FICHA SOCIOECONÓMICA
I.- DATOS GENERALES DEL JEFE DE HOGAR:
Nombres y apellidos: …..…………………………………………………….………………
Lugar: ……………………. ……………………. ……………………….
Distrito Provincia Departamento
Fecha de Nacimiento: (……/.…../……) DNI ……………….....
Dirección:…………………………………………………..…..……telf.:…………..……..
Procedencia:………………………………………………………………………………………………....
Edad: ________
Estado de civil:
Soltero ( ) conviviente( ) casado( ) viudo( ) divorciado( ) separado( )
En caso de pertenecer a una congregación religiosa, indique el nombre:
_____________________________________________________________________
Si respondió a la pregunta anterior, indique el nombre de la persona y/o coordinador de la congregación a
cargo de la formación superior:
_____________________________________________________________________
II. ASPECTO EDUCATIVO: (jefe de hogar)
Grado de instrucción: (de quien brinda información para el rellenado de ficha)
Letrado ( ) Primaria ( ) Secundaria( ) Superior Técnico ( ) Superior Universitario ( )
Culminó en una institución:
Privada ( ) Estatal ( ) Parroquial ( ) Militar ( )
Habla algún dialecto o lengua indígena: (puede marcar varios)
Español ( ) Quechua ( ) Aimara ( ) Otro(especificar) :____________________
Considera que la pandemia es un impedimento para continuar con los estudios:
Si ( ) No ( )
III. -COMPOSICION Y DINAMICA FAMILIAR: (mencione a los miembros de su familia incluido usted)
N° Nombres Y Eda Grado de Ingres Beneficiario
Parentesco Ocupación DNI
Apellidos d Instrucción o si o no
1
2
3
4
5
6
7
8
IV. -INGRESO ECONOMICO FAMILIAR:
Ingreso Familiar: Egresos:
Ayuda o apoyo: Alimentación:
Rentas: Vivienda:
Bonos: Movilidad:
Programa Social: ______________ Otros:
V.-ASPECTO DE VIVIENDA:
Tenencia: Propia ( ) Alquilada( ) Alojado( ) Cedido ( ) Otros: __________________
Material De Construcción: Noble/Acabado ( ) Noble/S.Acabado ( ) Mixto ( ) Rustico( ) Precario ( )
N° de miembros del hogar: (contando con su persona)
¿cuántos ambientes son dormitorios? ____________ Hacinamiento ( )
Servicios básicos: Agua y desagüe ( ) Luz ( )
La vivienda que ocupa es: Casa ( ) Departamento ( ) Cuarto ( ) Vivienda multifamiliar ( ) Quinta( )
VI.-EQUIPAMIENTOS DEL HOGAR:
Cocina rústica ( ) Equipo de sonido ( ) Cable ( ) Tv a color( ) DVD ( ) Licuadora ( ) Refrigeradora ( ) Cocina a gas ( )
Teléfono/ celular ( ) Plancha eléctrica ( ) Computadora ( ) Lavadora ( ) Horno Microondas ( )
VII. ASPECTO SALUD: (Que identifica en su hogar)
Abandono familiar ( )
Niños Desnutridos ( ) Violencia familiar ( )
Discapacidad Física o Mental ( )
Tuberculosis ( ) Prostitución ( )
Antecedentes Penales ( ) Covid-19 ( ) en caso ya
ETS-Sida ( ) Fármaco Dependiente ( ) haya tenido o lo tenga
Otros: _____________
¿Padece de alguna enfermedad o condición física que le afecte?
No ( )
En caso de que así sea, marque (X) cuales presenta:
(X) Con tratamiento Sin tratamiento
Problema En Oído
Problema En Vista
Enfermedades Respiratorias
(Asma)
Enfermedades
Si
Gástricas(GASTRITIS)
Enfer. Cardiovascular
(Corazón)
Enfermedad Diabetes/Epilepsia
Otra
Usted cuenta con algún seguro social
SIS ( ) NINGUNO( )
Es Salud ( ) Otro:______________
Especificar la institución prestadora de atención medica: ________________________________________
VIII. ALIMENTACIÓN:
¿Considera que su alimentación es la correcta?
Si ( ) No ( )
¿Qué alimento es el predominante en su mesa? ¿Por qué?
Frutas y verduras ( ) Carnes ( ) Tubérculos ( ) Cereales y legumbres( ) Leche y derivados ( )
¿Cuántas veces al día ingiere alimentos?
Número de veces: ______
¿Cuáles?
Desayuno ( ) Media mañana ( ) Almuerzo ( ) Media tarde ( ) Cena ( )
VII.- DINAMICA FAMILIAR:
1. ¿Los padres viven juntos? SI ( ) NO ( )
2. ¿Quién tiene la tutela del o de los beneficiarios? PADRE ( ) MADRE ( ) ABUELOS ( ) TIOS ( )
3. ¿Cómo es la relación entre padres? BUENA ( ) MALA ( )
¿POR QUÉ? _____________________________________________________________
4. ¿Cómo es la relación entre padres e hijos? BUENA ( ) MALA ( )
¿POR QUÉ? _____________________________________________________________
5. ¿Cómo es la relación hermanos? BUENA ( ) MALA ( )
¿POR QUÉ? _____________________________________________________________
6. ¿Cómo es la relación con su entorno? (vecinos, primos, familiares, etc: BUENA ( ) MALA ( )
¿POR QUÉ? _____________________________________________________________
7. ¿Cuántas horas le dedicas a tu hijo y que haces?
Actividades escolares ( ) Tiempo de ocio ( ) Otros:____________ ( )
Horas: _______
8. ¿Hay otras personas que se encarguen del cuidado del niño/a además de los padres?
ABUELOS ( ) TIOS ( ) OTROS ( ) _______________
9. ¿Qué valores practican?
RESPETO ( ) EMPATÍA ( ) AMOR ( ) TOLERANCIA ( ) HONESTIDAD ( ) EQUIDAD ( )
TOLERANCIA ( ) CONFIANZA( ) PUNTUALIDAD( )
10. Recreación
JUEGOS FAMILIARES ( ) PASEOS FAMILIARES ( ) OTROS: ___________________
INTERVENCIÓN DE TRABAJO SOCIAL
DIAGNOSTICO SOCIAL:
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