Tarea 5.
1 Epidemiologia clínica, ambiental y ocupacional
Completar la siguiente guía de preguntas
Preguntas de estudio
8.1 ¿Por qué se ha dicho que la expresión "epidemiología clínica" implica
una contradicción en los términos?
Se ha sugerido que "epidemiología clínica" es una contradicción en los
términos, ya que la epidemiología se refiere a poblaciones, mientras que la
clínica trata de personas. Este conflicto aparente desaparece si se considera
que la epidemiología clínica en vez de trabajar con una población general trata
con una población definida de pacientes. No hay duda de que la epidemiología
desempeña un papel importante en el progreso de la práctica clínica de los
profesionales médicos, personal de enfermería, fisioterapeutas y muchos otros
profesionales de la salud. La justificación de la disciplina radica en que las
decisiones clínicas deben tener un fundamento científico claro, lo que requiere,
entre otras cosas, una investigación adecuada con un componente
epidemiológico importante.
8.2 Una definición habitualmente usada de anormalidad de una variable es
la que se basa en la frecuencia de los valores que se hallan en una
población. ¿Qué limitaciones tiene esa definición?
Ese límite de normalidad clasificará como anormal a un 2,5% de la población.
Otra posibilidad es no partir del supuesto de que la distribución es gaussiana y
considerar al percentil 95 como frontera de la normalidad. Se clasifica así como
anormal al 5% de la población. Un problema fundamental de este criterio de
normalidad es que prácticamente no hay ninguna variable para la que existan
fundamentos biológicos que permitan utilizar un valor arbitrario como punto de
delimitación de la normalidad. Así, por ejemplo, los valores altos de colesterol
sérico o de tensión arterial hay un riesgo incrementado de enfermedad
cardiovascular. Pero también dentro de los valores normales en el sentido
estadístico, el riesgo es mayor si se comparan colesterinemias o cifras de
tensión arterial más altas con valores más bajos.
8.3 En el cuadro siguiente se comparan los resultados de una
prueba nueva para diagnosticar cáncer con el conjunto de las pruebas
utilizadas hasta ahora. Calcule la sensibilidad y la especificidad de
la prueba nueva. ¿Recomendaría usted su uso general?
Sí, porque es evidente que una buena prueba diagnóstica es la que ofrece
resultados positivos en enfermos y negativos en sanos, o sea, pocos sanos
serán considerados como enfermos.
8.4 ¿Qué factores determinan el valor predictivo positivo de una prueba de
detección?
El valor predictivo depende de la sensibilidad y de la especificidad de la prueba
y, lo que es más importante, de la prevalencia de la enfermedad en la
población estudiada. Incluso con una sensibilidad y una especificidad elevadas,
cuando la prevalencia es baja, el valor predictivo positivo de una prueba puede
ser muy bajo. Dadas las amplias variaciones de la prevalencia, al considerar el
valor diagnóstico de una prueba, la prevalencia de enfermedad en el grupo del
que procede el individuo estudiado tiene mucha más importancia que la
sensibilidad y la especificidad.
Recuadro 8.4. Tratamiento farmacológico combinado a dosis fija Las
combinaciones de fármacos a dosis fijas son parte del tratamiento
habitualmente administrado a pacientes con VIH/sida, tuberculosis
o paludismo. Estas combinaciones se han comprobado apropiadas para
mejorar el cumplimiento del tratamiento y su efecto sobre la enfermedad, así
como para simplificar la distribución y almacenamiento de los medicamentos
necesarios. De la misma forma, se ha propuesto una combinación a dosis fija
para los individuos con elevado riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular.
Los componentes de esta polipíldora ya no están bajo restricción de patente y
podrían producirse a un costo muy bajo. Para personas con
enfermedad cardiovascular en países de nivel de ingreso intermedio o bajo el
acceso a la atención preventiva a menudo depende de su capacidad de pago y
este gran grupo de población eficientemente servido podría ser el que más se
beneficiara de una presentación conveniente y de bajo precio.
Diagnóstico completo
8.5 Cuáles son las limitaciones potenciales del (verdadero estado
de metanálisis mencionadas en el recuadro salud o enfermedad)
2- Enfermedad Enfermedad
Pese a sus potenciales limitaciones, su aplicación en epidemiología clínica
podría ser potencialmente útil en situaciones en las que existen varios
tratamientos que se han comparado frente a un comparador común.
Además, estas técnicas pueden ser relevantes ante una pregunta clínica o de
investigación cuando existen múltiples tratamientos que deben ser
considerados, o cuando se dispone tanto de información directa como indirecta
en el cuerpo de la evidencia.
8.6 A partir de los resultados de ese metanáli- presente ausente
sis, ¿qué recomendaciones serian de espe- Nueva prueba Positiva 8 1000
rar de un clínico en cuanto al uso de aspi- Negativa 2 9000 riña en
mujeres?
1. ¿Qué edades son más susceptibles a los efectos del plomo según los
grupos del cuadro?
Los niveles de exposición a los que el plomo provoca efectos dañinos son
menores en niños que en adultos.
2. ¿Qué efecto es el indicador más sensible de exposición al plomo?
Disminución de los niveles de hemoglobina.
3. ¿Cuál es el resultado del aumento de las dosis extrema que muestra la
figura?
La dosis extrema también puede expresarse mediante una medida combinada
como cajetillas-año, en el caso del consumo de tabaco, o como fibras-año en el
caso de la exposición al asbesto en el puesto de trabajo.
4. ¿Por qué suelen calcularse las dosis de asbesto en partículas-año o
fibras año?
Muchos factores ambientales producen efectos solo después de un largo
periodo de exposición. Es el caso de los productos químicos que se acumulan
en el organismo (por ejemplo, el asbesto). En estos casos, los niveles de
exposición en el pasado y la duración de la misma tienen mayor importancia
que el nivel de exposición en la actualidad. Hay que calcular, pues, la
exposición total (o dosis extema). Su valor suele calcularse aproximadamente
mediante el producto de la duración de la exposición por el nivel de la misma.
En los estudios epidemiológicos se han utilizado todos los tipos de cálculos de
exposición y dosis para cuantificar la relación entre un factor ambiental y el
estado de salud de la población. Como fibras-año (o partículas-año), en el
caso de la exposición al asbesto en el puesto de trabajo. El asbesto está
compuesto de fibras largas y delgadas que se acumulan, es por esto que para
cuantificar se utiliza como “fibras- año”.
El nivel de cadmio en la sangre aumenta tras el inicio de la exposición y
alcanza una meseta aproximadamente a los tres meses (fig. 9.5).
¿Qué implicaciones tendría este fenómeno en lo que se refiere al uso de
la concentración sanguínea de cadmio como medida de exposición en un
estudio transversal de trabajadores? (
Seis meses después de que se introdujera un nuevo proceso productivo en una
fundición de cobre, surgió la sospecha de que había contaminación por cadmio.
¿Cómo puede ayudar la monitorización biológica de los residentes en las
zonas potencialmente contaminadas a distinguir entre una contaminación
por cadmio nueva de otra que haya existido desde hace muchos años?
(Véanse las figs. 9.5 y 9.6.)
La figura 9.5 muestra el rápido aumento del cadmio sanguíneo en los primeros
meses a partir del inicio de la exposición, periodo en el que no puede
detectarse alteración alguna en la orina. Por otra parte, tras una larga
exposición se establece una estrecha correlación entre el cadmio urinario y la
dosis total existente en el organismo (fig. 9.6).
Cuando el factor ambiental que se estudia es una sustancia química, a veces
pueden calcularse el nivel de exposición y la dosis midiendo su concentración
en los líquidos o tejidos orgánicos. Esto es lo que se denomina monitorización
biológica. La sangre y la orina son los productos corporales más utilizados a
estos efectos, aunque para determinadas sustancias químicas pueden ser de
mayor interés. Las mediciones individuales de la exposición varían a lo largo
del tiempo. Por tanto, la frecuencia de las mediciones y el método utilizado en
los estudios epidemiológicos para calcular la exposición o la dosis requieren
una cuidadosa consideración.
Monitoreo biológico del trabajador expuesto a tóxicos en metalurgia, ayuda en
la mejora de las condiciones de trabajo, al reforzar la valoración del riesgo.
Conocer el manejo de los indicadores biológicos de exposición nos permite en
salud ocupacional manejar eficaz y eficientemente la potencial agresión de los
tóxicos, previniendo las enfermedades laborales, detectando las nuevas a
tiempo y reconociendo las ya existentes.
9 Usted es un funcionario de salud pública en una ciudad de tamaño
mediano donde hay varias grandes industrias. Los trabajadores de estas
disponen de asistencia médica prestada por un sistema de seguros
homogéneo, lo que significa que es probable que todos los trabajadores,
activos o jubilados hayan acudido al mismo hospital. Un médico de este
hospital le llama y le expresa su preocupación sobre el gran número de
casos de cáncer de pulmón que ha observado entre los trabajadores.
¿Cómo diseñaría usted un estudio inicial para investigar las posibles
asociaciones entre exposiciones laborales y aumento del riesgo de
cáncer de pulmón?
Determinar la existencia de un brote.
Confirmar el diagnóstico.
Determinar el número de casos.
Organizar la información en términos de tiempo, lugar y persona.
Determinar quiénes están en riesgo de enfermarse.
Hipótesis.
Análisis de los datos.
Medidas de control.
En estudios epidemiológicos sobre cánceres causados por factores
ambientales o laborales se utiliza a veces otra forma de presentar la dosis
grupal. Se trata de la dosis obligada o dosis poblacional, que se calcula
mediante la suma de las dosis individuales. La teoría es que esta dosis
poblacional total es la que determina el número de cánceres que se van a
producir. En el caso de la radiación, se espera que una dosis obligada de 50
sievert (Sv) produzca un cáncer mortal. Tanto si la dosis obligada corresponde
a 100 personas, cada una con una dosis de 0,5 Sv, como si se refiere a 10 000
con una dosis de 5 mSv por persona, el resultado es un caso de cáncer mortal.
Este cálculo se basa en el supuesto fundamental de que no existe una dosis
individual umbral por debajo de la cual el riesgo de cáncer sea cero y que el
riesgo de cáncer aumenta de forma lineal con la dosis.
Utilizar Biomarcadores de efecto
Un biomarcador de efecto es el parámetro biológico que refleja la interacción
del químico con los receptores biológicos. Como estas alteraciones anteceden
al daño estructural, su detección permite la identificación precoz de
exposiciones excesivas o peligrosas y tomar medidas preventivas.
La relación dosis-efecto proporciona datos valiosos para la planificación de los
estudios epidemiológicos. Ciertos efectos pueden ser más fáciles de medir que
otros y algunos pueden tener un significado especial para la salud pública. La
relación dosis-efecto ayuda al investigador a elegir un efecto adecuado para el
estudio. En el proceso de definición de normas de higiene y niveles permisibles
de seguridad la relación dosis-efecto proporciona también una información muy
útil sobre los efectos que deben evitarse o que pueden utilizarse con fines de
detección sistemática. Si el estándar de seguridad se establece a un nivel que
previene los efectos menos graves, es probable que también sirva para
prevenir los efectos más graves, ya que estos aparecerán a dosis más
elevadas.
Mediante un análisis epidemiológico de la epidemia de defunciones por
enfermedades cardíacas y pulmonares coincidentes con la contaminación
atmosférica de Londres en 1952 (fig. 9.3),
¿cómo podría confirmarse que la epidemia fue realmente consecuencia
de la "niebla contaminada"?
¿Qué se entiende por "efecto del trabajador sano" y de qué forma puede
introducir un sesgo en los estudios de epidemiología laboral?
