UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD
DEL CUSCO
MACRO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ANTECEDENTES GENERALES
AREA: SEMIOLOGIA
DOCENTE: ROBERT LUIS CHUMBIRAICO
CHUMBIMUNI
ALUMNA: NOHELIA KAREN HUAMACHI
CUADROS
CODIGO: 141207
SEMESTRE: 2015-II
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CUSCO-PERÚ
INTRODUCCION
La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter
Confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen
acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la de
obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización
algunos de los datos de la historia clínica con fines
docentes,epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato
que pueda identificar al paciente.
Dentro de la historia clínica tenemos los antecedentes generales que se
desarrollan a modo de ampliación de anamnesis, para tener mayor
información y conocimiento.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su
naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió
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INDICE
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
1. VIVIENDA
2. …………………………………………………………………………...4
2.1 Anamnesis
3. ALIMENTACIÓN
4. ……………………………………………………………..5
4.1 Anamnesis
5. VESTIMENTA
6. …………………………………………………………..6
6.1 Anamnesis
7. HÁBITOS NOCIVOS
8. ………………………………………………………..7
8.1 Anamnesis
9. SITUACIÓN ECONÓMICA – SOCIAL
10. ………………………………………………….....8
10.1 Anamnesis
11. RESIDENCIAS ANTERIORES
12. …………………………………………………………...9
12.1 Anamnesis
13. INMUNIZACIONES
14. …………………………………………………………10
14.1 Anamnesis
15. VACUNAS Y ALERGIAS
16. …………………………………………………………......11
16.1 Anamnesis
17. PRENATALES
18. …………………………………………………………....12
18.1 Anamnesis
19. NATALES
20. ………………………………….................................13
20.1 Anamnesis
21. LACTANCIA Y ABLACTANCIA
22. ……………………………………..............................14
22.1 Anamnesis
23. DESARROLLO PSICOMOTOR
24. ………………………………………………………....15
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25. MENARQUIA Y RÉGIMEN CATAMENIAL
26. ACTIVIDAD SEXUAL
27.
28. Bibliografía………………………………………………………….................16
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ANTECEDENTES DEL PACIENTE
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su
naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió
(por ejemplo, apendicetomía a los 8 años). Tienen interés vital ya que
su estudio conduce en muchas ocasiones a la sospecha o corroboración
de un diagnóstico o determinados estados patológicos que juegan un
papel decisivo en el padecimiento actual. En su orden investigaremos:
I. ANTECEDENTES GENERALES
1. VIVIENDA
Se realizan las siguientes preguntas para saber en qué ambiente
vive el paciente.
1.1.ANAMNESIS
¿Cómo está construida su casa?, ¿de qué material?, ¿cuántas
ventanas tiene?, ¿tiene luz?, ¿tiene comedor y cocina
independiente o todo está en el mismo cuarto (cuarto
redondo)?, ¿Cuántas habitaciones tiene?, ¿su viviendo es propia
o alquilada?.
2. ALIMENTACIÓN
Se realizan el siguiente cuestionario para indagar sobre la ingesta de
alimentos que consume en su día a día para ver si sigue una
alimentación correcta.
2.1.ANAMNESIS
¿Sigue alguna dieta?, ¿de qué se alimenta comúnmente?, ¿es
vegetariano(come verduras)?, ¿cada cuánto hace una limpieza a
su estómago (se purga)?, ¿es precavido con lo que consume?,
¿Cuántas veces se alimenta al dia?, ¿consume carne roja o
blanca, o ambos(res o pollo)?, ¿Cuántos litros consume de agua
diariamente?, ¿sigue un horario riguroso en su alimentación?.
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3. VESTIMENTA
Se empieza con las indagaciones sobre el vestuario que lleva, la
frecuencia de cambio de su ropa, el higiene y sus usos diarios.
3.1.ANAMNESIS
¿Viste ropa casual o actual?, ¿tiene cuidado con sus prendas
menores?, ¿es higiénico con lo viste?, ¿cada cuanto varia de
vestimenta?, ¿Qué prenda utiliza con mas frecuencia?, ¿viste
acorde al clima del momento, situación, ?, ¿Qué tipo de calzado
utiliza?, ¿recurre a prendas en la cabeza?
4. HÁBITOS NOCIVOS
4.1.ANAMNESIS
¿Consume alcohol?, ¿consume drogas(mariguana, cocaína,
éxtasis, etc.?, ¿consume café, cada cuánto?, ¿hace uso de los
cigarrillos, con mucha o poca frecuencia, cuantos diariamente?,
¿se auto medica comúnmente?, ¿tiene alguna adicción en
especial?
5. SITUACIÓN ECONÓMICA – SOCIAL
Indagaremos sobre su situación actual económica, el esfuerzo que
le conlleva establecerse económicamente, y los cambios
psicológicos que le ocasiona su economía
5.1.ANAMNESIS
¿ Usted tiene un trabajo estable o inestable?, ¿Cuánto gana
mensualmente?, ¿se apoya de un solo trabajo o varios?, ¿le
cuesta conseguir dinero?, ¿se abastece con el dinero que gana?,
¿le preocupa su actual situación económica?, ¿hace uso de los
préstamos bancarios?, ¿usted trabaja para el estado o tiene
negocio propio?
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6. RESIDENCIAS ANTERIORES
Indagaremos sobre los detalles que se da en lo personal por el
cambio de hogar en cada cierto tiempo.
6.1.ANAMNESIS:
¿ustd aun reside en su lugar de nacimiento?, ¿hace cuanto dejo su
lugar natal?, ¿en cuantos lugares ustd habito hasta el momento?,
¿ustd porque motivos realiza sus cambios de vivienda?, ¿Qué tan
constante lo hace?, ¿le cuesta adecuarse a su entorno nuevo?, ¿es
de su agrado sus lugares de residencia?
7. INMUNIZACIONES
¿es inmune a alguna sustancia medica?, ¿posee anticuerpos hacia
alguna enfermedad, a cual?,
7.1.ANAMNESIS
¿es inmune a alguna sustancia medica?, ¿posee anticuerpos
hacia alguna enfermedad, a cual?, ¿es inmune a los laxantes?
8. VACUNAS Y ALERGIAS
Consultaremos sobre las complicaciones que puede causar al
paciente por vacunas, cuales posee, y las contras de medicación
por alergias
8.1.ANAMNESIS
¿Cuenta con todas sus vacunas principales?, ¿tiene cierto temor
a medicarse via vacunas?, ¿tiene idea de que una vacuna le da
mejores resultados frente a sus enfermedades?, ¿posee alguna
alergia, a cual?, ¿tiene alergia a cierto tipo de medicamentos?,
¿alguna alergia suya pone en riesgo su vida?
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II. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
9. PRENATALES
Indagaremos los procesos, cambios durante la gestación de una
madre que conlleva a diferentes etapas y momentos durante el
proceso.
9.1.ANAMNESIS
¿Cuánto tiempo lleva de gestación?, ¿Qué tipo de síntomas
presenta?, ¿ya se realizó alguna ecografía?, ¿Qué edad
gestacional lleva?, ¿sufre de cambios emocionales
comúnmente?, ¿lleva con agrado su gestación?
10. NATALES
Después de una etapa de muchos cambios, llega una etapa de
mucha dedicación, esfuerzo, y mucha paciencia, para cual lo
indagaremos ahora
10.1. ANAMNESIS
¿lleva correctamente al bebe a su control?, ¿tiene conocimiento
de todos los datos estadísticos de su bebe, (peso, talla)?, ¿posee
información sobre las medidas a tomar en signos de alarma tanto
en recién nacido, como en la madre?, ¿sabe como curar el
ombligo de su bebe?, ¿tiene conocimiento de las vacunas
correspondientes de recién nacido y la de los de calendario?,
¿sabe como inculcar la lactancia materna exclusiva(hasta 6
meses)?
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11. LACTANCIA Y ABLACTANCIA
Indagaremos el conocimiento que tiene ustd sobre la alimentación
que realiza a su bebe, e indagaremos si va realizando
correctamente la alimentación de su bebe
11.1. ANAMNESIS
¿Qué tipo de alimentos le da a su bebe?, ¿Cuántas veces al dia le
da de comer?, ¿tiene conocimientos de la nutrición correcta para
su bebe?, ¿cumple a tiempo con su alimentación?, ¿su bebe come
con normalidad lo que le da?, ¿posee alguna repugnancia a
alguna de sus alimentos su bebe?
12. DESARROLLO PSICOMOTOR
Consultaremos sobre los cambios y aptitudes de su mente y
coordinación
12.1. ANAMNESIS
¿qué capacidad dominas mas, números o letras?, ¿tienes algún
déficit al razonar o recordar?, ¿tienes limitaciones frente a los
movimientos corporales?, ¿sufres de trastornos físicos?
13. MENARQUIA Y RÉGIMEN CATAMENIAL
Buscaremos los datos sobre sus primeras menstruaciones y sus
datos catalogados
13.1. AMAMNESIS
¿Cuándo fue tu primera menstruación?, ¿menstruas
regularmente, o eres irregular?, tuviste complicaciones alguna
vez al menstruar?, ¿Cuánto de incomodidad te provoca?
14. ACTIVIDAD SEXUAL
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Indagaremos sobre su vida sexual, frecuencia, cuidado
14.1. AMAMNESIS
¿utiliza preservativos?, ¿tiene relaciones sexuales, cada cuanto
tiempo?, ¿tiene algún medio diferente de cuidado excluido de los
m. anticonceptivos?
15. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Y MENOPÁUSICOS
Abortos, cáncer
15.1. AMAMNESIS
III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
1. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
2. ADOLESCENCIA
3. JUVENTUD Y ADULTEZ
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1. BIBLIOGRAFÍA
1.1. Argente h, Álvarez m. Semiología médica. 1era edición,
editorial médica panamericana. Buenos aires, argentina.
2010
1.2. http://www.medica.be/w/images/a/ac/anamnesis_por_apa
ratos.pdf
1.3. http://es.slideshare.net/carloscarrasco8/semiologa-
cardiovascular-12867300
1.4. http://asesoramientoacademicountobst.blogspot.pe/2009/
07/historia-clinica-ectoscopia-anamnesis-y.html
1.5. http://es.slideshare.net/carlos.eduardo/semiologia-
organo-de-los-sentidos-ikey?next_slideshow=2
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