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Consentimiento Informado para ADE-19

Este documento es un consentimiento informado para atención médica en un área de diagnóstico externo para pacientes con patologías respiratorias. El paciente autoriza recibir tratamiento y acepta seguir las medidas de seguridad dadas. Reconoce el riesgo de contagio de COVID-19 u otras enfermedades y libera a la institución médica de responsabilidad. Los beneficios esperados son diagnóstico y tratamiento que mejoren su salud.

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Liliana Dinora
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Consentimiento Informado para ADE-19

Este documento es un consentimiento informado para atención médica en un área de diagnóstico externo para pacientes con patologías respiratorias. El paciente autoriza recibir tratamiento y acepta seguir las medidas de seguridad dadas. Reconoce el riesgo de contagio de COVID-19 u otras enfermedades y libera a la institución médica de responsabilidad. Los beneficios esperados son diagnóstico y tratamiento que mejoren su salud.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCIÓN

MÉDICA EN ÁREA DE DIAGNÓSTICO EXTERNA (ADE-19)

Lugar de emisión: Fecha de emisión:


Nombre del Paciente:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: F M Habitación:

Yo , voluntariamente, de manera libre, en pleno uso de mis facultades


mentales y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, autorizo a Star Médica, S.A. de C.V., sucursal Hospital Star
Médica (la “Institución”), para recibir atención médica en el Área de
Diagnóstico Externo (ADE-19), ser evaluado y recibir indicaciones por parte de mi médico tratante y del personal de la Institución.

Por tratarse de un área de atención donde se reciben pacientes afectados de patologías respiratorias (faringitis, bronquitis, laringotraqueitis,
enfisema, neumonías, entre otras) independientemente del agente o patógeno causal; manifiesto estar de acuerdo en llevar a cabo todas las
recomendaciones, medidas de seguridad que me indique el personal de salud durante mi estancia en dicha área, para mi protección, de mis
familiares y sociedad que me rodea.

Reconozco y acepto que mi ingreso al Área de Diagnóstico Externo (ADE-19) representa además del riesgo de contagio de alguna de las
patologías respiratorias arriba mencionadas, un riesgo para mi salud por un eventual contagio de SARS-CoV-2 (COVID-19) en virtud de la
pandemia recientemente declarada por la Organización Mundial de la Salud, deslindando en este acto a la institución por el riego de contagio
al que pudiera verme expuesto.

Los beneficios esperados por acudir al Área de Diagnóstico Externo (ADE-19) para recibir atención médica son que pueda obtener un
diagnóstico, tratamiento médico, indicaciones y medidas que ayuden a mejorar mi estado de salud actual.

De ser necesario estoy enterado que se me realizará una prueba de tamizaje y, si corresponde se realizarán las tomas de muestra para
SARS-CoV-2 (COVID-19) y se me brindará la oportunidad de preguntar y resolver mis dudas con respecto a dichos procedimientos.

Manifiesto que he entendido los fines y alcances de este documento, los términos en que se me ha proporcionado la información, habiéndose
especificado los riesgos y beneficios inherentes relacionados al proceso de mi atención médica.

Por lo anterior, deslindo de toda responsabilidad civil, laboral, administrativa, penal y/o de cualquier otra naturaleza a la Institución, sus
representantes legales, así como a todos los profesionales de la salud que intervinieron en mi atención médica, por los riesgos señalados en
el presente documento.

Autorización del Consentimiento

Nombre y firma del Paciente o Representante Legal Nombre y firma del Profesional de la Salud que da la Información

Nombre y firma de testigo 1 Nombre y firma de testigo 2

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V.  RFC. SME001012RI2

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