1.
DEFINICION
El lupus en un trastorno autoinmune porque hay inmunocomplejos ag-ac que destruyen múltiples células
en todo el organismo, células propias, por eso es multisistémico y complejo porque hay muchas
posibilidades de un inicio patológico, pero aún no hay una fisiopatología especifica establecida. Esta
patología nos lleva a daños irreversibles alterando así la calidad de vida y disminuyendo la esperanza de
vida del paciente. Esta es una patología multifactorial, pero los que mas influyen son los factores
genéticos y los factores ambientales que juegan un papel importante en el inicio de la patogénesis. Las
manifestaciones pueden ser leves y pueden ir a una gran severidad, pero eso va a depender de
condiciones especificas como cuáles? Como el sexo, la raza, la etnia e inclusive el nivel socioeconómico.
2. EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia: 3-5/10.000
• La mortalidad antes de los esteroides era del 50% ahora con los avances se ha logrado alcanzar
una tasa de supervivencia a 15 años del 85-96% con el uso adecuado de corticoides.
• Es una enfermedad que le da mas y mas fuerte a afrodescendientes, latinoamericanos,
norteamericanos mestizos.
• El 90% de los pacientes corresponde a mujeres en edad reproductiva al momento del diagnóstico,
aunque son susceptibles las personas de cualquier género, edad y grupo étnico.
• En Colombia en un estudio del año anterior se documento que por cada 10.000 habitantes 8.7
padecen lupus y/o estan relacionados con la enfermedad de algun modo. Y la relación mujer
hombre en esa edad exclusiva es de 8.07 a 1.
3. FISIOPATOLOGIA
IMAGEN 1 (NEJM)
¿Por qué ocurre el lupus? ¿Por qué se da el lupus? Este es un
articulo del 2011 y esto no ha cambiado. Los factores son muchos,
debe haber una condición multifactorial: factores genéticos,
factores del medio ambiente, factores y alteraciones en la
inmunoregulación, factores hormonales y factores epigenéticos.
Pero a lo que me lleva esto es a que se formen los
inmunocomplejos que la son la unión de un anticuerpo con un
antígeno propio y empiezan una gigante cascada inflamatoria a
través de células T, cascada de citoquinas y va a producir daño
multisistémico en corazón, cerebro, pulmón, piel y riñón. El lupus
no es igual al daño de la piel únicamente, donde haya
principalmente tejido conectivo ahí va a haber
desencadenamiento de toda esta cascada inflamatoria. No está
claro si todos estos factores empiezan a actuar simultáneamente
o secuencialmente, eso no se tiene establecido aún pero si
empieza, pues como dice la gráfica, inicia un amplificación del
proceso inflamatorio y de los daños de diferentes órganos.
IMAGEN 2 (HARRISON)
Hay ciertos factores como los genéticos,
ambientales, hormonales, epigenéticos e
inmunorreguladores que actúan de forma
secuencial o simultánea en el sistema inmunitario.
La acción de estos factores patogénicos da como
resultado la generación de autoanticuerpos,
complejos inmunes, células T autorreactivas o
inflamatorias, y citoquinas inflamatorias que
pueden iniciar y amplificar la inflamación y el daño a
varios órganos. El órgano objetivo afectado puede
sufrir daños adicionales por factores locales.
Factores genéticos: Los factores genéticos
confieren una predisposición al desarrollo de LES.
• Puede estar asociado con la deficiencia de un solo gen (p. Ej., Los componentes del complemento
C1q y C4).
• Esta resulta más comúnmente del efecto combinado de variantes en una gran cantidad de genes.
La falta de C4 = se relaciona con la disminución de la eliminación de las células B autorreactivas
(compromete la selección negativa), mientras que la falta de C1q = conduce a una eliminación
deficiente del material necrótico (de desecho). Cada alelo contribuye mínimamente, y el efecto
acumulativo de varios genes es necesario para aumentar el riesgo de LES.
• Ciertos polimorfimos de un solo nucleótido están vinculados al LES para genes cuyos productos
pueden contribuir a la función anormal de las células T en el LES como (CD3-ζ y PP2Ac).
• Un número de copias alterado de ciertos genes, como C4, FCGR3B, y TLR7, se ha relacionado con la
expresión de la enfermedad.
• También se identifican varios locus como factor de riesgo para esta patología tales como TNIP1,
PRDM1, JAZF1, UHRF1BP1 e IL10 estos pueden representar solo alrededor del 15% de la heredabilidad
del LES.
Influencias medioambientales: La exposición a la luz ultravioleta provoca exacerbación del lupus en 70%
de los pacientes al incrementar la apoptosis en los queratinocitos y otras células o al alterar el DNA y las
proteínas intracelulares de manera que se tornen antigénicas. Ciertas infecciones inducen respuestas
inmunitarias normales que abarcan a determinados linfocitos T y B que reconocen a los autoantígenos.
Estos linfocitos no se encuentran bien regulados, por lo que se producen autoanticuerpos. La mayoría de
los pacientes con SLE presenta autoanticuerpos durante tres años o más antes de manifestar los primeros
síntomas de la enfermedad, lo cual sugiere que la regulación controla el grado de autoinmunidad por
años antes de que la cantidad y la calidad de los autoanticuerpos y los linfocitos B y T patógenos causen
la enfermedad clínica efectiva. El virus de Epstein-Barr tal vez sea uno de los agentes infecciosos que
puede desencadenar SLE en individuos sensibles, debido a que contiene secuencias de aminoácidos que
simulan los empalmosomas humanos, a menudo reconocidas por autoanticuerpos en personas con SLE.
El consumo de tabaco aumenta el riesgo de SLE al igual que la exposición laboral prolongada al silicio
(inhalación de jabón en polvo o tierra durante actividades agrícolas).
Hormona femeninas y sexo: Las hormonas contribuyen mediante mecanismos desconocidos a la mayor
prevalencia de LES entre las mujeres. Estudios realizados en ratones han demostrado que tener 2
cromosomas X, independientemente de las hormonas, aumenta la gravedad del LES. Entre los genes que
se sabe que contribuyen a la patogénesis del LES se encuentra el CD40, que se encuentra en el
cromosoma X. Las personas con cariotipo XXY (síndrome de Klinefelter) tienen un riesgo mucho más alto
de LES. Las mujeres expuestas a anticonceptivos orales con estrógeno o a sustitución hormonal tienen
mayor riesgo de padecer SLE (1.2 a 2 veces más). El estradiol se une con receptores en los linfocitos B y T,
lo cual aumenta la activación y la sobrevida de esas células; esto favorece las respuestas inmunitarias
prolongadas. El embarazo puede agravar el LES, y aunque no está claro si los niveles crecientes de
estradiol o progesterona juegan un papel, se ha observado una relación entre el resultado del embarazo
y el estado de la enfermedad en la concepción; de hecho, los niveles de estas hormonas son más bajos
durante el segundo y tercer trimestre en pacientes con LES que en mujeres embarazadas sanas. El
tratamiento con dehidroepiandrosterona ha mostrado beneficio clínico.
Regulación epigenética de expresión de genes: La accesibilidad del ADN a los factores de transcripción,
y por lo tanto la expresión génica, está regulada por la metilación del ADN y las modificaciones de la
histona (acetilación y metilación). La hidralazina y la procainamida inhiben la metilación del ADN y pueden
inducir manifestaciones de lupus en personas sanas.
Células inmunes y citocinas: La activación mediada por el receptor de antígeno se altera en las células T
y B de los pacientes con LES y se amplifican los eventos de señalización temprana. La interleucina-17 se
produce principalmente por las células T activadas y desempeña un papel importante en la respuesta
inmune contra ciertas bacterias y hongos. Un alto porcentaje de células T CD4 + y un mayor número de
células T CD4 + CD4-CD8- en sangre en estos pacientes producen interleucina-17, y estos tipos de células
se encuentran en el riñón en pacientes con nefritis lúpica.
En el LES activo, se observa una marcada reducción dependiente de la actividad de la enfermedad en el
número de células B vírgenes, y el número de células plasmáticas aumenta en la sangre periférica. 3Todos
los subgrupos de células B (células B1 y B2 en las zonas folicular y marginal) contribuyen a la producción
de autoanticuerpos. Las células B son fundamentales para la expresión de la enfermedad. Además de
producir autoanticuerpos, que median el daño tisular, estas procesan y presentan antígenos y
autoantígenos a las células T y contribuyen a la expresión de la enfermedad, incluso independientemente
de su capacidad para producir anticuerpos el compromiso de los puntos de control de tolerancia, junto
con otros factores, puede conducir a una mayor producción de autoanticuerpos.
El interferón-α, el ligando CD40, los nucleosomas libres y los complejos de autoanticuerpo-ADN causan la
diferenciación y activación de las células dendríticas normales y estimulan su producción de
citoquinas. 27 Las células dendríticas pueden promover o suprimir la respuesta inmune.
IMAGEN 3 (NEJM)
En el LES, el receptor de células T (TCR) está
"reconfigurado" (Panel A). El lugar y la función de
la cadena CD3 son tomados por la cadena FcR-γ,
que utiliza la tirosina quinasa del bazo (Syk) para
transmitir la señal que se inicia después de la
unión del antígeno o el autoantígeno. Las balsas
de lípidos (paneles B y C), los dominios ricos en
colesterol en los que convergen el TCR y las
moléculas de señal importantes, se agregan y
contribuyen a la señalización anormal y, al menos
en los ratones, a la expresión de la
enfermedad. CD44 (Panel D), una molécula de
adhesión que facilita el rastreo de células T a
tejidos inflamados (p. Ej., En la piel y el riñón), se
sobreexpresa en las células T de pacientes con
LES y se asocia con su compañero de
señalización, ERM (ezrin, radixina y moesina), con
fosforilación por la quinasa Rho (ROCK). El
aumento de las concentraciones de calcio
después de la reticulación del TCR promueve la translocación de la proteína cinasa IV dependiente de
calcio / calmodulina (CaMK4) al núcleo, donde facilita la unión del represor transcripcional AMP
modulador del elemento de respuesta α (CREM-α) Al promotor de la interleucina-2 y suprime su
expresión. En contraste, la unión de CREM-α al promotor de la interleucina-17 mejora su actividad. P
denota el grupo fosfato PO4.
IMAGEN 4
Aquí podemos ver un modelo de la
progresión y la patogénesis desde el
momento que la persona es
asintomática hasta el inicio de los
síntomas y el daño de los tejidos.
Entonces aquí el inicio de este
proceso autoinmune dónde hay una
predisposición genética, unos
componentes ambientales,
hormonales la producción de
citoquinas; todo este proceso puede
durar años antes de que la persona
empiece a hacer cualquier tipo de
característica clínica. Cuando
nosotros ya hemos identificado algunos de los síntomas podemos decir que la persona ya avanzado en
su proceso de enfermedad más del 50% del desarrollo fisiopatológico de la enfermedad entonces la tarea
nuestra es conocer cuáles son esos factores de riesgo e identificarlos tempranamente, hacerle
seguimiento a los pacientes y empezar también nosotros desde la parte clínica a prestarle atención a cada
mínimo síntoma y poder enlazarlo en toda esta patología que se llama lupus que ahora vamos a ver qué
tiene una cantidad de síntomas que si los tratamos e identificamos de manera aislada, cuando
sospechemos el lupus ya el paciente tiene nefropatía lupica. Entonces aquí el incremento de las
citoquinas, la producción y la activación de los linfocitos T y los linfocitos B van a producir el mayor daño
tisular y la gravedad a nivel renal.
IMAGEN 5
Esta es una comparación fisiopatológica que se hizo entre la enfermedad celiaca que tambien es una
enfermedad autoinmune y el lupus eritematoso sistémico. En la enfermedad celiaca vemos que inicia
todo el proceso del gluten pero también hay un conductor de ese proceso qué son las células T y las
células B, empieza la producción de anticuerpos, se desencadena la enfermedad y aunque queda la
memoria en el momento en el que el desencadenante se retira la enfermedad se detiene. Eso no pasa en
el lupus, en el lupus es diferente, en el lupus empieza todo el proceso y ya no se necesita ningún otro
desencadenante sino que ya empezó el proceso activo que puede ser desencadenado por los rayos
ultravioleta o algún factor genético, pero empezó todo el proceso y aumenta la intensidad de la liberación
de citoquinas y las memorias que se hacen a nivel linfocítico también juegan un papel importante.
4. MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAPOSITIVA Q DICE CLINICA:………….Cuando aparecen las manifestaciones clínicas, ya existe la mayor
parte de los autoanticuerpos característicos de cada persona. Y las manifestaciones pueden ser desde
muy leves hasta muy grave y fulminante.
En la mayoría de los pacientes experimenta exacerbaciones que se alternan con periodos de remisión
relativa.
Los síntomas generales como la fatiga, el malestar general, la fiebre, la anorexia, y la pérdida de peso son
hallados con elevada frecuencia; tanto como síntomas iniciales de la enfermedad o como complicaciones
de ésta.
La fatiga merece una mención especial debido a que es un síntoma muy incapacitante que puede estar
ligado a un trastorno depresivo y se presenta de forma independiente de las manifestaciones clínicas o
serológicas.
Por otro lado cabe mencionar que la valoración del síndrome febril, es un verdadero desafío en este grupo
de pacientes. Se ha descrito que puede presentarse en hasta el 42% de los pacientes como una
manifestación de la actividad inflamatoria. Pero ante este síntoma, siempre deben ser descartadas otras
causas de la fiebre, como la presencia de cuadros infecciosos, tumores malignos y el efecto de
determinadas drogas
1)la primera diapo de la cara
Lo que más se conoce son las lesiones en la piel.
Y aquí está la lesión típica, es una lesión malar que respeta el surco naso geniano, es una lesión
descamativa eritematosa, en a las de mariposa……. Y vemos los surcos están conservados. Estas lesiones
son comunes en el lupus cutáneo agudo respeta el surco nasogeniano.
Esta afección cual puede afectar la piel transitoriamente, precediendo al inicio de la enfermedad
multisistémicas. Las lesiones agudas generalizadas son menos comunes y su inicio usualmente coincide
con una exacerbación de la enfermedad sistémica. Que en ocasiones se asocia a prurito.
2)Las lesiones subagudas presentan una distribución simétrica en las áreas foto expuestas siendo
inicialmente máculas o pápulas eritematosas que posteriormente se vuelven placas anulares/policíclicas
o papuloescamosas.
En la figura 17-3 vemos unas lesiones típicas del lupus eritematoso cutáneo o lupus ampulloso, son unas
lesiones con un borde eritematoso elevado, en el centro hay hipopigmetacion y también una
descamación.
3)En relación al lupus cutáneo crónico, éste se manifiesta de tres formas diferentes; el lupus discoide, la
paniculitis lúpica/lupus profundus y el lupus sabañón.
El lupus discoide es la forma más frecuente y puede presentarse tanto de forma localizada (i.e. cara,
orejas) o como una forma diseminada cuando compromete por debajo del cuello…… La paniculitis lúpica
es menos frecuente y se presenta como nódulos indurados o placas que resultan de una lipoatrofia
profunda. El lupus sabañón se caracteriza por presentar placas púrpuricas dolorosas localizadas en zonas
acras expuestas al frío.
Dos condiciones propias del lupus: la foto sensibilidad…. los rayos ultravioleta hacen que se intensifiquen
los síntomas, y estas lesiones son lesiones de un lupus discoide, fíjense que hay unas placas elevadas,
blanquecinas, no comprometen el área malar.
La del cuerpo
Aquí podemos observar donde son las lesione más comunes de piel:
• En el cuero cabelludo
• Área malar
• Región nuca
Son las áreas donde con más facilidad vamos a encontrar este tipo de lesiones… Otras áreas expuestas
a la luz también se ven afectadas: la parte alta del pecho, la parte alta del área posterior del tórax…. la
cara lateral de los brazos y posterior de los brazos.
Y las áreas menos comunes… pues las áreas que generalmente tenemos cubiertas.
En el lado derecho tenemos el porcentaje de los pacientes que pueden presentar estos síntomas.
El 25% de los pacientes puede tener síntomas relacionados con el cerebro, el sistema nervioso: como
cefalea, depresión, alteración del comportamiento, psicosis, convulsiones (Esta última casi siempre
aparece durante la primera semana del tratamiento con glucocorticoides).
Como las manifestaciones pueden ser tanto neurológicas como psicológicas. El compromiso del SNC
puede ser difuso y manifestarse como disfunción cognitiva, trastornos del humor y psicosis; o ser focal y
presentarse como accidentes cerebrovasculares.
Otras anormalidades neuroanatómicas observadas son la atrofia cortical, los infartos mayores, la
desmielinización en parches, mientras que la vasculitis pura es rara.
A nivel cardiaco Todas las estructuras cardiacas pueden estar afectadas en los pacientes con LES, desde
el pericardio (tener en cuenta que la pericarditis es Más frecuente), el miocardio, el endocardio, las
arterias coronarias hasta el tejido de conducción. Este compromiso es secundario a la actividad
inflamatoria del LES.
Pese a que la pericarditis es la más frecuente Los trastornos cardiacos más graves son la miocarditis y la
endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks (deposito de placas fibrinosa y celular inflamatorias genera
insuficiencia valvular, casi siempre de la mitral.
A nivel pulmonar el 40% de los pacientes presenta patología pulmonar con pleuritis, puede llevar a
dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria. Además de la pleuritis lúpica; puede haber neumonitis
aguda o crónica, hemorragia pulmonar, embolismo pulmonar e hipertensión pulmonar. Los derrames
pleurales generalmente son bilaterales y en pequeña cantidad con características de exudados La
radiografía y la tomografía axial computarizada, muestran usualmente un infiltrado intersticial bilateral
en vidrio esmerilado.
A nivel renal El 50% de los pacientes pueden hacer nefritis. El compromiso renal es una de las
manifestaciones más graves del LES, con una elevada morbilidad y mortalidad. El compromiso renal del
LES abarca desde una nefritis silente considerada como el estadío más temprano del compromiso renal
a un síndrome nefrótico con deterioro del filtrado glomerular. Este último puede presentar una
progresión rápida a enfermedad renal terminal, lo que determina la necesidad de un diagnóstico
temprano.
El 90% de los pacientes hacen síntomas articulares. Mayoría de los individuos con SLE padece poliartritis
intermitente, leve o discapacitante, caracterizada por edema de los tejidos blandos e hipersensibilidad
articular, casi siempre de manos, muñecas y rodillas.
El compromiso articular es una de las primeras manifestaciones de la enfermedad. Esta se puede
presentar como una artropatía deformante no erosiva o artropatía de Jacoud; artritis deformante
simétrica erosiva, similar a la artritis reumatoide y como una artritis no deformante.
(La artropatía de Jacoud: Es una condición capsular y periarticular generalizada que puede afectar a todas
las articulaciones en especial las de las manos. Esta artropatía es secundaria a la laxitud de la capsula,
tendones y ligamentos que a su vez).
Síntomas generales como fiebre, astenia adinamia, pérdida de peso, fiebre (en la última clasificación se
le da un puntaje especial a la temperatura.
En cuanto a infecciones hay que tener en cuenta que el lupus por sí mismo es una condición de
inmunosupresión. Y esta alteración del sistema inmune nos precipita cualquier proceso infeccioso.
En cuanto a las hematológicas, este tipo de manifestaciones, es frecuentemente identificada en los
pacientes con LES. De las posibles citopenias, la anemia es la manifestación hematológica más frecuente.
La anemia de enfermedades crónicas es la más comúnmente identificada en los pacientes lúpicos. Esta
anemia, en la mayoría de los casos, es moderada.
La neutropenia en el LES puede ser secundaria al uso de las drogas inmunosupresoras, si bien también se
identifican anticuerpos que inhiben las colonias de crecimiento de granulocitos en la médula ósea.
En relación a la trombocitopenia, que puede ser secundaria a la activación multisistémica severa y un
segundo subgrupo en el cual la trombocitopenia es un hallazgo aislado.
La destrucción de plaquetas puede estar mediada por anticuerpos antiplaquetarios. Es el mecanismo
patogénico más común de trombocitopenia en el LES. Otros anticuerpos implicados son los
antifosfolípido antitrombopoyetina (TPO) y antireceptor de la TPO.
Se ha descrito que en ocasiones, la trombocitopenia puede ser parte de una púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT) y empeorando el pronóstico del paciente con LES.
El 25% de los pacientes con lupus hacen síndrome antifosfolipidos, las mujeres con lupus hay que hacerles
controles continuos de tiempos de coagulación además que con gran facilidad se presentan cuadros de
enfermedad cerebrovascular y abortos a repetición.
A nivel gastrointestinal: Cualquier área del aparato gastrointestinal puede estar comprometido en el LES,
pudiéndose presentar como una enfermedad esofágica, una vasculitis mesentérica, una enfermedad
inflamatoria intestinal, una pancreatitis, una enfermedad hepática o una peritonitis. Los pacientes con
LES pueden tener compromiso de los vasos mesentéricos por vasculitis o trombosis.
5. DIAGNOSTICO
Para el doagnostico tenemos unos criterios de clasificación.
En el criterio anticuerpos antinucleares. Antes decíamos que para que hubiese un diagnóstico de lupus
debíamos tener los ANA mayores a 1:160 diluciones. Este valor ha bajado a 1:80. También se puede realizar
un test de HEp2, que es un test donde se evalúan células epiteliales y es muy similar en su reporte a los
antígenos a los ANAS y se consideró también como un equivalente para iniciar el proceso de estudio en
un paciente con lupus. Entonces tener unos ANAS positivos > o igual a 1:80 es la puerta de entrada para
el diagnóstico. Si tenemos unos ANAS positivos de 1:140 no se considerará un paciente con lupus.
La temperatura. ¿Qué temperatura? pacientes que hagan temperatura mayor a 38.3ºC, esa paciente que
tiene una lesión en la cara o una lesión en cualquier parte de su piel y que manifiesta que hace
temperaturas aisladas que hace fiebre manera aislada y qué se puede medir por encima de 38 hay que
hacerle un estudio.
Hay que pedir un cuadro hemático, sobre todo si el paciente se queja de astenia o adinamia, aquí hay que
estar pendiente de todas las líneas la línea blanca pacientes que hacen leucopenia con leucocitos por
debajo de 4.000 pacientes que hacen trombocitopenia por debajo de 100.000 y puede ser una sospecha
cuando ya empiezan a estar entre 100.000-150.000, por esto se debe hacer seguimiento a estos pacientes
con un continuo control de cuadros hemáticos para estudiar su trombocitopenia. En cuanto a la línea
roja estos pacientes hacen anemia pero es una anemia de tipo hemolítica por lo cual vamos a encontrar
en estos pacientes reticulocitos, aumento de la bilirrubina indirecta por la hemólisis y hallazgos
adicionales como el aumento de la LDHy una prueba de Coombs positivo.
En cuanto a las condiciones neurológicas, en la clasificación del 97 se hablaba de psicosis o convulsiones
pero aquí han entrado a jugar un papel muy importante el delirium que debe tener ciertas características
como: cambios del nivel de conciencia o debe el paciente manifestar dificultad para concentrarse o
estado de somnolencia, cambio propio en la memoria y en la orientación de manera aguda, cambios en
el comportamiento, cambios en el estado de ánimo, en el afecto, cambios en el ciclo circadiano.
La psicosis se caracteriza por un cuadro de delirio o alucinaciones, sin alucinaciones visuales, o ausencia
de delirio que para poder darle esa denominación de delirio al estado de psicosis no debe haber una
condición de base en este paciente.
Las convulsiones que pueden ser focales/parciales o generalizadas.
La alopecia no cicatrizal que debe ser diagnosticada y observada por el médico, de igual manera que las
las úlceras orales que son unas aftas blanquecinas que se ubican generalmente en el paladar blando y en
los carrillos y que no son dolorosas, tienen esas características.
El lupus agudo cutaneo se caracteriza por erupción malar (que debe ser en alas de mariposa que no
comprometa el surco nasogeniano) o erupción maculopapular generalizada observada por un médico.
Las lesiones en la piel son muy variables, entonces en cuanto al lupus cutaneo subagudo, tenemos unas
lesiones papulo-escamosas, anulares tipo psoriasiformes usualmente fotodistribuida, es decir, en
hombros, cuello, nunca, en la cara es donde normalmente los vamos a encontrar. Pero también hay otra
manifestación qué es el lupus discoide, en donde las lesiones son violáceas, eritematosas y atróficas con
despigmentación, y muchas veces también comprometen el cuero cabelludo.
Si hay efusion pulmonar o pericardica, hay que evaluar cuál es la causa de esas efusiones que puede ser
bilateral o unilateral mediante estudios de imagen como ultrasonido, rayos X, tomografía computarizada,
resonancia magnética en donse se evidencie derrame pleural o pericárdico, o ambos. En cuanto a la
pericarditis aguda los síntomas son mucho mas agudos, mas severos, el paciente tiene que tener 2 o más
de los siguientes criterios: dolor torácico típico , frote pericárdico, electrocardiograma con elevacion del
ST o disminucion del PR, derrame pericárdico nuevo o empeorado en las imágenes.
En cuanto a los síntomas articulares que aparecen en aproximadamente en el 90% de pacientes con LES
en algún momento de la enfermedad; la forma de presentación más frecuente es una artropatía no
erosiva, intermitente, que compromete principalmente manos, muñecas y rodillas. La afectación articular
comprende 4 formas de presentación: artropatía no deformante, artropatía deformante leve, artropatía
de Jaccoud y artropatía erosiva. El paciente tiene sinovitis que involucra a dos o más articulaciones. Es
importante tener en cuenta que este compromiso articular es no erosivo, no degenerativo, hay edema
de la articulación, hinchazón de la articulación y puede haber efusión en ese sector, ademas de rigidez
matutina y después de que empieza a movilizar las articulaciones existe un dolor continuo. En el indice
de artropatía de Jacoud: si hay menos de 5 puntos es una artropatia deformante leve y si hay 5 o mas
puntos es una artropatía de Jacoud.
Lo que nos da la mortalidad es la proteinuria de más de 500 miligramos en 24 horas, más de 0.5 gramos
en 24 horas y tiene que ser valorada por un especialista porque tiene que ser sometido a una biopsia
renal, la cual se recomienda a todas las personas con lupus que presenten proteinuria confirmada mayor
a 0.5 gramos y presencia de sedimento o si hay un deterioro de la función renal sin otra patología que lo
explique.
Tambien se incluye aquí la nefritis lupica que se clasifica en 5 estadios pero que son netamente del
reporte de la biopsia renal.
Los anticuerpos antifosfolípidos que son los anticuerpos anticardiolipinas el anticoagulante lúpico y
también los anticuerpos positivos B2GP1. En nuestro medio se pide con mayor facilidad el anticoagulante
lúpico y los anticuerpos anticardiolipinas. A los pacientes con lupus con sospecha lupus hay que pedirles
siempre complemento porque el complemento es el que está afectado en este proceso fisiopatológico
y puede ser que se disminuya C3 o C4 menos del límite inferior o que se disminuyan los dos (niveles
normales de C3 88-201 mg/dL y C4 15-45 mg/dL). El último criterio que se tiene aquí en cuenta son los
anticuerpos antiDNA que son los de mayor especificidad para un no diagnóstico de lupus.
El diagnóstico de SLE se basa en las manifestaciones clínicas características y los autoanticuerpos. Antes
en la clasificación del colegio americano de Reumatología del 97 el cual tenia 11 criterios, pero tenían una
limitación en la sensibilidad y especificidad. Luego vino una clasificación del 2012 que mejoró la
sensibilidad pero tenía un problema en la especificidad y esta clasificación del año 2019 que se conoce
mundialmente como la clasificación EULAR asociado al colegio americano Reumatología es la
actualizada. Vamos a mirar los ítems que se tienen en cuenta y luego vamos a mirar cómo se suman para
poder hacer un diagnóstico. Los nuevos criterios diagnósticos son los de EULAR y de ACR, tiene 10
dominios, 7 clínicos (constitucional, cutaneo, articulaciones, neurologico, serosos, hematológicosy renal)
y 3 inmunologicos (anticuerpos antifosfolipidos, complemento y anticuerpos específicos) y cada uno de
esos dominios tienen un puntaje determinado para ver si el paciente clasifica o no como lupus. El paciente
debe cumplir al menos 10 puntos y al menos un dominio debe ser clínico. El tiempo es muy importante,
anteriormente los signos y síntomas debian darse en un periodo de tiempo especifico para poder definir
o clasificar al paciente como lupus. Actualmente los signos y síntomas no tienen que aparecer
necesariamente de manera simultanea, por ejemplo, el paciente hace 3 meses pudo haber tenido una
pericarditis (6 puntos) y actualmente tiene una nefritis lupica grado II (8 puntos), el paciente clasificaria
como lupus porque cumple con mas de 10 puntos.
6. TRATAMIENTO
DIAPOSITIVA 1 CUADRO 1
Esta guía es la primera guía latinoamericana, es del 2018…. Es la guía GLADEL, que se usa en
Latinoamérica en el tratamiento de lupus.
Lo primero que se debe analizar son las manifestaciones que el paciente presente y enfocar el
tratamiento según esas manifestaciones. Ya sean, cutánea, musculoesqueleticas, renales, cardiacas,
hematológicas, etc…
Hay unos principios que deben tener todos los pacientes.
1. Que sea un tratamiento individual y el médico debe darle continuidad al tto
2. Buscar cual es el objetivo terapéutico y si es posible llevar a la enfermedad a una remisión de los
síntomas y a una baja actividad de los síntomas y a eso hay que apuntar
3. Debemos siempre asociar tto de fotoproteccion, prevenir infecciones prevenir síndrome
metabolico, prevenir enfermedades cardiovasculares. Cabe recordar que el 25% hacen sx
antifosfolipidos y esto acelera la patología arterial y hay que hacer tambien apoyo
psicoterapéutico si es necesario.
4. Todos los pacientes con lupus deben recibir antipalúdicos. Antes solo se le daba antipalúdicos si
se encontraban cambios que sugirieran nefropatía lupica, hoy desde que se diagnostica al
paciente se inicia hidrocloroquina.
No se les da a los que no quieran y a los que tengan contraindicación absoluta. (Son
inmunomoduladores).
5. Y los glucocorticoides también se dan de manera temprana si la clínica lo amerita pero a dosis baja
si la clínica asi lo demanda. Los glucocorticoides bloquean la fosfolipasa A2, actua sobre el acido
araquidónico y asi inhibe la producción de ciclooxigenasas, de prostaglandinas q estasn
relacionadas con el proceso inflamatorio.
DIAPOSITIVA 2 TABLA 1
Pacientes con manifestaciones musculoesqueleticas y cutáneas: un manejo de primera de primera línea:
seria con glucocorticoides y antipalúdicos. Si hay continuidad de la afeccion musculoesqueletica:
adicionar metotrexate o leflunomida, o belimumab, o tambien abatecept.
Belimumab: El belimumab es un anticuerpo monoclonal tipo IgG1 que se une e inhibe la forma soluble
del estimulador de linfocitos (Blys).
En las manifestaciones cutáneas el mismo esquema de primera línea: glucocorticoides con antipalúdicos.
Podemos adicionar metotrexate, aziatoprina, micofenolato, ciclosporina ciclofosfamida, belimumab. Son
multiples las combinaciones posibles.
DIAPOSITIVA 3 TABLA 2
En cuanto a un paciente con nefritis lo primero que se debe tener en cuenta es la sospecha.
La nefritis lupica se debe diagnosticar de manera temprana y asi reducir riesgos de gravedad.
Se le puede pedir una microalbuminuria al paciente, tambien proteína en 24h.
El tratamiento depende luego del hallazgo en la biopsia renal.
DIAPOSITIVA 4 TABLA 3
En cuanto a patologías cardiacas.
En la pericarditis, las misma combinación Hidroxicloroquina y glucorticoides, mas colchicina, más un AINE
o belimumab.
Colchicina: es un antimicótico. Es también un antiinflamatorio no específico. Entre sus propiedades esta
la disminución del flujo leucocitario e inhibición de la fagocitosis.
AINE: inhibición de la ciclooxigenasa
En los pacientes con hemorragia alveolar difusa, que seria un compromiso severo. De manera
intrahospitalaria se utilizaría glucocorticoides intravenoso mas ciclofosfamida.
También está indicado el uso de combinaciones con plasma terapéutico y rituximab.
DIAPOSITIVA 5 TABLA 4
Cabe mencionar que el manejo básicamente no es sobre el síntoma o la manifestación sino más bien
sobre la causa directa
Si hay alteraciones neuropsiquiatricas al paciente se le debe administran glucocorticoides y que se le
pueda asociar ciclofosfamida o tambien rituximab.
En cuanto a las hematologiacas.
Aquí se suscita el caso de que se presente una hemoglobina por debajo de 8.
Por un lado controlar la afectación renal que daría pie a perdidas hemáticas.
Y el daño hemolítico que se puede estar presentando, por tanto se administran dosis altas de
glucocorticoides. El seguimiento se debe hacer con cuadro hemático más control de glicemia, ya que los
glucocorticoides tienden a elevarla.
En paciente con trombocitopenias, se tratan cuando hay síntomas de sangrado activo o cuando hay unas
plaquetas por debajo de 30000.
DIAPOSITIVA 5 TABLA 5
En este caso tenemos los pacientes con síndrome antifosfolipidos o con anticuerpos antifosfolipidos.
Tenemos la enfermedad tromboembolica venosa: en estos casos hay que usar anticoagulación. Y hay q
estar valorando el INR. Lo mismo en pacientes que han tenido enfermedad cerebrovascular. Y entrarían
en tratamiento con las heparinas, también las de bajo peso molecular.
DIAPOSITIVA 6
Esta tabla resume el tratamiento.
Tenemos que….
Una terapia de soporte siempre debe incluir protección contra rayos ultravioleta, manejo de las
comorbilidades (ya sean cardiovasculaes, o una osteoporosis, infecciones, factores de riesgo, hay que
hacerles un manejo integral).
Se debe evaluar si el paciente esta con unos síntomas que ponen en riesgo su vida o con unos que no.
Aquí tenemos una clasificación de lupus que lo clasifica en leve, moderado y severo. Según la puntuación
de SLEDAI para clasificar lupus.
En cuento a lupus leve que más o menos seria el 40 -50% de los casos. Este es un paciente que tiene el
rash malar, que puede tener alopecia, que puede tener mialgias, que puede tener una plaquetopenia
entre 50.000 y 149.000.
Al ser un paciente que tiene unas manifestaciones que no afectan su vida, que son musculoesqueleticas
y mucocutaneas. Se inician AINES inhibidores de cox2.
Pero si este paciente aunque está en el grupo de leves, tiene una condición hematología, cardiovascular,
respiratoria, serositis o vasculitis que me ponga en riesgo su vida. Se inician glucocorticoides.
En cuanto al moderado. Si hay condiciones donde no ponga en riesgo su vida pero tiene fiebre el rash
está agudizado, tiene vasculitis cutánea, las plaquetas están entre 25.000 y 50.000 se puede iniciar
prednisolona o metilprednisolona iv o im. Y si está en esa condición de riesgo está indicado iniciar
aziatioprina 2-3mg/kg o metotrexate 10-25mg cada semana.
Y en unas manifestaciones severas del lupus vamos a usar prednisolona 0,5mg/kg, o metilprednisolona
500mg/ en 3dosis. O aziatioprina 2-3mg/kg /dia, o micofenolato 2-3/dia o ciclofosfamida intravenosa.
Lo que dice en la parte de abajo en mantenimiento es lo que se debe dar al paciente permanentemente.
Antimalaricos: hidroxicloroquina 5mg/dia, asociado a glucocorticoides de bajas dosis para pacientes con
lupus de síntomas leves < de 7,5mg. O metotrexate 10mg por semana.
Y los pacientes con moderado o severo: pueden usar prednisolona, aziatropina, metotrexate,
micofenolato, belimumab y solo en condiciones severas rituximab.
DIAPOSITIVA 7
En este cuadro se evidencian los actuales paradigmas o los manejos actuales del lupus.
Nos clasifica la nefritis lupica según el grado histopatológico, nos dice cómo debemos hacer la inducción,
como debemos hacer el mantenimiento.
Resaltemos que en todas las clasificaciones tienen hidroxicloroquina 5mg/kg a menos que este
contraindicado.
Y si ya tiene una patología renal establecida se le hace un ajuste de la dosis.
Entonces cabe destacar que el iniciar hidroxicloroquina de manera temprana ayuda a que no se dé un
avance rápido de la nefritis lupica, que es en últimas lo que lleva a la mortalidad de los pacientes.
7. PREVENCION
Esta grafica es en la conclusión,
En la parte izquierda vemos la capacidad funcional, del paciente en la parte derecha la carga de la
enfermedad sobre los órganos de los pacientes, en la parte inferior, está la prevención primaria y
secundaria y terciaria, el manejo de las comorbilidades.
Vemos que si se identifica, o se diagnostica de manera temprana el lupus, si se empieza hacer una
prevención primaria y secundaria.
Vemos que en la primaria tenemos: cese del tabaquismo, uso de vit D, hidroxicloroquina, bajas dosis de
aspirina.
En cuanto a la secundaria, podemos usar si no hay compromiso de la vida: metotrexate, micofenolato,
aziatioprina, belimumab y si esta comprometida la vida ciclofosfamida y rituximab.
Tener en cuenta que todo siempre esta asociado con antipaludicos.
La meta…. Lo que se quiere lograr es que la capacidad funcional del paciente no sea afectada o alterada
por la carga de la enfermedad… y que el paciente se mantenga con una muy buena supervivencia. Con
un 85 a 95% a 15 años para ello prima el diagnóstico temprano.
