Enferm Infecc Microbiol Clin.

2019;37(7):458–466

www.elsevier.es/eimc

Formación médica continuada: infecciones de transmisión sexual

Infección gonocócica: un problema aún sin resolver夽

Maria Jesús Barberá a,b,c,d y Judit Serra-Pladevall b,d,e,f,∗
a
Unidad de ITS Vall d’Hebron-Drassanes, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
b
Vall d’Hebron Institut de Recerca, Barcelona, España
c
Universitat de Barcelona, Barcelona, España
d
GeITS de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), Madrid, España
e
Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
f
Departamento de Genética y Microbiología, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La infección gonocócica es un problema de salud pública a nivel mundial, siendo la segunda infección de
Recibido el 17 de diciembre de 2018 transmisión sexual bacteriana más prevalente. El agente etiológico es Neisseria gonorrhoeae, un diplococo
Aceptado el 27 de diciembre de 2018 gramnegativo, y causa principalmente uretritis en hombres. En mujeres, hasta un 50% de las infecciones
On-line el 4 de febrero de 2019
pueden ser asintomáticas. N. gonorrhoeae tiene una gran capacidad de desarrollar resistencia antibiótica,
con lo que actualmente la última opción terapéutica son las cefalosporinas de espectro extendido. Muchas
Palabras clave: guías recomiendan la terapia dual con ceftriaxona y azitromicina, pero en los últimos años la resistencia
Infección gonocócica
a esta última también está aumentando, con lo que el tratamiento dual se está poniendo en duda por
Diagnóstico
Tratamiento
parte de las sociedades científicas.
© 2019 Elsevier España, S.L.U.
y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiologı́a Clı́nica. Todos los derechos reservados.

Gonococcal infection: An unresolved problem

a b s t r a c t

Keywords: Gonococcal infection is a current public health problem worldwide, being the second most prevalent
Gonococcal infection bacterial sexually transmitted infection. The etiologic agent is Neisseria gonorrhoeae, a gram-negative
Diagnosis diplococcus, and mainly causes urethritis in men. In women up to 50% of infections can be asymptomatic.
Treatment
N. gonorrhoeae has a great ability to develop antibiotic resistance, so the last remaining therapeutic option
are extended spectrum cephalosporins. Many guides recommend dual therapy with ceftriaxone and
azithromycin, but in recent years the resistance to azithromycin is also increasing, so that dual treatment
is being questioned by scientific societies.
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Clı́nica. All rights reserved.

Etiología y patogenia tativo, aerobio estricto. Es un patógeno primario exclusivamente

humano que afecta predominantemente el epitelio columnar de
La infección gonocócica está causada por Neisseria gonorrhoeae la uretra, el endocérvix, el recto, la faringe y la conjuntiva ocular.
(NG), un diplococo gramnegativo no capsulado, intracelular facul- A diferencia de otras especies del género Neisseria, el gono-
coco solamente se transmite por contacto directo entre mucosas
(genital-genital, genital-anal, oral-genital u oral-anal) o de madre
a hijo en el momento del parto.
夽 Sección acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Profes- La infección gonocócica suele ser localizada y da lugar a
sions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: http://www.elsevier.es/ una intensa respuesta inflamatoria y un aumento de leucoci-
es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-formacion.
∗ Autor para correspondencia. tos polimorfonucleares, provocando una secreción purulenta muy
Correo electrónico: [email protected] (J. Serra-Pladevall). característica de la uretritis gonocócica.

https://doi.org/10.1016/j.eimc.2018.12.008
0213-005X/© 2019 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiologı́a Clı́nica. Todos los derechos reservados.
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Epidemiología Cervicitis3–5,7,8

Es la segunda infección de transmisión sexual (ITS) de etiología La infección afecta el epitelio cilíndrico del cuello uterino y
bacteriana más prevalente, después de la infección por Chlamydia puede llegar a áreas de confluencia del epitelio escamoso, pero
trachomatis. Según datos del European Centre for Disease Preven- no a la vagina, que está recubierta de epitelio escamoso. Cursa
tion and Control, en 2016 se notificaron 75.349 nuevos casos en de forma asintomática o paucisintomática en un 50% de los casos.
27 países europeos, lo que representa una tasa de 18,8 casos por Cuando hay clínica, esta es más aguda e intensa que la cau-
100.000 habitantes y un incremento del 53% respecto el año 20081 . sada por clamidia. Tras un período de incubación de unos 10
Según estos datos, en España el año 2016 se notificaron 6.816 casos, días, suele dar lugar a una secreción vaginal mucopurulenta (a
que representa una tasa de 14,7 por 100.000 habitantes. El grupo veces por una coinfección), disuria –habitualmente sin polaquiu-
de edad entre 15 y 24 años fue el que presentó mayor prevalencia, ria? cuando hay afectación del epitelio uretral, dolor hipogástrico
representando el 38% de los casos, seguido de los pacientes entre en un 25% de casos y, con menos frecuencia, metrorragia o menorra-
25 y 34 años (34%). Los casos diagnosticados en hombres que tienen gias.
relaciones sexuales con hombres representaron el 65% de todos los La exploración puede no mostrar hallazgos, pero en casi la
casos detectados en varones. mitad de los casos se aprecia un exudado cervical mucopurulento
Según los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemioló- o un cérvix friable que sangra con facilidad al realizar un fro-
gica, en 2016 en España se declararon 6.456 casos de gonococia, tis. Ocasionalmente la exploración pélvica puede ser ligeramente
que representa una incidencia de 13,89 casos por 100.000 habitan- dolorosa.
tes, con un incremento continuo desde el año 2001 que se hace Como complicaciones, la infección puede afectar las glándu-
más llamativo a partir de 2012. El número de casos notificados en las de Skene y las glándulas de Bartolino, causando bartolinitis y
las distintas comunidades autónomas varía ampliamente, entre un abscesos, generalmente unilaterales, que pueden drenar espontá-
2,04 y un 28,97 por 100.000 habitantes. Las tasas de infección más neamente. Hasta en un 14% de los casos no tratados la infección
elevadas se registraron en las Islas Baleares (15,82), Madrid (23,58), puede extenderse en sentido ascendente y originar enfermedad
Asturias (28,14) y Cataluña (28,97)2 . pélvica inflamatoria (EPI), que incluye endometritis, salpingitis y
peritonitis, muchas veces simultáneas e indiferenciables clínica-
mente entre sí, causando leucorrea, metrorragias, menorragias,
Clínica3–5
dolor hipogástrico, fiebre y leucocitosis8 . Hasta en la mitad de
las EPI están implicadas otras bacterias como Chlamydia tracho-
Los síntomas y signos de la infección varían según la localización
matis y anaerobios. La afectación de trompas puede originar su
de la infección. Por otra parte, la frecuente coinfección con otros
obstrucción en hasta el 20% de los casos y, en consecuencia,
gérmenes puede también contribuir a la clínica del paciente.
infertilidad o embarazo ectópico. La perihepatitis o el síndrome
de Fitz-Hugh-Curtis, aunque también se ha asociado a disemina-
Uretritis3–6 ción linfática o hematógena, se relaciona generalmente con una
EPI.
Es sintomática en hasta el 90% de los casos. Su período de incu-
bación es generalmente de 2 a 8 días (con un rango de 1 a 14). La Infección anorrectal3–5,9,10
clínica es de inicio agudo con secreción uretral que, pudiendo ser
escasa y mucoide al inicio, es francamente purulenta en el 80% de los En mujeres podría estar causada por colonización desde las
casos en menos de 24 h (a diferencia de las uretritis no gonocócicas, secreciones vaginales procedentes de una cervicitis, pero es raro
cuya clínica suele ser menos llamativa); se acompaña de disuria en en ausencia de sexo anal. Suele ser asintomática en el 90% de los
la mitad de los casos. Si hay afectación de la uretra posterior puede casos y el resto cursa con síntomas de proctitis (dolor, molestia
haber tenesmo, hematuria terminal y dolor uretral. o prurito anorrectal, secreción purulenta y, con menor frecuencia,
En la exploración, además del exudado, se suele observar eri- tenesmo, estreñimiento o sangrado anal). La anoscopia puede mos-
tema y edema del meato uretral. En varones no circuncidados trar edema, eritema y/o friabilidad de la mucosa con un exudado
puede apreciarse balanitis. La secreción uretral es más evidente mucopurulento.
cuando han pasado al menos 2 h desde la última micción, que es el
tiempo mínimo indicado para una toma de muestras adecuada. Si al
Infección orofaríngea3–5,9,10
explorar no se observa exudado, se puede obtener tras comprimir
suavemente la uretra.
Se adquiere por contacto orogenital. Suele ser asintomática, pero
La infección puede afectar el rafe medio, las glándulas de Tyson
ocasionalmente puede causar tonsilitis y/o linfadenopatía. La afec-
o las glándulas para y periuretrales o de Littre, pudiendo llegar a
tación faríngea puede remitir, pero también se ha relacionado con
causar abscesos en el tronco del pene, estenosis y fístulas periure-
la diseminación hematógena de la infección. El diagnóstico suele
trales. También son posibles la afectación submucosa de la pared
realizarse de forma casual durante la realización de un cribado de
uretral, la aparición de linfangitis o una tromboflebitis. Las compli-
ITS o en el estudio de contactos de un caso de gonococia.
caciones más importantes, causadas por diseminación transluminal
desde la uretra, son la orquiepididimitis, la prostatitis y la vesi-
culitis seminal, que pueden evolucionar a una prostatitis crónica. Conjuntivitis3–5
La orquiepididimitis suele ser unilateral y es importante diferen-
ciarla de la torsión testicular, cuadro muy agudo más frecuente Rara en el adulto, se presenta con inflamación y exudado puru-
en personas más jóvenes. La prostatitis y vesiculitis seminal se lento en uno o ambos ojos. Sin tratamiento puede complicarse con
manifiestan con fiebre, malestar, molestia perineal, tenesmo, dolor queratitis y panoftalmitis que pueden causar ceguera.
suprapúbico, retención o urgencia miccional, hematuria y eyacu-
lación dolorosa. La posible inflamación y formación de abscesos Complicaciones sistémicas3–5,11,12
por afectación de las glándulas bulbouretrales de Cowper cursa
también con fiebre, dolor perineal con la deposición y frecuencia La diseminación hematógena de la infección puede apare-
miccional o retención de orina. cer hasta en un 3% de los casos. Es más frecuente en mujeres
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y se relaciona con la menstruación, el tercio final del emba- con la refrigeración y muchos libros de texto ofrecen recomenda-
razo y la localización faríngea de la infección. Se ha asociado ciones contradictorias. En un estudio reciente se demuestra que la
a cepas con una mayor resistencia a la acción bactericida del conservación y supervivencia del gonococo es muy superior si los
suero. Puede cursar con fiebre, artralgias, artritis y lesiones cutá- escobillones con medio de transporte se mantienen refrigerados
neas por embolismos sépticos (síndrome artritis-dermatitis). Las (4 ◦ C)14 .
lesiones cutáneas, presentes en el 60% de los casos, aparecen Las principales herramientas diagnósticas son15 :
precozmente, son indoloras y se manifiestan en extremidades
(manos, pies y tercio distal de las extremidades, sobre todo) a) Examen microscópico, mediante tinción de Gram o azul de
en forma de máculas que evolucionan a pápulas eritematosas, metileno. La observación 1.000 aumentos de ≥ 2 polimorfonu-
vesículas de base purpúrica, pústulas necróticas rodeadas de cleares por campo y diplococos gramnegativos permite hacer
eritema o petequias. La afectación articular se inicia con una un diagnóstico rápido de uretritis gonocócica con una buena
tenosinovitis que afecta de forma asimétrica principalmente a las sensibilidad (> 95%) y especificidad. En cambio, la sensibilidad
muñecas, los tobillos y los dedos de las manos o los pies. La de la tinción de Gram en varones asintomáticos, en exuda-
artritis es la afectación más frecuente; generalmente es monoar- dos endocervicales y en exudados rectales y faríngeos, es baja,
ticular y predomina en las rodillas, los codos, las muñecas, los por lo que no es una herramienta útil para descartar estas
tobillos o las articulaciones metacarpofalángicas. Son muy raras infecciones.
la afectación cardíaca (que puede causar endocarditis aórtica b) Cultivo. Permite hacer el diagnóstico definitivo mediante el ais-
severa, miocarditis o pericarditis), la perihepatitis (síndrome de lamiento y la identificación del microorganismo. Esta prueba
Fitz-Hugh-Curtis) y la meningitis (clínicamente similar a la menin- presenta una alta sensibilidad y especificidad y un bajo coste,
gocócica). y además es la única prueba diagnóstica que permite realizar
estudios de sensibilidad antimicrobiana, por lo que es esencial
Infección gonocócica en niños4,13 para detectar y monitorizar las resistencias antimicrobianas. El
cultivo es adecuado para muestras endocervicales, uretrales,
La causa más frecuente de infección gonocócica en niños es un primera micción de orina, rectales, faríngeas y conjuntivales.
abuso sexual. Teóricamente, la infección genital en niñas podría Además, es la técnica recomendada en el caso de infección per-
ser adquirida de forma accidental en condiciones deficientes de sistente o sospecha de fracaso terapéutico.Se recomienda el uso
higiene, pero tanto la infección uretral en niños varones como de medios selectivos que contienen antimicrobianos como el
la faríngea y rectal en ambos sexos se consideran prácticamente agar Thayer-Martin, Martin-Lewis o medio New York City. Las
siempre causadas por un abuso sexual. En niñas, cuya vagina tiene placas se deben incubar durante 24-72 h a una temperatura de
epitelio columnar, la infección genital se manifiesta como una vagi- 35-37 ◦ C y con una atmósfera al 5% de CO2 . La identificación pre-
nitis con un exudado vaginal purulento y pocas veces se complica suntiva se realiza observando la morfología de la colonia (color
con una EPI. En los niños varones se manifiesta igual que las uretritis grisáceo), la tinción de Gram de la colonia (diplococos gram-
de los adultos. negativos), la prueba de la oxidasa positiva y la prueba de la
catalasa positiva (peróxido de hidrógeno al 3%). La identificación
Infección gonocócica en neonatos definitiva se realiza con las pruebas de la identificación presun-
tiva y con una o más técnicas que demuestren los patrones de
Se produce por exposición perinatal al cérvix infectado de la utilización de hidratos de carbono (por ejemplo, el sistema API
madre. Se inicia de forma aguda a los 2-5 días de nacer. Las mani- NH) y las características inmunológicas o perfiles enzimáticos de
festaciones más graves son la ophthalmia neonatorum y, con menor los microorganismos. Actualmente la espectrometría de masas
frecuencia, la sepsis con artritis y/o meningitis. Los electrodos intro- (MALDI-TOF) es una herramienta muy útil para la identifica-
ducidos a través del cérvix para monitorización del feto pueden ción definitiva. Los métodos de amplificación de ácidos nucleicos
causar infección localizada en el cuero cabelludo en forma de abs- también tienen una elevada sensibilidad y especificidad. Ante
cesos. la sospecha de infección diseminada es necesario extraer una
La ophthalmia neonatorum es una conjuntivitis del recién nacido muestra de sangre para realizar hemocultivos. Estos deben con-
que es adquirida a su paso por el canal del parto. Se manifiesta a tener una concentración de polianetol sulfonato de sodio no
los 2-5 días del nacimiento con un exudado purulento abundante, superior al 0,025%, ya que el gonococo es sensible a este com-
inflamación palpebral o, incluso, celulitis periorbitaria, querati- puesto. Las muestras de líquidos estériles (LCR, articular) deben
tis y perforación del globo ocular que puede llevar a la ceguera. centrifugarse (> 1 mL) a 1.500 × g durante 15 min y cultivar el
La profilaxis consiste en administrar al recién nacido una apli- sedimento.
cación de colirio o pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% (o c) Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN). Actual-
bien pomada oftálmica de tetraciclina al 1% o colirio de nitrato de mente son las recomendadas para la detección de las infecciones
plata al 1%) en cada ojo, tanto tras un parto vaginal como tras una urogenitales en mujeres y varones con y sin síntomas, ya que se
cesárea. ha demostrado que son coste-eficaces. La ventaja de estas téc-
nicas es que detectan microorganismos no viables, aumentando
así la sensibilidad y facilitando la recogida, el transporte y el pro-
Diagnóstico microbiológico
cesamiento de las muestras. Esta alta sensibilidad ha permitido
La toma de una muestra, así como el transporte y el proce- el uso de muestras menos invasivas, como la primera micción
samiento de esta, son especialmente importantes en la infección de orina en los varones y el frotis vaginal en las mujeres16 . Esto
gonocócica, sobre todo para el cultivo, ya que NG es muy sensible a facilita la autotoma de la muestra por parte del paciente, proce-
las condiciones ambientales. Actualmente los escobillones flocados dimiento utilizado en muchos casos en el cribado. Es importante
en medio de transporte líquido tipo Stuart-Amies presentan un alto resaltar que la sensibilidad de las TAAN en orina de mujeres
porcentaje de recuperación, ya que las cortas fibras dispuestas de puede ser un 10% inferior que en los exudados vaginales. En
forma perpendicular garantizan una absorción máxima de la mues- muestras extragenitales, la especificidad de estas pruebas es
tra y una buena elución en el medio líquido de transporte. Por otro inferior, pudiendo dar falsos positivos, por lo que ante la sospe-
lado, durante mucho tiempo se ha pensado que la supervivencia cha de que se trate de un falso positivo, se debe repetir con otro
del gonococo era superior a temperatura ambiente en comparación método.Aunque las TAAN no están aprobadas por la Food and
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Drug Administration como test de curación, estas se pueden uti- Tratamiento

lizar, teniendo siempre en cuenta que se puede estar detectando
ADN residual de la primoinfección. En el caso de la infección Tiene como objetivo eliminar la infección, evitar las compli-
gonocócica, se recomienda esperar 2 semanas desde la finaliza- caciones y reducir el período con capacidad de transmisión a las
ción del tratamiento para realizar un test de curación mediante parejas sexuales y al recién nacido en mujeres gestantes. Tiene,
TAAN16,17 . por tanto, un beneficio clínico y de salud pública, lo que justifica
d) Otros: la serología y los enzimoinmunoanálisis carecen de utili- instaurar un tratamiento empírico ante un diagnóstico de uretritis.
dad para el diagnóstico de la infección gonocócica. El tratamiento inicial de las uretritis debe cubrir gonococo y cla-
midia (principales causantes de uretritis), pero no debe iniciarse si
Resistencias antimicrobianas no hay una clínica clara y no se cumplen criterios de laboratorio de
uretritis, salvo en aquellos casos con alta probabilidad de infección
Desde que a principios del siglo xx se introdujo el uso de los y riesgo de que el paciente no vuelva a recoger el resultado.
antimicrobianos para el tratamiento de la gonorrea, NG ha ido Dada la alta sensibilidad diagnóstica del Gram, la observación de
desarrollando resistencia a todos los utilizados a lo largo de la diplococos gramnegativos intracelulares en muestras uretrales es
historia18 . criterio suficiente para iniciar un tratamiento específico para gono-
NG desarrolla resistencia a los antibióticos a través de todos los coco sin necesidad de esperar a la confirmación microbiológica por
mecanismos descritos: a) modificación o destrucción de la molécula cultivo o PCR.
antimicrobiana mediante un proceso enzimático; b) modificación Es recomendable que el tratamiento se realice in situ para garan-
de la diana terapéutica; c) disminución de la penetración del anti- tizar la adherencia.
biótico al interior de la célula, y d) aumento de la expulsión hacia En cuanto a la pauta inicial recomendada, la sucesiva apa-
el exterior de la célula. Además, ha demostrado una gran capacidad rición de resistencias antibióticas ha obligado a modificaciones
de transferencia horizontal de material genético, hecho muy rele- frecuentes de las guías terapéuticas a nivel mundial. Así, las quino-
vante, ya que se sabe que la infección gonocócica faríngea puede lonas, ampliamente utilizadas en la década anterior, actualmente
actuar como fuente de resistencias debido a la adquisición de genes no deben ser empleadas en el tratamiento inicial de la gonococia sin
de resistencia procedentes de otras especies saprófitas de Neisse- un antibiograma previo que confirme la sensibilidad a estos antibió-
ria de la orofaringe. Además, la adquisición de determinantes de ticos. Posteriormente, una progresiva reducción de la sensibilidad
resistencia no afecta el «fitness» biológico del microorganismo, por a cefalosporinas motivó un cambio de estrategia con la pretensión
lo que las cepas multirresistentes persisten incluso en ausencia de de retrasar la aparición y la propagación de resistencias antibióti-
presión antibiótica19 . cas. Así, desde 2011 todas las guías recomiendan una pauta dual
Las sulfonamidas, las penicilinas, las tetraciclinas, los macrólidos con 2 antibióticos que exhiban un mecanismo de acción diferente y
y las fluoroquinolonas ya no son opciones de tratamiento empí- aumentar así la eficacia del tratamiento. Un incremento en la dosis
rico debido al alto porcentaje de resistencias detectadas a nivel de fármaco que permita un nivel plasmático bactericida elevado de
mundial. Las cefalosporinas de espectro extendido (cefixima y cef- forma sostenida es el segundo punto clave de esta estrategia. Las
triaxona) son la última opción de tratamiento empírico de primera pautas actualmente recomendadas por organismos y sociedades
línea, pero en las últimas décadas también se han detectado cepas científicas nacionales e internacionales de referencia se agrupan
resistentes en todo el mundo20–23 , por lo que la infección gonocó- en las tablas 1-617,29–33 . Todas ellas coinciden en recomendar la
cica podría convertirse en una infección intratable. Un hecho muy asociación de ceftriaxona y azitromicina como terapia inicial de
alarmante es la detección, a principios del año 2018, del primer elección de la infección gonocócica, a dosis que varían en función de
caso de fracaso terapéutico con el tratamiento dual con ceftriaxona la epidemiología de resistencia antibiótica del entorno y de la tole-
y azitromicina24 . rancia gastrointestinal a las diferentes dosis de azitromicina. Así,
En 2016, según los datos publicados por el European Gono- las guías de los Centers for Disease Control and Prevention recomien-
coccal Antimicrobial Surveillance Programme (Euro GASP)25 , se dan dosis más bajas de cefalosporinas, dado que en Estados Unidos
estudiaron 2.660 cepas de gonococo aisladas en 25 países las CMI se encuentran en niveles más favorables que en Europa en
participantes. No se detectó ningún aislado resistente a cef- general y en España en particular25–27,34 . Cabe mencionar la escasez
triaxona, un 2,1% presentaron resistencia a cefixima y un 7,5% de estudios que permitan establecer recomendaciones de trata-
a azitromicina. El 46,5% presentaron resistencia a ciprofloxa- miento suficientemente sólidas orientadas a retrasar la emergencia
cino. de resistencias y que confirmen los beneficios reales de una terapia
En España son pocos los datos publicados. En 2011 Serra- dual. No se ha demostrado de forma fehaciente un efecto sinérgico
Pladevall et al. estudiaron la sensibilidad de 100 cepas aisladas en entre ceftriaxona y azitromicina; por otro lado, azitromicina a dosis
Barcelona y encontraron un 3 y un 10% de resistencia a ceftria- de 1 g puede ser insuficiente para eliminar la infección y a dosis de
xona y cefixima, respectivamente26 . El mismo grupo, entre agosto 2 g, además de tener una peor tolerancia gastrointestinal, podría
del 2012 y julio del 2016, estudió 1.355 cepas de NG y encontró ser inefectiva frente a gonococo con alta resistencia a azitromicina;
que el porcentaje de resistencia a penicilina a lo largo de estos además, existen datos que indican que el uso de azitromicina puede
años osciló entre el 20 y el 30%. La tasa de resistencia a ceftria- inducir y propagar resistencia a Treponema pallidum y Mycoplasma
xona fue baja (entre un 0 y un 2,8%); en cambio, el 8,3% de las genitalium. Por otra parte, aunque la mayoría de las infecciones son
cepas aisladas en 2013 fue resistente a cefixima. Alrededor del 50% curables con las dosis actualmente recomendadas, una dosis más
presentaron resistencia a ciprofloxacino y entre el 3 y el 5,3% a elevada de ceftriaxona garantizaría la erradicación de cepas con
azitromicina27 . CMI aumentada al obtener niveles plasmáticos sostenidos suficien-
Por todo lo anteriormente comentado, es muy importante reali- temente por encima de la CMI. La British Association for Sexual Health
zar el cultivo para el diagnóstico de la infección para así poder aislar and HIV ha emitido recientemente un nuevo borrador sobre el tra-
el microorganismo y realizar el antibiograma. Eso permite monito- tamiento de la gonococia y plantea que ceftriaxona en monoterapia
rizar la resistencia a nivel local y ajustar las guías de tratamiento, a dosis de 1 g puede ser la mejor opción en el tratamiento inicial
ya que la Organización Mundial de la Salud recomienda actualizar de la gonococia no complicada35 . Otros organismos y sociedades
dichas guías si la tasa de resistencia a los antibióticos utilizados es científicas, como la International Union against Sexually Transmitted
superior al 5%28 . Infections, están en proceso de revisión de sus recomendaciones.
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Tabla 1
Recomendaciones de tratamiento de infección gonocócica no complicada en uretra, cérvix o recto

GESIDA, SPNS, GeITS, BASHH, 2011 IUSTI Europe, EADV, EDF, CDC, 2015
AEDV y SEIP, 2017 UEMS, ECDC y WHO-Europe,
2012

De elección Ceftriaxona im 500 mg Ceftriaxona im 500 mg MD Ceftriaxona im 500 mg MD Ceftriaxona im 250 mg

MD + + MD
+ azitromicina oral 1 g MD azitromicina oral 2 g MD +
azitromicina oral 1-2 g azitromicina oral 1 g
MD MD
Alternativos Alergia a cefalosporinas: Alergia a cefalosporinas: Alergia o resistencia a Alergia o resistencia a
Gentamicina 240 mg Espectinomicina im 2 g cefalosporinas: cefalosporinas:
IM MD + Espectinomicina im 2 g Gemifloxacino oral
+ azitromicina oral 1 g MD + 320 mg MD
azitromicina 2 g oral o azitromicina oral 2 g MD +
MD Gentamicina im 240 mg MD azitromicina oral 2 g
o + Sensibles a quinolonas: MD
gemifloxacino oral azitromicina oral 2 g MD Ciprofloxacino oral 500 mg MD o
320 mg MD o u ofloxacino oral 400 mg MD Gentamicina im
+ Gemifloxacinoa oral 320 mg MD 240 mg
azitromicina oral 2 g + Sensibles a macrólidos: +
MD azitromicina oral 2 g MD Azitromicina oral 2 g MD azitromicina oral 2 g
MD
Resistencia a Resistencia a cefalosporinas: Resistencia a cefalosporinas:
cefalosporinas: Ceftriaxona im 1 g MD Ceftriaxona im 1 g MD Otra opción en alérgicos
Ceftriaxona im 1 g MD + + a cefalosporinas:
+ azitromicina oral 2 g MD azitromicina oral 2 g MD Espectinomicina im 2 g
azitromicina oral 2 g o o
MD gentamicina im 240 mg MD gentamicina im 240 mg MD Alérgicos a azitromicina:
o + + Doxiciclina
gentamicina im 240 mg azitromicina oral 2 g MD azitromicina oral 2 g MD 100 mg/12 h 7 días con
MD ceftriaxona o cefixima
+ Rechazo, vía im contraindicada o no Rechazo, vía im contraindicada o
azitromicina oral 2 g disponibilidad de ceftriaxona: no disponibilidad de ceftriaxona: No disponibilidad
MD Cefixima oral 400 mg MD Cefixima oral 400 mg MD de ceftriaxona:
+ + Cefixima oral 400 mg
Rechazo, vía im azitromicina oral 1 g MD azitromicina oral 2 g MD MD
contraindicada o no +
disponibilidad de Otros: Azitromicina no disponible azitromicina oral 1 g
ceftriaxona: Espectinomicina im 2 g o imposibilidad de ingesta: MD (doxiciclina oral
Cefixima oral 400 mg + Ceftriaxona im 500 mg MD 100 mg/12 h 7 días si
MD azitromicina oral 1 g MD alergia a azitromicina)
+ o
azitromicina oral 2 g cefotaxima im 500 mg MD o cefoxitina Embarazo:
MD im 2 g MD con 1 g de probenecid oral Ceftriaxona im 500 mg
o MD
Embarazo: cefpodoxima oral 200-400 mg MD +
Ceftriaxona im 250 mg + azitromicina oral 1 g
MD azitromicina oral 1 g MD MD
+ o
azitromicina oral 1 g Sensibles a quinolonas: espectinomicina im 2 g
MD Ciprofloxacino oral 500 mg MD
u ofloxacino oral 400 mg MD

Sensibles a macrólidos:
Azitromicina oral 2 g MD

Embarazo:
Ceftriaxona im 500 mg MD
+
azitromicina oral 1 g MD
o
espectinomicina im 2 g
+
azitromicina oral 1 g MD

AEDV: Academia Española de Dermatología y Venereología; BASSH: British Association for Sexual Health and HIV; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; ECDC:
European Centre for Disease Prevention and Control; EDF: European Dermatology Forum; GeITS: Grupo de Estudio de ITS de la SEIMC; GESIDA: Grupo de Estudio del SIDA de
la SEIMC; im: intramuscular; IUSTI: International Union against Sexually Transmitted Infection; MD: monodosis; SEIP: Sociedad Española de Infectiología Pediátrica; SPNS:
Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA; UEMS: Union Européenne des Médecins Spécialistes; WHO: World Health Organization.
Azitromicina, gentamicina y espectinomicina en monoterapia pueden facilitar la emergencia de resistencia. La espectinomicina no garantiza la erradicación de gonococo en
faringe y actualmente no está disponible en España. Categoría B de la Food and Drug Administration respecto a embarazo, pero usar con precaución durante la lactancia por
falta de información sobre su efecto. Con azitromicina existe la posibilidad de fallo terapéutico y es mal tolerada a dosis de 2 g. La cefixima se debe usar solo ante rechazo o
contraindicación de la vía intramuscular. Las otras cefalosporinas no ofrecen ventajas frente a ceftriaxona o cefixima.
a
Gemifloxacino no se encuentra disponible en España.
 M.J. Barberá, J. Serra-Pladevall / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019;37(7):458–466 463

Tabla 2
Recomendaciones de tratamiento en infección gonocócica de faringe en adultos y adolescentes

IUSTI Europe, EADV, EDF, BASHH, 2011 CDC, 2015

UEMS, ECDC y WHO-Europe,
2012

De elección Ceftriaxona im 500 mg MD Ceftriaxona im 500 mg Ceftriaxona im 250 mg

+ MD MD
azitromicina oral 2 g MD + +
azitromicina oral 1 g azitromicina oral 1 g
MD (IV, C) MD
Alternativo Sensibles a quinolonas: Sensibles
Ciprofloxacino oral 500 mg MD a quinolonas:
u ofloxacino oral 400 mg MD Ciprofloxacino oral
Sensibles a macrólidos: 500 mg MD u
Azitromicina oral 2 g MD ofloxacino oral 400 mg
No disponibilidad o MD o azitromicina oral
imposibilidad de ingesta oral: 2 g MD
Ceftriaxona im 500 mg MD
en monoterapia

AEDV: Academia Española de Dermatología y Venereología; BASSH: British Association for Sexual Health and HIV; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; ECDC:
European Centre for Disease Prevention and Control; EDF: European Dermatology Forum; im: intramuscular; IUSTI: International Union against Sexually Transmitted
Infection; MD: monodosis; UEMS: Union Européenne des Médecins Spécialistes; WHO: World Health Organization.
La eficacia de espectinomicina es limitada y no se recomienda.

Tabla 3
Recomendaciones de tratamiento en orquiepididimitis y enfermedad pélvica inflamatoria gonocócica

IUSTI Europe, EADV, EDF, UEMS, ECDC BASHH, 2011

y WHO-Europe, 2012

Orquiepididimitis De elección Ceftriaxona im 500 mg MD Ceftriaxona im 500 mg MD

+ +
doxiciclina oral 100 mg/12 h 10-14 días doxiciclina oral 100 mg/12 h
10-14 días
Alternativo Alternativa a ceftriaxona si sensible a
quinolonas:
Ciprofloxacino oral 500 mg MD
Enfermedad pélvica Ceftriaxona im 500 mg monodosis Ceftriaxona im 500 mg MD
inflamatoria + +
doxiciclina oral 100 mg/12 h 14 días doxiciclina oral 100 mg/12 h
+ 14 días
metronidazol oral 400 mg/12 h 14 días +
metronidazol oral 400 mg/12 h
14 días

AEDV: Academia Española de Dermatología y Venereología; BASSH: British Association for Sexual Health and HIV; ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control;
EDF: European Dermatology Forum; im: intramuscular; IUSTI: International Union against Sexually Transmitted Infection; MD: monodosis; UEMS: Union Européenne des
Médecins Spécialistes; WHO: World Health Organization.

Dada la complejidad del tratamiento de la infección gono- realizarlo ante infección faríngea, persistencia de síntomas, trata-
cócica, si se detecta un fallo terapéutico, una vez descartada la miento de segunda línea, sospecha de incumplimiento o reinfección
reinfección, se debería consultar a un experto en ITS y notificar y en casos de probable adquisición en áreas de alta resistencia como
el caso a los responsables locales de salud pública con carácter el Sudeste Asiático. En caso de fracaso terapéutico se debe realizar
urgente. Las opciones terapéuticas alternativas se recogen en las siempre cultivo y antibiograma.
tablas 1-617,29–33 . Ningún fármaco de segunda línea ha demos- Es aconsejable realizar test de control a los 3 meses dadas las
trado ser superior a ceftriaxona. En monoterapia, fármacos como elevadas tasas de reinfección en estos pacientes.
la espectinomicina, la cefixima o la gentamicina podrían favo-
recer la emergencia de resistencia, además de no garantizar la
Prevención y control5,17,29–31
erradicación de gonococo de localización faríngea17,30,31 . Por otra
parte, la pérdida de sensibilidad a azitromicina detectada más
Con el objetivo de interrumpir la cadena de transmisión, se
recientemente25,27 hace recomendable restringir su uso en mono-
recomienda realizar estudio de contactos (ver más adelante) y abs-
terapia para evitar la selección o adquisición de resistencia. Hay
tenerse de mantener relaciones sexuales hasta 7 días después del
estudios que han mostrado la eficacia de gentamicina y gemifloxa-
tratamiento del caso y de sus parejas (siempre que los síntomas
cino en combinación con azitromicina en infección genital36,37 .
hayan desaparecido).
En cuanto al tratamiento de la gonococia en personas coinfec-
Se debe realizar siempre despistaje de otras ITS, especialmente
tadas por el VIH, no se requiere una pauta diferente17,29–31 .
clamidia, sífilis y VIH. La posibilidad de coinfección con VIH varía
en función de las prácticas de riesgo, llegando a ser de hasta un 39%
Seguimiento17,29–31 en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres38 .
No hay que olvidar que ante una gonococia, como ante cual-
Se recomienda realizar control microbiológico para verificar la quier otra ITS, se han de implementar otras medidas preventivas
curación 3 semanas después de finalizar el tratamiento si se realiza y de promoción de la salud sexual como: revisar el estado seroló-
mediante PCR o pasados al menos 3 días si se hace cultivo. El test gico de hepatitis víricas y actualizar las vacunas de la hepatitis A,
de cura se recomienda en cualquier localización, pero es imperativo la hepatitis B y el VPH en población de riesgo; realizar educación
464 M.J. Barberá, J. Serra-Pladevall / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019;37(7):458–466

Tabla 4
Recomendaciones de tratamiento en infección gonocócica diseminada

IUSTI Europe, EADV, EDF, BASHH, 2011 CDC, 2015

UEMS, ECDC y WHO-Europe,
2012

De elección Ceftriaxona im o iv 1 g/24 h Ceftriaxona im o iv 1 g/24 h Artritis y síndrome

7 días 7 días artritis-dermatitis:
o o Ceftriaxona im o iv 1 g/24 h
espectinomicina im 2 g/12 h Cefotaxima iv 1 g/8 h o 8 h o, si 7 días
7 días sensible, ciprofloxacino iv +
500 mg/12 h o espectinomicina azitromicina oral 1 g MD
Pasar a oral tras 1-2 días de im 2 g/12 h 7 días
mejoría: cefixima 400 mg/12 o, Pasar a oral tras 1-2 días de
si sensibles, ciprofloxacino Pasar a oral tras 1-2 días mejoría hasta un total de 7 días
500 mg/12 h u ofloxacino de mejoría: cefixima oral
400 mg/12 h 400 mg/12 h Meningitis:
o Ceftriaxona iv 1-2 g/12-24 h
(si sensibles) 10-14 días
ciprofloxacino 500 mg/12 h +
u azitromicina oral 1 g MD
ofloxacino 400 mg/12 h
hasta 7 días de tratamiento Endocarditis:
en total Ceftriaxona iv 1-2 g/12-24 h
4 semanas
+
azitromicina oral 1 g MD
Alternativo Cefotaxima iv 1 g/8 h u 8 h
o ceftizoxima iv 1 g/8 h
+
azitromicina oral 1 g MD

AEDV: Academia Española de Dermatología y Venereología; BASSH: British Association for Sexual Health and HIV; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; ECDC:
European Centre for Disease Prevention and Control; EDF: European Dermatology Forum; im: intramuscular; IUSTI: International Union against Sexually Transmitted
Infection; iv: intravenoso; MD: monodosis; UEMS: Union Européenne des Médecins Spécialistes; WHO: World Health Organization.

Tabla 5
Recomendaciones de tratamiento en conjuntivitis gonocócica del adulto

IUSTI Europe, EADV, BASHH, 2011 CDC, 2015

EDF, UEMS, ECDC y
WHO-Europe, 2012

De elección Ceftriaxona im Ceftriaxona im Ceftriaxona im 1 g MD

500 mg/24 h 3 días 500 mg/24 h 3 días +
+ azitromicina oral 1 g
lavado frecuente MD
con solución salina +
lavado ocular con
solución salina
Alternativo Alergia a cefalosporinas: Alergia a cefalosporinas:
Espectinomicina im Espectinomicina im
2 g/24 h 3 días 2 g/24 h 3 días
Si sensibles: Si sensibles:
Azitromicina oral 2 g Azitromicina oral 2 g
MD MD
+ +
doxiciclina doxiciclina
100 mg/12 h 7 días 100 mg/12 h 7 días
+ +
ciprofloxacino oral ciprofloxacino oral
250 mg/24 h 3 días 250 mg/24 h 3 días

AEDV: Academia Española de Dermatología y Venereología; BASSH: British Association for Sexual Health and HIV; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; ECDC:
European Centre for Disease Prevention and Control; EDF: European Dermatology Forum; im: intramuscular; IUSTI: International Union against Sexually Transmitted
Infection; MD: monodosis; UEMS: Union Européenne des Médecins Spécialistes; WHO: World Health Organization.

sanitaria; y promover el uso de métodos de barrera de prevención, meses deberá ser estudiada. En las uretritis gonocócicas sintomá-
como los preservativos. ticas en varones, el estudio y tratamiento de las parejas sexuales
Cabe recordar que la gonococia es una infección de declaración puede limitarse a las de los 15 días previos al inicio de los síntomas,
obligatoria en España, por lo que se ha de notificar según el circuito pero si la última pareja sexual fue anterior a este período deberá
establecido en cada territorio. ser siempre estudiada.
El régimen terapéutico del contacto ha de ser el mismo que
Tratamiento de las parejas sexuales5,17,29–31 el del paciente y es aconsejable que también mantenga absti-
nencia sexual hasta 7 días después de recibirlo. Con los recursos
Deben evaluarse las parejas sexuales del paciente de los 2-3 diagnósticos actuales, basados en técnicas de PCR, el tratamiento
meses previos al inicio de los síntomas o a la fecha de la toma de epidemiológico de los contactos sexuales asintomáticos podría
la muestra en asintomáticos. Si la última pareja fue hace más de 3 realizarse únicamente en aquellos que son evaluados en los
 M.J. Barberá, J. Serra-Pladevall / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019;37(7):458–466 465

Tabla 6
Recomendaciones de tratamiento de infección gonocócica en niños

IUSTI Europe, BASHH, 2013 CDC (2015)

EADV, EDF, UEMS, GESIDA, SPNS, GeITS, AEDV y SEIP,
ECDC y 2017
WHO-Europe, 2012

Ophthalmia Ceftriaxona im o iv Ceftriaxona im o iv 25-50 mg/kg (máx

neonatorum 25-50 mg/kg (máx 125 mg) MD
125 mg) MD Evaluar y tratar a las madres y sus
y lavados con suero parejas
salino estéril
Infección Ceftriaxona im o iv 25-50 mg/kg/24 h
gonocócica (máx 125 mg) 7 días (10-14 si
diseminada y meningitis) o cefotaxima im o iv
abscesos de cuero 25 mg/kg/12 h 7 días (10-14 si
cabelludo del meningitis)
recién nacido Evaluar y tratar a las madres y sus
parejas
Vulvovaginitis, < 45 kg (un mes-2 > 45 kg (2-12 años) > 12 años < 45 kg > 45 kg
cervicitis, uretritis, años)
faringitis o proctitis
no complicadas en
niños
Ceftriaxona im Ceftriaxona im Igual que adultos Ceftriaxona im o iv Ceftriaxona im
125 mg MD o 250 mg/kg MD o (excepto 25-50 mg/kg (máx 250 mg/kg
espectinomicina im espectinomicina im ciprofloxacino en 125 mg) MD + azitromicina
40 mg/kg MD 40 mg/kg MD niños aún en monodosis oral 1 g MD o
crecimiento) cefixima oral
400 mg
MD + azitromicina
oral 1 g MD
Enfermedad < 45 kg (2-12 años) > 12 años
pélvica
inflamatoria
Ceftriaxona im 125 mg Igual que adultos
MD seguido de 2 (cefixima oral
semanas de eritromicina 400 mg como
oral alternativa en caso
250 mg/12h + metronidazol de rechazo a vía
oral (dosis según peso) im)
Bacteriemia o < 45 kg > 45 kg
artritis en niños
Ceftriaxona im o iv Ceftriaxona im o iv
50 mg/kg (máx 1 g) 1 g cada 24 h 7 días
cada 24 h 7 días

AEDV: Academia Española de Dermatología y Venereología; BASSH: British Association for Sexual Health and HIV; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; ECDC:
European Centre for Disease Prevention and Control; EDF: European Dermatology Forum; GeITS: Grupo de Estudio de ITS de la SEIMC; GESIDA: Grupo de Estudio del SIDA de
la SEIMC; im: intramuscular; IUSTI: International Union against Sexually Transmitted Infection; iv: intravenoso; MD: monodosis; SEIP: Sociedad Española de Infectiología
Pediátrica; SPNS: Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA; UEMS: Union Européenne des Médecins Spécialistes; WHO: World Health Organization.
La BASHH recomienda cefotaxima como alternativa a ceftriaxona en el caso de neonatos nacidos antes de la semana 41 con gonococia no complicada. Espectinomicina no
garantiza la curación en infección faríngea.

primeros 15 días tras la exposición sexual al caso índice, dado mayor probabilidad de coinfecciones, sobre todo por VIH, que no
que en ese período la negatividad de la PCR puede no descartar serían diagnosticadas.
infección33,35 . Si estos casos evaluados en las 2 primeras sema-
nas tras la exposición no recibieran tratamiento epidemiológico Conflicto de intereses
deberían, por tanto, volver a ser estudiados pasado este período
ventana35,39 . Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los contactos evaluados pasadas 2 semanas del último con-
tacto pueden ser tratados únicamente en función de los resultados Bibliografía
de las pruebas, absteniéndose de mantener relaciones sexuales
hasta confirmar la ausencia de infección o haber pasado 7 días del 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Gonorrhoea -
tratamiento35,39 . Annual Epidemiological Report for 2016 [consultado 5 Dic 2018]. Dispo-
nible en: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/gonorrhoea-annual-
En cuanto a la opción de proporcionar tratamiento epidemioló- epidemiological-report-2016.
gico a los contactos a través del caso índice, solo se ha recomendado 2. Unidad de Vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Vigilancia epidemiológica
en parejas heterosexuales en las que no haya otra posibilidad de las infecciones de transmisión sexual, 2016. Madrid: Centro Nacional de
Epidemiología/Subdirección General de Promoción de la Salud y Vigilancia en
de acceso al sistema sanitario. En España no existe legislación Salud Pública - Plan Nacional sobre el Sida; 2018.
específica al respecto y esta estrategia comporta riesgos como la 3. Hook EW, Handsfield HH, Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit
posibilidad de que el contacto tenga alergias o contraindicaciones JN, et al. Sexually transmitted diseases. En: Gonococcal infections in the adult;.
4 th ed New York: McGraw-Hill; 2008. p. 627–45.
a fármacos no conocidas por el médico prescriptor ni por el caso
4. Pattman R, Snow M, Handy P, Sankar KN, Elawad B. Oxford Handbook of Geni-
índice. En el caso de hombres que tienen relaciones sexuales con tourinary Medicine. En: HIV and sexual health. 2ed New York: Oxford University
hombres esta estrategia está especialmente desaconsejada por una Press; 2010. p. 134–41.
466 M.J. Barberá, J. Serra-Pladevall / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019;37(7):458–466

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