FICHA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES
Nombre completo: _____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/___ Lugar de nacimiento: _________________________________ Edad: _________
Nombre y profesión de los padres
Nombre del Padre: ________________________________________________ Profesión: ___________________________
Lugar de Trabajo: _________________________________________________ Teléfono: ____________________________
Nombre de la Madre: _____________________________________________ Profesión: ____________________________
Lugar de Trabajo: ________________________________________________ Teléfono: _____________________________
Dirección de domicilio: ___________________________________________________________________________________
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Número telefónico: Casa: ______________________ Celular: ____________________ Oficina: ____________________
Correo Electrónico: ______________________________________________________________________________________
Quien lo refiere: __________________________________________________________________________________________

Liste todas las personas que viven en el hogar:

Nombre Relación con el niño Edad
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II. HISTORIA DEL DESARROLLO:

Durante el embarazo la madre recibió algún medicamento: SI___ No____

De responder sí ¿de qué tipo? ___________________________________________
Durante el embarazó la madre fumó: SI_____ NO______
De responder si cuanto cigarrillo al día: __________________________________
Durante el embarazo la madre tomo bebidas alcohólicas: SI____ NO_____
De responder sí, qué bebía y cuanto consumía al día: ____________________
¿Se utilizaron fórceps durante el parto? SI____ NO____
Se realizó Cesárea: SI_____ NO _____
De responder si ¿Por qué razón?
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El niño fue prematuro: SI____ NO_____
De responder sí ¿Por cuántos meses? _______________________
Cuál fue el peso del niño al nacer: _________________________
Hubo defectos de nacimiento o complicaciones: SI____ NO_____
De responder si, por favor describa:
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Hubo algún tipo de problema de alimentación: SI____ NO_____
De responder si, por favor describa: ______________________________________________________________________
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El niño tiene problemas para dormir: SI_____ NO_____
De responder si, describa: ________________________________________________________________________________
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Cuando recién nacido, ¿el niño era tranquilo? SI_______ NO_______
¿Hubo algún tipo de problema especial en el crecimiento y desarrollo del niño durante los primeros años de
vida? SI_____ NO____
De responder si por favor describa:
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III. CONDUCTAS LACTANTES Y PREESCOLARES

CONDUCTA EDAD
Respuesta ante la madre ____
Rodo sobre sí mismo ____
Se sentó solo ____
Gateó ____
Camino solo ____
Balbuceó ____
Dijo su primera palabra ____
Dijo varias palabras juntas ____
Control de esfínteres ____
Dentición ____
Evolución del Lenguaje:
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IV. Antecedentes médicos del niño:

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V. Percepción de los padres acerca de la conducta problema

Preocupaciones acerca de:

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¿Qué preocupación le afecta más?
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Historia del problema actual:
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¿Cuántas personas en su familia también tienen este problema?

¿Qué empeora el problema?

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¿Qué mejora el problema?
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¿Qué hace usted cuando ocurre el problema?

¿Cómo reaccionan los demás miembros de la familia ante el problema?

¿Se ha recibido algún tipo de ayuda para el problema? ¿Cuál?

¿Cómo le imponen la disciplina al niño/a?

¿Cuál de los padres es el responsable de la disciplina?

VI. Intereses y Pasatiempos del niño

¿Qué le gusta hacer al niño?

¿Qué actividades le gustan menos?

VII. Funcionamiento cognoscitivo

¿Aprende con facilidad su hijo/a?

¿El niño/a entiende las cosas de forma rápido o lento?

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¿Cómo considera que es su adaptación en el colegio?
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¿Cuáles considera que son sus habilidades en el colegio? (académicas o de relación)
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¿Cuáles considera que son sus dificultades en el colegio? (académicas o de relación)
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¿Sus calificaciones son mayores, menores o equivalentes al esfuerzo
realizado?:_______________________________________________________________________________________________
Describa cómo es la relación con los maestros:
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Describa cómo es su relación con sus compañeros:
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VIII. DATOS FAMILIARES (Para ser llenado por el terapeuta)

VIII. Comentarios finales (para ser llenado por el terapeuta)