedow como una posible tiroiditis subaguda.
nódulo tiroideo de 4 cm, resultando en carcinoma El cribado de hipertiroidismo ante la sospecha clínica debe
papilar de tiroides mediante PAAF, por lo que es realizarse mediante la determinación de TSH. Unos niveles
intervenido mediante tiroidectomía total y linfa- bajos de TSH nos obligan a ampliar el estudio determinando
denectomía. ¿Cuál sería la actitud siguiente que también los niveles de T4L con la finalidad de poder confir-
adoptaría?: mar la presencia de un hipertiroidismo primario (T4L eleva-
da) o un hipertiroidismo subclínico (T4L dentro del rango
1. Rastreo corporal total con 5 milicurios de I-131. de la normalidad). La gammagrafía tiroidea es una prueba
2. Dosis ablativa de I-131 de 50-60 mCi o mayor, si de gran utilidad en la práctica clínica y de cara al examen
se evidencian metástasis. MIR en el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo. En
3. Sólo tratamiento supresor con levotiroxina. esta pregunta las características clínicas aportadas sugieren
4. Dosis ablativa de 100-150 mCi. Enfermedad de Graves- Basedow (clínica de hipertiroidis-
5. Determinación periódica de tiroglobulina durante mo desde hace varios meses) pero también tiroiditis subagu-
el tratamiento con LT4. da (analítica realizada en el contexto de clínica catarral con
dolor a nivel cervical anterior que se irradia a un oído) por
lo que la presencia de una hipercaptación global del tiroides
Respuesta correcta: 2 en la gammagrafía nos orientará hacia una Enfermedad de
Graves- Basedow y una hipocaptación tiroidea en la gam-
COMENTARIO: Actualmente, lo que se realiza en este magrafía nos orientaría hacia una tiroiditis subaguda, ayu-
caso es administrar una dosis entre 50 y 100 mCi. Esta dosis dándonos a decidir el tratamiento adecuado.
es suficiente para eliminar restos locales y, en caso de haber
metástasis, también captarían el radioyodo y serían visibles
en la gammagrafía. La respuesta correcta es la 2. 65. ¿Qué sustancia contenida en el regaliz puede si-
mular un hiperaldosteronismo primario?:
Antiguamente, se realizaban rastreos con 5 mCi e incluso
menos, procediéndose después en función del resultado. Sin 1. Rifampicina.
embargo, hoy día se prefiere la alternativa explicada, ya que 2. Acetohexamida.
una dosis de 5 mCi no tiene ningún carácter ablativo, y sin 3. Ácido glicirricínico.
embargo dificulta la captación por parte de las células tu- 4. Galanina.
morales en caso de ser necesaria una ablación mediante una 5. Ácido desoxicólico.
dosis posterior.

Respuesta correcta: 3
64. Paciente de 36 años que consulta por TSH: < 0,01
mcUI/ml en el contexto de clínica catarral y dolor COMENTARIO: Además de las distintas causas que con-
cervical anterior irradiado al oído derecho. La pa- llevan la aparición de un hiperaldosteronismo primario y
ciente refiere pérdida de peso en los últimos 3 me- secundario, existen otras más raras, que en ocasiones se pre-
ses, acompañada de palpitaciones y temblor. En la guntan en el examen MIR.
exploración cervical se objetiva un tiroides ligera-
mente aumentado de tamaño, con lóbulo tiroideo El regaliz, y más concretamente el ácido glicirrínico que
derecho mayor que el izquierdo y sin evidente do- contiene, tiene capacidad de producir un hipermineralcorti-
lor. ¿Cuál sería su actitud ante esta paciente?: solismo a través de la inhibición del enzima 11- OH esteroi-
de deshidrogenasa (respuesta 3 correcta). Hay que recordar
1. La diagnosticaría de enfermedad de Graves-Base- que el cortisol tiene capacidad para unirse tanto al receptor
dow e instauraría tratamiento con antitiroideos. de mineralcorticoide (tipo 1) como al de glucocorticoide (re-
2. La diagnosticaría de tiroiditis subaguda, pautaría ceptor tipo 2), pero en personas sanas esto no ocurre por la
betabloqueantes y antiinflamatorios y le indicaría acción de este enzima que lo transforma en cortisona, la cual
que es un proceso autolimitado que se resolverá sólo se una al receptor tipo 2.
espontáneamente.
3. Solicitaría nueva analítica con TSH, T4L y una Debido a la unión del cortisol al receptor de mineralocor-
gammagrafía tiroidea. ticoides, el paciente presentará síntomas de hiperaldoste-
4. Solicitaría nueva analítica con TSH, T4L y eco- ronismo, con HTA e hipokaliemia. En estos casos, tanto la
grafía cervical. aldosterona como la ARP se encontrarán disminuidas, como
5. Solicitaría nueva analítica con TSH, T4L y PAAF en un hiperaldosteronismo primario.
del lóbulo tiroideo derecho.

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66. ¿Cuál de las siguientes situaciones aparece como 1. Dentro de los parámetros que incluye el test de
causa más frecuente de hipofunción corticosupra- screening MUST, se encuentra el índice de masa
rrenal aguda?: corporal (IMC).
2. El Mini Nutritional Assesment (MNA) es un test
1. Adrenalitis autoinmune. especialmente validado para la población anciana.
2. Adrenalitis tuberculosa. 3. El NRS-2002 es el test de cribado nutricional
3. Supresión brusca del tratamiento crónico con glu- indicado especialmente en los adultos hospitali-
cocorticoides. zados.
4. Hemorragia suprarrenal. 4. La albúmina es un buen marcador nutricional que
5. Insuficiencia suprarrenal secundaria. debemos tener en cuenta en los pacientes hospi-
talizados.
5. El 25 % de los pacientes hospitalizados en nuestro
Respuesta correcta: 3 país presenta desnutrición.

COMENTARIO: La causa más frecuente de CRISIS SU-

PRARRENAL es la suspensión brusca de un tratamiento Respuesta correcta: 4
prolongado con glucocorticoides. Otra cosa hubiera sido que
nos preguntasen por la causa más frecuente de insuficien- COMENTARIO: La albúmina no es un buen marcador nu-
cia suprarrenal (englobando también las crónicas), en cuyo tricional en los pacientes hospitalizados. Debido a su larga
caso sería la de origen autoinmune (en la antigüedad, era la vida media (20 días) es un mal monitor de cambios agudos.
tuberculosis). Por otra parte, su valor puede estar alterado en numerosos
procesos, independientemente del estado nutricional del pa-
ciente: cambios en la volemia, hepatopatías, infecciones…,
67. Respecto a la insuficiencia suprarrenal primaria, comportándose como un reactante de fase aguda inverso
es FALSO: (respuesta 4 falsa). El test de cribado MUST tiene en cuenta
distintos parámetros, como el IMC, la pérdida de peso en los
1. Puede aparecer hipercalcemia en los datos de últimos meses y la severidad de la enfermedad (respuesta 1
laboratorio. verdadera).
2. En la de origen autoinmune, se suele afectar pri-
mero la capa fasciculorreticular y posteriormente Las principales sociedades científicas de nutrición, como
la glomerular. la ESPEN, recomiendan el test de cribado NRS- 2002, es-
3. La causa más frecuente es la tuberculosis supra- pecialmente para pacientes hospitalizados y el MNA para
rrenal. población anciana (respuestas 2 y 3 verdaderas).
4. Puede asociarse a otras enfermedades endocrinas
autoinmunes. Los datos arrojados por el reciente estudio PREDYCES re-
5. El síntoma más frecuente es la astenia. velan que el 25 % de los pacientes hospitalizados en nuestro
país están desnutridos (respuesta 5 verdadera).

Respuesta correcta: 3
69. De los siguientes déficits vitamínicos, ¿cuál NO se
COMENTARIO: En la actualidad, la enfermedad subya- asocia con anemia?:
cente más común en los casos de insuficiencia suprarrenal
primaria es la adrenalitis autoinmune (aproximadamente 1. Vitamina B12.
70% de los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras 2. Vitamina A.
endocrinopatías (diabetes mellitus, enfermedad tiroidea 3. Ácido fólico.
autoinmune, hipogonadismo, etc., en el llamado síndrome 4. Vitamina K.
poliglandular autoinmune tipo 2 o síndrome de Schmidt; o 5. Vitamina E.
bien asociado a candidiasis mucocutánea e hipoparatiroidis-
mo en el síndrome poliglandular autoinmune tipo 1). Estos
pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales en un Respuesta correcta: 2
50%, y pueden tener también anticuerpos antitiroideos, anti-
gonadales, etc. La tuberculosis era la causa más frecuente de COMENTARIO: Te tienes que saber bien, los estados pa-
insuficiencia suprarrenal en las series antiguas; hoy en día, tológicos asociados a déficits de vitaminas y oligoelementos,
sólo es responsable del 10- 20% (respuesta 3 falsa). ya que en el MIR han sido preguntados en varias ocasiones.
En el caso de la pregunta, algunos déficits vitamínicos pue-
den conllevar la presentación de anemia, siendo de diver-
68. Respecto a los métodos de cribado de desnutri- sas etiologías. Así, por ejemplo el déficit de vitamina B12
ción, señale la opción FALSA: se asocia a anemia perniciosa, el de vitamina E a anemia
hemolítica, el de ácido fólico a anemia megaloblástica. El
déficit de vitamina K se asocia a aumento de los tiempos de
coagulación y sangrado, con el consiguiente riesgo de ane-

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mia ferropénica. Puedes aprovechar esta pregunta, además, picos induce con mayor frecuencia la aparición de
para repasar la clasificación de las anemias.En el caso de la cistitis hemorrágica:
vitamina A, su déficit se puede asociar a ceguera nocturna,
xeroftalmia, hiperqueratosis folicular, retraso del crecimien- 1. Melfalán.
to y esterilidad masculina. 2. Ifosfamida.
3. Clorambucil.
4. Busulfán.
70. Uno de los siguientes datos clínicos sugiere la pre- 5. Cisplatino.
sencia de una lesión tiroidea maligna, EXCEPTO:

1. Crecimiento rápido de una masa ya existente. Respuesta correcta: 2

2. Dolor a la palpación.
3. Nódulo de consistencia aumentada y con fijación COMENTARIO: Ésta es una pregunta bastante sencilla,
a las estructuras vecinas. que para contestarla no es necesario haber estudiado los
4. Parálisis de cuerdas vocales. fármacos quimioterápicos, sino que se contesta con cono-
5. Presencia de adenopatías. cimientos de urología. Quizá es más conocido que la ciclo-
fosfamida produce cistitis hemorrágica; la ifosfamida es un
análogo de la ciclofosfamida y aún es más urotóxico. Recor-
Respuesta correcta: 2 dad que la cistitis hemorrágica se previene con la hidrata-
ción intensa y la administración de MESNA.
COMENTARIO: El dolor de la glándula tiroides, ya sea
espontáneo o a la palpación, no es un síntoma propio del
cáncer de tiroides. De hecho, sería insólito encontrarnos con 73. La aparición de barro biliar, con clínica ocasional
esto, e iría en contra de este diagnóstico. Recuerda que el do- de colecistitis aguda, es un efecto secundario de:
lor sí es típico de diagnósticos como la tiroiditis bacteriana o
la tiroiditis subaguda (de De Quervain). 1. Aztreonam.
2. Ceftriaxona.
3. Gentamicina.
71. Paciente de 16 años que acude a Urgencias por 4. Penicilina G.
disminución del nivel de conciencia y confusión. 5. Imipenem.
La paciente tiene antecedentes de epilepsia en tra-
tamiento médico y la familia dice que, en el día de
hoy, ha tomado una dosis extra de dicho medica- Respuesta correcta: 2
mento. En la exploración presenta marcha atáxi-
ca, nistagmo e hirsutismo. ¿Qué medicación estará COMENTARIO: Una pregunta bastante difícil, porque no
tomando?: se presta al razonamiento lógico. La aparición de barro biliar
(síndrome de la bilis espesa) es muy típica de la ceftriaxona
1. Fenitoína. (respuesta 2 correcta). No te preocupes si no lo sabías. Con
2. Carbamacepina. respecto a este antibiótico, recuerda que es muy útil en infec-
3. Etosuximida. ciones como meningitis, frente a Haemophilus, gonococo…
4. Ácido valproico. Pero no es capaz de cubrir Pseudomonas. Lo mismo sucede
5. Trimetadiona. con la cefotaxima. En cambio, la ceftazidima y la cefepima
sí que son buenos antipseudomónicos.

Respuesta correcta: 1
74. Mujer de 30 años de edad que acude por episodio
COMENTARIO: De los antiepilépticos, debes conocer los de una semana de evolución de visión borrosa, so-
efectos secundarios más clásicos y las indicaciones más fre- bre todo de cerca, acompañada de fotofobia. En la
cuentes. La fenitoína es capaz de producir ataxia, diplopia y exploración destaca la presencia de una anisoco-
nistagmo. En la exploración, estos pacientes pueden presen- ria mayor en condiciones fotópicas, acompañada
tar hiperplasia gingival, hirsutismo y facies tosca. También de unos reflejos fotomotores lentos, así como una
se ha vinculado a la aparición de osteomalacia, hemorragia hiporreflexia generalizada. ¿Cuál es el diagnóstico
neonatal y arritmias. La fenitoína no se utiliza como fárma- más probable de esta paciente?:
co de primera elección en casi ninguna forma de epilepsia,
siendo reservado como tratamiento alternativo cuando otros 1. Neurosífilis.
fármacos no funcionan o están contraindicados. Sí se utiliza 2. Síndrome de Horner congénito.
como primera opción en el estatus epiléptico, en combina- 3. Anisocoria esencial.
ción con diacepam. 4. Síndrome de Holmes-Adie.
5. Botulismo.

72. Señale cuál de los siguientes agentes quimioterá-

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Respuesta correcta: 4 comenta espontáneamente que los síntomas han

comenzado a afectar su vida personal y laboral.
COMENTARIO: El síndrome de Holmes- Adie es una ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la
patología de causa desconocida que asocia la presencia de más indicada en este caso, especialmente si quere-
pupilas tónicas (pupila midriática con reflejos fotomotores mos reducir el riesgo de disquinesias o fluctuacio-
lentos) e hiporreflexia generalizada. Otra asociación típica nes motoras?:
que suele acompañar al cuadro es la diaforesis.
1. Agonista de la dopamina.
2. Levodopa/carbidopa de liberación estándar.
75. El gen de la apolipoproteína épsilon, en el cromo- 3. Levodopa/carbidopa de liberación “retard”.
soma 19, posee tres alelos, E2, E3, E4. Se conoce 4. Levodopa/carbidopa estándar + entacapona.
que interviene en el transporte del colesterol. Su 5. Levodopa/carbidopa estándar + rasagilina.
forma E4 se considera un factor de riesgo para:

1. Enfermedad de Alzheimer. Respuesta correcta: 1

2. Enfermedad de Parkinson.
3. Corea de Huntington. COMENTARIO: En este caso clínico, es fácil llegar al
4. Enfermedad de CADASIL (arteriopatía cerebral diagnóstico de base, una enfermedad de Parkinson… Lo
autosómica dominante con infartos cerebrales y que no es tan sencillo es dar con la actitud terapéutica co-
leucoencefalopatía). rrecta. Veinte líneas de enunciado esconden, en realidad,
5. Ataxia-teleangiectasia. una pregunta muy concreta. ¿Qué debemos hacer para redu-
cir el riesgo de disquinesias y fluctuaciones motoras?

Respuesta correcta: 1 En la enfermedad de Parkinson, el tratamiento de prime-

ra línea es la L- Dopa, un precursor de la dopamina, para
COMENTARIO: Esta pregunta parece difícil porque re- aumentar la disponibilidad de ésta a nivel de la sustancia
quiere conocer con precisión determinados datos memorís- negra. Inicialmente, los pacientes mejoran en su mayoría,
ticos… Pero la asociación entre la enfermedad de Alzheimer pero poco a poco van perdiendo respuesta, apareciendo los
y la apoproteína E4 ya había sido preguntada en el MIR, por problemas siguientes.
lo que no es tan complicada.
- Fluctuaciones motoras. Hipercinesia coincidiendo con el
En la EA esporádica se ha visto implicado la apolipoproteína pico de dosis, “wearing off” (hipocinesia de fin de dosis),
E4 (crom 19), la edad, el sexo femenino y la historia de trau- etc.
matismos craneales. En la EA de inicio precoz, la proteína - Discinesias.
precursora de amiloide (crom 21), presenilina 1 y presenilina
2. Lo que suele hacerse, si pretendemos reducir el riesgo de
estos fenómenos, es combinar la L- Dopa con un inhibidor
Recordad que no existen hallazgos histológicos patognomó- de la dopa- decarboxilasa periférica. De este modo, aumenta
nicos, pero las placas de amiloide (extracelulares) y los ovi- la biodisponibilidad de la misma, alcanzándose un mayor
llos neurofibrilares de proteína TAU hiperfosforilada (intra- paso a través de la barrera hematoencefálica empleando una
celulares) son típicos. Importante la clínica de EA las cuatro dosis más baja.
Aes: Amnesia, Afasia, Apraxia y Agnosia.
Como ves, si se administra menos L- Dopa, el riesgo dismi-
El tratamiento farmacológico consiste en inhibidores de nuye. ¿Habría alguna manera de reducirlo todavía más? La
acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) respuesta es muy simple: no utilizando L- Dopa. Como alter-
y antagonistas no competitivos del receptor NMDA del glu- nativa, tenemos los agonistas dopaminérgicos, que también
tamato (memantina) para fases avanzadas. mejoran la clínica parkinsoniana y los efectos secundarios
citados son mínimos. En este paciente, dado que es un Par-
kinson todavía incipiente, sería una buena idea utilizarlos
76. Nos consulta un hombre de 49 años, diestro, por en monoterapia. Si se tratase de un caso avanzado, no sería
temblor y torpeza en su mano derecha, de 3 me- suficiente y tendríamos que combinarlos con L- dopa, pero
ses de evolución. Salvo una hipercolesterolemia de momento podría servir.
que trata con dieta, no tiene otros antecedentes
relevantes. En la exploración del miembro supe- Con respecto a los agonistas dopaminérgicos, recuerda que
rior derecho se objetiva temblor de reposo que se dividen en dos grupos. Nunca se ha preguntado este deta-
aparece con la distracción, rigidez espontánea en lle, pero ante una pregunta como la que nos ocupa, no sería
rueda dentada y una marcada bradicinesia. En el raro que profundizasen más en próximas convocatorias.
miembro inferior derecho se observa una mínima,
pero evidente afectación del taconeo. No tiene alte- - Ergóticos: cabergolina, pergolina, bromocriptina, lisuride.
raciones semiológicas en los miembros izquierdos - No ergóticos: pramipexol, ropirinol, apomorfina.
y los reflejos posturales son normales. El paciente

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Respuesta correcta: 4
Recuerda que, en Medicina, existe otra indicación muy co-
nocida para los agonistas dopaminérgicos: el prolactinoma COMENTARIO: Una pregunta de cierta dificultad, ya que
hipofisario. La dopamina tiene una acción inhibitoria sobre el diagnóstico diferencial entre el síncope y la crisis convul-
la secreción de prolactina, de ahí su uso. De hecho, antigua- siva puede ser muy difícil sólo por la historia clínica:
mente, se hablaba de una sustancia llamada PIF, que se en-
cargaba de inhibir la prolactina (prolactin- inhibiting factor). - El cortejo vegetativo previo (náuseas, vómitos, sudoración)
Con el paso del tiempo, se descubrió que el PIF no era otra orienta más a síncope.
cosa que la dopamina. - La pérdida de control de los esfínteres no es especialmente
orientativa hacia ninguna de las dos entidades.
- En las convulsiones, son típicos los “períodos postcríticos”,
77. ¿Cuál de los siguientes subtipos celulares NO partici- pero suelen ser bastante más prolongados de lo que describe
pa en la inmunopatología de la esclerosis múltiple?: la respuesta 3. Un breve episodio de somnolencia, cefalea y
desorientación también es compatible con síncope.
1. Linfocito T CD4+. - Es improbable que se produzca un síncope en decúbito (res-
2. Linfocito T CD8+. puesta 4 correcta). Los síncopes se deben a la disminución
3. Macrófagos. transitoria del flujo cerebral, lo cual es mucho más probable
4. Linfocitos B. en bipedestación. Por supuesto, es posible tener un síncope
5. Basófilos. en decúbito, pero nos están preguntando qué circunstancia
orienta más a convulsión. Habría que elegir la respuesta 4
porque dificulta la aparición del síncope.
Respuesta correcta: 5 - La palidez durante el episodio orienta más a síncope que
a convulsión.
COMENTARIO: Pregunta de dificultad media, que se
contesta directamente con la información contenida en el
manual. 79. Una mujer de 23 años es traída a Urgencias tras
sufrir su primer episodio de pérdida de conscien-
En la esclerosis múltiple (EM) la alteración más caracte- cia. La paciente sólo recuerda que estaba cami-
rística son las áreas o placas de desmielinización bien deli- nando y comenzó a sentir náuseas, sudoración,
mitadas a nivel del SNC. Recuerda que el sistema nervioso sensación de calor ascendente y oscurecimiento
periférico nunca se afecta (detalle preguntado en el MIR en visual. Un testigo afirmó que, durante el episodio,
varias ocasiones), y que no hay correlación entre el número que apenas duró 10 segundos, tuvo sacudidas en
de placas y su tamaño con los síntomas clínicos. los brazos y se orinó. La paciente se recuperó rápi-
damente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
Para responder bien a esta pregunta hay que saber que en las
placas hay un infiltrado de células T CD4+ y macrófagos 1. Crisis epiléptica parcial compleja.
(respuestas 1 y 3 incorrectas), y que cuando cronifica, la po- 2. Síncope.
blación linfocitaria predominante es la de Linfocitos B y T 3. Histeria.
CD8+ (respuestas 2 y 4 incorrectas). 4. Crisis epiléptica primariamente generalizada.
5. Crisis epiléptica parcial, secundariamente gene-
No está demostrado que los basófilos participen en la inmu- ralizada.
nopatología de la EM (respuesta 5 correcta).

Respuesta correcta: 2
78. Estudiamos a un paciente que supuestamente ha
tenido una crisis convulsiva, pero usted quiere COMENTARIO: Lo esencial en esta pregunta es saber
descartar que en realidad haya sido un síncope. distinguir entre un síncope y una crisis epiléptica. Aunque
¿Cuál de los siguientes datos apoyaría el diagnós- en esta pregunta se registraron muchos fallos entre los opo-
tico de una convulsión con mayor probabilidad?: sitores de esta convocatoria, existe un dato que resulta muy
revelador.
1. El paciente se sintió cansado y nauseoso previa-
mente al episodio. El cuadro que nos describen (náuseas, sudoración, calor as-
2. Perdió el control de los esfínteres durante el epi- cendente) podrían ser compatibles con el comienzo de un
sodio. síncope, pero también con una crisis parcial compleja. Sin
3. Tuvo cefalea, desorientación y somnolencia bre- embargo, existe un dato que va muy en contra de la naturale-
vemente después del episodio. za comicial de este cuadro. Nos hablan de una recuperación
4. El paciente estaba acostado y viendo la televisión rápida, dato mucho más propio de un síncope que de una
cuando ocurrió el episodio. crisis convulsiva.
5. Su mujer lo vio muy pálido durante el episodio.
Normalmente, las crisis comiciales van seguidas de lo que
llamamos “estado postcrítico”,de duración mucho más pro-

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longada (incluso varias horas). La respuesta correcta es, por Respuesta correcta: 3
tanto, la 2.
COMENTARIO: Pregunta fácil, razonando un poco. La
causa de la herniación de nuestro paciente es la hidrocefalia
80. Un varón de 71 años, diabético insulinodependien- por ausencia de drenaje del LCR. Por tanto, lo más efectivo
te, consulta por pérdida de fuerza en miembros será retirar la causa de la herniación. Esto lo conseguimos
superiores. El paciente se queja de dificultad para mediante la colocación de un drenaje ventricular de LCR,
la manipulación fina de objetos con las manos. El para dar salida al LCR que no puede drenar por la vía na-
trastorno comenzó hace 2 meses, afectando a una tural.
mano, y progresivamente se extendió a la otra. En
la exploración, el paciente muestra debilidad mo-
derada en ambas manos con áreas de clara atrofia 82. Los hematomas agudos postraumáticos extraaxia-
en ambas eminencias. Destaca cierto piramidalis- les, epidural y subdural, tienen similitudes y dife-
mo de la marcha y leve disartria. Los reflejos mus- rencias importantes. Señale cuál de las siguientes
culares están exaltados en ambas piernas y brazo características es claramente más propia del he-
izquierdo. El reflejo mentoniano es vivo. Durante matoma subdural que del epidural:
la exploración, se observan fasciculaciones en raíz
de los miembros y lengua. Respecto al trastorno 1. Fractura asociada.
que padece, señale la correcta: 2. Intervalo lúcido.
3. Forma de semiluna en la TC.
1. Se trata de una enfermedad de la placa neuromus- 4. Sangrado de arteria meníngea media.
cular. Solicita EMG y anticuerpos anti-receptor de 5. Individuos jóvenes en accidente de tráfico.
acetilcolina.
2. La distribución de la debilidad se corresponde
con una polineuropatía diabética. Solicita EMG y Respuesta correcta: 3
refiere al endocrino para mejorar control.
3. La mayoría de las veces, la enfermedad que COMENTARIO: Pregunta importante de cara al examen,
padece tiene agregación familiar por una muta- debes saber las diferencias entre un hematoma epidural de
ción en la superóxido dismutasa. un subdural. Estas son sus principales características:
4. En su evolución es raro encontrar afectación ocu-
lomotora y esfinteriana. El hematoma epidural (HE) en un 85 % es de origen arterial,
5. Nunca se produce afectación cognitiva. por rotura de la arteria meníngea media. La presentación
clínica clásica es conmoción cerebral, seguida de un inter-
valo lúcido y posteriormente coma de rápida evolución por
Respuesta correcta: 4 herniación uncal, pero menos de un 30% se presenta con
la secuencia completa. En el TAC se observa una imagen
COMENTARIO: La pregunta hace referencia a la esclero- hiperdensa en forma de lente biconvexa. El tratamiento es
sis lateral amiotrófica, enfermedad degenerativa con afec- evacuación quirúrgica urgente mediante craneotomía.
tación de ambas motoneuronas. La clave diagnóstica es la
combinación de signos de primera y segunda motoneurona. El hematoma subdural suele ser consecuencia de una hemo-
En su evolución raramente se afecta la musculatura extrao- rragia venosa causada por la rotura de las venas puente cor-
cular y el control esfinteriano. En fases finales puede verse ticales. En función del tiempo de evolución desde el impacto
deterioro cognitivo de perfil frontal. se clasifican en agudos, subagudos y crónicos. El HS agudo
es la lesión traumática con mayor morbimortalidad. La mag-
nitud del impacto es mayor que en el caso de HE, y suele
81. Ante un paciente con un tumor cerebral e hidroce- acompañarse de daño en el parénquima subyacente, por lo
falia por obstrucción del sistema ventricular, que que tiene peor pronóstico. Cursa con deterioro neurológico
comienza a presentar signos evidentes de hernia- de rápida evolución. En el TAC es típica la imagen en semi-
ción transtentorial, ¿cuál de las siguientes debe ser lunas (RC- 3). El tratamiento es descompresión quirúrgica
la primera elección terapéutica?: urgente.

1. Dexametasona 30-60 mg/día para reducir edema

cerebral. 83. Indique cuál de las siguientes técnicas quirúrgicas
2. Metilprednisolona 120-200 mg/día para disminuir NO se utiliza para el tratamiento del dolor crónico:
la presión intracraneal.
3. Drenaje ventricular. 1. Estimulación medular mediante electrodos epidu-
4. Radioterapia sobre la tumoración. rales dorsales.
5. Medicación anticonvulsivante para prevenir con- 2. Estimulación profunda del tálamo somatosenso-
vulsiones. rial y de la sustancia gris periacueductal.
3. Estimulación del nervio vago mediante electrodos.

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4. Lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal cervical alto. Por último, la malformación de Chiari de tipo
(DREZ). IV es una hipoplasia del cerebelo sin herniación.
5. Simpatectomía.

85. El índice de Evans es una medida muy usada en

Respuesta correcta: 3 neurología y neurocirugía y se calcula como:

COMENTARIO: El dolor crónico intratable es una patolo- 1. El cociente entre la distancia mayor entre las astas
gía cada vez más frecuente que requiere un manejo multidis- frontales de los ventrículos laterales y el diámetro
ciplinar. Se han propuesto numerosas técnicas neuromodu- biparietal máximo.
lativas, consideras actualmente de elección, y ablativos. En 2. El cociente entre la altura vertebral total y la parte
este caso, la estimulación medular y la estimulación profun- acuñada de una fractura.
da del tálamo y la sustancia gris periacueductal son técnicas 3. El número de palabras que es capaz de memorizar
neuromodulativas (respuestas 1 y 2 correctas) mientras que un paciente con Alzheimer por la noche, en rela-
la lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y la simpatec- ción con las que puede realizar por la mañana, sin
tomía son ablativos (respuestas 4 y 5 correctas). La estimula- medicación.
ción del nervio vago mediante electrodos es una técnica uti- 4. El número de pasos que precisa un paciente con
lizada para la epilepsia refractaria (respuesta 3 incorrecta). sospecha de hidrocefalia normotensa para recorrer
100 metros, tras la realización de una punción lum-
bar evacuadora en relación con su situación basal.
84. Paciente de 18 años que acude al médico por cefa- 5. El tiempo que precisa un paciente con sospecha
leas repetidas y dolor de cuello al flexionarlo. Ade- de hidrocefalia normotensa para recorrer 100
más presenta polaquiuria y espasticidad progresi- metros, tras la realización de una punción lumbar
va en miembros inferiores. Realiza usted una RM evacuadora en relación con su situación basal.
craneal, y en un corte sagital observa un desliza-
miento de las amígdalas cerebelosas hacia el canal
raquídeo cervical. ¿Cómo se llama el cuadro que Respuesta correcta: 1
tiene este paciente?:
COMENTARIO: El índice de Evans es uno de los criterios
1. Malformación de Dandy-Walker. radiológicos para diagnóstico de hidrocefalia y consiste en
2. Malformación de Chiari tipo I. el cociente entre la distancia máxima entre las astas fronta-
3. Malformación de Chiari tipo II. les del ventrículo lateral y el diámetro biparietal máximo. El
4. Síndrome de Meckel-Grüber. resto de proporciones no tiene nombre propio. Otros signos
5. Síndrome de Pfeiffer. radiológicos útiles en el diagnóstico de hidrocefalia son la
presencia de balonización de las astas frontales (“en orejas
de Mickey”), hipodensidades periventriculares, astas tem-
Respuesta correcta: 2 porales patentes, tercer ventrículo redondeado y aumento
del ángulo del cuerpo calloso en cortes sagitales.
COMENTARIO: Una pregunta bastante difícil. Precisa
conocer en qué consisten las cuatro variantes de las malfor-
maciones de Chiari, con especial atención a la forma más 86. Pensando en la teratogenia de estos fármacos utili-
frecuente, que es la de tipo I. zados en dermatología, ¿cuál de estos períodos de
anticoncepción le parece INCORRECTO?:
La malformación de Chiari tipo I es un descenso de las
amígdalas cerebelosas por debajo del plano del foramen 1. Metotrexato = 12 semanas.
magnum, que se puede asociar a una siringomielia. Suele 2. Etretinato = 2 años.
debutar en la segunda o tercera década de la vida, con una 3. Acitretina = 48 meses.
cefalea occipital que aumenta con las maniobras de Valsal- 4. Ciclosporina = mínimo durante el tratamiento.
va. En casos evolucionados, puede haber sintomatología de 5. Isotretinoína = 1-2 meses.
pares bajos, del tronco del encéfalo o del cerebelo. Un dato
muy característico es el nistagmus vertical. El diagnóstico se
establece mediante la resonancia magnética. El tratamiento Respuesta correcta: 3
de elección es la realización de una craniectomía suboccipi-
tal descompresiva. COMENTARIO: Pregunta relativamente difícil sobre fár-
macos usados en Dermatología. Lo más importante que de-
La malformación de Chiari de tipo II consiste en un descen- bes saber es lo siguiente:
so de vermis, cuarto ventrículo, bulbo raquídeo y protube-
rancia, por debajo del plano del foramen magnum. - Acitetrino: es un retinoide usado en la psoriasis. Induce la
diferenciación celular, por lo que disminuye la proliferación.
La de tipo III es un descenso de todo el contenido de la fosa Tiene cierta hepatotoxicidad, eleva los niveles de colesterol
craneal posterior, produciéndose un encefalomeningcele y TG. Es un fármaco muy teratogénico, es necesario la

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anticoncepción durante 2 años (no 48 meses, respuesta fal- 5. Ketoconazol tópico.

sa- 3)
- Isotretinoína: retinoide usado en el tratamiento del acné,
por la inhibición que produce de la glándula sebácea. Es ne- Respuesta correcta: 3
cesaria la anticoncepción durante 1- 2 meses.
- Metotrexate: es un antagonista del ácido fólico usado en el COMENTARIO: La dificultad de esta pregunta reside en
tratamiento de la psoriasis. El efecto 2º más importante es la reconocer el cuadro clínico, que es una tiña de cuero cabellu-
fibrosis hepático, lo que hace necesario realizar una biopsia do. Observa que nos sugieren antecedentes de hacinamiento
hepática cuando llevamos 1,5 gramos. (o, al menos, condiciones de vida subóptimas) cuando nos
mencionan el centro de acogida, lo que refuerza nuestra sos-
pecha. La inflamación, la alopecia y las adenopatías también
87. Mujer de 71 años, con antecedentes de artritis encajan en esta entidad.
reumatoide en tratamiento con sulfasalazina 1
g/8h, prednisona 15 mg/d y etanercept 25 mg Dado que se trata de un niño de seis años, el tratamiento de
2 veces/semana. Acude a urgencias por clíni- elección sería la griseofulvina. En un adulto, podríamos uti-
ca de 72h compatible con herpes zóster facial lizar también terbinafina por vía oral, que no aparece entre
que afecta a hemifacies derecha, incluyendo las opciones, pero recuerda que este tratamiento no puede
pabellón auricular, respetando frente, y que- utilizarse en la infancia. Tampoco debes olvidar que las tiñas
mosis conjuntival. ¿Cuál sería el tratamiento de cuero cabelludo exigen tratamiento sistémico, no tópico.
adecuado?:

1. Tratamiento sintomático del dolor, únicamente. 89. Señale lo que NO es correcto en cuanto al erisipeloide:
2. Tratamiento tópico con aciclovir.
3. Tratamiento ambulatorio con aciclovir, valaciclo- 1. Es una enfermedad generalmente localizada que
vir o famciclovir oral. afecta a trabajadores que manejan pescado y/o carne.
4. Ingreso hospitalario y tratamiento con aciclovir o 2. No se han descrito casos de diseminación sistémica.
famciclovir. 3. En la mayoría de los casos, las lesiones aparecen
5. lnmunoglobulina parenteral y vacunación. en brazos y antebrazos y son más violáceas que
las de la celulitis y la erisipela.
4. A diferencia de la celulitis y la erisipela, general-
Respuesta correcta: 4 mente carece de síntomas constitucionales y lin-
fangitis.
COMENTARIO: Pregunta de mediana dificultad. La pa- 5. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y el
ciente tiene un herpes zoster cuyo tratamiento habitual es tratamiento de elección es la penicilina.
aciclovir, valaciclovir (profármaco del aciclovir) o en casos
de resistencia famciclovir. En este caso clínico debemos te-
ner en cuenta que tiene afectación del trigémino con impli- Respuesta correcta: 2
cación ocular (quemosis conjuntival). La afectación ocular
implica gravedad pudiendo llegar a causar ceguera, y esto COMENTARIO: Esta es una pregunta muy sencilla de
unido al hecho de estar inmunodeprimida debido a su trata- responder. Debe quedar claro que en medicina, y en particu-
miento (sulfasalacina, prednisona y etanercept), obliga a un lar a efectos MIR, está descrito TODO, por lo que la opción
seguimiento estrecho hospitalizado (respuesta 3 incorrecta). 2, y en general cualquiera semejante, se convierte automáti-
Respecto al resto de las opciones: el tratamiento sintomático camente en incorrecta. El resto de las opciones son ciertas y
(respuesta 1 incorrecta) y el tratamiento tópico (respuesta 2 resumen los aspectos más relevantes sobre esta enfermedad,
incorrecta) son insuficientes. La inmunoglobulina y vacuna- producida por el Erysipelothrix rhusiopathiae. Recuerda
ción se utilizan de forma preventiva, no como tratamiento. que, en un caso clínico, el antecedente típico sería un pin-
chazo con una espina de pescado.

88. Niño de 6 años que viene a la consulta, acompaña-

do del monitor de un centro de acogida de nuestro 90. Paciente mujer de 58 años, con antecedentes per-
barrio, por tumoración dolorosa a la palpación, de sonales de HTA e histerectomía, que acude a ur-
3 cm de diámetro, en zona occipital derecha del gencias por cuadro de exantema, que se inició hace
cuero cabelludo. Padece alopecia en dicha zona unas 6 horas, con predominio inicial de las lesio-
y 3 adenomegalias de consistencia bastante dura nes en la zona facial y cervical, y que rápidamente
en región cervical posterior derecha. ¿Qué trata- también ha aparecido en los MMSS, fundamen-
miento sería el más adecuado?: talmente a nivel de las manos. En la exploración,
la paciente presenta placas de color violáceo en la
1. Incisión y drenaje. región facial y en la raíz del cuello, con afectación
2. Mucipirona tópica. de la mucosa oral y, en menor medida, en ambos
3. Griseofulvina por vía oral. MMSS con afectación de ambas manos. Al pre-
4. Cefazolina intravenosa. guntar a la paciente, refiere que “ayer mismo el

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Medicina

médico de atención primaria le recetó un medica- culitis).

mento, que ahora mismo no recuerda”. ¿Cuál de
las siguientes medicaciones es MENOS sugestiva Recuerda que la más importante de las paniculitis en el exa-
como causa de exantema fijo medicamentoso?: men MIR es el eritema nodoso, que es septal sin vasculitis.

1. Barbitúricos.
2. Fenolftaleína. 92. Un recién nacido de 38 semanas de edad gestacio-
3. Pirazolonas. nal presenta parálisis del miembro superior dere-
4. Tetraciclinas. cho. El peso de recién nacido es de 4.050 gramos, el
5. Sulfamidas. parto se produjo hace 8 horas por vía vaginal y no
está reflejada ninguna incidencia, salvo febrícula
mantenida de la madre. En la exploración física,
Respuesta correcta: 2 usted observa que el brazo derecho del neonato se
encuentra en rotación interna. Ipsilateralmente, el
COMENTARIO: El exantema fijo medicamentoso se reflejo bicipital está abolido y el reflejo de pren-
manifiesta como una o varias placas eritematoedematosas sión palmar, conservado. Ante su sospecha diag-
bien delimitadas, en ocasiones con una ampolla en el centro. nóstica, señale la respuesta correcta:
Puede aparecer en cualquier parte de la superficie corporal,
aunque lo más frecuente es que afecte los labios, cara, ma- 1. Es muy típica su asociación a un síndrome de
nos, pies y genitales. Se caracteriza porque cada vez que se Horner.
administra el medicamento responsable, las lesiones reapa- 2. Se debe a una lesión en las raíces C7 y C8.
recen en la misma localización. Es habitual que deje hiper- 3. Requiere reparación quirúrgica urgente.
pigmentación residual. Los fármacos más frecuentemente 4. Es de muy mal pronóstico, por lo que el niño pre-
implicados son las sulfamidas, los AINES (especialmente cisará miotomías correctoras durante su infancia.
los derivados de las pirazolonas), barbitúricos, tetraciclinas 5. En caso de dificultad respiratoria, debemos des-
y carbamacepina. Los casos inducidos por fenolftaleína son cartar lesión del nervio frénico.
actualmente muy infrecuentes ya que esta sustancia se ha
retirado de diversos laxantes.
Respuesta correcta: 5

91. Varón de 60 años de edad que acude al hospital por COMENTARIO: La parálisis braquial superior de Erb-
dolor abdominal y presenta múltiples nódulos erite- Duchenne se debe a una lesión de las raíces C5 y C6 por
matosos en la parte anterior de ambas piernas. En distocia de hombros. Se manifiesta como una parálisis del
un informe de anatomía patológica de una biopsia miembro superior en aducción y rotación interna, con refle-
realizada en uno de esos nódulos, unos días antes, se jo de Moro y bicipital abolidos y reflejo de prensión palmar
describe una paniculitis sin vasculitis con necrosis conservado. Puede asociarse a parálisis del hemidiafragma
grasa extensa. ¿Cuál sería su diagnóstico?: ipisilateral por lesión de C4 (Nervio frénico). Suelen ser de
buen pronóstico y generalmente sólo precisan fisioterapia.
1. Eritema nodoso.
2. Eritema indurado de Bazin.
3. Paniculitis pancreática. 93. Neonato de 38 semanas de edad gestacional que
4. Lupus profundo. en el paritorio presenta cianosis generalizada, ti-
5. Paniculitis citofágica. raje intenso, aleteo nasal y rinorrea mucosa que
se alivian parcialmente cuando el niño comienza
a llorar. No se puede llevar a cabo la alimentación
Respuesta correcta: 3 oral porque se vuelven a producir crisis de ciano-
sis y dificultad respiratoria intensas. ¿Cuál sería
COMENTARIO: La lesión elemental que caracteriza a las su diagnóstico de sospecha?:
paniculitis es el nódulo. Clínicamente, las paniculitis pueden
ser muy difíciles de distinguir entre sí, precisándose biopsia 1. Taquipnea transitoria del recién nacido.
en muchos casos para el diagnóstico, así como una buena 2. Atresia tráqueo-esofágica.
historia clínica. 3. Atresia de coanas.
4. Sífilis congénita.
Las enfermedades pancreáticas pueden producir paniculitis, 5. Traumatismo nasal y hematoma del tabique tras
puesto que la liberación de enzimas pancreáticas al torrente el parto.
sanguíneo puede producir la digestión de la grasa del tejido
celular subcutáneo. Dado que se trata de una esteatonecrosis
por las lipasas pancreáticas, lógicamente será una panicu- Respuesta correcta: 3
litis LOBULILLAR, porque la grasa está en los lobulillos.
Histológicamente, no se encontrará vasculitis (a diferencia COMENTARIO: Pregunta clásica que no debe plantearte
del eritema indurado de Bazin, que es lobulillar CON vas- ningún problema. El caso que nos describen corresponde

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con una atresia de coanas. Es importante que aprendas a

identificarlo. 95. Niño de 12 años con una talla para la edad en el
percentil 10 y cuya velocidad de crecimiento está
Los recién nacidos, igual que los adultos, respiran por la por encima del percentil 25. Existen antecedentes
nariz la mayor parte del tiempo. Sin embargo, en algunas de baja talla familiar en la rama materna y de pu-
ocasiones lo hacen por la boca, por ejemplo durante el llanto. bertad retrasada en la paterna. La exploración fí-
Por ello, en la atresia de coanas, característicamente, mejo- sica es normal, siendo su volumen testicular de 3
ran durante el llanto, porque si respiran bucalmente el flujo cc. Señale la respuesta correcta:
aéreo no encuentra ningún obstáculo. Por el contrario, cuan-
do se alimentan, al estar empleando la boca en la succión, se 1. La opción terapéutica de elección es el empleo de
asfixian y tienen que parar para poder respirar.Por ello, se hormona del crecimiento.
descartaría intentando pasar una sonda desde fosas nasales 2. El indicador clínico que mejor refleja la norma-
hasta faringe, lo que confirma o descarta la obstrucción de lidad del proceso es la velocidad de crecimiento.
las coanas. 3. La edad ósea probablemente estará adelantada
con respecto a la cronológica.
4. Es aconsejable estudiar el eje de la hormona del
94. Recién nacido niña, de 3 días y medio de vida, crecimiento.
presenta ictericia mucocutánea de pocas horas de 5. Se debe realizar control periódico de la talla cada
evolución. Ha sido alimentada al pecho sin inci- 2 meses.
dencias hasta el momento. La exploración física,
aparte de la ictericia, es normal para su edad. Las
heces y la orina son normales. Se extrae una ana- Respuesta correcta: 2
lítica de sangre con hemograma y bioquímica. Se
objetiva bilirrubina total 18,7 mg/dL. La hemoglo- COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media, que se
bina, hematocrito y los reticulocitos son normales. responde de forma directa a partir del Manual CTO.
El grupo sanguíneo materno es A- y el de la niña
es O+. Antecedentes familiares: padre de 33 años Tal como explicamos en el capítulo 2 (Crecimiento y De-
sano, madre de 34 años (G-A-V 1-0-1) diagnostica- sarrollo) del capítulo de Pediatría, el indicador más sensi-
da de enfermedad de Crohn desde los 14 años. El ble para detectar precozmente este tipo de alteraciones es
diagnóstico más probable y el tratamiento indica- la velocidad de crecimiento (respuesta 2 correcta). Ésta es
do en este caso serían: máxima durante los cuatro primeros años de la vida, produ-
ciéndose un segundo incremento (aunque menor) durante la
1. Ictericia fisiológica. Alta a domicilio y observa- pubertad, siendo más precoz en niñas que en niños.
ción por parte de los padres.
2. Ictericia fisiológica. Alta a domicilio y control de Los datos que hay que tener en cuenta para evaluar una talla
la ictericia por su pediatra de atención primaria de baja son la velocidad de crecimiento y la correlación con la
forma ambulatoria. talla de los padres. En este caso clínico, se trata de un niño
3. Ictericia por isoinmunización anti-D. Iniciar exan- con una velocidad de crecimiento normal. Por otra parte, la
guinotransfusión de forma inmediata. talla se puede considerar baja, pero dentro de los límites nor-
4. Ictericia fisiológica. Ingreso e iniciar fototerapia males y, sobre todo, acorde con la talla materna. Además,
simple continua. nos explican que, en la rama paterna, existen antecedentes
5. Ictericia fisiológica probablemente agravada por de pubertad retrasada.
lactancia materna. Iniciar fototerapia simple con-
tinua y retirar lactancia materna. Por consiguiente, no está indicado utilizar GH ni realizar
estudios del eje hipotálamo- hipofisario. Tampoco cabría es-
perar lo que dice la respuesta 3 (de hecho, sería al contrario:
Respuesta correcta: 4 edad ósea retrasada con respecto a la edad cronológica). En
otras palabras, no estamos ante un caso en el que haya que
COMENTARIO: En los casos clínicos de ictericia neona- pensar en patología de ningún tipo, al menos con estos datos,
tal es importante distinguir entre fisiológica y patológica: por lo que no precisa que tomemos medidas extraordinarias.

- De las patológicas (sobretodo precoz) es muy frecuente

las isoinmunizaciones por incompatibilidad de grupo san- 96. Acude a urgencias un niño de 14 meses con un
guíneo madre- hijo. Identifica el grupo sanguíneo materno cuadro de irritabilidad paroxística, alternando
(ABO y Rh). Posible isoinmunización anti A/B si madre O y episodios de letargia de 3 días de evolución. Ha
recién nacido A, B o AB. presentado algún vómito y los padres nos cuen-
tan deposiciones con restos de sangre. En la ex-
4 días) y la exanguintransfusión por encima de 17 (24h), 22 ploración, el niño presenta un regular estado ge-
(48h) y 25 en adelante. La ictericia no contraindica la lactan- neral, estando muy decaído y tendiente al sueño.
cia materna.

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A pesar de estar tranquilo, el abdomen está difu- haciéndose más grave a medida que pasan los primeros días
samente dolorido y duro a la palpación. Respecto de vida, hasta que los vómitos son tan intensos que el niño
al cuadro que sospecha, ¿cuál es la afirmación se deshidrata y entra en alcalosis metabólica, como conse-
INCORRECTA?: cuencia de la pérdida de ácido clorhídrico que se produce a
nivel gástrico. La prueba que habría que elegir, por lo tanto,
1. En este paciente, la ecografía abdominal sería la sería la ecografía abdominal, que mostrará lo que estamos
prueba complementaria más útil. buscando, la hipertrofia pilórica.
2. Es la causa de obstrucción intestinal más fre-
cuente en lactantes y preescolares.
3. En el paciente descrito, la primera opción terapéu- 98. Un lactante de 6 meses que, estando previamente
tica es la reducción retrógrada mediante un enema bien, comienza bruscamente con vómitos asocia-
de suero y control ecográfico. dos a episodios de llanto intenso, palidez y heces
4. Si se practicara una radiografía de tórax y se en “jarabe de grosella”, presenta como diagnósti-
observara neumoperitoneo, estaría indicada lapa- co más probable:
rotomía urgente.
5. Sería probable hallar en este paciente leucocitosis 1. Gastroenteritis vírica.
y elevación de reactantes de fase aguda, aunque 2. Apendicitis aguda.
una analítica normal no descarta el diagnóstico de 3. Cólicos del lactante.
sospecha. 4. Invaginación intestinal.
5. Diarrea secretora.

Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La pregunta describe una invaginación
intestinal, la causa más frecuente de obstrucción intestinal COMENTARIO: Para el MIR, debes asociar las “heces en
entre los 3 meses y los 6 años de edad. La prueba comple- jarabe de grosella” con la invaginación intestinal. Se trata
mentaria de elección es la ecografía abdominal. Un signo de una urgencia médica que suele afectar a lactantes y niños
radiológico de perforación intestinal, y por tanto de indica- pequeños, que característicamente presentan llanto, vómi-
ción de cirugía urgente es el neumoperitoneo. En la invagi- tos, heces en jarabe de grosella y retracción de las piernas
nación, los signos analíticos de inflamación son inconstan- sobre el pecho.
tes. El tratamiento de la invaginación puede ser conservador
(reducción de la invaginación con presión retrógrada) o qui-
rúrgico. El conservador es la primera opción, aunque está 99. Paciente varón de mediana edad con anemia
contraindicado en casos evolucionados (>48 horas), signos normocítica y normocrómica. En el hemograma
de perforación o peritonitis, inestabilidad hemodinámica, se observan además recuentos de granulocitos y
invaginación ileo- ileal… plaquetas normales y reticulopenia intensa. El es-
tudio de médula ósea muestra ausencia de todos
los precursores eritroides con el resto de las series
97. Un neonato de 20 días de vida presenta vómitos conservadas. ¿Cuál de las siguientes enfermeda-
desde hace una semana, alguno de ellos en escope- des puede estar asociada a este proceso?:
tazo. La exploración muestra una leve deshidra-
tación. En la analítica de urgencias destaca una 1. Timoma.
alcalosis metabólica. ¿Qué actitud adoptaría, en 2. Leucemia mielógena aguda.
primer lugar, frente a este paciente?: 3. Trombocitosis esencial.
4. Policitemia vera.
1. Indicar una ecografía abdominal. 5. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
2. Tratamiento antiemético con cisapride.
3. Indicar un estudio radiológico con papilla de
bario. Respuesta correcta: 1
4. Fluidoterapia oral con solución hidratante baja en
sodio. COMENTARIO: Pregunta de dificultad baja sobre un tema
5. Observación hospitalaria. poco preguntado en el MIR. El caso que se nos presentan es
una eritroblastopenia selectiva adquirida (o aplasia pura de
células rojas). Es muy importante recordar la asociación e
Respuesta correcta: 1 esta enfermedad con el timoma (en un 30%), aunque sólo un
15% de los casos timomas se asocian a eritroblastopenia. La
COMENTARIO: La presencia de vómitos y deshidrata- eritroblastopenia selectiva adquirida cursa con una anemia
ción también podría ser compatible con una insuficiencia arregenerativa de VCM normal o elevado (por ser alteración
suprarrenal, pero no la alcalosis metabólica (todo lo contra- de medula osea), y plaquetas y leucocitos normales.
rio, habría acidosis). Lo que quieren representarnos en este
caso clínico es una estenosis hipertrófica del píloro, que va

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100. Paciente de 65 años que consulta por astenia y de- 4. Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
bilidad intensas de reciente aparición. La explora- 5. Alotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
ción física es normal, excepto por palidez muco-
cutánea. El hemograma es el siguiente: leucocitos
25.000 /microL con 80% linfocitos, hemoglobina Respuesta correcta: 1
6 g/dL, VCM 105 fL, plaquetas 240.000 /microL.
Los linfocitos son positivos para marcadores CD5, COMENTARIO: ABVD es protocolo de poliquimiotera-
CD19, CD20 y expresan débilmente IgM-lambda pia de primera línea y se debe asociar radioterapia sobre la
en superficie. El mecanismo más probable de la masa voluminosa. El trasplante, preferiblemente autólogo,
anemia del paciente es: no suele ser terapia de primera línea.

1. Deficiencia de folato.
2. Infiltración de médula ósea por linfocitos. 103. ¿Qué anomalía genética se da en las células del lin-
3. Inmunohemólisis. foma de Burkitt?:
4. Hemorragias crónicas.
5. Hiperesplenismo. 1. Hibridación in situ.
2. Inversión cromosómica.
3. Presencia del cromosoma Philadelphia.
Respuesta correcta: 3 4. Translocación entre los cromosomas 8 y 14.
5. Haploidismo.
COMENTARIO: Se trata de una LLC sin organomegalias,
por lo que se presume baja masa tumoral y, por tanto, la res-
puesta 2 no es lógica. La inmunohemólisis, sin embargo, no Respuesta correcta: 4
está relacionada con la masa leucémica y puede aparecer en
etapas iniciales de la LLC. COMENTARIO: El linfoma de Burkitt es una variante de
linfoma linfoblástico B. En su histología, es bastante carac-
terística la denominada imagen de cielo estrellado. Desde el
101. ¿Cuál de los siguientes factores NO es signo de punto de vista genético, es típica la t(8;14), que sobreexpresa
pronóstico desfavorable en un mieloma?: el oncogén c- myc.

1. Anemia (Hb <8,5g/dl). El linfoma de Burkitt es el linfoma más agresivo que exis-
2. B2 microglobulina normal. te. Su tiempo de duplicación tumoral es inferior a los tres
3. Índice proliferativo elevado. días. Por este motivo, la respuesta a la quimioterapia suele
4. Trombopenia (Plaquetas <100.000). producir gran destrucción de células, con el consiguiente
5. Mieloma de cadenas ligeras (Bence Jones). síndrome de lisis tumoral. Para evitar dicha situación, se
aconseja hidratación importante previa a la quimioterapia y
administración de alopurinol, para evitar la nefropatía por
Respuesta correcta: 2 ácido úrico.

COMENTARIO: La elevación de la beta- 2- microglobuli-

na no es patognomónica de mieloma, ya que también puede 104. Entre los fármacos utilizados para el tratamiento de
encontrarse en otros procesos linfoproliferativos, e incluso los pacientes con mieloma múltiple, NO se encuentra:
en enfermedades no neoplásicas. Sin embargo, se sabe que,
en el contexto del mieloma múltiple, su elevación es paralela 1. Dexametasona.
a la masa tumoral. Si estuviese elevada, sería un signo de 2. Lenalidomida.
mal pronóstico, pero no si el nivel es normal (respuesta 2 3. Bortezomib.
falsa). 4. Melfalán.
5. Rituximab.

102. Mujer de 25 años que refiere astenia y pérdida mo-

derada de peso en las semanas previas. En la explo- Respuesta correcta: 5
ración hay adenopatías cervicales bilaterales, cuya
biopsia es diagnóstica de linfoma de Hodgkin. En COMENTARIO: A diferencia de gran número de neopla-
las pruebas de imagen se objetiva una masa me- sias de estirpe linfoide B, en el mieloma no se utiliza ritu-
diastínica voluminosa y esplenomegalia. ¿Cuál es el ximab, ya que las células plasmáticas carecen de antígeno
tratamiento más adecuado para la paciente?: CD20, diana del fármaco.

1. Poliquimioterapia ABVD más radioterapia medias-

tínica. 105. Señale cuál es el factor de coagulación cuya fun-
2. Poliquimioterapia ABVD. ción no es valorada por el tiempo de tromboplas-
3. Poliquimioterapia MOPP.

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tina parcial:

1. XII. 108. ¿Cuál de las siguientes NO es una manifestación

2. VII. hemorrágica de la hemofilia?:
3. VIII.
4. IX. 1. Epistaxis.
5. II. 2. Hemartros.
3. Equimosis.
4. Hemorragias musculares.
Respuesta correcta: 2 5. Petequias.

COMENTARIO: El TTPa valora la vía intrínseca y común

de la coagulación y, por tanto, no el factor VII, que pertenece Respuesta correcta: 5
a la vía extrínseca.
COMENTARIO: Esta pregunta podría acertarse con bas-
tante sencillez, si se conocen los siguientes conceptos bási-
106. Entre los datos de laboratorio característicos de cos.
la púrpura trombocitopénica trombótica, NO se
encuentra: - La hemostasia primaria (vasoplaquetaria) depende de la
integridad de los vasos y las plaquetas. Cuando falla, se
1. Aumento de ADAMTS-13 en plasma. producen manifestaciones como sangrados cutáneos o mu-
2. Aumento de creatinina sérica. cosos (petequias, gingivorragias). Analíticamente, se altera
3. Esquistocitos en frotis sanguíneo. el tiempo de hemorragia. Un ejemplo de este grupo serían
4. Tiempos de coagulación poco alterados. los sangrados por trombopenia o por la enfermedad de Von
5. Aumento de LDH sérica. Willebrand.

- La hemostasia secundaria depende de la cascada de la coa-

Respuesta correcta: 1 gulación. Cuando se altera, aparecen hemorragias internas,
como un hemartros o hematomas musculares. Analítica-
COMENTARIO: ADAMTS- 13 es la metaloproteasa que mente, se modifican los tiempos de coagulación. El ejemplo
escinde los grandes multímeros culpables de la formación más clásico es la hemofilia.
indiscriminada de trombos, por lo que en la PTT está dis-
minuída, dando lugar a la trombosis de la microcirculación Entre las opciones que nos ofrecen, la menos sugestiva de
que facilita la hemólisis microangiopática y el fallo renal. Se hemofilia serían las petequias, mucho más habitual en los
trata de un trastorno de la hemostasia primaria, no de la coa- trastornos de la hemostasia primaria (respuesta 5 correcta).
gulación, por lo que los tiempos de coagulación no suelen
afectarse significativamente.
109. ¿En qué tipo de evaluación económica se evalúan
los resultados clínicos a través de los años de vida
107. Un paciente diagnosticado de púrpura trombocitopé- ganados?:
nica inmune primaria crónica, en la actualidad sin tra-
tamiento, acude al servicio de urgencias por episodios 1. Análisis coste-efectividad.
de epistaxis. La exploración física general es normal, 2. Análisis coste-utilidad.
excepto por escasas petequias distales en miembros 3. Análisis coste-beneficio.
inferiores. Los datos del hemograma son: leucocitos 4. Análisis coste-consecuencia.
9.500 /microL, hemoglobina 13 g/dL, plaquetas 10.000 5. Estudios de coste de la enfermedad.
/microL. El tratamiento más adecuado es:

1. Dexametasona 1 g intravenosa en bolo. Respuesta correcta: 1

2. Prednisona 1 mg/kg de peso.
3. Gammaglobulina intravenosa. COMENTARIO: En el Examen MIR, existen dos concep-
4. Transfusión plaquetaria. tos que se repiten prácticamente cada año, y que incluso pre-
5. Rituximab. guntan alternativamente: análisis coste- beneficio y análisis
coste- utilidad.

Respuesta correcta: 2 - El análisis coste- efectividad mide el beneficio real conse-

guido para el enfermo (por ejemplo, años de vida ganados).
COMENTARIO: Todas las opciones son formas de trata- - El análisis coste utilidad, además, considera la percepción
miento de la PTI. La primera línea es la opción 2, gammag- subjetiva del beneficio por parte del paciente (utilidad para el
lobulina se reserva para sangrados graves y la transfusión de paciente, es decir, calidad de vida que tiene durante estos
plaquetas para hemorragias muy graves. años “extra”).

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5. Los diseños de estudios para la evaluación de

El ajuste por calidad de vida (utilidad) consiste en ponderar pruebas diagnósticas han de tener siempre en
los años de vida ganados por una escala en la que 1 es el cuenta que el diagnóstico se refiere a una situa-
estado de mayor salud posible y 0 el fallecimiento. En esta ción en un punto concreto dentro de la historia
pregunta, al decir “años de vida ganados” (sin mencionar natural de la enfermedad.
para nada consideraciones sobre la calidad de vida), la res-
puesta correcta sería la 1.
Respuesta correcta: 4

110. ¿Cuál de las siguientes pautas seleccionaría en un COMENTARIO: Una prueba sensible tiene el inconve-
paciente de 69 años con un cáncer de pulmón en niente de producir muchos falsos positivos, como sucede con
progresión con metástasis pulmonares bilaterales, el ELISA en el caso del VIH. Por ello, una prueba sensible
esperanza de vida de 2-3 semanas y disnea de re- sobre todo es útil cuando el resultado es NEGATIVO,porque
poso como síntoma dominante?: nos permite afirmar con bastante probabilidad que el sujeto
está libre de enfermedad. Si es POSITIVO, habría que so-
1. Oxigenoterapia y broncodilatadores vía oral. meter al paciente a otra prueba más específica, porque es
2. Oxigenoterapia y corticoides sistémicos. bastante probable que en realidad sea un falso positivo (res-
3. Broncodilatadores inhalados. puesta 4 falsa).
4. Opiáceos y benzodiacepinas.
5. Diuréticos, broncodilatadores y oxígeno.
112. Paciente mujer de 26 años de edad, sin antecedentes
de interés, con 5 semanas de amenorrea. La paciente
Respuesta correcta: 4 tiene pareja estable y no utilizan métodos anticon-
ceptivos, por lo que ante la amenorrea, decide reali-
COMENTARIO: El concepto de paciente terminal implica zar un test de embarazo. Al comprar el test de orina
necesariamente que no es posible obtener la curación. Par- para embarazo en la farmacia, le comentan que estos
tiendo de esta base, debemos darnos cuenta de que el manejo test tienen un alto valor predictivo positivo y un bajo
tendrá que ser distinto, omitiendo exploraciones invasivas valor predictivo negativo. El valor predictivo positi-
que sólo le producirán molestias innecesarias, y tratando de vo de una prueba diagnóstica se define como:
ofrecerle la mayor tranquilidad y comodidad posible, dentro
de su estado. 1. Una cantidad igual a 1 menos la sensibilidad.
2. La proporción de falsos positivos entre los pacien-
En un caso como el que nos describen, no podemos plantear- tes con resultado negativo en el test.
nos maniobras como la intubación, ni tampoco tendremos 3. La probabilidad de que un individuo enfermo
éxito con medidas aplicables a un paciente con esperanzas tenga un resultado positivo.
de curación (p.e. oxígeno). Sin embargo, con benzodiace- 4. La probabilidad de una enfermedad, dado un
pinas y opiáceos, aunque puedan producir hipoventilación, resultado positivo en el test.
nos han dicho que este paciente tiene una esperanza de vida 5. La proporción de verdaderos positivos entre los
de 2- 3 semanas, y su problema principal es la disnea de enfermos.
reposo. La opción 4 es la que más contribuirá a paliar sus
síntomas y a mejorar su calidad de vida, al disminuir la sen-
sación de disnea (opiáceos)y el componente de ansiedad que Respuesta correcta: 4
ésta produce (benzodiacepinas y también los opiáceos).
COMENTARIO: El valor predictivo positivo representa el
número de “aciertos diagnósticos” del test, es decir, de entre
111. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA, en todos los diagnosticados como positivos por el test, cuántos
relación con la evaluación de pruebas diagnósticas?: son verdaderamente enfermos. La respuesta correcta es la 4.
La respuesta 1 alude a los falsos negativos. La respuesta 2
1. La reproductibilidad intraobservador es el grado no define ninguna magnitud real, puesto que no hay positi-
de coincidencia que mantiene un observador con- vos (ni verdaderos ni falsos) entre los negativos, está puesta
sigo mismo al valorar la misma muestra. para confundir. Tanto la respuesta 3 como la 5 definen la
2. El análisis discrepante utiliza una prueba diag- sensibilidad.
nóstica adicional para resolver las discrepancias
observadas entre una nueva prueba y un criterio
de referencia imperfecto. 113. Según el método causal de Rothman, ¿cuál de los cri-
3. Los falsos positivos no son deseables en diagnós- terios de causalidad le parece el más importante?:
ticos que originen un trauma emocional al sujeto
de estudio. 1. Secuencia temporal.
4. Una prueba sensible es sobre todo útil cuando su 2. Plausibilidad biológica.
resultado es positivo. 3. Significación estadística.
4. Reversibilidad.

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Medicina

5. Ausencia de explicaciones alternativas. 3. Cuando se trata de una enfermedad crónica.

4. Cuando el diseño del estudio es experimental.
5. Cuando se trata de una enfermedad aguda.
Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: En epidemiología la causalidad se de- Respuesta correcta: 2

muestra por acumulación, es decir, por la suma de varios
criterios de causalidad, sin embargo, el único que debe cum- COMENTARIO: Tanto la Odds Ratio como el Riesgo
plirse es la secuencia temporal (el factor de riesgo debe pre- Relativo son medidas de asociación. Cuando son elevados,
ceder al efecto). Recuerda que la significación estadística no significa que la enfermedad es varias veces más probable
es un criterio de causalidad, concepto ya preguntado en el en el grupo de expuestos que en el de no expuestos a un
MIR. determinado factor de riesgo. La diferencia es que la Odds
Ratio se obtiene a partir de los estudios de casos y controles,
mientras que el Riesgo Relativo se usa en los estudios de
114. Si desea conocer la probabilidad que tiene de pa- cohortes. El Riesgo Relativo se obtiene dividiendo la inci-
decer cardiopatía isquémica dentro de 5 años un dencia de expuestos entre la de no expuestos. Sin embargo,
varón de 50 años, fumador e hipertenso, usted re- en los estudios de casos y controles, no se puede hablar de
visará la literatura buscando preferentemente la: incidencias, porque con este diseño no es posible calcular-
la. Sin embargo, cuando se trata de enfermedades de baja
1. Incidencia acumulada de los fumadores e hiper- prevalencia, estas magnitudes tienden a ser muy parecidas.
tensos en este grupo de edad.
2. Densidad de incidencia de los fumadores e hiper-
tensos en este grupo de edad. 116. El cociente entre el riesgo de sufrir un determina-
3. Riesgo relativo de los fumadores e hipertensos en do evento en el grupo expuesto a un tratamiento
este grupo de edad. y el riesgo de sufrir el mismo evento en el grupo
4. Fracción atribuible de los fumadores e hiperten- control (no expuesto al tratamiento) se llama:
sos en este grupo de edad.
5. Prevalencia de los fumadores e hipertensos en 1. Reducción relativa del riesgo.
este grupo de edad. 2. Número necesario de pacientes a tratar (NNT).
3. Reducción absoluta del riesgo.
4. Odds ratio.
Respuesta correcta: 1 5. Riesgo relativo.

COMENTARIO: La incidencia acumulada se define como

el número de casos nuevos de una enfermedad en un de- Respuesta correcta: 5
terminado período de tiempo. Es la probabilidad de que un
individuo desarrolle esa enfermedad en ese período, es de- COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla. Nos piden,
cir, representa un riesgo. Por lo tanto, la respuesta correcta en otras palabras, la incidencia en expuestos (Ie) dividida en-
es la 1. tre la incidencia en no expuestos (Io). Ie/Io= RR, utilizada en
estudios longitudinales prospectivos, como los de cohortes o
Ten cuidado con la respuesta 2. La densidad de incidencia se los ensayos clínicos.
define como el número de casos nuevos de enfermedad que
se producen en un período de tiempo, igual que sucede con
la incidencia acumulada. No obstante, a diferencia de ésta, la 117. Un grupo de investigación trabaja sobre la hipótesis
densidad de incidencia considera cuánto tiempo ha estado de que las quemaduras severas durante la infancia
cada sujeto al factor de estudio. La densidad de incidencia y la adolescencia son potencialmente cancerígenas
es una tasa que expresa la velocidad con la que se desarrolla para la piel. Para intentar confirmar la hipótesis,
una enfermedad en una población y, para ser válida, todos realizan un estudio de cohortes durante 20 años
los sujetos deberían haber sido seguidos durante un tiem- con una muestra de una población altamente ex-
po suficiente para desarrollarla. También se conoce como puesta al sol y otra de una población sin exposición
“fuerza de morbilidad” y ha sido preguntada en la convo- importante al mismo. Tras controlar todos los po-
catoria 09- 10. sibles factores de confusión, realizan el cálculo del
RR entre la presencia de quemaduras de segundo
grado y la presencia de epiteliomas cutáneos que
115. ¿En qué circunstancias la Odds Ratio (OR) o Ra- requirieron escisión quirúrgica durante los 20 años
zón de Probabilidades se aproxima al valor de que duró el estudio. El RR encontrado fue de 3 (IC
Riesgo Relativo (RR)?: al 95%: 2-4). A la vista de los datos obtenidos, se
plantearon realizar una campaña de prevención a
1. Cuando la prevalencia de uso del factor de estudio nivel nacional. Para demostrar la importancia de
es elevada. dicho hallazgo, realizaron el cálculo de la fracción
2. Cuando se trata de una enfermedad poco frecuente. atribuible en expuestos (FAE), que fue del 0,007%

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(IC de 0,005 – 0,009 con una p<0,05). Según los re- COMENTARIO: Pregunta muy típica del MIR. Debes
sultados expuestos, señale la respuesta correcta: aprender a distinguir muy bien los estudios de cohortes de
los de casos y controles. Es frecuente que intenten que los
1. El RR entre las quemaduras de segundo grado y confundas. Para diferenciarlos, la pregunta fundamental es
la presencia de los epiteliomas hace necesaria la la siguiente: ¿Partimos de dos grupos con ausencia de enfer-
realización de una campaña de preventiva a nivel medad, o contamos con un grupo de individuos enfermos y
nacional. otro de sanos? En el primer caso, estaremos ante un estudio
2. Los datos del FAE justifican la realización de una de cohortes; en el segundo, ante un estudio de casos y con-
campaña preventiva a nivel nacional. troles.
3. El intervalo de confianza del RR nos da una idea
del grado de precisión del estudio, de tal manera En este estudio, partimos de dos grupos: pacientes con cán-
que a mayor intervalo de confianza, menor será el cer (casos) y sin cáncer (controles). A continuación, vamos a
error aleatorio. investigar determinados antecedentes. En otras palabras,
4. Con los valores del RR y del FAE obtenidos se partimos del efecto y buscamos las posibles causas, lo que
justifica la no realización de una campaña preven- supone un estudio longitudinal, retrospectivo y observacio-
tiva, a pesar de que las quemaduras son un claro nal. El diseño que precisamos es, por lo tanto, el de casos y
factor de riesgo para epiteliomas cutáneos. controles. El resto de las respuestas no son posibles, por las
5. Los valores del FAE no son estadísticamente sig- siguientes razones:
nificativos y, por tanto, no podemos sacar conclu-
siones relevantes del estudio. - El ensayo clínico es un diseño prospectivo y experimental.
- Los estudios de cohortes parte desde la exposición a la en-
fermedad.
Respuesta correcta: 4 - Las series de casos clínicos no permiten realizar compa-
raciones entre grupos, por ser estudios meramente descrip-
COMENTARIO: Esta pregunta aclara las diferencias con- tivos.
ceptuales entre las medidas de asociación y las de impacto.
La respuesta 1 es falsa, ya que lo único que demuestra el RR
es que hay una asociación de riesgo entre las quemaduras y 119. Se desea estudiar la asociación de determinadas
los epiteliomas, pero no nos informa sobre el impacto real exposiciones con una enfermedad cuyo periodo de
de esta asociación en la población, y por tanto no se justifica latencia es muy largo. En este caso, el tipo de estu-
la campaña de prevención. Precisamente, en la respuesta 2, dio más adecuado sería:
los datos del FAE son tan bajos que aunque la asociación sea
de riesgo el impacto poblacional es bajo y no se justifica la 1. Estudio transversal o de corte.
realización de dicha campaña. En la respuesta 3, si bien es 2. Estudio prospectivo.
cierto que los intervalos de confianza pequeños normalmen- 3. Estudio de casos y controles.
te indican una mayor precisión (por la menor dispersión de 4. Estudio experimental.
los datos), es falso que un mayor intervalo de confianza se 5. Estudio de serie de casos.
asocie a un menor error aleatorio, ya que el error aleatorio
cometido (errores alfa y beta) no está relacionado con la am-
plitud del intervalo. La respuesta 5 es evidentemente falsa ya Respuesta correcta: 3
que la p<0,05. La respuesta 4 es correcta y se explica al ser
falsas la 1 y la 2. COMENTARIO: Los tipos de estudios epidemiológicos
son un tema muy importante para el MIR. En esta pregunta
nos piden el estudio más adecuado para enfermedades cuyo
118. En un estudio sobre las causas del cáncer de periodo de latencia es muy largo. Para este tipo de enferme-
mama, se escogió a un grupo de mujeres postme- dades los estudios prospectivos requerirían un periodo de
nopáusicas con la enfermedad y a un grupo de mu- seguimiento muy largo, hasta la aparición de casos de enfer-
jeres libres de la enfermedad, comparándose los medad, lo que encarecería el estudio y retrasaría mucho la
antecedentes de paridad, enfermedades mamarias obtención de resultados; por ello, no son apropiados en estos
previas y administración de estrógenos en la me- casos. Así descartamos las opciones 2 y 4, por tratarse de
nopausia. ¿Cómo clasificaría este estudio?: estudios prospectivos.

1. Ensayo clínico. Las opciones 1 y 5 también se excluyen fácilmente, porque

2. Cohortes prospectivas. se tratan de estudios descriptivos, cuya utilidad para esta-
3. Cohortes retrospectivas. blecer asociaciones causales es muy limitada, y en cualquier
4. Casos y controles. caso dicha asociación debe ser verificada por estudios ana-
5. Serie de casos clínicos. líticos.

Los estudios de casos y controles son estudios analíticos,

Respuesta correcta: 4 longitudinales y retrospectivos, en los que a partir de un gru-
po de individuos enfermos (casos) y de otros comparables a

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ellos en todo, pero que no tienen enfermedad (controles), se 1) Ser un factor de riesgo para la patología estudiada.
estudia la exposición, en ambos, a distintos factores de ries- 2) Estar asociado con la exposición que se estudia.
go. Son estudios de corta duración y bajo coste, y por tanto 3) Producir la enfermedad por un mecanismo diferente que
útiles para el estudio de multicausalidad de la enfermedad, la exposición que se estudia.
y los más apropiados para el estudio de enfermedades con 4) No ser un paso intermedio entre la exposición y la enfer-
largo período de inducción, siendo la solución a la pregunta. medad.

El sesgo por factor de confusión, como cualquier otro tipo

120. Se diseña un estudio para evaluar el efecto sobre la de sesgo, es más frecuente en los estudios analíticos obser-
salud de la exposición a los teléfonos móviles en el que, vacionales (en los de casos y controles más que en los de
durante 10 años, se sigue a una población inicialmente cohortes) que en los experimentales, como los ensayos clíni-
sana. ¿Qué tipo de diseño tiene este estudio?: cos. Recuerda que el diseño que ofrece una mayor evidencia
científica es el ensayo clínico, porque está más protegido
1. Estudio de casos y controles. frente a todo tipo de sesgos.
2. Estudio de cohortes.
3. Estudio transversal.
4. Serie de casos. 122. ¿A cuál de los siguientes conceptos se refiere la
5. Ensayo controlado. expresión “análisis por intención de tratar” en un
ensayo clínico aleatorio?:

Respuesta correcta: 2 1. A analizar solamente a los sujetos asignados al

grupo que ha recibido el tratamiento de interés.
COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla que puede 2. A analizar a los sujetos según la intervención que
resolverse por descarte de opciones: hayan recibido en realidad.
3. A analizar los sujetos en el grupo al que han sido
El diseño es prospectivo, lo que descarta el estudio de casos asignados, independientemente del tratamiento
y controles (retrospectivo) y el transversal (donde no existe que han recibido.
seguimiento). 4. A analizar solamente a los sujetos que hayan cum-
plido con la intervención de interés.
En una serie de casos, no se parte de una población inicial- 5. A excluir del análisis a las pérdidas y abandonos
mente sana, lo que descarta la opción 4. de seguimiento, y a los fallos de cumplimiento.

Evidentemente, no podemos constituir dos grupos para

asignar el uso de teléfono móvil a uno de ellos, privando al Respuesta correcta: 3
otro de hacerlo, para establecer después una comparación.
Se descarta, por tanto, el ensayo clínico. Precisamente, en COMENTARIO: Recuerda:
un estudio de cohortes, es el propio sujeto el que decide ex-
ponerse o no al factor de estudio, mientras que en el ensayo - Análisis por protocolo: sólo los pacientes que han comple-
clínico lo asigna el investigador. tado el protocolo de tratamiento son incluidos en el análisis.
Posibilidad de sesgo por pérdidas diferenciales.
La respuesta correcta es la 2. No olvides que, al partir de - Análisis por intención de tratar: todos los pacientes que han
una población inicialmente sana, todos los casos que van dado su consentimiento y han sido asignados a un grupo de
apareciendo son casos nuevos. Por ello, en los estudios de tratamiento son incluidos en el análisis, independientemente
cohortes podemos calcular incidencias. de que hayan cumplido o no el protocolo de tratamiento.

121. Una variable que está asociada a la vez con el po- 123. Señale la opción correcta, de entre las siguientes ca-
sible factor de riesgo y con la enfermedad que se racterísticas sobre el diseño de un ensayo clínico:
está estudiando se denomina:
1. Un ensayo clínico controlado con un fármaco
1. Factor de confusión. activo es de mejor calidad que un ensayo clínico
2. Error aleatorio. controlado con placebo.
3. Sesgo de información. 2. Cuando se dispone de controles históricos, no es
4. Error beta. necesario realizar un ensayo clínico controlado.
5. Error alfa. 3. Un estudio abierto se define por la ausencia de un
grupo control.
4. La necesidad de un enmascaramiento doble ciego
Respuesta correcta: 1 es mayor cuando la variable de medida es morta-
lidad.
COMENTARIO: Las características de un factor de con-
fusión son las siguientes:

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5. La asignación aleatoria tiende a distribuir las control de las cifras de glucemia y el efecto favore-
variables pronósticas conocidas o desconocidas cedor de la pérdida de peso de un nuevo fármaco.
de forma equitativa a cada grupo de comparación. En la muestra, la distribución del índice de masa
corporal (IMC) sigue una distribución normal, con
media de 32 y desviación estándar de 3. En relación
Respuesta correcta: 5 a los datos proporcionados, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones considera usted que es correcta?:
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media- baja.
Aunque tuvieses dudas con las cuatro primeras opciones, lo 1. El rango de los valores de índice de masa corporal
que se explica en la respuesta 5 es la definición perfecta del de los 300 participantes en el estudio va de 26 a 38.
objetivo de la asignación aleatoria. 2. El rango de los valores de índice de masa corporal
de los 300 participantes en el estudio va de 29 a 41.
La asignación aleatoria, propia de los estudios experimen- 3. Aproximadamente el 68% de los pacientes inclui-
tales, tiene la ventaja de que permite distribuir por igual las dos en el estudio tienen valores de índice de masa
diferentes variables que pudieran influir en el estudio. Al corporal entre 29 y 35.
repartirse de forma equitativa entre los diferentes grupos de 4. Aproximadamente el 95% de los pacientes inclui-
comparación, la única diferencia existente entre ellos sería dos en el estudio tienen valores de índice de masa
la intervención que estamos estudiando (por ejemplo, qué corporal entre 23 y 41.
fármaco toman). Respuesta 5 correcta. 5. La mayor parte de los pacientes incluidos en la
muestra tienen un IMC de 32, mientras que el
resto oscilan en valores entre 23 y 41.
124. En relación a los estudios de cohortes y a los es-
tudios de casos y controles, es INCORRECTO
afirmar que: Respuesta correcta: 3

1. Aunque el diseño es diferente, son iguales res- COMENTARIO: Si tenemos una variable que sigue una
pecto al grado de evidencia científica que aportan, distribución normal, el mejor parámetro de tendencia central
que en ambos casos es regular. será la media, siendo la deviación estándar el mejor paráme-
2. Son diseños observacionales de tipo analítico. tro de dispersión, de forma que la media +/- 1DE contendrá
3. Los estudios de cohortes son de elección cuando al 68% de los pacientes (29- 35 respuesta 3 correcta), media
se pretende investigar los múltiples posibles efec- +/- 2DE contendrá el 95% de pacientes (26- 38 respuesta 4
tos de una determinada exposición. incorrecta). El rango de los pacientes aportados no lo pode-
4. En un estudio de casos y controles, los contro- mos saber con exactitud con los datos aportados.
les son pacientes sanos a los que se pregunta por
antecedentes de exposición a determinados facto-
res de riesgo. 126. ¿En qué situación esperaría encontrar un coefi-
5. Los estudios de casos y controles son de carácter ciente de correlación negativo?:
retrospectivo.
1. BUN y creatinina.
2. Sideremia y volumen corpuscular medio.
Respuesta correcta: 1 3. TRH y prolactina.
4. Filtrado glomerular y creatinina.
COMENTARIO: A pesar de que ambos tipos de diseños 5. ACTH y cortisol.
no son metodológicamente ideales el estudio de cohortes po-
see mayor evidencia científica y es de mayor calidad que los
estudios casos-control. Respuesta correcta: 4

De hecho, los estudios casos y controles pueden dar lugar a COMENTARIO: Un coeficiente de correlación negativo
numerosos tipos de sesgos que invaliden los resultados del implicaría que, a mayor valor de una de las dos variables, ca-
estudio. bría esperar un descenso de la otra. Teniendo esto en cuenta,
la respuesta correcta es la 4, ya que la creatinina sérica esta-
El resto de afirmaciones son todas correctas, destacando su rá más descendida cuanto mayor sea el filtrado glomerular.
carácter observacional ( el investigador no interviene en las
exposiciones del estudio), pero analítico ( se evalúa la in-
cidencia/prevalencia de una determinada enfermedado va- 127. Queremos diseñar un estudio para valorar la pro-
riable). porción de sujetos de una población que padecen
HTA. Para la estimación del tamaño muestral, ne-
cesitaremos hacer todas las siguientes asunciones,
125. Tenemos un estudio en el que participan 300 pa- EXCEPTO:
cientes varones con diabetes en tratamiento con
ADO y obesidad, en el que se valora la eficacia en el 1. Variabilidad del parámetro que se desea estimar.

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2. El error tipo II. 1. Subescapular.

3. La precisión con que se quieren dar los resultados. 2. Supraespinoso.
4. El nivel de seguridad de nuestra afirmación. 3. Redondo menor.
5. Número de no respuestas esperable. 4. Supraescapular.
5. Infraespinoso.

Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Para el cálculo del tamaño muestral en
un estudio descriptivo para una proporción, los datos que COMENTARIO: De la anatomía del hombro, lo más
necesitamos saber son: rentable es repasar el manguito de los rotadores, que se ha
- Precisión que queremos preguntado como concepto anatómico en el MIR 2004. El
- Nivel de seguridad que deseamos (normalmente 0,05) manguito de los rotadores está formado por 4 músculos: el
- Prevalencia de la variable en la población supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el sub-
- Porcentaje esperable de pérdidas escapular; todos ellos son estabilizadores de la articulación
del hombro y producen rotación externa o lateral, salvo el
La variabilidad del parámetro sólo se incluiría en la fórmula subescapular, que produce rotación interna (opción 4 correc-
a la hora de calcular el tamaño muestral para variables cuan- ta).El supraespinoso es, además, separador del brazo junto al
titativas. No obstante, debemos tenerlo en cuenta en nuestro deltoides; los otros tres son aproximadores. La patología del
caso porque para clasificar a los individuos como normo o manguito de los rotadores es la principal causa de hombro
hipertensos debemos medir primero su presión arterial. doloroso en el adulto. El músculo “supraescapular” no existe
y por tanto no pertenece al manguito (opción 4 correcta). Sí
El error tipo II lo utilizaremos para la predeterminación del existe el nervio supraescapular, que inerva al supraespinoso
tamaño muestral cuando el estudio sea analítico (esto es, e infraespinoso.
queramos establecer diferencias entre grupos). Como en este
caso se trata de un estudio descriptivo, no lo necesitaremos.
130. Uno de los siguientes músculos NO es inervado ex-
clusivamente por el obturador:
128. Se comparan los resultados académicos (aproba-
do/suspenso) de dos colegios, uno privado y el otro 1. Pectíneo.
público. ¿Qué test sería el más apropiado?: 2. Aproximador largo.
3. Aproximador corto.
1. ANOVA. 4. Grácil.
2. Chi-cuadrado. 5. Obturador externo.
3. Regresión lineal.
4. t de Student.
5. U de Mann-Whitney. Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: La inervación del miembro inferior es un

Respuesta correcta: 2 tema poco rentable en el MIR. El nervio obturador es una de
las ramas motoras principales del plexo lumbar, que se en-
COMENTARIO: Debes dominar que tipo de test es el más carga de la musculatura de la cara interna del muslo, siendo
adecuado en cada caso clínico para realizar el contraste de responsable de la aproximación y rotación interna. También
hipótesis. recoge la sensibilidad del tercio inferior de la cara interna
del muslo. Así, inerva a los adductores mayor, largo y corto
Lo primero que debemos hacer es identificar de qué tipo son (opciones 2 y 3 incorrectas), al obturador externo (opción
las variables. En este caso se trata de 2 variables cualitativas: 5 incorrecta), al grácil o recto interno (opción 4 incorrecta)
resultados académicos (aprobado o suspenso) y colegios y al pectíneo. De estos, dos tienen una inervación doble: el
(público y privado). adductor mayor recibe también fibras del nervio tibial o ciá-
tico- poplíteo interno, y el músculo pectíneo recibe a su vez
Y el test más adecuado para el análisis de 2 variables cuali- inervación del crural (opción 1 correcta).
tativas es el chi- cuadro.

Recuerda que todas las prevalencias y los porcentajes son 131. La arcada arterial de Riolano es un sistema su-
variables cualitativas. plente en las oclusiones arteriales mesentéricas. Se
establece entre los siguientes troncos arteriales:

129. El denominado manguito de los rotadores está 1. Arteria cólica derecha superior y arteria cólica
compuesto por todos, MENOS uno de los siguien- izquierda superior.
tes músculos: 2. Arteria ileocólica y arteria cólica derecha.

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3. Arteria hipogástrica derecha y arteria cólica aumentados, tanto los triglicéridos como el colesterol total.
izquierda. El lactógeno placentario (HPL) es una de las hormonas más
4. Entre arterias hipogástricas. importantes durante el embarazo encargada de asegurar el
5. Tronco celíaco y arterias sigmoideas. aporte de glucosa al feto; así, es una hormona con acción
diabetógena antiinsulínica. Por lo tanto, la opción falsa es
la 4; recuerda que el HPL se sintetiza a los 5- 6 días postim-
Respuesta correcta: 1 plantación y su curva va creciendo a lo largo del embarazo
hasta un pico en las semanas 34- 36. Así, al principio de
COMENTARIO: Recuerda que las rickettsias son parási- la gestación habrá menos necesidades de insulina (al haber
tos intracelulares obligados que dependen del citoplasma de menos HPL), siendo la primera mitad del embarazo de pre-
la célula huésped para vivir, pues carecen de mitocondrias.. dominio anabólico.

132. En relación al ciclo genital femenino, es FALSO que: 134. Paciente de 28 años que acude al ginecólogo por
prurito vulvovaginal y leucorrea. En la explora-
1. La GnRH sintetizada por el hipotálamo estimula ción existe abundante flujo amarillo-grisáceo es-
la síntesis de gonadotropinas hipofisarias. pumoso y la vagina y el exocérvix muestran un
2. En la primera fase del ciclo, la FSH produce un enrojecimiento difuso y un punteado más intenso.
aumento del recuento folicular. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado en este
3. La LH tiene un solo pico, previo a la ovulación. caso?:
4. El cuerpo lúteo produce progesterona y estrógenos.
5. Al final de la fase lútea se produce un descenso de 1. Amoxicilina y ácido clavulánico.
FSH previo a la menstruación. 2. Clotrimazol.
3. Estrógenos tópicos.
4. Doxiciclina.
Respuesta correcta: 5 5. Metronidazol.

COMENTARIO: Pregunta que versa sobre los conoci-

mientos básicos del ciclo genital femenino. La GnRH sin- Respuesta correcta: 5
tetizada en el hipotálamo estimula la secreción de FSH y
LH por la hipófisis. La FSH tiene un pico en primera fase COMENTARIO: Recuerda las características de la trico-
(folicular) para estimular una cohorte folicular, y al final de moniasis vaginal:
la fase lútea también se eleva sus niveles para estimular un
nuevo grupo de folículos. - Leucorrea espumosa, amarillo- grisácea, con pH básico
(5- 6).
- Prurito vulvar y ardor vaginal
133. En relación con los cambios metabólicos que se - Petequias
producen a lo largo del embarazo, señale cuál de - Diagnóstico mediante examen microscópico en fresco
las siguientes afirmaciones es FALSA: - Tratamiento con metronidazol

1. El lactógeno placentario tiene acción antiinsulí-

nica y favorece la hiperglucemia y la lipólisis. 135. Las células y tejidos tienden a adaptarse a la per-
2. El calcio, fósforo, hierro y magnesio se encuen- sistencia de estímulos lesivos mediante diversos
tran descendidos. mecanismos. La metaplasia es un fenómeno adap-
3. Aumenta el colesterol. tativo tisular caracterizado por:
4. En mujeres diabéticas, durante la primera mitad
del embarazo, existe un aumento de las necesida- 1. Aumento del tamaño y del número de las células
des de insulina. del tejido.
5. Aumenta la fosfatasa alcalina. 2. Sustitución y cambio fenotípico reversible de un
tipo celular de un órgano por otro más resistente
al estímulo nocivo.
Respuesta correcta: 4 3. Disminución del número y tamaño de las células
del órgano lesionado.
COMENTARIO: Pregunta sobre los cambios metabólicos 4. Aumento del tamaño, pero no del número de las
durante el embarazo que no entraña demasiada dificultad. células del órgano.
Durante la gestación, la mayoría de los iones se encuen- 5. Proliferación y desdiferenciación irreversible de
tran descendidos como el calcio, fósforo, hierro y magne- las células del tejido lesionado.
sio (el cobre está aumentado, y el zinc no se sabe). También
está aumentada la fosfatasa alcalina ya que existe síntesis
placentaria, con lo que valores del doble de la normalidad Respuesta correcta: 2
(600 U/l) no deben alarmarnos. Los lípidos también están

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COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media- baja. Respuesta correcta: 4

El concepto de metaplasia ya había sido preguntado en el
MIR con anterioridad. En aquella ocasión, apareció en el COMENTARIO: Pregunta muy asequible que no se debe
contexto de la metaplasia cervical, en Ginecología, donde fallar el día del MIR. El diagnóstico más probable ante un
se definió como “un proceso reparativo fisiológico”, textual- nódulo con bordes imprecisos, espículas en todos sus már-
mente. genes, y 10 microcalcifi caciones finas agrupadas en el in-
terior es un carcinoma mamario. El resto de patologías no
En esta ocasión, también nos piden una definición del térmi- presentarían estas características.
no metaplasia. No debemos, por tanto, apartarnos en exceso
de lo que ya se admitió como correcto. Metaplasia es la sus-
titución de un tejido por otro, que esté mejor adaptado a las 138. Mujer de 59 años, menopáusica desde hace 6, que
condiciones adversas. Por ejemplo, cuando existe reflujo acude a la consulta de ginecología para su revisión
gastroesofágico, el esófago puede sufrir una metaplasia, anual. La exploración física es rigurosamente nor-
sustituyendo el epitelio normal (estratificado) por uno co- mal, pero se decide realizarle una ecografía para
lumnar, más adaptado al ácido. Lo mismo sucede con los seguimiento de unos miomas que han ido desapa-
bronquios de los fumadores, donde existe metaplasia esca- reciendo. En la ecografía, ya no hay rastro de los
mosa, más resistente a irritantes como el humo que el epite- miomas y el espesor del endometrio es de 9 mm.
lio respiratorio normal. ¿Qué haría a continuación?:

Con el paso del tiempo, si el estímulo persiste, puede progre- 1. Mandarle volver a revisión, como venía haciendo.
sarse a displasia. Pero esto no significa que sea un paso obli- 2. Administración de acetato de medroxiprogeste-
gado, ni que toda metaplasia deba terminar, necesariamente, rona en la segunda mitad del ciclo.
en un proceso canceroso. 3. Histerectomía total con doble anexectomía.
4. Histeroscopia con biopsia dirigida.
5. Legrado diagnóstico.
136. El síndrome de Meigs se caracteriza por:

1. Hidrotórax, ascitis y tumor ovárico. Respuesta correcta: 4

2. Amenorrea, galactorrea y anovulación.
3. Pubertad precoz y manchas “café con leche” en COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada sobre
la piel. la hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio.
4. Ausencia de útero y 2/3 superiores de vagina.
5. Amenorrea hipogonadotrópica y anosmia. La hiperplasia endometrial es una proliferación del endome-
trio, originada por el estímulo de los estrógenos no compen-
sada por la adecuada secreción de progesterona.
Respuesta correcta: 1
Se clasifica en simple/ compleja, con/ sin atipia.
COMENTARIO: El síndrome de Meigs se define como
la presencia de ascitis e hidrotórax asociados con un tumor El diagnóstico es anatomopatológico mediante histeroscopia
benigno de ovario. Después de la resección del tumor, se ob- con biopsia dirigida (RC- 4). Las indicaciones para realizar
serva una rápida resolución de la acumulación de líquido. esta prueba es la presencia de metrorragia en mujer postme-
nopáusica (es obligatorio descartar cáncer de endometrio) y
El síndrome se asocia, generalmente, con un fibroma, un te- la presencia de un diámetro del endometrio por ecografía
coma o un tumor de Brenner. También se ha descrito asocia- vaginal mayor de 15mm en premenopáusicas y de 5mm en
do con tumores de las células granulosas, teratomas (especí- postmenopáusicas (en el caso mide 9 mm).
ficamente el tipo estruma ovarii), tumores de Krukenberg y
papilomas de las trompas de Falopio.
139. Retomando el tema de las funciones placen-
tarias, y centrándonos en la denominada
137. Paciente de 38 años con nódulo mamario indoloro, función de barrera, término tal vez un tanto
de bordes imprecisos. La mamografía revela ima- inapropiado, ya que son pocas las sustancias
gen nodular, con espículas en todos sus márgenes, que no atraviesan la membrana placentaria de
y 10 microcalcificaciones finas, agrupadas en el in- forma mensurable (aunque algunas de las que
terior. El diagnóstico más probable, entre los que la atraviesan no alcanzan concentraciones su-
se citan, es: ficientes como para afectar al feto o embrión),
¿cuál de las siguientes sustancias NO atravie-
1. Fibroadenoma. sa la placenta?:
2. Quiste.
3. Displasia mamaria. 1. Vitaminas hidrosolubles.
4. Carcinoma. 2. Insulina.
5. Mamografía normal para la edad de la paciente. 3. Proteínas complejas.

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Medicina

4. TRH. COMENTARIO: El cariotipo del padre no tiene ninguna

5. Virus. utilidad en el diagnóstico de malformaciones fetales. Ser-
viría para calcular el riesgo de tener hijos afectos por deter-
minadas enfermedades genéticas y hacer consejo genético.
Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Pregunta nada fácil sobre una de las fun- 142. Desde el punto de vista hormonal, ¿qué es lo pa-
ciones de la placenta como es la transferencia placentaria. tognomónico de la menopausia?:
Las vitaminas hidrosolubles (opción 1) atraviesan la barrera
placentaria por transporte activo con consumo de energía. 1. Prolactina elevada.
Los virus, las proteínas complejas y la TRH atraviesan la 2. LH normal y progesterona elevada.
placenta por pinocitosis. Es la insulina (opción 2) la que no 3. F.S.H. normal y estradiol alto.
traspasa la barrera placentaria. Recuerda que la heparina 4. F.S.H. elevado y estradiol bajo.
tampoco atraviesa la placenta. 5. Delta 4 androstendiona alta.

140. Después de un expulsivo normal, y tras 60 Respuesta correcta: 4

minutos de período de alumbramiento, no se
aprecian signos de desprendimiento placenta- COMENTARIO: Aunque en esta pregunta se habla de
rio, a pesar de haberse aplicado masaje uteri- “patognomónico”, se comprende perfectamente y puede ser
no y de haber incrementado moderadamente respondida.
la dosis de oxitocina. Se indica una extracción
manual de placenta, que resulta imposible por El agotamiento de los folículos determina un descenso de los
no existir plano de separación entre la placenta niveles de estradiol. Como consecuencia de ello, se activa el
y la pared uterina. ¿Cuál es el diagnóstico más feedback hipofisario, elevándose las gonadotropinas (FSH y
probable?: LH). Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4.

1. Placenta incarcerada. Como decíamos, este perfil hormonal no es patognomónico

2. Engatillamiento placentario. de la menopausia. Podemos encontrarlo en muchas otras si-
3. Placenta succenturiata con cotiledón aberrante. tuaciones donde existe un descenso del estradiol, como en el
4. Placenta adherente por acretismo placentario. síndrome de Turner,en el fallo ovárico precoz, etc.
5. Placenta circunvalata.

143. Paciente mujer, de 22 años de edad, que ingresa

Respuesta correcta: 4 en UCI tras intento autolítico. En la analítica de
urgencias destaca: pH 7,2, Bic 10 meq/l, CO2 25
COMENTARIO: El caso corresponde a una placenta ac- mmHg, Glu 92 mg/dl, Urea 42 mg/dl, Cr 1,2 mg/
creta. En esta situación, la placenta no se inserta sobre el dl, Na+ 142 meq/l, Cl- 101 meq/l. Osm medida en
endometrio, sino sobre el miometrio, por insuficiente deci- plasma: 335 mosm/l. Lo más probable es que se
dualización. La incidencia es muy baja: uno de cada 1000 trate de una intoxicación por:
partos. Predisponen para esta alteración: multiparidad, pla-
centa previa, legrados, cirugía, miomas, etc. Clínicamente, 1. AAS.
hay una falta de desprendimiento placentario y hemorragia 2. Benzodiacepinas.
durante el alumbramiento. El tratamiento consiste en reali- 3. Paracetamol.
zar masaje uterino, intentar extracción manual, practicar le- 4. Metanol.
grado y, si no se consigue el desprendimiento, histerectomía. 5. Barbitúricos.

141. ¿Cuál de las siguientes NO juega ningún papel en Respuesta correcta: 4

el screening y diagnóstico de las malformaciones
fetales?: COMENTARIO: Se trata de una acidosis metabólica grave
con AG alto y Osmol Gap elevado. La osmolaridad calcula-
1. Determinación de beta-HCG en sangre materna. da sería de 296 mosm/l.
2. Determinación de alfafetoproteína en sangre fetal.
3. Cariotipo en sangre fetal. No es preciso que hagas el cálculo, ya que la osmolaridad
4. Cariotipo del padre. medida en plasma es muy elevada y no se puede justificar
5. Ecografía. por los niveles de urea, glucosa o sodio que están en el rango
normal. Las únicas intoxicaciones con anión gap y osmol
gap altos son las intoxicaciones por alcoholes (respuesta 4
Respuesta correcta: 4 correcta).

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za una biopsia renal?:

144. Mujer de 75 años de edad que acude a urgencias
por mal estado general. Refiere, además, diarrea 1. GN focal y segmentaria.
acuosa de 4 días de evolución con dificultad para 2. GN membranoproliferativa tipo I.
ingesta oral. En la exploración física, la pacien- 3. GN membranoproliferativa tipo II.
te presenta signos de depleción de volumen y la 4. Nefropatía membranosa.
tensión arterial es de 90/55 mmHg. La analítica 5. GN rápidamente progresiva.
demuestra Cr 2,5 mg/dl, urea 150 mg/dl, Na 139
mmol/l, K 3,6 mmol/l. En orina, Na 14 mmol/l.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?: Respuesta correcta: 4

1. NTA. COMENTARIO: La presencia de un síndrome nefrótico

2. NTIA. en un paciente en el que sospechamos una neoplasia pul-
3. FRA funcional. monar, es lo que nos hace decantarnos por una neuropatía
4. Vasculitis. membranosa. Recuerda la asociación típica: GN membrano-
5. GN postinfecciosa. sa- carcinoma (pulmón, colon,...)

Respuesta correcta: 3 147. Una mujer de 58 años presenta un cuadro de fie-

bre de cuatro semanas, llegándose al diagnóstico
COMENTARIO: Caso clínico típico de FRA funcional, en de toxoplasmosis. En las tres semanas previas ha-
paciente deshidratada, hipotensa y con Na o < 20. bía recibido ampicilina oral en dosis de 2 g/día,
con lo que había descendido algo, sin desaparecer
la fiebre. Unos días antes del ingreso, vuelve a ele-
145. Un paciente con enfermedad renal crónica estadio varse la fiebre, aparece eritema, oliguria de 500 a
4, secundaria a nefropatía vascular en situación 700 ml/día, creatinina plasmática de 4,3 mg/dl y
de estabilidad, con tratamiento con IECAS para hematuria macroscópica con proteinuria de 2 g/24
su control tensional, acude a la revisión con la si- h. En el sedimento, el 80% de los hematíes están
guiente analítica: Urea 120 mg/dl, cr 3 mg/dl, Na deformados y hay algunos eosinófilos. Los niveles
135 mEq/L, K 4 mEq/L, Ca 8,5 mg/dL, P 6 mg/dL, de C3 y C4 en plasma son normales. El cuadro re-
PTH 200 ng/l. ¿Qué le añadiría, en primer lugar, virtió al final, dejando una filtración glomerular
al tratamiento?: del 75%. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes, es el
más probable?:
1. ARA2.
2. Tolvaptán. 1. Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad.
3. Análogos de la vitamina D. 2. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
4. Eritropoyetina. 3. Necrosis tubular aguda.
5. Quelantes del fósforo. 4. Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II (depó-
sitos densos).
5. Glomerulonefritis membranosa.
Respuesta correcta: 5

COMENTARIO: El paciente presenta unos datos analíti- Respuesta correcta: 1

cos compatibles con su estadio de enfermedad renal, con la
salvedad de no tener un buen control de los niveles de fós- COMENTARIO: Sospecha nefritis intersticial por hiper-
foro. La de la pregunta puede estar en no saber los valores sensibilidad ante:
normales de fósforo, que son de 2,5 a 4,5 mg/dL.
- Antecedentes de consumo de fármacos (antibióticos, diu-
réticos o AINEs)
146. Paciente de 65 años, fumador desde su juventud, - Exantema cutáneo, fiebre y eosinofilia
que comienza con hemoptisis. Durante las últi- - Eosinofiluria, hematuria, proteinuria y piuria
mas semanas, había apreciado cierta pérdida de - Mejoría con la interrupción del fármaco
peso, así como sensación de astenia. La Rx tórax
muestra una masa perihiliar de 3 cm de diáme-
tro, que se confirma en la TC, así como adeno- 148. Un varón de 45 años de edad es hipertenso. La ci-
patías ipsilaterales de unos 2 cm de diámetro. fra de creatinina sérica está elevada, pero la he-
Al poco tiempo del diagnóstico, comienza con moglobina es normal. El enfermo fallece después
intensos edemas en miembros inferiores, y en el de haber sufrido un episodio de cefalea brusca. En
sedimento se objetiva microhematuria y protei- la autopsia, llama la atención la presencia de quis-
nuria (+++). Las cifras de creatinina y urea son tes hepáticos. Este enfermo probablemente pade-
normales. ¿Qué esperaría encontrar, si se reali- ce uno de los siguientes procesos. ¿Cuál sería su

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diagnóstico?: 150. Paciente diabético, en tratamiento con glipicida

desde hace 14 años. Hasta ahora, las revisiones
1. Riñón poliquístico. oftalmológicas que se ha realizado periódicamen-
2. Nefronoptisis. te han sido normales. Sin embargo, en la última
3. Enfermedad de Bartter. revisión presenta una pérdida importante de agu-
4. Enfermedad de Liddle. deza visual. La exploración del fondo de ojo pone
5. Enfermedad de Alport. de manifiesto que la catarata no ha progresado de
forma significativa. En el fondo de ojo presenta
varios puntitos rojos rodeados de manchas ama-
Respuesta correcta: 1 rillas. Lo probable es que la pérdida de visión sea
consecuencia de que ha sufrido:
COMENTARIO: La enfermedad poliquística del adulto se
caracteriza por la presencia de quistes tubulares renales, que 1. Degeneración macular asociada a la edad; la pér-
van creciendo progresivamente, hasta comprimir el resto de dida visual no tiene nada que ver con su diabetes.
estructuras del órgano. A largo plazo, se produce HTA en un 2. Edema macular diabético.
75% de los pacientes adultos adultos. Esta HTA es secunda- 3. El desarrollo de una membrana epirretiniana.
ria a la isquemia intrarrenal, por distorsión de la arquitectura 4. Estos hallazgos no justifican la pérdida visual. Si ha
y la consecuente activación del sistema renina- angiotensina. perdido visión, es porque ha progresado la catarata.
5. Coroidopatía serosa central.
Por otra parte, esta enfermedad asocia aneurismas en el po-
lígono de Willis con cierta frecuencia. El episodio de cefalea
brusca que nos comentan en el enunciado probablemente Respuesta correcta: 2
corresponde a una hemorragia subaracnoidea, por rotura de
uno de estos aneurismas. Otra importante asociación son los COMENTARIO: La pérdida progresiva de visión en un
quistes hepáticos, que pueden hallarse mediante ecografía paciente diabético, en el que la exploración del segmento
en la mayor parte de estos pacientes. anterior pone de manifiesto que la catarata no ha progresado
de forma significativa, debe hacernos sospechar que el pa-
Por último, es muy característica la ausencia de anemia, e in- ciente haya desarrollado edema macular. Esta sospecha se
cluso la policitemia, en este tipo de enfermos. Como sabes, ve confirmada por la exploración del fondo de ojo, en la que
cuando se produce insuficiencia renal crónica por otra cau- aparecen exudados duros (manchas amarillas). Los exuda-
sa, es muy frecuente la asociación con anemia. Esta circuns- dos duros son la consecuencia del aumento de la permeabi-
tancia puede no producirse en esta enfermedad, ya que los lidad vascular, y se sitúan con frecuencia en la proximidad
quistes son productores de eritropoyetina. de los microaneurismas (puntitos rojos). Por ello la respuesta
correcta es la 2.

149. Señale cuál de los siguientes signos NO es caracte-

rístico de DMAE exudativa: 151. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta,
acerca del desprendimiento de retina traccional?:
1. Hemorragia subretiniana.
2. Desprendimiento hemorrágico. 1. Aparece en fases tempranas de la retinopatía diabé-
3. Membrana neovascular. tica.
4. Exudados duros. 2. La miopía patológica es un factor de riesgo.
5. Escotoma central. 3. Se produce por la tracción del vítreo sobre la
retina periférica.
4. La panfotocoagulación está indicada.
Respuesta correcta: 4 5. El tratamiento es quirúrgico, con colocación de
una banda de silicona.
COMENTARIO: Se trata de una pregunta acerca de la
forma menos frecuente pero más severa de la degeneración
macular asociada a la edad, es decir, la forma húmeda. Lo Respuesta correcta: 4
típico de esta forma es la aparición de memnranas neovascu-
lares que consistes en formaciones de neovasos procedentes COMENTARIO: El DR traccional es una complicación
de la coroides. Se pueden ver como lesiones en la mácula de la retinopatía diabética proliferativa que aparece en fases
con aspecto de mancha grisácea, hemorragia subretiniana avanzadas de la retinopatía, (respuesta 1 falsa, no es en fases
que produce desprendimiento a nivel foveal, o desprendi- tempranas), producida por la tracción de los neovasos que
miento seroso macular. Lo que no es típico de la DMAE crecen hacia la cavidad vítrea traccionando la retina (res-
exudativa son los exudados duros que sugieren una forma puesta 3 falsa ya que la tracción vítrea generaría desgarros
seca. El paciente con DMAE húmeda refiere importante retinianos que produce desprendimiento de retina regmato-
pérdida de visión central con o sin metamorfopsias. genos). La miopía es factor de riesgo para los DR regmato-
genos. La colocación de una banda de silicona es útil en los
regmatogenos al aliviar la tracción vítrea, pero no es útil en

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Medicina

los traccionales, en los que el tratamiento se realiza median- 4. El problema es muy probablemente genético y
te cirugía intraocular con disección del tejido fibrovascular probablemente esté en relación con la reparación
y panfotocoagulación retiniana. del ADN (inestabilidad de microsatélites).
5. El diagnóstico más probable sería un síndrome de
Peutz-Jeghers.
152. Niña de 3 años de edad que acude a su pediatra
por estancamiento ponderal desde los 2 años y
3 meses de vida. Realiza 6-8 deposiciones al día, Respuesta correcta: 4
abundantes, pastosas y brillantes. Los padres re-
fieren que es “mala comedora” y que siempre está COMENTARIO: Nos presentan un caso clínico en el que
enfadada y llorando por todo. En la exploración, varios miembros de una familia han tenido cáncer de co-
llama la atención una importante distensión abdo- lon. Inicialmente, por frecuencia y ya que no nos dan da-
minal, así como un aspecto distrófico de las extre- tos de otra clínica acompañante debemos pensar en PAF o
midades. En relación a la enfermedad que usted cáncer colorrectal hereditariono asociado a poliposis. No
sospecha, señale la afirmación correcta: hay pólipos, por lo que descartamos la PAF.Sobre el cáncer
colorrectal hereditario no asociado a poliposis (síndrome de
1. El diagnóstico es de enfermedad celíaca, y no es Lynch), recuerda que se hereda de forma AD y característi-
necesaria la realización de más pruebas comple- camente existe una inestabilidad de microsatélites (aspecto
mentarias. preguntado en el MIR 08). No se debe hacer colectomía pro-
2. La actitud inicial más adecuada sería la determi- filáctica sino sólo cuando se detecte malignidad durante el
nación de los anticuerpos antitransglutaminasa. seguimiento.
3. La gravedad del cuadro clínico expuesto hace
necesaria la realización de una biopsia intestinal
urgente. 154. A la urgencia pediátrica acude un niño de 4
4. La biopsia intestinal se debe realizar a nivel del íleon. años de edad, tras la ingesta accidental de lejía.
5. La elevación de transaminasas descarta enferme- De las siguientes pruebas diagnósticas, ¿cuál
dad celíaca. NO aporta beneficio alguno en el momento
agudo?:

Respuesta correcta: 2 1. Exploración física de la cavidad orofaríngea.

2. Radiografía simple de tórax.
COMENTARIO: La pregunta nos describe un caso típico 3. Historia clínica detallada.
de enfermedad celíaca. Ante esta sospecha, lo primero que 4. Endoscopia alta.
debemos hacer es una prueba poco invasiva y muy espe- 5. Tránsito digestivo baritado.
cífica, como los anticuerpos anti- transglutaminasa tisular.
En caso de demostrar su positividad, haríamos la biopsia y
posteriormente instauraríamos dieta sin gluten, valorando la Respuesta correcta: 5
respuesta de los anticuerpos a este tratamiento.
COMENTARIO: Ante una causticación esofágica, es ob-
vio que conocer el tóxico ingerido es fundamental, para dis-
153. Un amigo de 26 años le comenta que, en su familia, ha tinguir si es de naturaleza ácida o alcalina. La exploración
habido varios casos de cáncer de colon. Su abuelo, que de la cavidad orofaríngea permite ver si hay úlceras por el
actualmente tiene 80 años, fue colectomizado por este cáustico o sospechar lesión de la vía aérea. La Rx tórax es
motivo hacia los 35 años. Su padre fue también diag- precisa para evaluar la posible perforación, que se manifes-
nosticado de este problema, cuando él era niño, así taría como neumomediastino. En cuanto a la endoscopia,
como su tío paterno, dos años después que su padre. debe realizarse de forma urgente, durante las primeras 24
Usted piensa en una poliposis colónica familiar, pero horas, para valorar la extensión, localización y severidad de
su amigo le dice que, en las frecuentes colonoscopias las lesiones (habiendo descartado previamente perforación
que se realiza, el endoscopista nunca le ha comentado esofágica mediante la Rx tórax).
que haya encontrado pólipos, ni recuerda haber oído
hablar de ella en su casa. Sobre la enfermedad que
probablemente padece, señale la respuesta correcta: 155. Paciente de 30 años que acude “muerto de mie-
do” porque su padre ha fallecido recientemente
1. Se trata de un síndrome de Turcot y, por ello, tiene de un adenocarcinoma de colon y le han comen-
elevado riesgo de tumor cerebral. tado que es hereditario. Entre sus familiares
2. Es probable que presente dientes supernumera- cercanos, también un abuelo ha padecido esta
rios, ya que se trata de un síndrome de Gardner. enfermedad, y a su tía le acaban de diagnosti-
3. Debería realizarse una colectomía total, de car un adenocarcinoma de endometrio. Usted
forma profiláctica, puesto que la probabilidad le recomienda:
de desarrollar cáncer de colon es prácticamente
del 100%.

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1. Que se tranquilice; aunque existe un condicio- 3. El tratamiento adecuado es metronidazol 500 mg

nante genético, todavía no está en la edad de v.o./6 horas.
riesgo. 4. La presencia de leucocitos en heces es altamente
2. Colectomía profiláctica debido a su alto riesgo. sugestiva de infección por C. difficile.
3. Sólo es hereditario el adenocarcinoma asociado a 5. No sospechamos infección por C. difficile ante la
poliposis, así que, si no es así, no hace nada. falta de sangre en las heces.
4. Colonoscopia completa.
5. Colonoscopia anual a partir de los 50 años.
Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Ante un paciente que desarrolla diarrea

importante en el contexto de un tratamiento antibiótico, lo
COMENTARIO: El cáncer de colon tiene un componente primero que debemos considerar es una colitis pseudomem-
hereditario incluso cuando aparece de forma esporádica… branosa. No te dejes engañar por la ausencia de productos
Pero en esta ocasión puede que sea algo más. Observa que patológicos. La diarrea, en esta entidad, con mucha frecuen-
tiene varios familiares con el mismo problema y una tía pa- cia es acuosa, pudiendo encontrarse leucocitos y hematíes
dece un cáncer de endometrio, por lo que posiblemente se sólo a nivel microscópico.
trate de una persona con síndrome de Lynch tipo II. En es-
tos casos, se recomienda realizar colonoscopias periódicas, Como sabes el agente causal de este problema es C. difficile
a pesar de la juventud del paciente: a partir de los 25 años, o y su tratamiento es metronidazol (o vancomicina) por vía
tres años antes del debut del familiar más joven afecto. oral.

156. En relación a la absorción de nutrientes a nivel in- 158. Mujer de 22 años, diagnosticada de anemia fe-
testinal, señale cuál de las siguientes afirmaciones rropénica, sin otra sintomatología relevante. Tras
es INCORRECTA: estudio analítico, destacaban Hb 10.3, ferritina 8,
leucocitos 4.500 con 55% neutrófilos, plaquetas
1. Los hidratos de carbono se absorben principal- 355.000, GOT 32, GPT 23, GGT 12, bilirrubina
mente en el intestino delgado proximal. total 0.8, LDH 68, sodio 142, potasio 3.8, anticuer-
2. Los triglicéridos de cadena media no precisan pos antitransglutamidasa +. Dado esto, se decidió
sales biliares para su absorción. continuar con dieta sin gluten y tratamiento con
3. La vitamina B12 se une al factor intrínseco en ferroterapia oral que le conseguía mantener con
el estómago, siendo imprescindible para su ade- cifras aceptables de hierro sérico, pero sin embar-
cuada absorción. go acude a su consulta por diarrea de hasta 6 de-
4. Las proteínas se absorben principalmente en el posiciones diarias y pérdida de 12 kg de peso de 5
intestino medio. meses de evolución. ¿Cuál es la causa más proba-
5. El hierro y el calcio se absorben principalmente ble de este empeoramiento?:
en el intestino delgado proximal.
1. Desarrollo de una colitis colágena.
2. Desarrollo de linfoma intestinal.
Respuesta correcta: 3 3. Que no sigue correctamente la dieta.
4. Desarrollo de enteritis linfocítica.
COMENTARIO: La vitamina B12 se une al factor intrín- 5. Desarrollo de una enfermedad de Crohn.
seco (producido en el estómago) en el duodeno y no en el
estómago, siendo imprescindible para su adecuada absor-
ción. En el estómago a quien se une es al factor secretor o Respuesta correcta: 3
cobalofilina.
COMENTARIO: La causa más frecuente de falta de mejo-
ría en pacientes celíacos es la incorrecta realización de dieta.
157. Un enfermo de 70 años se encuentra ingresado También hay otras causas menos frecuentes y en pacientes
en su hospital por neumonía. La evolución es en el que se asegura que no hay fallo en la dieta, entonces
satisfactoria, tras el tratamiento con cefalospo- debe descartarse un linfoma pero menos frecuente.
rinas. Veinticuatro horas antes del alta médica,
comienza con diarrea importante, sin productos
patológicos. ¿Cuál de estos supuestos le parece 159. La colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Cro-
correcto?: hn (EC) son dos trastornos inflamatorios crónicos
y diferenciados de causa desconocida. Para esta-
1. La sigmoidoscopia carece de valor en este enfermo. blecer el diagnóstico diferencial entre ambas, hay
2. El tratamiento correcto es ampicilina 2 gramos que tener en cuenta las siguientes consideraciones,
i.v./6 horas. EXCEPTO una:

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1. La CU afecta el colon y la EC puede afectar todo colon, lo que dificulta el estancamiento de restos fecales in-
el tracto digestivo. tradiverticulares, lo que incrementa el riesgo de diverticu-
2. En la EC, las lesiones sueles ser focales, segmen- litis.
tarias y asimétricas.
3. En la EC existen tres patrones de presentación clí-
nica: inflamatorio, fistulizante y obstructivo. 161. Varón de 80 años que consulta por un primer epi-
4. La colonoscopia y la biopsia definen la extensión, sodio de hematoquecia, de 7 días de evolución, sin
siendo posible realizar el diagnóstico diferencial otros síntomas asociados. En el momento de la ex-
entre ambas. ploración física llevaba dos días asintomático. El
5. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el tacto rectal no mostró alteraciones relevantes, y
linfoma. una sigmoidocolonoscopia que llegó hasta el ángu-
lo esplénico del colon resultó normal. No existían
alteraciones en la fórmula, y el Hto y la VSG eran
Respuesta correcta: 4 normales. El diagnóstico más probable en este pa-
ciente sería:
COMENTARIO: Una pregunta discutible hasta cierto
punto. 1. Enfermedad de Crohn.
2. Angiodisplasia.
Las respuestas 1, 2, 3 y 5 son claramente ciertas. Es muy 3. Carcinoma de colon ascendente.
importante saber que una de las principales diferencias entre 4. Hemorragia diverticular.
la CU y la EC es el territorio de afectación. Mientras la EC 5. Tiflitis.
puede afectar a todo el tracto digestivo, la CU se limita a
colon. Otro dato a recordar es que el recto sólo puede estar
afecto en CU (respuesta 1 correcta). En la EC, las lesiones Respuesta correcta: 4
son focales y asimétricas (en empedrado) mientras que en
la CU suelen ser más continuas y homogéneas (respuesta COMENTARIO: La causa más frecuente de hemorragia
2 correcta). En la EC, existen los patrones de presentación digestiva baja en un anciano es el divertículo sangrante. De-
que relata la pregunta y siempre se debe hacer el diagnóstico bes tener cuidado con esta pregunta, porque encierra una
diferencial con el linfoma por sus posibles similitudes (res- trampa muy sutil. Aunque la localización más frecuente de
puesta 3 y 5 correctas). los divertículos es a nivel del colon descendente- sigma, la
mayoría de los divertículos sangrantes se localizan en el
El problema viene con la respuesta 4, el Ministerio la dio colon derecho. Dado que la colonoscopia no ha progresado
como falsa aunque aparentemente sea correcta, se podría más del ángulo esplénico, no habríamos tenido opción de
considerar falsa porque nos dicen que la colonoscopia y la verlos, con lo que la respuesta correcta sería la 4.
biopsia definen la extensión… Y en el caso de esta última
es falso, ya que la biopsia no permite definir la extensión de Ten cuidado con la respuesta 2. La angiodisplasia de colon
la enfermedad. No obstante, es importante recordar que con es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja RE-
ambas técnicas se hace el diagnóstico y el estudio de exten- CIDIVANTE en el anciano, y aquí nos hablan de un solo
sión que permite diferenciar CU de EC. episodio.

160. El tratamiento más recomendable de la diverticu- 162. Nos avisan por un paciente de 84 años, ingresado en
losis asintomática es: geriatría, tras sufrir una caída, por importante dete-
rioro funcional. Desde hace 24 horas, ha comenzado
1. Laxantes salinos. con distensión abdominal y vómitos. Última defeca-
2. Anticolinérgicos. ción hace 48 horas. En la exploración presenta un
3. Enemas jabonosos semanales. abdomen distendido, timpánico y con ruidos hidro-
4. Resección quirúrgica del segmento afecto. aéreos disminuidos. No parece dolerle a la palpación
5. Dieta rica en residuos. profunda. El tacto rectal es limpio y sin masas. No
presenta laparotomías ni hernias palpables. Se reali-
za una Rx de abdomen y un TAC abdominal, donde
Respuesta correcta: 5 se observa dilatación de colon transverso y derecho,
sin claro cambio de calibre. En cuanto a la patología
COMENTARIO: Cuando se habla de diverticulosis, el tér- que sospecha en este paciente, indique cuál es el tra-
mino se refiere a la presencia de divertículos, sin complica- tamiento inicial que considera más adecuado:
ción acompañante. La diverticulosis aumenta en frecuencia
con la edad, y suele ser asintomática. Por tanto, es evidente 1. Sonda nasogástrica (SNG) y sueros.
que, de inicio, no se indica ningún tratamiento quirúrgico. 2. Descompresión con enemas.
En situación estable, sin clínica, no se precisa el uso de fár- 3. Descompresión con colonoscopia.
macos de ningún tipo. En cambio, sí parece aconsejable una 4. Cirugía urgente.
dieta rica en fibra y residuos, que “arrastre” el contenido del 5. Gastrografín y repetir Rx en 24 horas.

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Respuesta correcta: 2 3. La localización más frecuente es el colon

izquierdo.
COMENTARIO: El cuadro que presenta el paciente es ca- 4. Puede ser útil el tratamiento con estrógenos.
racterístico de un Síndrome de Ogilvie o pseudoobstrucción 5. La colonoscopia siempre es diagnóstica.
aguda de colon. El tratamiento inicial consiste en la descom-
presión mediante enemas (la descompresión con SNG en
este caso no suele ser útil, al tratarse de un problema fun- Respuesta correcta: 4
cional y distal del colon) y medidas de soporte. Si fracasa
debe optarse por la colonoscopia, a no ser que la dilatación COMENTARIO: Un cuadro típico de angiodisplasia de
sea muy importante (superior a 12 cm), en la que el riesgo de colon. Debes recordar que es la causa más frecuente de he-
perforación es alto e indicaríamos tratamiento quirúrgico. El morragia digestiva baja en el paciente anciano, como se ha
gastrografín sólo se emplea en casos de obstrucción intesti- preguntado alguna vez en el MIR.
nal de delgado por bridas.
- La recurrencia es lo habitual (respuesta 1 falsa).
- Suele tratarse de pacientes mayores o muy mayores (res-
163. Ante un paciente que acude a urgencias con un puesta 2 falsa).
cuadro de vómitos de contenido intestinal, Rx de - La localización más frecuente es en ciego (respuesta 3 fal-
abdomen con niveles en “pilas de monedas”, y en sa).
cuya exploración se aprecia una tumoración dura y - La colonoscopia SUELE ser diagnóstica, pero en ocasiones
dolorosa en región inguinal izquierda, pensará en: puede no darnos la clave (ver pregunta 4, donde verás un
caso de angiodisplasia no detectado mediante colonoscopia).
1. Obstrucción por hernia inguinal, con contenido de
intestino grueso en su interior.
2. Lo mismo, pero con contenido de intestino del- 165. Se identificó un pólipo de aspecto benigno, de 2,5
gado. cm de diámetro, en el colon sigmoide de una mujer
3. Adenopatía inguinal por linfoma. de 55 años mediante el enema de bario. Aunque
4. Tumoración inguinal por linfoma. la escisión intentada con la sigmoidoscopia flexible
5. Absceso del psoas. fue incompleta, se extrajeron varias porciones de
tejido adenomatoso que, en el examen histológico,
no pareció maligno. El plan terapéutico más apro-
Respuesta correcta: 2 piado sería:

COMENTARIO: La causa más frecuente de obstrucción 1. Colectomía sigmoide.

de intestino delgado son las adherencias postquirúrgicas. 2. Colotomía y polipectomía sigmoides.
Sin embargo, en este paciente habría que pensar en una 3. Resección segmentaria del pólipo con escisión de
hernia, teniendo en cuenta los datos que nos ofrecen en la un margen de 3 cm de colon normal.
exploración física. Es rato que una hernia produzca una obs- 4. Enemas de bario periódicos para evaluar el creci-
trucción de intestino grueso, por lo que la respuesta correcta miento de los residuos del pólipo.
es la 2, y no la 1. La obstrucción del colon suele deberse 5. Sigmoidoscopia repetida para completar la esci-
al cáncer colorrectal (sobre todo en recto y sigma), aunque sión del pólipo.
también puede deberse a vólvulos, diverticulitis o secuelas
de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Respuesta correcta: 5

164. Varón de 76 años, con antecedentes personales COMENTARIO: Existen varios factores que influyen en
de EPOC y cardiopatía isquémica, que acude la probabilidad de malignización de los pólipos adenomato-
a Urgencias por presentar en la última semana sos. Uno de ellos es el tamaño, con el que existe una relación
deposiciones con sangre, sin otra sintomatología. casi directa. Cuando un pólipo supera los 2 cm, el riesgo de
En la exploración destaca la palidez mucocutá- malignización supera el 50%. Por tanto, si persisten restos
nea y se ausculta un soplo sistólico en foco mitral. de pólipo, sería como dejarle en el abdomen una bomba de
En la analítica se objetiva una Hb de 7,5 g/dl con relojería. Está claro que habrá que marcar una opción que
VCM: 87, urea 134, creat. 2,7. La panendoscopia permita extirparlo. Entre las que nos ofrecen, la única co-
oral fue normal. La colonoscopia evidenció múl- rrecta es la 5. Dado que el estudio histológico no ha demos-
tiples imágenes angiodisplásicas en ciego y colon trado malignidad, habría que hacer una resección lo más
ascendente, algunas de ellas con signos de hemos- conservadora posible (excisión del pólipo, simplemente). En
tasia reciente. Respecto al proceso que presenta caso de que los restos del pólipo fuesen tumorales, poste-
el paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones riormente podría plantearse una ampliación en función del
es cierta?: resultado.

1. El riesgo de recidiva es bajo.

2. Suele aparecer en individuos jóvenes. 166. Indique el tratamiento de elección, en un centro

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de referencia para cirugía coloproctológica, para 168. Mujer de 35 años que acude al hospital por aumen-
un paciente de 45 años con un tumor de recto si- to del perímetro abdominal. Entre sus anteceden-
tuado a 8 cm del margen anal, que ha sido eva- tes, destaca un hábito enólico importante que no ha
luado con RMN y eco endorrectal, y en el que se abandonado, varios ingresos por hemorragia diges-
ha visto que llega a la submucosa, sin afectación tiva alta secundaria a varices esofágicas y negativa
ganglionar ni enfermedad metastásica: a cumplir el tratamiento de forma ambulatoria. En
la exploración presenta: TA 110/70 mmHg, FC 80
1. Resección local por vía anal. lpm, palidez cutáneo-mucosa leve, telangectasias
2. Cirugía endoscópica microscópica transanal. malares, hipertrofia parotídea, ascitis en gran cuan-
3. Resección anterior baja. tía no a tensión, edemas bimaleolares con fóvea,
4. Amputación abdominoperineal. tacto rectal negativo para melenas; se encuentra
5. Neoadyuvancia con quimiorradioterapia. agitada y algo confusa con un olor “especial” en el
aliento. En el tratamiento, NO está indicado:

Respuesta correcta: 2 1. Dieta vegetal sin sal.

2. Paramomicina.
COMENTARIO: El TEM (cirugía endoscópica micros- 3. Diuréticos en altas dosis.
cópica transanal) se ha convertido en el procedimiento de 4. Lactulosa v.o.
elección para la exéresis de tumores de recto en estadios ini- 5. Tiapride i.v.
ciales T1N0, ya que gracias a su mejor exposición, permite
una extracción más correcta de la pieza. El mayor inconve-
niente, es que es una técnica que precisa un entrenamiento Respuesta correcta: 3
adecuado y un instrumental específico del que no se dispone
en todos los centros. Si no se dispusiera de TEM, la cirugía COMENTARIO: La ascitis descontrolada es el problema
convencional para la resección trasanal sería la respuesta principal por el que consulta esta paciente, pero también nos
adecuada en este estadio. dan un dato muy importante: padece encefalopatía hepática
(agitada, algo confusa…). En este caso, no deberíamos ad-
ministrar furosemida, por lo menos no mientras duren sus
167. Varón de 46 años, con antecedentes de haber síntomas neurológicos. Recuerda que este diurético produce
padecido condilomas acuminados en región pe- una alcalosis metabólica, lo que disminuye la amoniogénesis
rianal, que acude al médico por presentar dolor renal, contribuyendo a la retención en sangre de productos
perianal con la defecación. En la exploración nitrogenados que harán empeorar su condición neurológica.
presenta una masa indurada ulcerada de 3 cm
de diámetro en el conducto anal, que se biopsia,
y el resultado es de un carcinoma de células es- 169. Varón de 58 años, diagnosticado de cirrosis por
camosas del conducto anal. Ante esta situación, VHC, que acude a urgencias por deterioro del nivel
el tratamiento actualmente más adecuado sería: de conciencia de 5 horas de evolución. La explora-
ción física mostraba hepatomegalia leve y matidez
1. Escisión local de la tumoración sin terapia cambiante en flancos. La analítica en urgencias fue
adyuvante. la siguiente: Hb 13.2 g/dl, plaquetas 80.000/mm3,
2. Escisión local de la tumoración, asociada a radio- leucocitos 9.000, glucosa 88 mg/dl, urea 60 mg/dl,
terapia y quimioterapia. creatinina 1,5 mg/dl, bilirrubina total 2.4 mg/dl,
3. Amputación abdominoperineal sin terapia GOT 63 U/l, GPT 72 U/l, GGT 81 U/l, fosfatasa al-
adyuvante. calina 154 U/l, amilasa 29 U/l, LDH 119 U/l, PCR
4. Amputación abdominoperineal, asociada a radio- 3.0 mg/l, sodio 128, potasio 4.3. ¿Cuál, de entre las
terapia y quimioterapia. siguientes, NO sería una opción aconsejada?:
5. Radioterapia y quimioterapia, únicamente.
1. Sueroterapia.
2. Albúmina i.v.
Respuesta correcta: 2 3. Restricción hídrica.
4. Paracentesis diagnóstica.
COMENTARIO: La pregunta nos describe un caso de car- 5. Enemas de lactulosa.
cinoma anal, un tipo de cáncer frecuente en hombres que
mantienen relaciones sexuales con otros hombres, con una
alta asociación con el virus del papiloma humano (por eso el Respuesta correcta: 3
antecedente de condilomas acuminados). El tratamiento pre-
ferido para este tipo de cáncer es la cirugía, combinada con COMENTARIO: Ante una encefalopatía hepática debe
radio y quimioterapia para permitir unas resecciones más corregirse la causa que la ha precipitado y enemas lactulosa.
conservadoras y con menos complicaciones. Como tiene ascitis es precisa la realización de una paracen-
tesis diagnóstica para descartar una peritonitis bacteriana
espontánea. Tiene leve deterioro de función renal e hipona-

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tremia por lo que sería adecuada la expansión de volumen puesta 2 falsa). El gen responsable se encuentra en el cromo-
con sueros y albúmina (que además forzaría la eliminación soma 6, de hecho han preguntado incluso la mutación exacta
de agua libre que ayudaría a corregir la hiponatremia). La (C282Y).
restricción hídrica que podría ayudar a concentrar el sodio
empeoraría la función renal. En la hemocromatosis se produce un gran aumento de los
depósitos de hierro en el organismo, puesto que se absorbe
en exceso. Por ello, se acumula en hígado (cirrosis) y otros
170. Un paciente de 61 años, antiguo bebedor en exceso, órganos (páncreas – diabetes, corazón – miocardiopatía
padece cirrosis e hipertensión portal desde hace va- restrictiva, hipófisis – hipogonadismo hipogonadotropo…).
rios años. Refiere un aumento progresivo del perí- Desde el punto de vista analítico, encontraríamos un aumen-
metro abdominal durante las últimas dos semanas, to de la saturación de la transferrina y del nivel de ferritina.
aunque está en tratamiento con espironolactona.
No dice haber aumentado el consumo de sal. No
tiene fiebre ni dolor abdominal. La exploración re- 172. ¿Qué tendones se afectan en la enfermedad de De
vela ascitis franca, aunque no a tensión. Señale la Quervain?:
respuesta FALSA, en relación con este caso clínico:
1. Extensor común de los dedos y extensor propio
1. Está indicada la realización de una paracentesis del índice.
diagnóstica. 2. Peroneo lateral largo.
2. En estos pacientes, a mayor hipoalbuminemia, 3. Porción larga del bíceps y supraespinoso.
más probable es la aparición de la ascitis. 4. Abductor largo y extensor corto del pulgar.
3. Un gradiente seroascítico de la albúmina menor 5. Flexor propio del meñique.
de 1,1 g/dL orientaría a hipertensión portal.
4. Probablemente habrá que incrementar la dosis de
espironolactona, e incluso añadir furosemida, aunque Respuesta correcta: 4
ésta implica cierto riesgo de encefalopatía hepática.
5. En pacientes con sospecha de ascitis, el signo de COMENTARIO: Una pregunta poco importante para el
la matidez cambiante apoya el diagnóstico. MIR. Basta que recuerdes los tendones y su relación anató-
mica con la estiloides radial. El resto es poco rentable.

Respuesta correcta: 3 La enfermedad de De Quervain es una forma tenosinovitis

estenosante. Afecta a la vaina común de los tendones del ex-
COMENTARIO: Un gradiente sero- ascítico de albúmina tensor corto y del separador largo del pulgar, en el punto en
MAYOR de 1,1 g/dL orientaría hacia hipertensión portal. que cruzan sobre la apófisis estiloides del radio. Se manifies-
Recuerda que este es la determinación que más nos ayuda ta mediante un cuadro doloroso, con crepitación local, que
a saber la causa de la ascitis, con una seguridad diagnóstica aumenta al desviar cubitalmente la muñeca, con el primer
del 97% dedo sujeto en la palma de la mano (prueba de Finkelstein).
Inicialmente, el tratamiento es conservador. Si no hay buena
respuesta, podría precisarse de una intervención quirúrgica,
171. Sobre la hemocromatosis idiopática, todo lo que se liberándose estos tendones de la vaina fibrosa en que están
dice es cierto, EXCEPTO: atrapados, con o sin sinovectomía acompañante.

1. Es una enfermedad hereditaria.

2. Está ligada al sexo. 173. Varón de 42 años en el que se ha evidenciado una
3. El gen responsable se localiza en el cromosoma búsqueda irracional de atención médica que le ha
número 6. llevado a mentir, fabular historias, simular sínto-
4. La saturación de la transferrina está elevada. mas y manipular de cualquier forma posible los
5. La absorción de hierro está aumentada. datos con tal de conseguir exploraciones médicas o
evitar el alta. No existe conciencia de trastorno psí-
quico, a pesar de lo evidente que resulta la irracio-
Respuesta correcta: 2 nalidad de su conducta, ni se evidencia que persiga
obtener algún beneficio material. Corresponde a:
COMENTARIO: La hemocromatosis es una pregunta ab-
solutamente de moda en el MIR. Debes conocerla con gran 1. Simulación.
detalle. 2. Neurosis de renta.
3. Trastorno facticio de repetición (síndrome de
La hemocromatosis es una enfermedad hereditaria de pa- Münchausen).
trón autosómico recesivo. No obstante, es mucho más fre- 4. Síndrome de Ganser.
cuente en varones que en mujeres, dado que éstas pierden 5. Depresión enmascarada.
hierro periódicamente a través del sangrado menstrual, pero
esto no quiere decir que la herencia sea ligada al sexo (res-

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Respuesta correcta: 3 encontrar en la esquizofrenia, sin que cambie el diagnóstico.

Además nos mencionan un posible episodio depresivo pre-
COMENTARIO: En los trastornos facticios, la producción vio (“reactivo” o no, da lo mismo), por lo que todo sugiere
de los síntomas es consciente. La motivación es “psicológi- que se trate de un trastorno bipolar tipo I (la clásica “psicosis
ca”, basada en la necesidad de “ser un enfermo”,de recibir maníaco- depresiva”). Lo más habitual ante un episodio de
cuidados. Se ve más en mujeres solteras jóvenes (menores de estas características es que acabe en un ingreso involuntario.
40 años), con conflictos interpersonales, y en profesionales Conviene no olvidar que estos episodios maníacos pueden
de la salud. Suele iniciarse al comienzo de la edad adulta. ser secundarios a numerosas enfermedades médicas, fárma-
cos y tóxicos, sin bien en el caso de estos últimos la duración
La forma más grave de trastorno facticio es el síndrome de suele ser autolimitada al suspender la sustancia causal.
Münchausen. En este caso, es más frecuente que aparezca
en varones, a veces con rasgos antisociales de personalidad.
Se inventan historias clínicas muy complejas, llegando in- 175. Una mujer de 21 años le consulta porque tiene
cluso a recibir tratamientos e incluso someterse a interven- miedo de desarrollar esquizofrenia, dado que a su
ciones quirúrgicas. hermano de 18 años le acaban de diagnosticar esa
enfermedad, tras un ingreso por un episodio psicó-
El pronóstico de estos trastornos es malo, por la escasa tico. No hay otros miembros de su familia afecta-
conciencia que tienen de su trastorno. Los pacientes eluden dos por la enfermedad ni conoce otros anteceden-
cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico, por lo que lo más tes psiquiátricos en su familia. ¿Qué información
importante es su manejo médico (para evitar la yatrogenia), podríamos dar?:
más que intentar su curación.
1. La hermana no tiene un especial riesgo de desa-
rrollar la enfermedad.
174. Un varón de 21 años es traído a Urgencias por 2. El riesgo de esquizofrenia en la hermana es del 50%.
la Policía Local tras protagonizar un episodio 3. Su riesgo de tener esquizofrenia es 10 veces
de agitación en un local comercial; se muestra mayor que el de la población general.
excitado y verborreico, diciendo a gritos que es 4. La posibilidad de esquizofrenia, en su caso, se
el nuevo “rey del Rap” y que tiene que viajar a multiplica por 30.
Detroit para grabar con Eminem. La familia in- 5. Es casi seguro que a medio o largo plazo desarro-
forma de que lleva una semana más nervioso y llará la enfermedad.
sin dormir más que 2-3 horas al día. Dicen que,
hace un año, pasó por unos meses de intenso des-
ánimo, coincidiendo con el asesinato de un amigo Respuesta correcta: 3
en una pelea entre bandas locales. No consultó
con ningún especialista y regresó a su actividad COMENTARIO: El principal factor de riesgo para sufrir
normal sin recibir tratamiento alguno. ¿Qué po- esquizofrenia es de origen genético/familiar.La heredabili-
demos decir sobre el trastorno mental que proba- dad de la enfermedad supera un 80%, si bien se trata de una
blemente sufre?: herencia compleja, poligénica, en el que numerosos genes,
unos aumentando el riesgo y otros reduciéndolo, interaccio-
1. Se trata de un trastorno bipolar II, dado que pasó nan entre sí y con factores ambientales a la hora de explicar
por un episodio depresivo mayor el año pasado y la aparición de la enfermedad. Por ejemplo, la concordancia
ahora presenta un episodio hipomaníaco. entre gemelos monocigóticos es sólo del 50%, a pesar de
2. El consumo de drogas nunca va a provocar un compartir todo el genoma y un mismo ambiente intrauteri-
cuadro semejante. no. Los gemelos dicigóticos ven reducirse su riesgo a menos
3. El antecedente de una “depresión reactiva” permite de un 20%, siendo algo mayor si son de un mismo sexo que
descartar el diagnóstico de enfermedad bipolar. si son de diferente sexo. El hermano de un paciente con es-
4. Si refiriera alucinaciones auditivas, nos inclinaría- quizofrenia tiene 10 veces más riesgo que la población gene-
mos hacia el diagnóstico de esquizofrenia. ral (1%), mientras que un sujeto cuyos dos padres sufren la
5. Sufre actualmente una manía psicótica, por lo que enfermedad tiene 30 veces más riesgo que otro cuyos padres
será necesario su ingreso involuntario. estén ambos libres de la misma. Actualmente se están estu-
diando marcadores biológicos que se asocien con ese riesgo
y que tal vez se expresen en los familiares “sanos” de los
Respuesta correcta: 5 enfermos de esquizofrenia, permitiendo afinar en el estudio
de su genética.
COMENTARIO: La descripción es casi definitiva: hipe-
ractividad motora, verborrea, ideas delirantes de grandeza,
disminución de las necesidades de sueño. Parece un episo- 176. Una de las siguientes afirmaciones sobre la epide-
dio maníaco grave, con síntomas psicóticos congruentes con miología de la esquizofrenia es FALSA:
el estado de ánimo; no hay que olvidar que muchos pacien-
tes maníacos tienen síntomas psicóticos, tanto delirios como 1. En mujeres, tiende a debutar más tardíamente.
alucinaciones, y a veces indistinguibles de las que podemos 2. La prevalencia-vida es cercana al 1%.

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3. Un 5% de los pacientes fallecerá por suicidio.

4. La recuperación completa se produce en más del 178. Don Rafael es un varón de 65 años de edad que, hace
70% de los casos. tres años, se jubiló tras toda una vida trabajando
5. El pronóstico social es mejor en los países en vías como contable en una entidad financiera; progresi-
de desarrollo. vamente, ha ido mostrándose apático y desinteresa-
do hacia su entorno, descuidando su aspecto físico
y protagonizando algunos incidentes extraños; por
Respuesta correcta: 4 ejemplo, ha sido descubierto en varias ocasiones ro-
bando chucherías o pasteles, o comiéndolos directa-
COMENTARIO: La esquizofrenia es una enfermedad mente del mostrador; no parece preocupado por esto,
frecuente, que afecta a una de cada 100 personas en algún y de hecho, no refiere queja ninguna; su lenguaje es
momento de sus vidas. Tiene un curso crónico en dos de escaso y su respuesta emocional escasa. Tiene leves
cada tres casos, considerándose que menos de un 30% de fallos de memoria reciente, pero su funcionamiento
los pacientes experimentarán una recuperación completa. en otras áreas es normal, y en las pruebas comple-
El pronóstico depende de muchos factores, siendo llamativa mentarias no se encuentra causa aparente para su
la influencia del sexo del paciente; la enfermedad aparece problema. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes sobre
más tarde en las mujeres lo que se asocia con una mejor evo- su problema es INCORRECTA?:
lución. Debido a que muchos pacientes sufren un deterioro
cognitivo y funcional, se desenvuelven mejor cuando el en- 1. En algunos pacientes se encuentran inclusiones
torno social es menos complejo (países en vías de desarrollo, citoplasmáticas redondas, intensamente argirófi-
zonas rurales). La mortalidad duplica la tasa esperable, en las, en neuronas corticales e hipocampales.
parte por suicidio (cercano al 5%) y en parte por aumento de 2. Las técnicas de neuroimagen estructural pueden
las enfermedades médicas (vasculares sobre todo). evidenciar atrofia frontal y temporal.
3. Es frecuente que se encuentren reflejos primitivos
en la exploración neurológica.
177. Un varón de 18 años de edad se encuentra en Ur- 4. Las alucinaciones visuales complejas son típicas
gencias por un episodio psicótico agudo y, ante el de estos pacientes.
desarrollo de agitación, se decide ponerle haloperi- 5. No es raro que estos pacientes sean calificados
dol 5 mg intramuscular. Al cabo de un par de horas, inicialmente como depresivos.
comienza a nota tensión muscular en el cuello, vién-
dose forzado a girar la cabeza hacia un lado; ade-
más nota problemas de articulación del habla, pues Respuesta correcta: 4
siente la lengua “gorda”, como “de trapo”. ¿Qué
tratamiento elegiría para corregir estos síntomas?: COMENTARIO: La aparición de un cambio progresivo
de personalidad, alteraciones del lenguaje expresivo y re-
1. Loracepam. flejos de liberación frontal a una edad avanzada sugiere la
2. Propranolol. existencia de una patología cerebral que afecte a los lóbulos
3. Biperideno. frontales. Una vez descartadas enfermedades que afecten a
4. Tetrabenacina. esas regiones cerebrales de forma preferente (neurosífilis,
5. Toxina botulínica. encefalitis herpética, ictus, tumores, depresión, etc.) existen
diversas entidades neurodegenerativas que pueden causar
esos síntomas agrupadas bajo el nombre de demencias fron-
Respuesta correcta: 3 totemporales (DFT). Las pruebas de neuroimagen (TAC,
RM, SPECT) mostrarán alteraciones en las regiones ante-
COMENTARIO: Un caso fácil sobre los efectos adversos riores del cerebro, con preservación de las posteriores. En
neurológicos de los antipsicóticos. En esta ocasión el halope- el caso que nos ocupa la predominancia de alteraciones del
ridol ha provocado una distonía aguda, en la forma de tortí- comportamiento sugiere la variante “conductual” de la DFT
colis y distonía lingual. Esta complicación es especialmente (las otras variantes afectan más al lenguaje). En algunos
frecuente en jóvenes, sobre todo si reciben antipsicóticos casos la anatomía patológica demostrará la existencia de
“incisivos” (potentes) a dosis altas. El tratamiento de elec- los cuerpos de Pick (opción 1), pero es una variante poco
ción son los anticolinérgicos por vía parenteral (intramuscu- frecuente. Las alucinaciones visuales complejas sugieren la
lar o intravenosa), y en España sólo disponemos de biperi- demencia con cuerpos de Lewy.
deno. El loracepam podría aliviar parcialmente este síntoma
pero su indicación fundamental es el alivio de la acatisia o
inquietud inducida por antipsicóticos, una indicación que 179. El cuadro psíquico producido más habitualmente
comparte con el propranolol. La tetrabenacina se usa en dis- por las enfermedades metabólicas, tóxicas o infec-
cinesias tardías, cuando éstas son generalizadas y resultan ciosas es:
discapacitantes, mientras que la toxina botulínica puede ser
una opción en distonías tardías, siempre que afecten a un 1. La demencia.
grupo muscular bien delimitado. 2. El estado confusional agudo.
3. El trastorno esquizofreniforme.

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4. La reacción paranoide aguda. Respuesta correcta: 4

5. El estado de ansiedad.
COMENTARIO: La pregunta es sencilla, sobre la comor-
bilidad que asocia la bulimia nerviosa. Ten en cuenta que en
Respuesta correcta: 2 la bulimia se produce una pérdida del control de impulsos,
que se manfiesta en forma de ATRACONES. Esta pérdida
COMENTARIO: Una enfermedad orgánica (sea tóxica, de control e impulsividad es el núcleo de la drogadicción, el
infecciosa, metabólica, etc) produce con mayor frecuencia el alcoholismo, muchos casos de robos y suicidios… En defi-
síndrome confusional agudo. Por este motivo, Bonhöffer lo nitiva, esta impulsividad es la que justifica muchas de las
llamó “reacción exógena”,también conocido como síndrome asociaciones de la bulimia nerviosa.
ORGÁNICO cerebral agudo.
Recuerda que, en la anorexia, existe una gran preocupación
por la imagen y miedo a ganar peso… Pero no aparece este
180. En la prevención de recaídas de pacientes con depen- componente de impulsividad (más bien al contrario, pues las
dencia de los opioides, la naltrexona ha demostrado pacientes con anorexia se caracterizan por un estricto au-
especial eficacia en uno de los siguientes casos: tocontrol). La introversión y responsabilidad, por lo tanto,
serían propias de la anorexia nerviosa y no de la bulimia.
1. Pacientes con patología médica asociada.
2. Pacientes con patología psiquiátrica grave aso-
ciada. 182. Una mujer de 69 años, fumadora y con ligera hi-
3. Pacientes con múltiples recaídas. perglucemia, se queja de molestias torácicas al su-
4. Pacientes que trabajan en el medio sanitario. bir cuestas. Señale cuál de las siguientes medidas
5. Pacientes que también abusan de la cocaína. NO está indicada inicialmente:

1. Anamnesis completa sobre las características del

Respuesta correcta: 4 síntoma.
2. Auscultación cardiopulmonar.
COMENTARIO: El tratamiento farmacológico para re- 3. Hacer un electrocardiograma (ECG).
ducir la posibilidad de recaída en el consumo de opiáceos 4. Solicitar un Holter.
se centra fundamentalmente en el uso de metadona, como 5. Solicitar una prueba de esfuerzo con isótopos, si el
opioide de sustitución; inicialmente se recomendó para pa- ECG basal muestra alteraciones de la repolarización.
cientes con patología médica compleja asociada a su dro-
godependencia pero poco a poco se fue extendiendo su
uso a otros pacientes (con patología psiquiátrica grave, con Respuesta correcta: 4
múltiples recaídas) hasta convertirse en el tratamiento más
utilizado. Sin embargo, otra opción es el uso de antagonis- COMENTARIO: El cuadro del que nos hablan es sugesti-
tas opioides como la naltrexona, que bloquean los efectos vo de angina de esfuerzo, es decir, una forma de cardiopatía
de un posible consumo, reduciendo el refuerzo positivo que isquémica. En esta situación, el Holter no es una exploración
éste produce. El paciente que va a tomar naltrexona debe necesaria en principio. Lo que sí nos hará falta, aparte de la
estar desintoxicado del opioide dado que si no induciría anamnesis, es una ergometría o, en su defecto, alguna otra
un síndrome de abstinencia; además debe comprometerse prueba de detección de isquemia que nos permita estratificar
a no intentar el forzar el bloqueo (competitivo) que ejerce a la paciente en función del riesgo, según el resultado obte-
la naltrexona consumiendo cantidades altas por el riesgo de nido. Recuerda que, si la ergometría fuese positiva y con cri-
intoxicación. Los profesionales que trabajan en Sanidad y terios de alto riesgo, habría que realizar una coronariografía.
sufre de dependencia de opioides tienen un riesgo alto de
consumir de forma puntual dado que su acceso a los tóxicos
es más fácil, por lo que la naltrexona puede estar especial- 183. Un varón de 35 años sufre una disminución de la
mente indicada en su caso. En pacientes con dependencia de presión arterial sistólica de unos 5 ó 6 mm de mer-
opioides y cocaína se ha usado buprenorfina como alterna- curio durante la inspiración profunda. Señale la
tiva a la metadona. respuesta correcta respecto a este hecho:

1. Se denomina signo de Kussmaul.

181. ¿Cuál de los siguientes rasgos es MENOS frecuente 2. Este hecho se denomina pulso alternante.
en la bulimia nerviosa que en la anorexia nerviosa?: 3. Es un fenómeno fisiológico dentro de la norma-
lidad.
1. Conducta antisocial. 4. Podemos asegurar que el paciente presenta un
2. Depresión. taponamiento cardíaco.
3. Alcoholismo. 5. Si en vez de disminuir, la presión sistólica aumen-
4. Introversión y responsabilidad. tase, nos encontraríamos ante un pulso paradójico.
5. Cleptomanía.

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Respuesta correcta: 3 185. La alteración del ritmo cardíaco que aparece más
frecuentemente en la intoxicación digitálica es:
COMENTARIO: Pregunta sobre conceptos básicos de la
semiología cardíaca que no debería plantearte mucha di- 1. Taquicardia supraventricular.
ficultad. En condiciones normales, durante la inspiración 2. Bloqueo AV completo.
profunda, se produce el abombamiento del septo interven- 3. Extrasístoles ventriculares.
tricular hacia el ventrículo izquierdo, al aumentar el llenado 4. Taquicardia ventricular.
del ventrículo derecho, por lo que se produce una disminu- 5. Flutter auricular.
ción de la presión arterial sistólica al disminuir el llenado
izquierdo. Cuando la pared lateral del ventrículo derecho no
se puede distender, la disminución de la presión arterial sis- Respuesta correcta: 3
tólica es mayor de 10mmHg, que es la definición del pulso
paradójico. El pulso paradójico es típico del taponamiento COMENTARIO: Recuerda los efectos ekg de la digoxina:
cardíaco, aunque también puede aparecer en otras patolo- - Prolongación del PR
gías como el TEP,la obstrucción de la cava superior, la peri- - Acortamiento del QT
carditis constrictiva, etc. El signo de Kussmaul consiste en - Aplanamiento o inversión de la onda T
un aumento de la presión venosa central con la inspiración, y - Depresión del ST
aparece en situaciones de insuficiencia cardíaca derecha gra- - ESV (aleración del ritmo más frecuente en la intoxicación
ve. En el pulso alternante, existe una variación de la intensi- digitálica)
dad del pulso que denota una dependencia muy importante - Bloqueos AV
de la precarga en ventrículos muy deteriorados, aparece en - Taquicardia supraventricular no paroxística con bloqueo
situaciones de insuficiencia ventricular, como en la miocar- AV variable
diopatía dilatada.

186. A un niño de 9 años, asintomático con soplo ino-

184. Paciente de 62 años de edad, sin antecedentes médi- cente, le realiza un E.C.G que documenta un Sín-
cos de interés, acude a Urgencias por dolor torácico drome de Wolff-Parkinson-White. ¿Cuál de las
de 1 hora de evolución, con irradiación a mandíbu- siguientes afirmaciones es FALSA?:
la y severo cortejo vegetativo, que se inició mientras
estaba caminando con su mujer. Se solicitan enzi- 1. Necesita tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
mas cardíacas y se realiza un electrocardiograma, 2. Puede presentar crisis de taquicardia paroxística
que pone de manifiesto la aparición de onda Q y supraventricular.
elevación del segmento ST en las derivaciones II, III 3. La ecocardiografía 2D-Doppler descartará su aso-
y aVF. La troponina presenta valores muy elevados. ciación con la enfermedad de Ebstein.
Dadas las características médicas del paciente y la 4. Es conveniente que se la practique un E.C.G. de
corta evolución temporal del IAM, se decide la re- 24 horas (Holter) y una ergometría.
perfusión de las arterias coronarias afectadas. Al 5. En determinados pacientes, la ablación de la vía
informar a la familia del paciente de las posibles accesoria con radiofrecuencia constituye la acción
complicaciones del IAM, están especialmente inte- terapéutica.
resados en conocer las posibilidades de insuficiencia
cardíaca post-IAM, ya que refieren que el padre del
paciente falleció como consecuencia de una insu- Respuesta correcta: 1
ficiencia cardíaca. ¿Cuál de estos factores NO au-
menta el riesgo de insuficiencia cardíaca después de COMENTARIO: Pregunta importante acerca del síndro-
un infarto agudo de miocardio?: me de Wolff- Parkinson- White que ya ha sido preguntado
en convocatorias anteriores.
1. Infarto que abarca el 40% del ventrículo izquierdo.
2. Ancianidad. Cuando se habla de un síndrome de Wolff- Parkinson- Whi-
3. Diabetes mellitus. te, no solamente existe preexcitación ventricular (PR corto
4. IAM previo. mas onda delta), sino también algún tipo de taquicardia pa-
5. Sexo masculino. roxística sobreañadida. El síndrome de WPW es una causa
relativamente frecuente de taquicardia en el bebé y en el
niño. Se presenta habitualmente en forma de taquicardia su-
Respuesta correcta: 5 praventricular paroxística (RC2), aunque también puede ha-
cerlo mediante una fibrilación auricular, cuya actuación es
COMENTARIO: No es el sexo masculino, sino el femeni- urgente con cardioversión eléctrica.
no, el que se relaciona con una mayor frecuencia de insufi-
ciencia cardíaca después de padecer un infarto, por el menor El soplo inocente descubierto en la auscultación nos hace
espesor de la pared ventricular. sospechar su asociación con la enfermedad de Ebstein, que
es la anomalía que con mayor frecuencia se asocia al WPW.
Recuerda que esta anomalía forma parte del diagnóstico

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diferencial de las cardiopatías congénitas cianóticas y son 2. Cuando la prueba es positiva al minuto o a los
factores de riesgo para su desarrollo la exposición a litio y dos minutos, generalmente, aunque no siempre,
benzodiacepinas durante el embarazo. indica que las lesiones coronarias no son muy
importantes.
No olvides la gran utilidad del ecocardiograma en el diag- 3. La insuficiencia aórtica sintomática es una contra-
nóstico y estudio de las valvulopatías y de las cardiopatías indicación para la realización de una ergometría.
congénitas (RC 3).Al tener una taquicardia paroxística aso- 4. Es la prueba ideal para detectar isquemia cuando
ciada es conveniente la realización de un Holter y una ergo- el ECG basal es patológico con descenso o eleva-
metría para completar el estudio (RC4). La ablación de la vía ción del ST mayor o igual a 1 mm (BCRI, ritmo
accesoria con radiofrecuencia es el tratamiento de elección de MP, cubeta digitálica...).
en pacientes con episodios de taquicardia sintomática recu- 5. La hipotensión arterial progresiva durante su rea-
rrente no controlada con fármacos, deportistas o profesiona- lización con datos de isquemia (dolor y cambios
les de riesgo (pilotos…). En pacientes asintomáticos se reco- eléctricos) es un dato de mal pronóstico y sugiere
mienda la observación clínica (RC5).Aunque la taquicardia enfermedad coronaria severa.
paroxística puede debutar con una insuficiencia cardíaca no
es el caso al encontrarse el niño asintomático (RF 1), por
otro lado, podemos acertar la pregunta por exclusión. Fijaros Respuesta correcta: 5
en la redacción de las respuestas, “puede”, “es conveniente”
(muy laxas, probablemente ciertas), a la hora de descartar COMENTARIO: La TA tiene valor pronóstico (respuesta
opciones. correcta la 5ª) y la FC nos sirve para saber si la prueba es o
no concluyente. Una ergometría positiva precoz indica mal
pronóstico y por tanto sugiere enfermedad coronaria seve-
187. Varón de 43 años, sin factores de riesgo cardio- ra. Es la estenosis aórtica severa sintomática y no la insufi-
vascular, con adenocarcinoma de colon en trata- ciencia aórtica la que contraindicaría la realización de una
miento con capecitabina. Consulta por llevar 20 prueba de esfuerzo. Si el ECG basal es patológico lo ideal
minutos con dolor centrotorácico opresivo, inicia- es recurrir a técnicas de detección de isquemia con imagen
do durante el sueño. Se realiza un ECG que de- (eco de estrés o perfusión con isótopos) por ser más fiables
muestra supradesnivel de 5 mm del ST de V2 a V6. al ser más sensibles y específicas.
Se le administra un comprimido de nitroglicerina
sublingual, con lo que cede el dolor en tres minu-
tos, normalizándose inmediatamente el electrocar- 189. Ante un paciente con IAM inferior y bloqueo AV,
diograma. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: ¿cuál le parece la PEOR opción terapéutica?:

1. Pericarditis aguda. 1. Aspirina, clopidogrel y bivalirudina.

2. Embolia de pulmón. 2. Aspirina, clopidogrel, abciximab, heparina y
3. Infarto de miocardio anterolateral. atenolol.
4. Vasoespasmo coronario. 3. Aspirina, clopidogrel, abciximab y heparina.
5. Disección de aorta ascendente. 4. Aspirina y clopidogrel.
5. Aspirina y prasugrel.

Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El contexto clínico (varón, joven, au-
sencia de factores de riesgo), la presentación (dolor angi- COMENTARIO: Aunque esta sería la opción mas adecua-
noso, inicio nocturno en reposo), las características ECG da en el contexto del SCA es importante conocer que el uso
(supradesnivel del ST) y la respuesta a NTG (resolución del de betabloqueantes se debe dar cuando no haya contraindi-
cuadro) apuntan a un vasoespasmo coronario. Además, el cación para ello, y este paciente tiene un BAVc lo que no le
paciente está bajo tratamiento oncológico con capecitabina, beneficiaria su administración en el momento actual.
que es un análogo oral del 5- fluoruracilo, fármaco que tiene
como efecto adverso característico el desarrollo de vasoes-
pasmo coronario. 190. Paciente de 62 años, fumador e hipertenso, que
ha ingresado en el servicio de cardiología por pre-
sentar clínica compatible con un IAM, que se con-
188. Con respecto a la ergometría o prueba de esfuer- firma como infarto anterior bastante extenso. Ha
zo, señale la afirmación correcta: sido tratado con mórficos, AAS y trombólisis con
estreptoquinasa. Ha evolucionado favorablemen-
1. Durante la prueba, la frecuencia cardíaca y la te, sin tener ninguna complicación. El séptimo día
presión arterial pueden subir, mantenerse sin de evolución, se le hace una ergometría que resulta
variaciones importantes o descender, no teniendo negativa. ¿Cuál de las siguientes medidas de pre-
ningún valor pronóstico, sean cuales sean los vención secundaria NO es adecuada?:
cambios de estas dos constantes.

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1. Tratamiento con anticoagulantes orales, ya que ha Como sabes, habría que administrar aspirina desde un pri-
tenido un infarto extenso, que se debe mantener mer momento, ya que esta medida ha demostrado aumentar
de por vida. la supervivencia en pacientes con IAM. Cuando el tiempo
2. Control de la TA, colesterol y abandono del hábito de evolución es inferior a 12 horas (idealmente menos de 6),
tabáquico. estaría indicado realizar también trombólisis. Como analgé-
3. Tratamiento de su HTA con betabloqueantes, pre- sico, es frecuente recurrir a la morfina en pacientes de este
ferentemente. tipo, y por supuesto está indicada una monitorización elec-
4. Tratamiento con estatinas para mantener un coles- trocardiográfica. Otras medidas útiles en el IAM serían la
terol LDL < 100. administración de IECAs y betabloqueantes.
5. Administración de captopril para intentar reducir
el remodelado ventricular.
192. Un paciente de 54 años ha sufrido, hace 48 horas,
un infarto agudo de miocardio de localización an-
Respuesta correcta: 1 terior. Desde hace una hora, presenta disnea y de-
bilidad. En la exploración física destacan una TA
COMENTARIO: Debes dominar el manejo y el tratamien- de 90/60 mmHg, una frecuencia cardíaca de 120
to farmacológico tras el IAM. lpm, una elevación de la presión venosa yugular y
un signo del pulso paradójico, siendo la ausculta-
Tras un IAM no complicado, es necesario realizar una prue- ción normal. El electrocardiograma es igual que
ba de detección de isquemia para valorar el pronóstico del el de hace 24 horas, con ondas Q en V1-V4. En un
paciente. ecocardiograma practicado de urgencia aparece
un derrame pericárdico, con ecos densos y colapso
Posteriormente es necesario un estricto control de los facto- diastólico de cavidades derechas. El diagnóstico
res de riesgo y seguir un tratamiento farmacológico. más probable es:

Los fármacos que mejorar la supervivencia tras un infarto 1. Reinfarto.

y que, por tanto, los pacientes deben recibir (o justificar por 2. Rotura libre de pared ventricular.
qué no se les administra) son el AAS, los beta- bloqueantes, 3. Aneurisma ventricular.
los IECAs y las estatinas. La eplerrenona también aumenta 4. Infarto del ventrículo derecho.
la supervivencia en pacientes con ICC siempre que no exista 5. Tromboembolismo pulmonar masivo.
insuficiencia renal.

NO está indicado el tratamiento prolongado con anticoagu- Respuesta correcta: 2

lantes (respuesta falsa 1).
COMENTARIO: La rotura cardíaca, o rotura de pared li-
bre ventricular, es la segunda complicación mecánica más
191. Un paciente de 48 años, fumador de 30 cigarrillos al frecuente y una de las causas más frecuentes de mortalidad.
día, acude al servicio de urgencias por presentar des- En esta pregunta, es bastante obvio que se trata de esta com-
de hace 30 minutos un dolor opresivo retroesternal, plicación, ya que existe derrame pericárdico (que será un he-
acompañado de sudoración fría y sensación nauseo- mopericardio) que compromete el llenado cardíaco (es decir,
sa. El cuadro comenzó mientras estaba sentado en su que hay taponamiento). La respuesta correcta, por lo tanto,
oficina. En el ECG de urgencias hay una bradicardia es la 2. El resto de las opciones no justifica la presencia de
a 45 latidos por minuto, aparece una elevación del derrame.
segmento ST de 4-5 mm en las derivaciones II, III y
aVF y descenso de ST en las precordiales. Este pa- La rotura de pared libre es más frecuente en mujeres, per-
ciente presenta, con toda probabilidad: sonas de edad avanzada, con hipertensión previa, cuando
se utiliza TPA como fibrinolítico y en IAM evolucionados.
1. Angina inestable, de reciente comienzo, en cara Suele aparecer, como el resto de las complicaciones mecá-
posterior. nicas, en los primeros 10 o 12 días de evolución del IAM.
2. Tromboembolismo pulmonar. Cuando se produce una rotura de la pared libre del ventrí-
3. IAM de localización anterior. culo, inmediatamente se produce salida de sangre hacia el
4. IAM de localización inferior. pericardio, generando un taponamiento hemorrágico que
5. Disección aórtica. produce colapso de las cavidades derechas y la muerte en
disociación electromecánica. El tratamiento es la reparación
quirúrgica urgente.
Respuesta correcta: 4
Ocasionalmente, se presenta de manera subaguda con hipo-
COMENTARIO: Ante un paciente con dolor torácico y tensión e ingurgitación yugular, observándose en el ecocar-
elevación del ST, el primer diagnóstico a considerar es el de diograma el derrame y el colapso de cavidades derechas. En
infarto agudo de miocardio (IAM). En este caso, se trataría esas circunstancias, el tratamiento es con volumen, pericar-
de un infarto inferior, ya que el ST se eleva en II, III y aVF. diocentesis y cirugía de reparación urgente.

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193. Si en un corte histológico de miocardio se encuen- 195. Un hombre de 34 años, previamente asintomáti-
tra un granuloma de Aschoff, se deberá establecer co, se somete a una manipulación por un podólogo
el diagnóstico de: con ulterior infección (panadizo) en dedo gordo
del pie. Diez días más tarde, comienza con afec-
1. Miocarditis vírica. tación del estado general y fiebre de 38,5ºC, por
2. Miocarditis estafilocócica. lo que ingresa. En la exploración se encuentra
3. Miocarditis reumática. una insuficiencia aórtica moderada. Tres días des-
4. Miocarditis idiopática de Fiedler. pués, está aquejado de disnea creciente, fiebre de
5. Miocarditis marántica. 39,5ºC, 30 rpm y TA de 130/50 mmHg. Los tres
hemocultivos tomados a su ingreso son positivos
con crecimiento de Staphylococcus aureus. Seña-
Respuesta correcta: 3 le cuál de los siguientes hallazgos exploratorios es
MENOS probable encontrar:
COMENTARIO: Una pregunta bastante difícil, puesto
que, para acertarla, nos exige un dato puramente memorís- 1. Soplo de Austin Flint.
tico al que difícilmente podemos acceder por razonamiento 2. Aumento en la intensidad del primer ruido.
lógico. El granuloma de Aschoff es la lesión histológica más 3. Tercer ruido.
característica de la fiebre reumática. 4. Clic sistólico de eyección.
5. Soplo diastólico precoz.

194. Una mujer de 53 años presenta una estenosis mitral

moderada aislada, mantiene ritmo sinusal, evidencia Respuesta correcta: 2
buena capacidad funcional y sigue revisiones perió-
dicas. En la exploración física, esperaría encontrar: COMENTARIO: El cuadro sugiere una insuficiencia aór-
tica por una endocarditis infecciosa. Esto explicaría la res-
1. Soplo mesodiástólico en foco mitral, posible puesta 1, la 5 y el tercer ruido que se menciona en la 3, por
chasquido de apertura previo y tonos cardiacos la sobrecarga volumétrica que experimenta el ventrículo iz-
rítmicos. quierdo. La duda quedaría entre las opciones 2 y 4.
2. Soplo mesosistólico y diastólico en borde esternal
izquierdo. Dado que el ventrículo izquierdo se llena en exceso, como
3. Soplo protodiastólico en foco mitral, tonos cardia- consecuencia del reflujo, durante la sístole también saldrá
cos irregulares y soplo sistólico aórtico. más sangre de la habitual a través de la válvula aórtica. Por
4. Soplo protodiastólico en foco mitral e hiperten- ello, puede producirse semiología de estenosis aórtica aun-
sión arterial sistólica. que realmente no la haya, porque funcionalmente se com-
5. Soplo telesistólico mitral irradiado a axila. porta como estenótica (el orificio valvular es el mismo, pero
fluye un mayor volumen a través de él). Sin embargo, no
hay razón para encontrarnos semiología de estenosis mitral,
Respuesta correcta: 1 como el aumento del primer ruido. Respuesta 2 correcta.

COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla sobre la se-

miología de la estenosis mitral. Puede acertarse por simple 196. Un paciente de 40 años se encuentra en trata-
descarte de opciones: miento oncológico con adriamicina. ¿Cuál de las
siguientes pruebas diagnósticas se le debe reali-
- La estenosis mitral dificulta la entrada de sangre desde la zar periódicamente, además de las necesarias por
aurícula izquierda hacia el ventrículo. Dado que altera el lle- su enfermedad basal?:
nado ventricular, el soplo sería diastólico, lo que descarta las
respuestas 2 y 5. 1. TAC abdominal.
- Dado que nos hablan de un ritmo sinusal, los tonos cardía- 2. Electrocardiograma.
cos no tendrían por qué ser irregulares, como sí lo serían en 3. Ecocardiograma.
una fibrilación auricular. Esto va en contra de la opción 3. 4. Ventriculografía isotópica.
- Aparte de que el soplo sería mesodiastólico (y no proto- 5. Radiografía de tórax.
diastólico, como dice la respuesta 4), la estenosis mitral no
tiene por qué elevar la presión arterial sistólica, con lo que
esta respuesta se descarta. Respuesta correcta: 3

La respuesta correcta es, por tanto, la 1. Tendremos un soplo COMENTARIO: Pacientes oncológicos tratados con an-
mesodiastólico, un chasquido de apertura (salvo que la vál- tracíclicos precisan de valoración periódica de la función
vula estuviese calcificada) y los tonos serán rítmicos, puesto ventricular con ecocardiograma para descartar la aparición
que hay ritmo sinusal. de disfunción ventricular, que es un posible efecto adverso

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de estos fármacos. y afectación miocárdica, que suele remedar en sus signos y

síntomas a la miocardiopatía dilatada, con un tratamiento
farmacológico similar a esta situación, siendo poco eficaz el
197. Un enfermo diagnosticado de miocardiopa- uso de anti- parasitarios.
tía dilatada, con disfunción ventricular seve-
ra (fracción de eyección menor del 30%), en
clase funcional III/IV, que estaba previamente 199. Paciente que consulta por dolor intenso en el centro
en tratamiento con diuréticos y digoxina, pre- del tórax, que se extiende a la espalda, agudo, y que
senta tos irritativa persistente desde la intro- se incrementa con la tos, pero se alivia al inclinarse
ducción del captopril en su tratamiento. ¿Cuál hacia delante. En la auscultación se escucha un roce
sería su actitud?: distante de espiración con el paciente sentado. El
ECG demuestra elevación de los segmentos ST de
1. Retirar el captopril y mantener únicamente la V2 a V6. Este cuadro NO está producido por:
digoxina y los diuréticos.
2. Cambiar el captopril por la combinación de hidra- 1. Virus Coxackie B.
lacina y nitratos, manteniendo además la digo- 2. Lupus eritematoso sistémico.
xina, y dar diuréticos en las mínimas dosis que 3. Mononucleosis infecciosa.
requiera el paciente. 4. Tetraciclinas.
3. Cambiar el captopril por antagonistas del calcio, 5. Procainamida.
suspender la digoxina y mantener diuréticos en
bajas dosis.
4. Bajar la dosis de captopril hasta conseguir que Respuesta correcta: 4
disminuyan los efectos adversos, manteniendo
digoxina y diuréticos en dosis bajas. COMENTARIO: Lo que nos están describiendo es una
5. Mantener el captopril, ya que se trata de un efecto pericarditis aguda. Está claro que el virus Coxsackie puede
colateral autolimitado. producirla, puesto que es la causa más frecuente de pericar-
ditis aguda vírica (sobre todo Coxsackie B). También puede
ser producida por otros virus, entre ellos el de Epstein- Barr,
Respuesta correcta: 2 por lo que podría complicar una mononucleosis infecciosa.
Por otra parte, es una manifestación típica en el lupus erite-
COMENTARIO: La tos seca es un efecto secundario tí- matoso sistémico (serositis, es uno de sus criterios diagnós-
pico de los pacientes tratados con IECAs. Cuando aparece, ticos), pudiendo aparecer también en el lupus inducido por
normalmente son sustituidos por un equivalente, como por fármacos (hidralazina, procainamida, d- penicilamina…).
ejemplo un ARA- II. No obstante, en esta pregunta no nos Sin embargo, las tetraciclinas hasta ahora no se han descrito
dan esta opción, sino la de combinar hidralacina con nitra- como causa de pericarditis aguda (respuesta 4 correcta).
tos (respuesta 2 correcta). Recuerda que esta combinación
ha demostrado la misma eficacia (y la misma repercusión
sobre la mortalidad) que los IECAs, aunque actualmente se 200. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA
emplea poco, ya que disponemos de ARA- II. respecto a la anomalía de Ebstein?:

1. Las valvas de la tricúspide se fijan en la pared de

198. Señale la opción INCORRECTA sobre la enferme- la aurícula derecha por encima del anillo aurículo-
dad de Chagas: ventricular.
2. El foramen ovale está frecuentemente patente.
1. Es endémica en regiones de América Central y 3. El ventrículo derecho suele ser hipoplásico.
Sudamérica. 4. En el electrocardiograma suele existir bloqueo de
2. El agente patógeno es el Trypanosoma cruzi. rama derecha y ondas P gigantes.
3. Es frecuente la afectación del tejido eléctrico 5. La válvula tricúspide suele ser incompetente, con
cardíaco, produciendo tanto bradiarritmias como regurgitación sistólica.
taquiarritmias.
4. Puede provocar miocarditis aguda fulminante.
5. En la forma crónica de afectación cardíaca, el Respuesta correcta: 1
cuadro suele resolverse con tratamiento antipara-
sitario. COMENTARIO: Esta malformación se caracteriza por un
desplazamiento hacia en ventrículo derecho de la inserción
de la válvula tricúspide. La mayoría de los pacientes sobrevi-
Respuesta correcta: 5 ve al menos hasta el tercer decenio de la vida. Este defecto se
asocia a CIA en la mitad de los casos, con frecuente ciano-
COMENTARIO: La afectación cardíaca en forma crónica sis, ya que la presión en la “cámara auricular derecha” está
de la enfermedad de Chagas se caracteriza por trastornos elevada por la presencia de insuficiencia tricuspídea. Las
del ritmo cardíaco (tanto bradiarritmias como taquicardias) manifestaciones clínicas son variables, siendo lo caracterís-

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tico la existencia de cianosis progresiva (cuando se asocia a que exista cierto grado de cianosis (supone un shunt dere-
cortocircuito derecha- izquierda), síntomas derivados de la cha- izquierda) y hemoptisis si por la excesiva presión llega
insuficiencia tricuspídea, disfunción del ventrículo derecho a sangrar.
y taquiarritmias paroxísticas con o sin vías accesorias (es
frecuente el síndrome de Wolff- Parkinson- White, a veces
con vías accesorias múltiples). La radiografía muestra car- 202. Un paciente de 35 años acude a Urgencias por dis-
diomegalia masiva a expensas de la AD. El ECG muestra so- nea. Refiere una historia de asma bronquial, pero
brecarga derecha con BRD y preexcitación si hay WPW, así nunca ha requerido asistencia ventilatoria. En los
como enormes ondas P,por la dilatación auricular derecha. últimos días ha presentado disnea sibilante, y en las
últimas 12 horas ha utilizado al menos 12 veces su in-
El tratamiento quirúrgico consiste en la sustitución o repa- halador de salbutamol. En la exploración, está bien
ración de la válvula tricúspide, con ligadura y marsupiali- perfundida y coloreada, con una FC de 110 lpm y
zación de la porción atrializada del ventrículo derecho o sin una FR de 35 rpm, con tiraje supraclavicular e in-
ella. Puede ser necesaria la sección de las vías anómalas (si tercostal. Su TA es de 140/80 mmHg y se objetiva
el defecto es pequeño no precisa corrección quirúrgica pero un pulso paradójico de 20 mmHg. A la auscultación
sí puede hacerse ablación con radiofrecuencia de las vías ac- pulmonar hay una disminución global del murmullo
cesorias). vesicular y prácticamente no se escuchan sibilancias.
La auscultación cardíaca es rítmica, sin soplos. El
resto de la exploración es anodina. La gasometría
201. Mujer de 30 años, sin antecedentes de interés, en la arterial basal muestra un pH 7,46, PCO2 44 mmHg,
semana 32 de gestación. Es remitida a la consulta PO2 58 mmHg y bicarbonato 16 mmoI/l. ¿Cuál, de
de neumología por presentar episodios de hemop- los siguientes planteamientos, es el más adecuado?:
tisis autolimitados y cianosis labial, de 2 semanas
de evolución. En la auscultación pulmonar exis- 1. Es una crisis asmática leve y hay que añadir este-
te un soplo continuo en lóbulo inferior izquierdo roides inhalados, remitiéndola para su control
(LII). La auscultación cardiaca muestra taquicar- médico.
dia, sin otros hallazgos. Aporta una radiografía de 2. Se trata de un abuso de betamiméticos. Hay que
tórax en la que se aprecia una imagen de aspecto desaconsejar su uso de esa forma y asociar una
nodular, de densidad agua, homogénea, sin calcifi- xantina o ipratropio.
caciones, en LII. Señale lo que considere correcto: 3. Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamimé-
ticos. Hay que ajustar la dosis a las recomendadas
1. El diagnóstico más probable es hemosiderosis y añadir una benzodiacepina.
pulmonar. 4. Es una crisis asmática severa que puede requerir
2. La enferma presenta un síndrome de Goodpas- asistencia ventilatoria de forma inmediata.
ture, con el típico empeoramiento en relación con 5. Es un cuadro de somatización, por lo que hay que
el embarazo. recomendar una interconsulta psiquiátrica.
3. Probablemente nos encontramos ante un carci-
noma de pulmón, por lo que se deberá completar
el estudio con fibrobroncoscopia y TC torácica. Respuesta correcta: 4
4. Probablemente es una fístula arteriovenosa, que
se pone de manifiesto en el embarazo por la situa- COMENTARIO: La mayoría de las crisis asmáticas se
ción hipercinética. El estudio se completará con acompañan de hiperventilación, con la consiguiente hipo-
TC torácica y arteriografía. capnia, como mecanismo compensatorio ante la bronco-
5. Se debe indagar en los hábitos de la enferma, ya constricción. Sin embargo, en este caso clínico tenemos un
que si es fumadora, posiblemente su clínica se dato muy preocupante: la PaCO2 está en el límite superior
justifique por una bronquitis crónica. de la normalidad (límites normales, 35- 45 mmHg). Esto se-
ría debido a una fatiga de la musculatura respiratoria; de lo
contrario, no se explicaría que el paciente haya comenzado
Respuesta correcta: 4 a retener CO2. Por este motivo, la respuesta correcta es la
4. Dado que el paciente no puede mantener la ventilación
COMENTARIO: La presencia de un soplo continuo en de forma espontánea, es muy probable que acabemos intu-
lóbulo inferior izquierdo es sugestiva de que, a través del bándolo.
mismo, pueda existir de alguna manera un hiperaflujo san-
guíneo. Si tenemos en cuenta que, en la gestación, existe En lo sucesivo, ante una crisis asmática, recuerda siempre
una circulación hiperdinámica, se justifica este hiperaflujo comprobar la PaCO2. Si la encuentras elevada, debes con-
a través de una fístula intrapulmonar previamente no diag- siderarla un dato de extrema gravedad. No ocurre lo mismo
nosticada. De hecho, en la radiografía podemos apreciar una en la EPOC, donde es frecuente que los pacientes retengan
imagen nodular, de densidad agua y densidad homogénea, CO2 de forma crónica, pero en el asma es muy preocupante.
lo cual es compatible con una fístula de este tipo (no existen
características radiológicas de malignidad). Dada la sobre-
carga de volumen que se produce a través de ella, es lógico 203. Señale la opción FALSA respecto a la hipertensión

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pulmonar primaria: Respuesta correcta: 3

1. Afecta preferentemente al sexo femenino, general- COMENTARIO: Una pregunta bastante difícil, pero que
mente entre el tercer y cuarto decenio de la vida. puede resolverse con facilidad si se tienen los conceptos cla-
2. El síntoma fundamental de presentación suele ser ros.
una hemoptisis que desemboca, en la mayoría de
los casos, en un episodio disneico. Dados los antecedentes que nos mencionan, debemos plan-
3. Las formas histopatológicas más típicas son la tearnos algún problema relacionado con el asbesto. No se
arteriopatía plexogénica y la trombótica. trata de una asbestosis, ya que no existe afectación paren-
4. La enfermedad venooclusiva pulmonar puede pre- quimatosa en la Rx ni en la TC. Existe engrosamiento pleu-
sentarse como insuficiencia ventricular izquierda. ral, lo que podría ser compatible con la respuesta 4, pero
5. Los enfermos con hemangiomatosis capilar pul- eso no explicaría al dolor pleurítico y de hombro derecho,
monar suelen padecer hemoptisis. la pérdida unilateral de volumen, el error diagnóstico inicial
confundiéndolo con una neumonía, etc… Por ello, lo más
probable es que el problema sea causado por un mesotelioma
Respuesta correcta: 2 (respuesta 3 correcta).

COMENTARIO: La hipertensión pulmonar primaria es

una enfermedad bastante infrecuente, tanto en la vida real 205. Un paciente de 25 años es traído al servicio de Ur-
como en el examen MIR. gencias de su hospital, tras una pelea callejera, con
un cuchillo clavado en el sexto espacio intercostal
No te preocupes si la has fallado. En cualquier caso, repase- derecho, cerca del borde esternal. En la exploración
mos los aspectos más importantes de esta patología: está taquicárdico, sudoroso, hipotenso y con ingur-
gitación yugular. Señale cuál de las siguientes medi-
Se produce con mayor frecuencia en mujeres premenopáusi- das NO es adecuada en el manejo de este paciente:
cas, casi siempre antes de los 40 años.
1. Abstención de infusión intravenosa de líquidos.
El síntoma fundamental es la disnea (respuesta 2 falsa). Es 2. Canalización de una vía venosa central.
posible que exista hemoptisis, pero implica cierta evolución, 3. Canalización de una vía venosa periférica.
aparte de que no es lo habitual. 4. Esternotomía media urgente.
5. Extracción del cuchillo y exploración digital de
El diagnóstico se basa en la exclusión de otras posibles cau- la herida.
sas de hipertensión pulmonar. Recuerda que la presión de
enclavamiento es normal en la hipertensión pulmonar pri-
maria y se eleva en la secundaria. Respuesta correcta: 5

El tratamiento consiste en la administración de anticoagu- COMENTARIO: El tratamiento que precisa este paciente
lantes y, en algunos pacientes, fármacos vasodilatadores. es la cirugía urgente, a través de esternotomía. Por ello, las
respuestas 2, 3 y 4 serían correctas: la cirugía en sí y los ac-
cesos venosos que necesitaremos durante la misma. La duda
204. Varón de 68 años, jubilado, que ha trabajado co- puede surgir entre la 1 y la 5.
locando material aislante en distintas fábricas
durante 30 años. Ex fumador desde los 40 años. El paciente tiene clínica de taponamiento cardíaco, en rela-
Presenta desde hace 5 meses dolor pleurítico y de ción con la puñalada que ha recibido. De acuerdo que en un
hombro derecho. Inicialmente se le diagnosticó taponamiento cardíaco es útil la infusión de líquidos, porque
una neumonía y recibió tratamiento, pero el dolor mejora el llenado, pero este caso es una emergencia quirúr-
reapareció, siendo constante en los últimos 3 me- gica, por lo que no podemos perder el tiempo. Debe interve-
ses. En la Rx se observa engrosamiento pleural y nirse según entra por la puerta, o morirá (ya está hipotenso,
pérdida de volumen en hemitórax derecho. En la taquicárdico). Puede plantear dudas el hecho de que, durante
TC se aprecia mínimo derrame pleural, con una la cirugía, podrá precisar infusión de líquidos por los pro-
pleura muy engrosada, nodular, afectando las ci- blemas hemorrágicos, etc… Pero eso no será el tratamiento
suras pero sin ninguna afectación parenquimato- fundamental. En cualquier caso, viendo la respuesta 5 no tie-
sa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: ne que caber ninguna duda, porque es una BARBARIDAD.
No tiene ningún sentido sacar el cuchillo y explorar la herida
1. Asbestosis. con los dedos. Lo único que se consigue con eso es matar an-
2. Carcinoma broncogénico. tes al paciente, porque sacar el cuchillo producirá la entrada
3. Mesotelioma. de aire en cavidad pleural, sobreañadiendo un neumotórax
4. Placas y engrosamiento pleural relacionados con al taponamiento que ya tiene. Ante una opción dudosa y otra
la exposición a asbesto. absurda, no cabe duda cuál hay que elegir…
5. TEP recidivantes con derrame y reacción pleural.

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206. Un paciente de 45 años presenta tos y expectora- baco, potencia sus efectos sobre la mucosa respiratoria.
ción muy abundante, y en la radiografía de tórax
un patrón difuso multinodular. Se realiza una
broncoscopia cuyo diagnóstico es carcinoma de 208. Paciente de 71 años de edad, fumador activo y
pulmón. De los siguientes tipos histológicos, indi- diagnosticado de EPOC tipo bronquitis cróni-
que el que considere más probable: ca, en tratamiento con tiotropio y salmeterol.
Consulta por aumento de su tos habitual. En la
1. Carcinoma epidermoide. Rx tórax se observa una atelectasia del LSD. En
2. Adenocarcinoma. la TAC torácica se comprueba la existencia de
3. Carcinoma anaplásico de células pequeñas. atelectasia del LSD, sin adenopatías mediastíni-
4. Carcinoma anaplásico de células grandes. cas patológicas ni otras lesiones. Se realiza una
5. Carcinoma bronquioloalveolar. broncoscopia, donde se observa una obstrucción
completa del LSD por una masa endobronquial
que se biopsia, con resultado de carcinoma epi-
Respuesta correcta: 5 dermoide. En la PET no se observa captación
anormal a ningún nivel. Se le realiza una explo-
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada sobre ración funcional respiratoria con el siguiente
un tema muy preguntado en el MIR, el cáncer de pulmón. En resultado: FVC 4280 ml (81%), FEV1 1800 ml
la radiografía de tórax, el cáncer de pulmón aparece como (65%), FEV1/FVC 0,61, DLco 61%. Señale cuál
una masa de localización central, en el caso del epidermoide es la opción correcta:
y del microcítico, o periférica, en el adenocarcinoma y el
anaplásico de células grandes. Por otra parte, existe un tipo 1. Es necesario realizar mediastinoscopia.
de tumor, el carcinoma bronquioloalveolar, que se origina en 2. Es necesario realizar un test de esfuerzo cardio-
los septos alveolares y se disemina por vía transbronquial, pulmonar.
por lo que puede aparecer como una masa periférica, única o 3. Hay que realizar una lobectomía superior derecha
múltiple, o como un infiltrado parenquimatosos difuso (op- con linfadenectomía mediastínica.
ción 5 correcta) Recuerda que este tumor cursa con disnea 4. Hay que realizar una neumonectomía derecha con
e hipoxemia (por su localización en la zona en que se pro- linfadenectomía mediastínica.
duce el intercambio gaseoso), con producción abundante de 5. El tratamiento correcto es la radioterapia.
esputo (dado que deriva de una proliferación de las células
de Clara que producen surfactante bronquiolar), lo cual es
compatible con la clínica del paciente. Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Se trata de un paciente resecable (T2 N0

207. Paciente de 29 años, recolector de algodón, que M0) por lo que en principio la opción terapéutica de elección
acude con tos paroxística desde hace dos días. En sería la lobectomía superior derecha. Sin embargo la explo-
la auscultación pulmonar destaca la existencia de ración funcional muestra un FEV1 y una DLco por debajo
sibilancias localizadas en el lóbulo superior dere- del 80%, por lo que no podemos afirmar que sea operable,
cho. El resto de la exploración es anodina. ¿Qué y es necesario realizar un test de esfuerzo cardiopulmonar
diagnóstico sospecha?: para medir el consumo máximo de oxígeno (VO2 pico).

1. Bronquiolitis obliterante.
2. Bisiniosis. 209. ¿Cuál de las siguientes medidas NO está indica-
3. Asma profesional. da en el tratamiento de la hipoventilación alveolar
4. Carcinoma broncopulmonar. primaria?:
5. Neumonía vírica.
1. Estimulantes respiratorios.
2. Suplementos de oxígeno.
Respuesta correcta: 2 3. Marcapasos diafragmático.
4. Ventilación mecánica con presión positiva.
COMENTARIO: Pregunta complicada sobre un tema no 5. Sección del nervio frénico.
demasiado importante para el MIR, las enfermedades por
inhalación de polvos.
Respuesta correcta: 5
La bisiniosis (opción 2 correcta) es una enfermedad rela-
cionada con la exposición al algodón, que produce disnea COMENTARIO: Se trata de una pregunta de dificultad
y opresión torácica hacia el final del primer día de trabajo, baja, aunque pueda parecer en principio complicada, porque
después de un período de descanso. Por ello, también es co- puede responderse por lógica.
nocida como la “opresión torácica del lunes”. Los pacientes
con bisiniosis tienen mayor probabilidad de desarrollar una Puesto que se trata de una hipoventilación, lo que no se pue-
bronquitis crónica, puesto que el algodón, si se asocia al ta- de hacer en ningún caso es cortar el nervio frénico, ya que

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éste es el nervio que mueve el diafragma, músculo de suma

importancia en la respiración (opción 5 correcta). La hipo- COMENTARIO: Este niño padece una laringomalacia, la
ventilación alveolar primaria es un trastorno de causa desco- malformación laríngea más frecuente. Se debe a flacidez del
nocida, caracterizado por hipercapnia e hipoxemia crónica. cartílago laríngeo por inmadurez. La clínica característica
Respecto a su tratamiento, algunos pacientes responden a es la que se describe en el enunciado. El 90% de los casos de
los estimulantes de la respiración y al suplemento de oxíge- laringomalacia curan espontáneamente con el crecimiento
no (respuestas 1 y 2); pero la mayoría requiere ventilación en unos años, por lo que no requieren ningún tratamiento.
mecánica (respuesta 4). También se han descrito beneficios
con el marcapasos diafragmático (respuesta 3) en algunos
pacientes. 212. El cáncer oral supone un 25% de los cánceres
de cabeza y cuello, cuya histología es casi siem-
pre la de carcinoma epidermoide. Señale, de
210. Respecto a las complicaciones del trasplante de entre las siguientes, cuál sería la localización
pulmón, es FALSO: más frecuente:

1. El 10-15% sufren estenosis, que pueden resol- 1. Zona yugal.

verse por fibrobroncoscopia. 2. Lengua móvil.
2. La primera causa de mortalidad, en la actualidad, 3. Paladar duro.
son las infecciones. 4. Labio inferior.
3. La sarcoidosis es una de las patologías que más 5. Paladar blando.
recurre.
4. Para confirmar el rechazo agudo, el procedimiento
de elección es la biopsia transbronquial. Respuesta correcta: 4
5. El rechazo crónico es sinónimo de bronquiolitis
obliterante y el principal factor de riesgo es la COMENTARIO: Esta es una pregunta de contestación di-
infección por CMV. recta sobre un concepto muy concreto. La localización más
frecuente del carcinoma epidermoide de cavidad oral es el
labio inferior.Recuerda que, cuando estudies el carcinoma
Respuesta correcta: 5 epidermoide característico de zonas fotoexpuestas, también
hablaremos de la cara y fundamentalmente del labio inferior.
COMENTARIO: Es cierto que el rechazo crónico es sinó-
nimo de bronquiolitis obloterante; no obstante, el principal
factor de riesgo para esta complicación no es el CMV, sino 213. Varón de 15 años que refiere odinofagia de 3 días
los antecedentes de rechazo agudo. de evolución, con fiebre alta y mal estado general.
Ayer comenzó tratamiento con amoxicilina, apa-
Recuerda que la infección por CMV ocurre entre el 2º y el 6º reciendo un rash cutáneo. Sobre la patología que
mes post trasplante, y que es clínicamente indistinguible del sospecha, indique lo correcto:
rechazo agudo (el diagnóstico se realiza por biopsia y sero-
logía). 1. La analítica mostrará una leucocitosis con desvia-
ción izquierda.
2. Será necesario el cambio de antibiótico por clari-
211. Varón de 3 meses, sin antecedentes de interés en el tromicina por la aparición del rash cutáneo, que
embarazo y en el parto, que es traído a la consulta indica alergia a la amoxicilina.
ORL por su madre por “un ruido llamativo y pecu- 3. Habrá que vigilar las transaminasas en la analítica
liar” que hace el niño cuando llora o se agita, pero por una posible hepatoesplenomegalia.
que desaparece cuando está tranquilo, come o duer- 4. Las adenopatías cervicales inflamatorias son
me. Por lo demás, el niño gana peso adecuadamente excepcionales.
y no tiene otros problemas de salud. ¿Cuál sería la 5. El patógeno causante más frecuente es el estrepto-
actitud más probable del especialista ORL?: coco beta hemolítico.

1. Observación por parte de los padres y controles

periódicos en ORL con realización de fibroscopia Respuesta correcta: 3
naso-laríngea flexible.
2. Cirugía láser de la malformación laríngea. COMENTARIO: La mononucleosis infecciosa (MI) es
3. Radioterapia. una infección viral bastante frecuente causada por el VEB
4. Traqueotomía. la mayoría de las veces, aunque existen cuadros parecidos
5. Estudio completo por unidad de neuropsiquiatría conocidos como síndromes mononucleótidos y con distinto
infantil por probable autismo. agente causal (CMV, rubéola, VIH,…). ES importante hacer
un diagnóstico diferencial correcto, principalmente con la
amigdalitis aguda bacteriana (habitualmente causada por el
Respuesta correcta: 1 estreptococo beta hemolítico). En el diagnóstico encontrare-

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mos odinofagia y fiebre con afectación del estado general, ción en un 5- 10% de los casos.
con adenopatías cervicales inflamatorias de gran tamaño. SI
el paciente toma betalactámicos puede desarrollar un rash
cutáneo típico que desaparece con la retirada de la medi- 216. ¿Cuál de los siguientes antibióticos está formal-
cación y no deja secuelas. Y en la analítica destacará la lin- mente CONTRAINDICADO en pacientes con
focitosis (infección viral), prestando atención también a las miastenia gravis?:
transaminasas, ya que la MI es una enfermedad sistémica
que puede producir hepatoesplenomegalia, en cuyo caso ha- 1. Cloranfenicol.
brá que prohibir el ejercicio físico por posible rotura de estos 2. Amikacina.
órganos. 3. Vancomicina.
4. Cefoxitina.
5. Penicilina G benzatina.
214. El angiofibroma nasofaríngeo juvenil es el tumor
benigno más frecuente del cavum. Señale la res-
puesta FALSA sobre él: Respuesta correcta: 2

1. La epistaxis de repetición, la otitis media serosa COMENTARIO: Los aminoglucósidos son antibióticos
y la insuficiencia respiratoria nasal pueden ser el bactericidas que inhiben la síntesis proteica, uniéndose de
síntoma de debut. forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma. Su es-
2. No se recomienda la toma de biopsia preopera- pectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias faculta-
toria. tivas y a estafilococos. La amikacina es el componente del
3. La mayor irrigación tumoral proviene de la arteria grupo con mayor actividad frente a Pseudomonas. Entre sus
carótida interna. efectos adversos figuran la nefrotoxicidad (con lesión del tú-
4. No produce adenopatías cervicales. bulo proximal y fracaso renal poliúrico habitualmente rever-
5. El tratamiento es quirúrgico. sible), la ototoxicidad (tanto a nivel auditivo como vestibular,
puede ser irreversible), y el bloqueo neuromuscular, tanto a
nivel pre como postsináptico, motivo por el cual están con-
Respuesta correcta: 3 traindicadas en pacientes con miastenia gravis (respuesta 2).

COMENTARIO: El angiofibroma nasofaringeo juvenil es

un tumor raro preguntado varias veces en el MIR. Es una 217. Señale, de entre las siguientes combinaciones de
tumoración benigna, por lo que no da adenopatías ni metás- antibióticos, cuál sería MENOS aconsejable para
tasis, pero tiene un comportamiento local agresivo, mayor el tratamiento de una sepsis de origen abdominal:
cuanto más joven sea el paciente. Da síntomas típicos de
la patología del cavum y epistaxis de repetición y el trata- 1. Piperacilina + tazobactam.
miento es quirúrgico. La irrigación principal proviene de la 2. Vancomicina + aztreonam.
arteria maxilar interna, que es rama terminal de la carótida 3. Imipenem.
externa. 4. Cefotaxima + metronidazol.
5. Clindamicina + gentamicina.

215. Respecto al adenoma pleomorfo de las glándulas

salivales, señale lo correcto: Respuesta correcta: 2

1. Se denomina también tumor mixto benigno. COMENTARIO: Una sepsis de origen abdominal implica
2. Es el segundo tumor más frecuente (40%). participación de gérmenes anaerobios casi con total seguri-
3. Presenta mayor prevalencia en hombres (4:1). dad. Por ese motivo, nunca podríamos confiar en la respues-
4. La glándula más frecuentemente afectada es la ta 2. La vancomicina es un excelente antibiótico para gram-
submaxilar. positivos aerobios, mientras que el Aztreonam es muy útil
5. Tiene una alta tasa de malignización hacia adeno- para gramnegativos, también aerobios. Pero ninguno de es-
carcinoma (30-40%). tos dos fármacos tiene utilidad alguna como anaerobicidas.

Respuesta correcta: 1 218. ¿Cuál es la actitud terapéutica aconsejada de

profilaxis en adultos post-exposición a la hepati-
COMENTARIO: El adenoma pleomorfo es el tumor más tis virus B percutánea si la persona expuesta está
frecuente de las glándulas salivales (80%) que afecta sobre vacunada?:
todo a la parótida (95%), más habitualmente en mujeres. Es
una tumoración indolora, firme y de crecimiento lento en el 1. Si los marcadores de antiHBs son mayores o igua-
lóbulo superficial de la parótida, templado en la gammagra- les a 10 mUI/ml, tratar con vacuna HB.
fía. Recidiva con frecuencia tras la cirugía si no se realiza 2. Si los marcadores de antiHBs son mayores o igua-
una parotidectomía superficial, y tiene riesgo de maligniza- les a 10 mUI/ml, no tratar.

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3. Si los marcadores de antiHBs son menores de 10 4. Suele existir un antecedente traumático, con solu-
mUI/ml, esperar a seroconversión. ción de continuidad cutánea.
4. Si los marcadores de antiHBs son menores de 10 5. Suele afectarse hasta la fascia profunda.
mUI/ml, esperar a elevación de las transaminasas.
5. Vacunación de forma independiente a nivel anti-
HBs. Respuesta correcta: 5

COMENTARIO: La respuesta a esta pregunta resulta sen-

Respuesta correcta: 2 cilla si tenemos claro el nivel de profundidad que alcanza
cada una de las infecciones de partes blandas. La celulitis
COMENTARIO: Si en un vacunado se detectan cifras de casi siempre es una infección localizada en inmunocompe-
antiHBs mayores o iguales a 10 mUI/mL, no es necesario tentes (opción 3 correcta), que afecta desde la dermis hasta
hacer nada pues consideramos que está protegido. los planos fasciales superficiales, sin llegar a afectar a fascia
profunda (opción 5 incorrecta). Si así lo hiciese, sería una
fascitis. La infección aparece en heridas o en pacientes con
219. ¿Cuál de los siguientes pacientes considera que enfermedades debilitantes (opción 4 correcta) y entre los
NO debe ser ingresado ante el diagnóstico de agentes etiológicos nos encontramos con estreptococos, es-
neumonía?: tafilococos y clostridios (opción 1 correcta) y, en los pacien-
tes diabéticos o inmunodeprimidos, aumenta la frecuencia
1. Varón de 50 años con EPOC. de Mucor, Pseudomona y Aspergillus (opción 2 correcta).
2. Mujer de 65 años con HTA, diabetes y cardiopatía
isquémica.
3. Varón de 64 años, fumador. 221. Un pastor de 48 años de edad presenta una sin-
4. Mujer de 92 años con dislipemia e hipertensión. tomatología consistente en astenia, anorexia,
5. Varón de 30 años, previamente sano, con taquip- dolor de espalda y pérdida de peso. En la ex-
nea e hipotensión. ploración se observa esplenomegalia, algunas
adenopatías y dolor a la palpación en la región
lumbosacra. Ha comenzado hace pocos días
Respuesta correcta: 3 con dolor testicular y molestias al orinar. So-
bre la epidemiología de la enfermedad que más
COMENTARIO: Los criterios de ingreso de una neumo- probablemente padece este individuo, señale la
nía comprenden la edad avanzada, la existencia de enferme- cierta:
dades debilitantes acompañantes o la presencia de criterios
de gravedad. En esta pregunta el paciente de la opción 3 no 1. El contagio interhumano es relativamente frecuente.
se puede considerar anciano y a pesar del tabaquismo no se 2. La vía digestiva es la más frecuente de transmisión.
nos ha descrito la existencia de una enfermedad acompa- 3. En el litoral, la incidencia es más frecuente que
ñante. en el interior.
4. Los quesos manchegos son fuente frecuente de
infección.
220. Paciente mujer de 65 años de edad, sin antece- 5. La mucosa genital es importante como vía de
dentes de interés, que acude por tumefacción y transmisión en animales, pero no en el hombre.
eritema pretibial en la pierna derecha, con au-
mento de temperatura en la zona, de 24 horas
de evolución. En la exploración, presenta un Respuesta correcta: 5
área pretibial de 10 cm de longitud, por 8 cm
de ancho, eritematosa y levemente tumefacta COMENTARIO: La fiebre de Malta o brucelosis produce
e indurada. La paciente no refiere antecedente un cuadro muy variable, por eso es conocida como “la en-
traumático “al menos, que ella recuerde”, pero fermedad de mil caras”. En cualquier caso, lo típico es que
sí refiere que, hace un par de días, le picaron los comience con un cuadro febril (fiebre ondulante), acompa-
mosquitos y cree recordar que en esa zona pre- ñado de síntomas sistémicos, artralgias y hepatoesplenome-
sentaba un par de picaduras. El diagnóstico de galia. Más adelante, puede manifestarse como osteomielitis
sospecha es una celulitis. Respecto a la celulitis, vertebral, con predilección por la región lumbar, o como sa-
señale la FALSA: croileítis. Vamos a repasar algunas ideas sobre la brucelosis:

1. La etiología típica incluye estafilococos, estrepto- - Es típica la transmisión al ser humano a través de lácteos y
cocos y Clostridium. derivado, o bien por contacto directo.
2. La etiología típica en diabéticos e inmunodeprimi- - El medio de cultivo para Brucella es el de Ruiz- Castañeda.
dos incluye Mucor, Pseudomonas y Aspergillus. No obstante, el diagnóstico se alcanza casi siempre por sero-
3. Suele ser una infección localizada en inmuno- logía (Rosa de Bengala, entre otras pruebas posibles).
competentes. - El tratamiento se realiza con doxiciclina + gentamicina, y
debe ser bastante prolongado.

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- La mejor profilaxis es la vacunación del ganado y la pas- 3. La infección por VEB ocurre preferentemente por
teurización de la leche y sus derivados. reactivación del virus en linfocitos B del receptor.
4. El virus del herpes simple se aísla en las primeras
Esta pregunta es bastante difícil. Incluso sabiendo esto, pue- semanas postrasplante.
des fallarla con bastante probabilidad. Veamos por qué las 5. Los pacientes con neoplasias hematológicas tie-
diferentes opciones son falsas: nen menor riesgo de desarrollar neumonía por
Pneumocystis.
- R1. El contagio interhumano es posible, pero muy raro.
- R2. La vía más frecuente de transmisión es el contacto di-
recto, ya que la mayor parte de los casos se ven en veterina- Respuesta correcta: 4
rios, ganaderos o gente expuesta de alguna manera a esta
bacteria. COMENTARIO: Lo más importante de este tema es que
- R3. Es más frecuente en poblaciones interiores y más rara según el tiempo trascurrido desde el TMO, las infecciones
en zonas costeras. son por determinados microorganismos:
- R4. El queso manchego es un queso curado, por lo que
sería muy difícil que transmitiese esta infección. Es el queso - 0- 4 semanas postrasplante. Se trata de pacientes hospita-
fresco el que implica más riesgo. lizados con supresión profunda de la médula ósea, predo-
minando las infecciones nosocomiales y del neutropénico:
bacilos gram negativos (incluida P.aeruginosa), S. aureus y
222. ¿Cuál de las siguientes pautas de triple terapia fren- hongos. Además, es característica la reactivación de la in-
te a VIH se pueden administrar en una sola dosis fección por VHS (RC- 4).
diaria y mediante la toma de un solo comprimido?:
- 2- 6 meses. En esta etapa, es más frecuente la infección
1. AZT + Abacavir + Lopinavir/ritonavir. por CMV como causa de fiebre. También se producen infec-
2. Abacavir + Tenofovir + Efavirenz. ciones por otros microorganismos oportunistas como Mico-
3. Emtricitabina + Tenofovir + Raltegravir. bacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxoplasma o
4. Emtricitabina + Tenofovir + Darunavir / ritonavir. Pneumocystis jiroveci.
5. Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz.
- Más de 6 meses postrasplante se producen infecciones ad-
quiridas en la comunidad, por ejemplo, neumococo.
Respuesta correcta: 5

COMENTARIO: La combinación de tres fármacos anti- 224. Un paciente consulta por mialgias y febrícula. La
rretrovirales constituye actualmente el tratamiento de elec- semana anterior tuvo diarrea, coincidiendo con la
ción frente a VIH. Como combinaciones de primera elec- vuelta de vacaciones por “el mundo rural”. En la
ción se encuentran aquellas que incluyen dos inhibidores de analítica destaca eosinofilia. ¿Cuál es el cuadro clí-
la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (o de los nico del paciente?:
nucleótidos) y alguno de los siguientes: un inhibidor de la
proteasa, un inhibidor de la transcriptasa inversa no análo- 1. Triquinosis.
go de los nucleósidos, un inhibidor de la integrasa. Los dos 2. Amebiasis.
inhibidores de la transcriptasa inversa que se consideran de 3. Salmonelosis.
primera elección son la emtricitabina y el tenofovir.Hay dos 4. Hidatidosis.
inhibidores de la proteasa de primera elección: darunavir y 5. Brucelosis.
atazanavir (ambos deben ser potenciados con dosis bajas de
ritonavir). El no análogo de primera elección es efavirenz. El
inhibidor de la integrasa de primera elección es raltegravir. Respuesta correcta: 1
Emtricitabina, tenofovir y efavirenz se pueden administrar
en una sola dosis diaria. Existe un preparado comercial (su COMENTARIO: Con solamente dos datos, mialgias y
nombre es Atripla®) que combina en un solo comprimido eosinofilia, sería suficiente para pensar en una triquinosis,
los tres fármacos, de modo que con una sola toma diaria el entre las cinco opciones que nos ofrecen. Las vacaciones por
paciente realiza un tratamiento antirretroviral completo y de “el mundo rural” habrán sido, muy probablemente, la razón
alta eficacia. por la que se ha expuesto a Trichinella spiralis.

Recuerda que este parásito se contrae por ingerir carne de

223. Es correcto, respecto a las infecciones postrasplan- cerdo o derivados contaminados. En un primer momen-
te de médula ósea: to, produce clínica digestiva, seguida de fiebre, eosinofilia
y miositis, como sucede con el paciente de la pregunta. El
1. La vacunación antineumocócica en estos enfer- diagnóstico se alcanza mediante la detección en heces del
mos está contraindicada. parásito o por serología, aunque también podríamos recurrir
2. La infección por CMV es característica del primer a la biopsia muscular para visualizarlo directamente.
mes.

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El tratamiento de elección se realiza con mebendazol, aso- Respuesta correcta: 1

ciado a prednisona cuando se acompaña de miositis o mio-
carditis. COMENTARIO: Las inmunodeficiencias del comple-
mento son sobretodo sintomáticas en los primeros años de
la vida. Está aumentada la susceptibilidad a infecciones por
225. Varios miembros de la misma familia son atendi- bacterias encapsuladas. El comienzo de la clínica a los 2
dos en un hospital de La Rioja por el desarrollo meses nos sirve para descartar las inmunodeficiencias hu-
de un cuadro de fiebre, artralgias y mialgias, ce- morales.
falea, astenia intensa y tos sin expectoración. En
sus radiografías de tórax se observa un patrón
intersticial bilateral. Las analíticas demuestran 227. Un paciente es diagnosticado de artritis reactiva a
una elevación moderada de enzimas hepáticos. In- las 2 semanas de presentar una infección entérica.
terrogados sobre una posible fuente de exposición Presenta afectación de las articulaciones de ambos
común a todos ellos, refieren que habían estado pies y derrame sinovial en rodilla derecha. De los
viendo un partido de fútbol en la habitación donde siguientes microorganismos involucrados habi-
aquella noche había parido una gata. Señale cuál tualmente en la etiopatogenia del proceso, señale,
le parece el tratamiento más adecuado para los in- por favor, el más frecuente:
tegrantes de esta familia:
1. Shigella flexneri.
1. Azitromicina. 2. Yersinia enterocolitica.
2. Doxiciclina. 3. Yersinia pseudotuberculosis.
3. Levofloxacino. 4. Campylobacter jejuni.
4. Quinupristina - dalfopristina. 5. Chlamydia trachomatis.
5. Amoxicilina - ácido clavulánico.

Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La artritis reactiva puede aparecer tras
COMENTARIO: Los pacientes presentan un cuadro clíni- infecciones gastrointestinales o genitourinarias. En los ca-
co y radiológico sugestivo de neumonía atípica. La presen- sos genitourinarios, el patógeno desencadenante más fre-
cia de hepatitis en el seno de una neumonía atípica sugiere cuente suele ser Chlamydia trachomatis, mientras que en los
que la etiología sea Coxiella burnetii. La infección por esta casos de origen gastrointestinal, el germen más frecuente-
bacteria es más frecuente en el norte de España (Asturias, mente implicado es S. flexneri.
Cantabria, País Vasco, Navarra, La Rioja…). Uno de los fac-
tores de riesgo para esta infección es la exposición por vía
inhalatoria a la bacteria procedente de diversos animales. 228. ¿Cuál es la base genética molecular de la mayoría
La exposición al parto del ganado (especialmente durante de síndromes de cáncer familiar?:
el alumbramiento – expulsión de la placenta) es uno de los
factores de riesgo mejor descritos. Se ha relacionado princi- 1. Mutación dominante en línea germinal de un
palmente con el parto de las vacas, pero también con el de proto-oncogén.
otro tipo de animales como los gatos. Este caso clínico está 2. Mutación no dominante en línea germinal de un
basado “en hecho reales”. El tratamiento de elección de esta proto-oncogén y mutación dominante somática
infección es la doxiciclina. del segundo alelo.
3. Mutación en línea germinal de un alelo de un gen
supresor de tumores e inactivación somática del
226. Varón de 9 meses que ha presentado, desde los 2 segundo alelo.
meses de edad, 3 episodios de sepsis con hemoculti- 4. Mutación en línea germinal de los dos alelos de
vos positivos para neumococo. Ingresa actualmen- un gen supresor de tumores.
te por síndrome febril, con tiraje costal y respira- 5. Herencia de tipo poligénica.
toria. En la placa de tórax se observa una imagen
de condensación en lóbulo inferior izquierdo. Ante
la historia infecciosa referida, usted piensa en el Respuesta correcta: 3
diagnóstico de una posible inmunodeficiencia pri-
maria. ¿Cuál de las siguientes sería la más compa- COMENTARIO: La genética del cáncer es un tema que
tible con el caso descrito?: está de moda en las últimas convocatorias. De todos modos,
se trata de una pregunta bastante difícil, no te preocupes si
1. Déficit de C2. la fallaste.
2. Déficit de adhesión leucocitaria.
3. Déficit de la cadena gamma del receptor de la IL2. La totalidad de las células malignas presentan algún tipo de
4. Síndrome de Bruton. alteración genética que transmiten a sus células hijas y que
5. Inmunodeficiencia variable común. es responsable del fenotipo maligno.

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La base genética de la mayoría de síndromes de cáncer fami- El test estadístico que hay que emplear es por tanto el de
liar es la mutación en la línea germinal de un alelo de un gen la t de Student. Hay que darse en cuenta de que los datos
supresor de tumores e inactivación somática del segundo son apareados (son test medidos en la misma muestra en
alelo por agentes ambientales. dos ocasiones distintas). Cuando se determina, como en este
caso, “antes- después”,habría que emplear una prueba que
Recuerda que el gen que con más frecuencia se altera en las permita el manejo específico de este tipo de datos (respuesta
neoplasias humanas es p53. 2 correcta).

Si existieran dos grupos distintos (por ejemplo, uno tratado

229. Un varón de 50 años de edad acude a consulta por con placebo y otro con fármacos), el test habría sido también
edemas. En la orina hay proteinuria de +++ y el la t de Student, pero para datos independientes.
ClCr es de 30%. ¿Cuál es la primera actitud a
adoptar?:
231. Los siguientes supuestos clínicos son indicaciones
1. Biopsia rectal. de sedación farmacológica en relación con sinto-
2. UIV. matología terminal y agónica, EXCEPTO uno de
3. Biopsia de las glándulas labiales. ellos. Indique de cuál se trata:
4. Cistoscopia.
5. Biopsia renal. 1. Paciente con carcinoma de pulmón que presenta
disnea que no cede tras tratamiento con oxigeno-
terapia, cloruro mórfico y diazepam vía oral.
Respuesta correcta: 5 2. Paciente con carcinoma de cabeza y cuello que pre-
senta una úlcera maligna en contacto con la arteria
COMENTARIO: La causa más frecuente de síndrome ne- carótida. Durante la realización de una cura, dicha
frótico en el adulto es la GN membranosa. Sin embargo, ante arteria sufre rotura con hemorragia masiva.
un adulto con síndrome nefrótico, se debe realizar una biop- 3. Paciente con adenocarcinoma de páncreas y
sia renal. Esto es así porque este síndrome puede deberse a metástasis hepáticas que presenta obstrucción de
un abanico muy amplio de enfermedades, cuyo tratamiento la vía biliar extrahepática, con ictericia franca que
y pronóstico puede ser muy distinto (GN mesangiocapilar, comienza con disminución del nivel de concien-
GN focal y segmentaria, algunas GNs lúpicas, amiloidosis, cia por encefalopatía hepática.
etc…). En cambio, si se tratase de un niño habría que pensar 4. Paciente con adenocarcinoma gástrico, metástasis
en la nefropatía de cambios mínimos, y la actitud sería dar óseas, hepáticas y pulmonares, que presenta agita-
corticoides, porque representa por sí sola más del 80% de los ción psicomotriz sin respuesta a los neurolépticos.
síndromes nefróticos infantiles, con buena respuesta a este 5. Paciente con carcinoma pulmonar, encamado
tratamiento. 100% del día, en tratamiento con morfina por tos
con expectoración hemoptoica ocasional y disnea
de mínimos esfuerzos, que presenta hemoptisis
230. Un grupo de 100 diabéticos ha recibido tratamiento masiva.
con clorpropamida + acarbosa, presentando ahora
unas glucemias distintas. ¿Qué test estadístico debe-
remos utilizar para comparar ambos resultados?: Respuesta correcta: 3

1. t de Student para datos independientes. COMENTARIO: Pregunta de cierta dificultad sobre el

2. t de Student para datos apareados. manejo del paciente terminal. No te preocupes si la has fa-
3. ANOVA. llado, pero ten en cuenta que procede de un examen MIR,
4. U de Mann-Whitney. así que acuérdate de ella por las posibles repeticiones.
5. Test de Wilcoxon.
Las opciones 1, 2, 4 y 5 te hablan de pacientes que tienen
algún tratamiento que no está dando respuesta, o que se está
Respuesta correcta: 2 complicando de forma difícilmente remediable (como las
opciones 2 y 5). En cambio, en la opción 3 te hablan de un
COMENTARIO: En este caso que nos presentan, lo que problema obstructivo de las vías biliares que le está produ-
pretendemos medir si hay diferencias significativas en la ciendo ictericia y encefalopatía hepática, pero no ha sido tra-
glucemia, antes y después del tratamiento en estudio. Por lo tado de ninguna forma. Lo que podría hacerse, obviamente
tanto, podemos identificar dos variables: de forma paliativa, es alguna técnica de derivación biliar,
que le ofrecería algo más de calidad de vida. Por eso, este
Variable 1. Momento de la medición (antes o después). Cua- paciente todavía no es tributario de sedación terminal.
litativa dicotómica.

Variable 2. Glucemia. Cuantitativa. 232. De los siguientes fármacos antidepresivos, señale

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cuál tiene un mecanismo de acción dual sobre la COMENTARIO: El cáncer de próstata y la HBP son 2 en-
serotonina y la noradrenalina: tidades diferentes e independientes entre sí. El resto de las
opciones indican datos importantes para el estudio.
1. Citalopram.
2. Reboxetina.
3. Tranilcipromina. 235. Paciente varón, de 22 años de edad, que acude
4. Nefazodona. a urgencias por dolor intenso en ambos ojos. Le
5. Venlafaxina. explica que es soldador, y que ha estado soldando
“un momento” sin las gafas de protección. Ante el
dolor del paciente, instila usted anestésico tópico,
Respuesta correcta: 5 y fluoresceína, que tiñe de forma difusa y super-
ficial ambas córneas. Al acabar la exploración, el
COMENTARIO: Pregunta memorística sobre los antide- paciente ya no siente dolor y está encantado con
presivos. Efectivamente, la venlaflaxina tiene un mecanismo su atención. ¿Qué deberá incluir el tratamiento de
dual. esta queratitis actínica, además de pomada anti-
biótica y oclusión?:

233. Un varón de 70 años, con antecedentes de ictus is- 1. Nada más; con eso es suficiente. Un poco de dolor
quémico, acude a urgencias por crisis hipertensi- esta noche le recordará que debe usar las gafas en
va de 200/100 mmHg. AS: Cr 1.3 mg/dL, urea 30 todo momento.
mg/dL, pH 7.46, bicarbonato 30. El médico que le 2. Colirio anestésico a demanda.
atiende le pauta un comprimido de captopril, con 3. Colirio anestésico pautado.
lo que baja la tensión a 140/60 mmHg, pero en una 4. Analgesia oral, según pauta.
segunda analítica presenta Cr 4.5 mg/dL. ¿Cuál es 5. Colirio ciclopléjico pautado.
la primera patología a descartar?:

1. GN membranosa. Respuesta correcta: 5

2. NTA.
3. Estenosis de arteria renal. COMENTARIO: La queratitis actínica resulta dolorosa
4. NIIA. durante las primeras horas de evolución. Aunque podemos
5. Reacción normal tras bajar la tensión. usar el colirio anestésico para la exploración, su uso conti-
nuado es tóxico para la córnea, por lo que no puede admi-
nistrarse como tratamiento. Aunque la analgesia oral puede
Respuesta correcta: 3 ayudar, lo más efectivo es el uso de colirios ciclopléjicos (un
tipo de midriáticos) que relajan el espasmo de la musculatu-
COMENTARIO: Esta pregunta no se debe fallar. Si un pa- ra intraocular responsable de gran parte de ese dolor.
ciente está hipertenso bruscamente y con un IECA baja la
tensión más de 50 mmHg y/o deteriora función renal rápida-
mente debemos plantearnos que se trate de una estenosis de
la arteria renal. Otros datos característicos de esta patología
es la presencia de soplos abdominales, hiperaldosteronismo
hiperreninémico.

234. En cuanto a la HBP, señale la FALSA:

1. Cuando existe un lóbulo medio, puede provo-

car sintomatología muy obstructiva teniendo un
tamaño muy pequeño.
2. Los pacientes con HBP tienen 2,5 más posibilida-
des de tener cáncer de próstata.
3. En la HBP, pueden predominar los síntomas obs-
tructivos sobre los irritativos.
4. En la HBP, pueden predominar los síntomas irrita-
tivos sobre los obstructivos.
5. A los 60 años, el 50% de los varones tiene cam-
bios histológicos de HBP.

Respuesta correcta: 2

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