FICHA DE OBSERVACION PARA BIOMAGNETISMO
1. Información Personal
Nombre completo: _______________________________________________
Teléfono: _______________________________________________________
Edad: ___________ Profesión: _______________________________
2. Datos sobre estados de salud y modo de vida
Sufre o ha sufrido de problemas:
Cardiacos_______ Endocrino_______ Circulación ________ Diabetes___________
Digestivo __________ Presión Arterial ________________ Epilepsia: ____________
Otras enfermedades: __________________________________________________
Operaciones: ______ Cual: ______________________________________________
Placas metálicas: __________ Donde: ______________________________________
Algún componente eléctrico en su cuerpo: _________ Donde: ___________________
Peso Actual: __________ Altura ___________ IMC____________________________
Silueta: Pequeña ________ Mediana: __________________ Grande: ____________
Costumbres Alimenticias:
3. Modo de Vida: Activa ____________ Sedentaria _______________
Fuma: ___________________________________________________
Toma Alcohol: si________ No_________ Ocasionalmente___________
Calidad de Sueño: Buena______ Mala_________ Normal_________
Dolores: _______ Donde _____________________________________________________
Está embarazada: ______________ Es Alérgica/o ________ A que: ______________________
Tiene Cáncer o tuvo: ____________ Hace cuánto: ____________________________
Declaración jurada: E sido debidamente informada/o cómo será el tratamiento, he respondido
con la verdad a todas las preguntas que se me hizo, se me ha mencionado los cuidados pos
tratamientos, el terapeuta NO me ha pedido que deje ningún medicamento ni ningún
tratamiento dado por un médico, no me ha solicitado tomar medicamento alguno, firmo en
conformidad de dicho tratamiento.
Firma: _______________________ Aclaración: __________________ DNI: _______________
Pares Utilizados: _______________________________________________________
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Potencia de los imanes: __________________________
Equipo o aparato: ___________ Cual: ________________ Tiempo: ____________________
Otro elemento________ Cual___________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________
Próxima Sesión: _________________________________
Pares Utilizados: _______________________________________________________
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Potencia de los imanes: __________________________
Equipo o aparato: ___________ Cual: ________________ Tiempo: ____________________
Otro elemento________ Cual___________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________
Próxima Sesión: _________________________________
Pares Utilizados: _______________________________________________________
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Potencia de los imanes: __________________________
Equipo o aparato: ___________ Cual: ________________ Tiempo: ____________________
Otro elemento________ Cual___________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________
Próxima Sesión: _________________________________
