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5. Estimación de las necesidades calóricas y proteicas
1) ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES CALÓRICAS
La estimación de las necesidades de energía, constituye un paso fundamental en el
cuidado nutricional de todo paciente internado. Llegar al valor más exacto posible se ha
convertido en un parámetro de importancia en los pacientes ingresados en unidades de
cuidados intensivos, dado que tanto la sobrealimentación como la infraalimentación pueden
determinar circunstancias adversas.
Mediante la calorimetría indirecta es posible determinar con bastante exactitud el gasto
calórico del paciente en base a la medición de su consumo de oxígeno. Pero, debido a la
complejidad técnica para realizarla, es posible llegar a una aproximación aceptable, a través
del cálculo factorial.
En la práctica clínica no se mide el gasto energético basal (GEB) sino el gasto energé-
tico de reposo (GER), que requiere condiciones menos estrictas durante la medición y un
período más corto de ayuno.
Gasto Energético Basal (GEB)
Corresponde al gasto energético del paciente en condiciones basales: puede medirse du-
rante el sueño profundo y en estado preabsortivo de 8 a 12 horas (período de ayuno).
Gasto Energético en Reposo (GER)
Corresponde al gasto energético del paciente despierto y alerta en situación posabsortiva.
Este valor supera en aproximadamente un 10% al GEB ya que incluye la acción termogénica
de los alimentos.
Es frecuente utilizar ambos términos en forma indistinta, sin embargo debido a que la
mayoría de las estimaciones se llevan a cabo sin tener las condiciones estrictas de ayuno, lo
correcto es hablar de GER.
El cálculo factorial del GER se realiza considerando los siguientes factores:
GET = GER FA FI
GET: Gasto Energético Total.
GER: Gasto Energético en Reposo.
FA: Factor de Actividad.
FI: Factor de Injuria.
Si en lugar de factores, se consideran porcentajes del GER, la fórmula será:
GET = GER + % A + % I
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Se irán analizando a continuación cada uno de los componentes para el cálculo del
Gasto Energético Total.
GER (Gasto Energético en Reposo)
El GER representa el mayor componente del GET.
Si bien la forma ideal de calcularlo es a través de la calorimetría indirecta, puede ser estima-
do por medio de diferentes ecuaciones:
a) Ecuación de Harris-Benedict (se basa en sexo, talla, peso y edad)
Esta ecuación surgió del estudio de 249 sujetos sanos, resultando de aplicación prác-
tica y de uso corriente. Por otra parte, es la que mejor correlación presenta con la calori-
metría indirecta considerada como estándar de oro, no presentando el resto de las fórmulas
obtenidas superioridad clínica.
Hombres = 66 + (13,7 P) + (5 T) – (6,8 E)
Mujeres = 655 + (9,7 P) + (1,8 T) – (4,7 E)
P: Peso en Kg.
T: Talla en cm.
E: Edad en años.
Daly y cols. pudieron comprobar que la Fórmula de Harris-Benedict desarrollada en el año
1919 sobreestima el GER de un 7% a un 24%. En consecuencia Mifflin y cols., en el año 1990,
desarrollan una ecuación para corregir esta sobreestimación en aproximadamente 10% al 20%.
Se puede estimar con ella el Gasto Energético Basal (GEB ) y se utiliza en adultos de 19 a 78
años, en condiciones basales, donde se consume sólo la energía mínima para el sostén de las
actividades mecánicas de los procesos vitales, tales como respiración y circulación, manteni-
miento de las necesidades metabólicas del sistema y de la temperatura corporal.
Ecuación de Mifflin
Hombres = 10 P + 6,25 T – 5 E + 5
Mujeres = 10 P + 6,25 T – 5 E – 161
P = peso en Kg.
T = talla en cm.
E = edad en años.
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b) Ecuación de FAO/OMS (se basa en sexo, peso y edad)
Edad (años) Varones Mujeres
0-3 60,9 P – 54 61,0 P – 51
3 -10 22,7 P + 495 22,5 P + 499
10 - 18 17,5 P + 651 12,2 P + 746
18 - 30 15,3 P + 679 14,7 P + 496
30 - 30 11,6 P + 879 8,7 P + 829
> 60 13,5 P + 487 10,5 P + 596
Fuente: FAO/OMS, 2001.
P: Peso en Kg.
c) Según la excreción de creatinina
Esta medida expresa el gasto energético en reposo y además la termogénesis por injuria.
0,48 X + 964
X: Excreción urinaria de creatinina en 24 horas (en mg) (ver Tabla Nº 3, página 58)
d) Según el grado de catabolismo
Grado de catabolismo KcalKg/día
Normal o sin grado de catabolismo 25 (*)
Leve 35
Moderado a Grave 45
(*) El valor 25 corresponde en forma redondeada al gasto calórico basal propuesto por Gunther (1
Kcal/Kg/hora) para una persona entre 20 y 50 años, pudiendo ser corregido según la edad. Entre 50
y 70 años se considerarán 20 Kcal/Kg/día y en personas con más de 70 años 15 Kcal/Kg/día.
Empíricamente en la mayoría de los pacientes el valor más utilizado para mantener un
balance energético es el rango intermedio de 35 Kcal/Kg/día; sin embargo es necesario
destacar que cuanto más grave se encuentre el paciente más aventurada es la decisión de
obtener un balance positivo. Ni el ayuno ni el exceso calórico son beneficiosos para el
paciente, siendo más perjudicial la segunda situación, no debiendo intentar en los pacientes
críticos lograr un balance positivo.
Alcanzar el balance neutro, y lograr estimar lo más certeramente posible el gasto por la
injuria presente, para poder compensarla, será el principal objetivo a la hora de establecer la
determinación de las estrategias de acción.
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Factores que afectan al GER en el paciente crítico
Existen varios factores que afectan el nivel absoluto del GER, tanto en más como en
menos. Aumenta con el trauma, la infección, la fiebre y el hipertiroidismo; y disminuye
con la edad, el ayuno y la desnutrición.
Aumentan el GER Disminuyen el GER
Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM)
Trauma o Injuria (s/severidad)
(hasta 2%)
Procedimientos rutinarios de
Anestesia general (10% a 20%)
Enfermería (20% a 36%)
Fallas respiratorias (hasta 25%) Sedantes y analgésicos (12% a 15%)
Alimentación intermitente (8% a 10%) Alimentación continua (4% a 8%)
Factor de Actividad (FA)
Ajusta el incremento del GER impuesto por la movilidad del paciente.
Grado de Actividad Factor (GER x) % (GER +)
Varón: 1,3
Muy leve 30
Mujer: 1,3
Varón: 1,6
Leve 50
Mujer: 1,5
Varón: 1,7
Moderada 75
Mujer: 1,6
Varón: 2,1
Intensa 100
Mujer: 1,9
Fuente: Adaptada de Food and Nutrition Board, National Research Council,
NAS: Recommended Dietary Allowances. 1989.
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Categorías de actividad según la clasificación del
Nacional Research Council , 1989
Grado de
Categoría de Actividad
Actividad
Actividades en posición sentada y de pie, sedentarias: pintar - manejar - trabajo
Muy leve
de laboratorio - oficinista - coser - planchar - cocinar.
Actividades de pie, en ambiente cerrado y templado o a la intemperie, sin
mayor desgaste: caminata moderada - trabajos en cocheras - trabajos
Leve
eléctricos - carpintería - trabajos en restaurantes - limpieza de la casa - cuidado
de los niños - docentes - profesionales - golf - vela - tenis de mesa.
Actividades al aire libre, con bastante desgaste: caminata intensa - Llevar una
Moderada
carga - ciclismo - esquiar - tenis -bailar.
Actividades a la intemperie, con intenso desgaste: caminata en pendiente
Intensa hacia arriba - tala de árboles - excavación manual intensa - portuarios -
básquetbol - escalar - fútbol americano - fútbol soccer.
Fuente: datos tomados de NRC, 1989.
En las actuales recomendaciones de energía de FAO 2001, la clasificación del estilo de vida
en relación a la intensidad de la actividad física habitual, presenta mínimas variaciones con
respecto a las publicadas por el NRC en 1989.
Categoría de AF habitual FA (valores)
Sedentaria o actividad física leve 1,40 - 1,69
Moderadamente activa 1,70 - 1,99
Vigorosamente activa 2,00 - 2,40 (*)
Fuente: FAO, 2001.
(*) Valores de FA > 2,40 son difíciles de mantener por un largo período de tiempo.
Manejo del factor de actividad en pacientes con reposo
Cuando los pacientes se encuentran confinados a la cama, se deberá ser muy cauteloso de no
sobreestimar las necesidades energéticas en función al grado de actividad a considerar.
Coeficientes de actividad para pacientes en reposo
Reposo Factor (GER x) % (GER +)
Basal 1 0
Absoluto 1,1 10
Relativo 1,2 20
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Reposo absoluto
Se considerará reposo absoluto cuando el paciente se encuentra postrado, inmovilizado y
confinado a la cama las 24 horas.
Reposo relativo
Se considerará reposo relativo cuando el paciente puede deambular tramos cortos, permane-
cer parte del tiempo sentado en una silla y el resto del día permanecer en la cama.
Para pacientes en reposo absoluto si se determina el GET por cualquiera de los métodos
que determinan GER, no se deberá agregar factor de actividad, pues las condiciones del
paciente ya son en reposo.
En cambio, para pacientes en reposo relativo si se utiliza cualquiera de los métodos que
determinan GER, se deberá agregar el factor de actividad 1,2% ó 20%.
Cuando el aporte calórico fue determinado por el grado de catabolismo, tanto si el paciente
se encuentra en reposo absoluto como en relativo, se deberá agregar el coeficiente de actividad
correspondiente (1,1 o 1,2 respectivamente) para la determinación del GET.
Factor de Injuria (FI)
Es la corrección impuesta al GER debido al tipo, severidad y extensión del proceso
patológico de base.
Tipo de Injuria Factor (GER x ) % (GER +)
Desnutrición leve - Ayuno 0,70 – 1,00 —
Cirugía no complicada 1,00 – 1,05 10
Trauma leve 1,05 – 1,25 20 – 30
Infección y Trauma moderado 1,25 – 1,30 20 – 50
Sepsis severa y politraumatismos 1,30 – 1,55 20 - 60
SCQ 1,25
20% SCQ 1,50
Quemados10% 30% SCQ 1,70 40 - 100
40% SCQ 1,85
50% SCQ y + 2,00
Fiebre 14/ º C
Hipercatabolismo leve 0 – 20
Hipercatabolismo moderado 20 – 50
Hipercatabolismo severo > 50
Fuente: adaptado de Mora, R., 1992.
Los métodos para determinar las necesidades energéticas según la excreción de creati-
nina y según el grado de catabolismo ya contemplan el factor de injuria, razón por la cual
solo se les deberá agregar el factor de actividad. Pero si el paciente presenta grado de
catabolismo normal y se quiere utilizar el método según grado de catabolismo (en este
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caso 25 Kcal/Kg), se deberá agregar el factor de actividad y el factor de injuria acorde a la
patología base que presente el paciente.
En resumen:
Aplicación del FA y FI según método para determinar GET
Factor Actividad
Método para GET Factor de Injuria
Absoluto Relativo u otro
Mifflin (*) No No Sí
Harris-Benedict No Sí Sí
FAO-OMS No Sí Sí
Grado de catabolismo Sí Sí No
Excreción de creatinina Sí Sí No
(*) Recordar que la Ecuación de Mifflin sólo se usa para pacientes en condiciones basales, en
condiciones experimentales y en estado de ayuno.
2) ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES PROTEICAS
Las necesidades proteicas de un paciente pueden calcularse de tres maneras:
1. Según el estado patológico o grado de estrés
Grado de Estrés Proteínas (g/Kg/día) C/N
Normal 1,0 150
Leve 1,5 100
Moderado 2,0 100
Grave 2,5 80
Fuente: adaptado de Cerra, F. B., 1983.
2. Según el balance nitrogenado
El requerimiento de proteínas se obtiene por convertir el nitrógeno total excretado en pro-
teínas; para ello:
Para mantención (NUU + 4) 6,25
Para anabolismo o repleción (NUU + 8) 6,25
Para determinar el NUU de 24 horas, el paciente no debe recibir proteínas durante ese
período; y así poder determinar el requerimiento proteico.
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3. Según el C/N buscado
En base al trauma o estrés que presente el paciente y cuál sea el cociente calorías no
proteicas que se desee alcanzar (C/N), se determinará la cantidad de proteínas para lograrlo,
empleando la siguiente fórmula:
Proteínas =
[ Kilocalorías totales
C/N + 25
]
6,25
25: 1 g N representan 25 Kcal proteicas.
Manejo del peso corporal para el cálculo de las necesidades nutricionales
Los métodos utilizados para determinar el gasto energético y las necesidades proteicas en
los pacientes críticos pueden valerse del peso ideal, siempre y cuando el peso actual oscile
dentro de los rangos del peso ideal. Caso contrario se deberá manejar siempre el peso actual.
3) INTERACCIÓN ENTRE CALORÍAS Y NITRÓGENO
Cuando los requerimientos de energía exceden la energía disponible proveniente de carbohi-
dratos y grasas de la fórmula de alimentación, se utilizan las proteínas para la producción de
energía. Entonces, se dispone de menos nitrógeno para la incorporación a la proteína corporal.
Para evitar la desnutrición proteico-calórica e incrementar la síntesis de proteínas corpo-
rales, el metabolismo energético así como también el balance de nitrógeno deben ser conside-
rados al planear una dieta.
La cantidad de nitrógeno retenido es proporcional a la cantidad extra de energía incorpora-
da a la dieta. Sin embargo, el efecto beneficioso del incremento calórico sobre la síntesis protei-
ca puede ser inhibido si el aporte de proteínas es insuficiente.
A la inversa, una dieta con alto contenido proteico sin el aporte correspondiente de kiloca-
lorías no proteicas, no produce un balance nitrogenado positivo ya que el exceso de proteínas es
utilizado como fuente de energía en detrimento de la síntesis proteica.
La determinación de los requerimientos energéticos y proteicos de cada paciente, es uno
de los problemas más complejos en el manejo nutricional, debido a esta interdependencia kcal
por gramo de nitrógeno.
Una manera de evaluar la adecuación de los nutrientes es la relación kcal no proteicas
aportadas por gramo de nitrógeno (C/N) que indica una relación cuantitativa.
Su fórmula es:
Calorías no proteicas (Hidratos de carbono + grasas)
C/N =
NI
El grado de catabolismo, la enfermedad de base y los objetivos nutricionales determinan la
relación C/N que se ha de emplear.
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La mayor parte de los pacientes que sufren una injuria requieren una relación C/N
baja debido a que tanto los requerimientos energéticos como proteicos están aumentados,
pero no de la misma manera.
Dietas con relación C/N de 200 pueden aportar cantidades inadecuadas de proteínas en el
paciente con estrés; mientras que dietas con coeficiente C/N por debajo de 100 pueden aportar
proteínas en exceso que serán utilizadas como fuente de energía, si no existe una injuria que
requiera un alto aporte proteico.
Los requerimientos proteicos para que un paciente entre en anabolismo, se alcanzan
cuando el C/N es de 150.
Sin embargo, actualmente se considera que cuanto mayor sea la injuria, mejor será el
aprovechamiento proteico, cuanto más bajo sea el C/N (de 80 a 100).
C/N utilizado en diferentes situaciones clínicas
Situación Clínica C/N
Adulto normal 120 a 180
Niño normal 250 a 300
Ayuno 150
Cirugía electiva 100
Trauma 100
Sépticos 80 a 100
Renales 250 a 450
Hepáticos 80 a 150
Fuente: adaptado de Robles Gris, 1996.
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