Actualización
Pólipos y poliposis
colónica
ETIOPATOGENIA TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS pág. 6 MANEJO PRÁCTICO pág. 13 TERAPÉUTICA pág. 19
ARTEMIO PAYÁ*
Y MARÍA NIVEIRO
*Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital General Universitario
Pólipos colorrectales
de Alicante.
y síndromes polipósicos
Pólipo es un término clínico o una descripción lar específico de esta vía oncogénica alternativa
Puntos clave macroscópica para denominar cualquier tumor no está bien caracterizado en la actualidad2,3.
o crecimiento circunscrito que se proyecta so-
Pólipo es cualquier bre la superficie mucosa. Según su naturaleza, Adenoma serrado. Son pólipos mixtos hiper-
tumor o crecimiento
se clasifican en neoplásicos y no neoplásicos. plásicos/adenomatosos, y representan menos
circunscrito que se
proyecta sobre la del 1% de los pólipos colorrectales. La mayoría
superficie mucosa. Se son sesiles, predominan en colon distal y mi-
clasifican en neoplásicos Pólipos no neoplásicos den de 0,2 a 7 cm.
y no neoplásicos. Microscópicamente (fig. 2) el epitelio es dis-
Pólipo hiperplásico. Son lesiones frecuentes, plásico con un patrón arquitectural como el del
Los pólipos
colorrectales no de predominio en colon distal y de pequeño pólipo hiperplásico, aunque más velloso y con
neoplásicos más tamaño (menores de 5 mm). Microscópica- glándulas más ramificadas. La característica
frecuentes son el pólipo mente (fig. 1), las glándulas presentan un as- principal que los diferencia de los pólipos hi-
hiperplásico, pólipo pecto serrado y una superficie micropapilar. perplásicos es el tipo de núcleos, atípicos, ovoi-
hamartomatoso, pólipo
Está constituido por células absortivas y cali- des, con cromatina vesiculosa y nucléolo4.
juvenil y pólipo
inflamatorio. ciformes, con núcleos basales, sin atipias. La
membrana basal subepitelial suele estar en- Pólipo hamartomatoso. Son lesiones hamar-
Los pólipos grosada1. tomatosas que habitualmente se producen en
adenomatosos o Estos pólipos tradicionalmente se han conside- pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers o
adenomas son lesiones
rado no neoplásicos, pero diversos estudios han en la enfermedad de Cowden, aunque tam-
premalignas con
capacidad para mostrado alteraciones clonales, mutaciones de bién pueden aparecer de manera aislada. La
transformarse en K-ras e inestabilidad de microsatélites en un por- localización más frecuente es el intestino del-
adenocarcinomas, siendo centaje reducido de ellos. El mecanismo molecu- gado y la mayoría se diagnostican en la terce-
el riesgo de
transformación
dependiente del tamaño
y tipo de adenoma.
El síndrome
polipósico más
frecuente es la poliposis
cólica familiar. La práctica
totalidad de pacientes
afectados desarrollarán un
adenocarcinoma
colorrectal antes de la
cuarta-quinta década de la
vida si no son tratados.
Figura 1. Pólipo hiperplásico.
Figura 2. Adenoma serrado.
GH CONTINUADA. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001. VOL. I N.o 1 1
P ÓLIPOS Y POLIPOSIS COLÓNICA
E T IOPATO GENIA Pólipos colorrectales y síndromes polipósicos
A. Payá y M. Niveiro
Lectura rápida
Pólipo es cualquier tumor o
crecimiento circunscrito que
se proyecta sobre la
superficie mucosa. Se
clasifican en neoplásicos Figura 4. Pólipo juvenil.
y no neoplásicos.
Figura 3. Pólipo
Los pólipos colorrectales no hamartomatoso
neoplásicos más frecuentes duodenal.
son el pólipo hiperplásico,
pólipo hamartomatoso,
pólipo juvenil y pólipo
inflamatorio.
ra década de la vida. Su tamaño es variable
El pólipo hiperplásico es una (5-40 mm) y pueden ser sésiles o pedicula-
lesión frecuente, de dos. Histológicamente (fig. 3) están consti-
predominio en colon distal tuidos por glándulas desorganizadas que
y de pequeño tamaño, con
glándulas de aspecto
asientan sobre un eje arborescente de múscu-
serrado y superficie lo liso originado a partir de la muscularis mu-
micropapilar. cosae. El epitelio es semejante al del área don-
de asienta, sin mostrar atipias. En un 6-12%
puede observarse transformación adenoma-
El pólipo hamartomotaso
tosa o carcinomatosa6,7. Figura 5. Adenoma tubulovelloso con
habitualmente tiene lugar en displasia de bajo grado.
el contexto del síndrome de Pólipo juvenil. Ocurren fundamentalmente
Peutz-Jeghers o en la en las dos primeras décadas de la vida. Su lo-
enfermedad de Cowden, calización más frecuente es el recto y general-
y está constituido por
glándulas sin atipia que
mente son únicos y pediculados, menores de 3 tes a la patología de base. Ocasionalmente pre-
asientan sobre un eje de cm. Su superficie es lisa y brillante y a la sec- sentan células estromales grandes y atípicas
músculo liso. ción presentan quistes microscópicamente que pueden simular un sarcoma8.
(fig. 4). Están formados por glándulas tortuo-
sas y quísticas, sin atipia epitelial, rellenas de
El pólipo juvenil ocurre
moco e inmersas en un estroma edematoso e Pólipos
inflamado. Superficialmente pueden mostrar
fundamentalmente en las
dos primeras décadas de la tejido de granulación. En un 20% de casos pre-
neoplásicos
vida. Su localización más sentan glándulas semejantes a las del pólipo Los pólipos neoplásicos, también denomina-
frecuente es el recto y sólo hiperplásico. dos adenomas o pólipos adenomatosos, son le-
excepcionalmente se han
observado cambios
El pólipo juvenil se considera como no neoplá- siones premalignas con capacidad para trans-
adenomatosos o sico, y sólo excepcionalmente se han observado formarse en adenocarcinomas. Se clasifican en
carcinomas. cambios adenomatosos o carcinomas. adenoma tubular, tubulovelloso y velloso.
Macroscópicamente pueden ser pediculados o
Pólipo inflamatorio (seudopólipo). General- sesiles. En general, su tamaño se correlaciona
mente son secundarios a una enfermedad in- con el tipo histológico, siendo la mayoría de
flamatoria intestinal. Así, pueden observarse en lesiones menores de 1 cm adenomas tubula-
pacientes con colitis ulcerosa, enfermedad de res, mientras que la mitad de las mayores de
Crohn, colitis isquémica, amebiasis y esquisto- 2 cm corresponden a adenomas tubulovello-
somiasis. Histológicamente son islotes de mu- sos y vellosos9.
cosa que parecen proyectarse debido a la ulce- Microscópicamente, los adenomas tubulares
ración de la mucosa adyacente. La mucosa presentan una arquitectura glandular, mien-
puede mostrar las alteraciones correspondien- tras que los vellosos son papilares. El epitelio
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Epitelio normal Adenoma con bajo Adenoma con alto Carcinoma
Lectura rápida
grado de displasia grado de displasia
– APC + K-ras – TP53
– SMAD4
Otros
El adenoma colorrectal es
una lesión premaligna, es
decir, con capacidad para
Figura 6. Correlación fenotipo-genotipo en la secuencia adenoma-carcinoma. transformarse en
adenocarcinoma.
de los adenomas es, por definición, displásico presores TP53 (localizado en el cromosoma
La incidencia de carcinoma
(fig. 5). La tendencia actual es a clasificarla 17p) y SMAD4 (localizado en el cromosoma
invasivo acostumbra a
como de alto y bajo grado10. En la displasia de 18q) conduce al desarrollo de carcinoma. Es correlacionarse con el
alto grado, las glándulas son complejas, irregu- importante recordar que es la acumulación de tamaño del pólipo y la
lares, ramificadas o cribiformes. Los núcleos las alteraciones moleculares descritas más que presencia de componente
son hipercromáticos o vesiculosos, con nucléo- el orden en que se han adquirido el principal velloso.
los llamativos y marcada actividad mitótica. El responsable de la transformación neoplásica
término de displasia de alto grado es sinóni- del epitelio colónico11.
mo, aunque preferible, al de carcinoma in situ, Además de esta vía oncogénica denominada En la secuencia adenoma-
y algunos autores lo hacen extensible al carci- supresora, existe un mecanismo alternativo que carcinoma, el primer
noma intramucoso por su nula capacidad me- consiste en la acumulación de mutaciones en fenómeno que tiene lugar es
la inactivación del gen
tastásica. fragmentos repetitivos del ADN (microsatéli-
supresor APC. La activación
La incidencia de carcinoma invasivo (infiltra- tes) como consecuencia de la alteración de los del oncogén K-ras
ción de la capa submucosa) acostumbra a co- mecanismos responsables de la reparación de determina la progresión de
rrelacionarse con el tamaño del pólipo (10% en los errores de replicación del ADN. Esta vía, la displasia y la inactivación
los mayores de 2 cm) y del tipo histológico denominada mutadora, tiene lugar en los póli- de los genes TP53 y
SMAD4 conduce al
(3%, 8% y 18% en tubular, tubulovelloso y ve- pos originados en individuos pertenecientes a
desarrollo de carcinoma.
lloso, respectivamente)9. familias con cáncer colorrectal hereditario no
polipósico y en un porcentaje reducido de ca-
Mecanismos moleculares implicados en la sos esporádicos15.
secuencia adenoma-carcinoma. En 1988, Vo- La acumulación de las
alteraciones moleculares
gelstein et al describieron la secuencia de alte-
raciones genéticas implicadas en la transforma- Síndromes descritas más que el orden
en que se han adquirido
ción del epitelio colónico en adenocarcinoma,
pasando por adenoma11. Al esquema inicial
polipósicos origina la transformación
neoplásica del epitelio
propuesto, posteriormente se han añadido Poliposis cólica o adenomatosa familiar colónico.
otras alteraciones moleculares. En la figura 6 se (PCF). Es el síndrome polipósico más frecuen-
muestran los principales genes que participan te. Se trata de una enfermedad autosómica do-
en dicha secuencia así como la correlación ge- minante con penetrancia casi completa y expre- El síndrome polipósico más
notipo-fenotipo. sión fenotípica variable, debida a mutaciones frecuente es la poliposis
El primer fenómeno que tiene lugar es la germinales del gen APC. La incidencia es apro- cólica familiar. La práctica
totalidad de individuos
inactivación del gen supresor APC (localizado ximadamente de 1/8.000 individuos. Un 20%
afectados desarrollarán un
en el cromosoma 5q), lo que condiciona la de casos son debidos a mutaciones de novo. La adenocarcinoma colorrectal
transformación del epitelio normal en adenoma edad de diagnóstico es de 23 años en pacientes antes de la cuarta-quinta
con displasia de bajo grado. La inactiva- incluidos en programas de cribado por pertene- década de la vida si no son
ción de APC estimula la transcripción media- cer a una familia afectada, y de 36 años en los tratados.
da por los complejos β-catenina/TCF12. Al- que se descubren por el desarrollo de clínica16.
ternativamente, pero con una frecuencia mu- Se caracteriza por la presencia de numerosos
cho menor, la transformación inicial del pólipos (habitualmente más de 100) en colon
epitelio puede producirse por mutaciones de y/o recto. Además, los adenomas pueden apa-
β-catenina, sin alteraciones de APC13. En un recer también en intestino delgado y estómago.
segundo paso, se observa activación del onco- La práctica totalidad de pacientes afectados
gén K-ras, lo que determina la progresión de desarrollarán un adenocarcinoma colorrectal
la displasia y el crecimiento del pólipo14. Pos- antes de la cuarta-quinta década de la vida si
teriormente, la inactivación de los genes su- no son tratados.
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Tabla 1. Síndromes de poliposis intestinal
Lectura rápida Síndrome Gen (región cromosómica) Tipo(s) de pólipo Tumores extraintestinales
Poliposis colónica familiar APC (5q21-22) Adenoma, PGF
Gardner APC (5q21-22) Adenoma, PGF Fibromatosis, quistes
dentígeros, osteomas,
carcinoma de tiroides,
suprarrenal y periampular
Poliposis colónica APC (5q21-22) Adenoma, PGF
familiar atenuada
La poliposis cólica familiar
Turcot* APC (5q21-22) Adenoma, PGF Meduloblastoma
tiene un patrón de herencia
autosómica dominante con Peutz-Jeghers STK 11 (19p13.3) Hamartoma Tumores de mama,
penetrancia casi completa y ovario, cérvix uterino
expresión fenotípica y testículo
variable, y es debida a
mutaciones germinales del Cronkite-Canada ¿? Juvenil
gen APC.
Poliposis hereditaria mixta ¿? Hiperplásico,
adenoma serrado,
adenoma
Variantes fenotípicas de la Poliposis juvenil SMAD4 (18q21.1) Juvenil
poliposis cólica familiar son PTEN (10q23.3)**
la poliposis adenomatosa
familiar atenuada, el Cowden PTEN (10q23.3) Hamartoma, Triquilemomas faciales,
síndrome de Gardner y el inflamatorio papilomas de mucosa
síndrome de Turcot. oral, carcinoma
de tiroides y mama
PGF: pólipo de glándulas fúndicas gástrico.
La poliposis juvenil se *Algunos casos de síndrome de Turcot se deben a mutaciones germinales de hMLH1 y hPMS2; desarrollan gliomas
cerebrales y carcinoma colorrectal sin poliposis.
caracteriza por la presencia **Poco frecuente.
de multiples pólipos
juveniles en colon. Un 15%
de los afectados desarrolla
carcinoma colorrectal.
Existen algunas variantes fenotípicas (tabla 1). que en la forma clásica17. El síndrome de Gard-
La poliposis adenomatosa familiar atenuada es ner se caracteriza por las manifestaciones ex-
La poliposis hiperplásica se una forma menos expresiva de PCF, con un traintestinales (hipertrofia pigmentaria de la
define según los criterios menor número de adenomas, predominio en retina, osteomas mandibulares, tumores des-
recientemente propuestos colon derecho y habitualmente planos. Se pre- moides) (tabla 2). Por último, el síndrome de
por Jass y Burt y los senta en edades más avanzadas y el desarrollo Turcot se caracteriza por la asociación de poli-
pacientes que los cumplen
de carcinomas se produce 15 años más tarde posis y meduloblastoma18.
presentan un riesgo
incrementado de desarrollar
carcinoma colorrectal. Tabla 2. Manifestaciones extraintestinales en la poliposis cólica familiar
Órgano Lesión o tipo de tumor
Partes blandas Fibromatosis tipo desmoide
Ojo Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina
Hígado Hepatoblastoma
Tiroides Carcinoma papilar
Piel Quistes epidérmicos
Vía biliar Carcinoma periampular, conducto biliar y vesícula
Hueso Osteomas craneofaciales, quistes dentígeros maxilares
Estómago Pólipos de glándulas fúndicas
Sistema Nervioso Central Meduloblastoma
Glándula suprarrenal Carcinoma
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A. Payá y M. Niveiro
La forma clásica de PCF es debida a mutacio- Bibliografía
nes en la región central del gen APC, mientras Bibliografía
que la forma atenuada se corresponde con mu-
taciones en la región 5’ de este gen17. recomendada
Poliposis juvenil. Se caracteriza por la presen-
cia de múltiples pólipos juveniles en colon y, a • Importante •• Muy importante
Shinya H, Wolff WI.
veces, en intestino delgado y estómago. Pre-
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