RESUMEN TRANSCRITO: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. Dra. Nohemí Meza Celi.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR:
ECV ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. DESCRIBE EL PROCESO EN FORMA GENERAL. SE
REFIERE A UNO O VARIOS INDIVIDUOS.
ACV ATAQUE CEREBROVASCULAR. TERMINO DESCRIPTIVO UTILIZADO EN URGENCIAS. HACE
REFERENCIA A TODO EVENTO CEREBROVASCULAR AGUDO.
LA ECV COMORENDE EL 50% DE LAS ADMISIONES NEUROLOGICAS DE LOS HOSPITALES, ES LA 3ª
CAUSA DE MUERTE EN ADULTOS, 6ª CAUSA DE MUERTE EN POBLACION GENERAL, 2ª CAUSA DE
MUERTE FEMENINA ENTRE 15-44 AÑOS.
CLASIFICACION:
- AIT: ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO, USUALMENTE TROMBOTICO, ES ESPECIAL POR
SU DURACION, YA QUE ES CORTO, MUCHAS VECES EL PACIENTE LLEGA AL HOSPITAL Y YA
SE HA RECUPERADO, EL TIEMPO USUALMENTE ES DE 1 HORA, PERO GENERALMENTE LOS
PACIENTES HACEN LOS SIGNOS COMO DISARTRIA Y DEMAS Y EN 5, 10, 15 O 20 MINUTOS
YA ESTA RECUPERADO.
- EMBOLICO Y TROMBOTICO: UN TROMBO O EMBOLO QUE VIAJA HACIA OTRO LADO Y
OCURRE CUANDO EL VASO ESTA ENFERMO. DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO ENTRE
EMBOLICO O TROMBOTICO, EL EMBOLICO TIENE AIT EN DIFERENTES SITIOS DE LA
MICROVASCULATURA, EL TROMBOTICO TIENE MANIFESTACIONES IGUALES YA QUE
COMPROMETE EL MISMO VASO O UN SOLO VASO.
- ICTUS O ECV ESTABLE: ES EL PACIENTE QUE HACE EL INFARTO Y QUEDA CON LA MISMA
SINTOMATOLOGIA PORQUE SE OCLUYO UN VASO Y ESE EVENTO CAUSO TODOS LOS
SINTOMAS QUE SE MANTIENEN ESTABLES.
- ICTUS EN MEJORIA: PACIENTE QUE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS EMPIEZA A
RECUPERARSE.
- ICTUS EN EMPEORAMIENTO: PACIENTE QUE DESPUES DE LAS PRIMERAS 24 HORAS SE
SIGUE DETERIORANDO.
INFARTO CEREBRAL: TERMINO CLINICO Y PATOLOGICO QUE DEMARCA NECROSIS TISULAR.
ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO: AIT, ES UNA ALTERACION CIRCULATORIA BREVE CON UN
DEFICIT FOCAL < 1HR Y ES UNA URGENCIA ABSOLUTA.
ACV ISQUEMICO CLASIFICACION CURSO-TEMPORAL:
- AIT: DEFICIT MENOR DE 1 HORA.
- DNIR: DEFICIT NEUROLOGICO ISQUEMICO REVERSIBLE REVIERTE ENTRE 24 HRS Y 6
SEMANAS.
- ACV PROGRESIVO: PROGRESA DURANTE MAS DE 24 HORAS Y HAY LESION NEURONAL.
DX DIFERENCIAL DEL AIT:
- HEMORRAGIA INTRACEREBRAL.
- MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS MAV.
- TUMORES.
- CRISIS PARCIALES (EPILEPSIA).
- HIPO O HIPERGLICEMIA.
- HISTERIA.
- MIGRAÑA.
- VERTIGO PERIFERICO.
CLASIFICACION POR MECANISMO DE ISQUEMIA.
- ATEROTROMBOTICO 14 – 40% de frecuencia.
- CARDIOEMBOLICO 15 – 30% de frecuencia.
- LACUNAR 15 – 30% de frecuencia.
ESTE TIENE UNA CARACTERISTICA Y ES QUE EN CUANTO A VOLUMEN ES MUCHO MAS
PEQUEÑO QUE LOS OTROS. PERO SUELE OCURRIR ES ZONAS DONDE EL DAÑO TIENE
MANIFESTACIONES CLINICAS GRAVES Y MUY AMPLIAS. (EJEMPLO EL INFARTO LACUNAR
DE BRAZO POSTERIOR DE LA CAPSULA INTERNA).
COMO SE ESTABLECE EL DX:
- DE FORMA PRECISA Y PRECOZ.
- HISTORIA CLINICA COMPLETA.
- PRUEBAS DIAGNOSTICAS.
- CRITERIOS PARA LA ADMINISTRACION DE RTPA.
ETIOLOGIAS DEL ECV EMBOLICO:
- ARTERIOARTERIALES.
- CORAZON – ARTERIA: FA, FORAMEN OVAL PERSISTENTE.
- SON DE INSTAURACION SUBITA.
- PUEDEN DEBUTAR CON CRISIS PARCIALES O GENERALIZADAS. UNA CONTRAINDICACION
PARA TROMBOLISIS ES QUE EL PACIENTE TENGA CRISIS FOCALES DE ORIGEN NO
VASCULAR.
- PUEDEN ESTAR PRECEDIDOS POR AIT´S DE LOCALIZACION DIFERENTE.
PACIENTES CON ALTO RIESGO DE ECV EMBOLICO:
- PROTESIS VALVULARES MECANICAS.
- ESTENOSIS MITRAL.
- FA.
- TROMBO DE AURICULA IZQUIERDA.
- IAM.
- TROMBO DE VENTRICULO IZQUIERDO.
- ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
- MIOCARDIOPATIA DILATADA.
ALGO MÁS ESPECÍFICO DE INFARTOS LACUNARES:
- TAMAÑO MENOR DE 15MM
- TOPOGRAFIA DE LOS VASOS Y ARTERIAS PEQUEÑAS.
- COMUNES EN HTA Y DM.
- “DE BUEN PRONOSTICO”.
- SE DA MUCHO EN ARTERIAS TALAMOPERFORANTES – LENTICULOESTRIADAS Y
PARAMEDIANAS DEL TRONCO ENCEFALICO.
PUEDE SER: MOTOR PURO, SENSITIVO PURO, SENSITIVO MOTOR, HEMIPARESIA ATAXICA,
DISARTRIA MANO TORPE.
ETIOLOGIA ECV:
ADULTO MAYOR: HTA, DISLIPIDEMIA, DM, CARDIOPATIA, ATEROESCLEROSIS, TABAQUISMO,
ALCOHOLISMO.
JOVENES: DISECCION CERVICAL, E. MOYAMOYA, MIGRAÑA, CARDIOPATIA, VASCULITIS,
ALTERACIONES EN LA COAGULACION, ABUSO DE DROGAS.
FISIOPATOLOGIA DEL ECV ISQUEMICO:
1. DEPLECION DE ATP.
2. FALLA EN LA BOMBA Na – k.
3. PENETRACION DE Ca INTRACELULAR.
4. Ca ACTIVA FOSFOLIPASA.
5. ACIDOSIS LACTICA.
6. DISTRIBUCION DE AGUA.
GENERALIDADES: EL ACV ES UNA EMERGENCIA NEUROLOGICA QUE REQUIERE DE DX Y
TRATAMIENTO INMEDIATO. TIENE UNA VENTANA TERAPEUTICA DE SOLO HORAS, EL OBJETIVO
PRINCIPAL ES LIMITAR EL AREA DE NECROSIS, REQUIERE UNA ADECUADA EVALUACION E
INDENTIFICACION DEL TIPO DE ACV, SU FISIOPATOLOGIA Y TOPOGRAFIA DETERMINARAN EL TTO A
SEGUIR.
ATENCION PREHOSPITALARIA:
1. HORA DE INICIO DE LOS SINTOMAS.
2. DX PREHOSPITALARIO DE ACV PARA ACTIVAR CODIGOS DE TRABAJO (ESCALA DE
CINCINNATI).
3. MANTENER LA SATURACION DE O2 AL MENOS EN 96%.
4. MONITOREO DE TA, SE HACE TRATAMIENTO HIPOTENSOR SOLO SI TA MAYOR DE 220/120
mmHg.
5. ESTABLECER VIA IV.
6. ADMINISTRACION DE LIQUIDOS ENDOVENOSOS ISOTONICOS.
7. GLUCOMETRIA Y CORRECCION DE HIPOGLICEMIA SI ES EL CASO.
8. INFORMAR AL CENTRO DE REMISION DE DATOS BASICOS: EDAD, SEXO, ANTECEDENTES
PERSONALES, MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE EL PACIENTE, DESCRIPCION
DEL DEFICIT NEUROLOGICO, HORA DE INICIO DE LOS SINTOMAS, SIGNOS VITALES, TIEMPO
ESTIMADO DE LLEGADA AL CENTRO.
ESCALA DE CINCINNATI: 1. ASIMETRIA FACIAL. 2. DEFICIT MOTOR. 3. DISARTRIA.
INICIALMENTE CUANDO EL PACIENTE LLEGA A URGENCIAS HAY QUE ESTRATIFICARLO:
PRIORIDAD 1: CANDIDATO A TROMBOLISIS:
- QUE EL CUADRO LLEVE MENOS DE 4.5 HORAS DE TRANSCURRIDO.
- QUE EL PACIENTE ESTE CONCIENTE.
- QUE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS PERSISTAN.
- TENER UNA SALA DE MONITOREO Y CUIDADO ESPECIAL.
- TENER UNA HORA PARA HACER EL PROTOCOLO DE DX.
- DECIDIR SI ES CANDIDATO O NO PARA TROMBOLISIS.
PRIORIDAD 2:
- QUE EL ACV SEA DETECTADO AL DESPERTARSE.
- QUE HAYAN TRANSCURRIDO ENTRE 4.5 Y 24 HORAS.
- NIVEL DE CONCIENCIA DETERIORADO.
- RESOLUCION DE LOS SINTOMAS.
- PROTOCOLO DX.
PRIORIDAD 3:
- LLEVA MAS DE 24 HORAS DE TRANSCURRIDO.
- CARACTERISTICAS DE PRIORIDAD 2 PERO CON COMORBILIDAD PREVIA SEVERA
(PUNTUACION ELEVADA DE RANKIN).
- PATOLOGIA QUE LOS HACE PREVIAMENTE DEPENDIENTES.
¡EVALUACION MÉDICA COMPLETA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEBE SER EN 15 MINUTOS!
ATENCION DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
- DETERMINAR SI ES ISQUEMICO O HEMORRAGICO.
- ESTABILIZAR HEMODINAMICAMENTE AL PTE INCLUYENDO BAJAR SU TEMPERATURA.
- TAC DE CRANEO SIMPLE EN LOS PRIMEROS 20 MINS.
- EXCLUIR OTRAS CAUSAS DE DEFICIT NEUROLOGICO.
- TERAPIA TROMBOLITICA IV MAXIMO 1 HORA DESDE EL INGRESO.
EXAMENES PARACLINICOS:
- GLUCOSA.
- HEMOGRAMA.
- ELECTROLITOS.
- TIEMPOS DE COAGULACION.
- EKG.
- MONITOREO CONTINUO.
LABORATORIOS PARA TROMBOLISIS: GLICEMIA (PRUEBAS DE COAGULACION Y PLAQUETAS DE ACUERDO A CRITERIO
MEDICO).
SI LOS PACIENTES VAN A RECIBIR TROMBOLISIS DEBEN MANTENERSE CON TAS MENOR O IGUAL A 185/110.
EL LIMITE DE GLUCOSA PARA TROMBOLISAR ES DE 400.
LABETALOL 10-20 MG IV EN 1-2 MIN REPETIR UNA VEZ. NICARDIPINE 5MG/H IV VALORAR Y DAR 2.5 MG/H CADA 5-
15 MIN MAXIMO 15MG/H, CUANDO ALCANCE LA TA DESEADA MANTENER DOSIS LIMITE O DAR CLEVIDIPINE 1-2
MG/H IV, VALORAR Y DOBLAR LA DOSIS CADA 2-5 MIN HASTA TA DESEADA MAXIMO 21MG/H. OTROS AGENTES
COMO HIDRALAZINA Y ENALAPRIL DEBEN SER CONSIDERADOS.
MONITORICE LA TA DESPUES DE DAR ALTEPLASE CADA 15 MIN POR 2H DESDE EL INICIO DE LA TERAPIA, LUEGO CADA
30 MIN POR 6 HORAS Y LUEGO CADA HORA POR 16 HORAS.
SI LA TA SISTOLICA ES MAYOR A 180-230 Y LA DIASTOLICA 105-120 ADMINISTRAR LABETALOL 10 MG IV SEGUIDO DE
INFUSION CONTINUA 2-8 MG/MIN O NICARDIPINO 5MG/H IV, VALORAR HASTA EFECTO DESEADO Y LUEGO 2.5 MG/H
CADA 5-15 MIN MAXIMO 15MG/H O CLEVIDIPINE 1-2 MG/H IV, VALORAR Y DOBLAR LA DOSIS CADA 2-5 MIN HASTA
TA DESEADA MAXIMO 21MG/H. SI LA TA NO ES CONTROLADA O LA TA DIASTOLICA AUN ES MAYOR DE 140
CONSIDERAR EL USO DE NITROPRUSIATO SODICO.
TROMBOLISIS: TIENE COMO OBJETIVO LA DISOLUCION DEL COAGULO SANGUINEO PARA PERMITIR LA REPERFUSION DE
LA ZONA HIPOPERFUNDIDA AFECTADA. TRATANDO DE RESTAURAR LA FUNCION DEL ORGANO AFECTADO ANTES DE
QUE SE PRODUZCA LA MUERTE CELULAR. LA TROMBOLISIS MEJORA EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE A LARGO PLAZO. SE
REALIZA LA ESCALA DE RANKIN A LOS 90 DIAS.
ALTEPLASE (t – PA): ES UN ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO, GLICOPROTEINA DE 527
AMINOACIDOS, CONVIERTE DIRECTAMENTE EL PLASMINOGENO TISULAR EN PLASMINA, POR VIA
IV PERMANECE INACTIVO EN EL SISTEMA CIRCULATORIO.
TROMBOLISIS – INDICACIONES Y CRITERIOS DE INCLUSION.
3 HORAS
- ECV AGUDO DE 3 HORAS O MENOS (PACIENTE).
- MAYOR DE 18 AÑOS.
- TAC SIN HEMORRAGIA.
- TAC SIN SIGNOS TEMPRANOS DE INFARTO.
- ESPECIALISTAS Y UCI.
4 ½ HORAS
- ECV AGUDO DE 4 ½ HORAS O MENOS (PACIENTE).
- EDAD > 18 < 80.
- TAC SIN HEMORRAGIA O SIGNOS TEMPRANOS DE INFARTO, NO COMPROMISO DE MÁS
DE 1/3 DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA.
- NO HISTORIA DE USO DE ANTICOAGULANTES ORALES O HEPARINA.
- NIHSS <25.
TROMBOLISIS – NUEVAS RECOMENDACIONES: 3 HORAS SINTOMAS LEVES PERO
INCAPACITANTES (TENIENDO EN CUENTA A QUE SE DEDICA EL PTE). SINTOMAS SEVEROS.
DISCAPACIDAD PRE EXISTENTE (RANKIN > 2). PTE EN MEJORIA. IRC EN HEMODIALISIS CON PTT
NORMAL. NO SE RECOMIENDA EN PACIENTES CON MALIGNIDAD GASTROINTESTINAL. EN
ANEMIA FALCIFORME SI SE RECOMIENDA. NO ADMINISTRAR EN PACIENTES QUE HAYAN
RECIBIDO TTO CON HBPM EN LAS 24 HORAS PREVIAS AL EVENTO.
PARA LA EVALUACION: SE RECOMIENDA EL USO DE LA ESCALA NIHSS PARA VERIFICAR EL ESTADO
DE SEVERIDAD DEL CUADRO.
IMÁGENES CEREBRALES: TAC DE CRANEO SIMPLE EN LOS PRIMEROS 20 MIN. HIPERDENSIDAD DE
ACM NO DEBE USARSE PARA EVITAR LA TROMBOLISIS. NO SE RECOMIENDA EL USO RUTINARIO DE
RESONANCIA MAGNETICA PARA DESCARTAR MICROSANGRADOS. EN ECV AL DESPERTAR O SIN
TIEMPO DETERMINADO PREVALECE EL JUICIO CLINICO SOBRE IMÁGENES. LA TC Y LA RM NO
DEBEN RETRASAR LA APLICACIÓN DE ALTEPLASE, PUEDE SER TROMBOLISADO MIENTRAS SE
HACEN LOS ESTUDIOS.
SON 10 PUNTOS QUE HAY QUE VER EN EL TAC, SI VES 7 O MENOS NO PUEDES TROMBOLISAR, O
SI TIENES EL 30% DE LOS PUNTOS COMPROMETIDOS NO PUEDES TROMBOLISAR.
CONTRAINDICACIONES DE LA TROMBOLISIS:
- HEMORRAGIA.
- MAYOR A 4.5 HORAS.
- SINTOMAS MINIMOS O EN MEJORIA NIHSS < 4.
- INFARTO CLINICAMENTE EXTENSO NIHSS > 25 O POR NEUROIMAGEN.
- CRISIS CONVULSIVAS SALVO QUE SU ORIGEN SEA ISQUEMICO.
- TROMBOCITOPENA < 100.000.
- GLICEMIA < 50 O > 400.
- TA SIS >185 O DIAS >110.
- TTO CON HEP EN 24 HRS PREVIAS.
- PERICARDITIS.
- ULCERA GASTRICA U OTRAS FUENTES DE SANGRADO.
- DIATESIS HEMORRAGICA CONOCIDA.
- HISTORIA DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL.
- RETINOPATIA POTENCIALMENTE HEMORRAGICA (DIABETICA).
- PARTO 10 DIAS ANTES.
- PUNCION EN VASO NO COMPRESIBLE EN 10 DIAS PREVIOS.
- PANCREATITIS AGUDA.
- ENFERMEDAD HEPATICA AVANZADA.
- CIRUGIA MAYOR O POLITRAUMATISMO EN LOS 3 MESES PREVIOS.
COMO SE ADMINISTRA ALTEPLASA 0.9MG/KG MAXIMO 90KG ADMINISTRADO EN 2 FASES.
BOLO CON EL 10% DE LA DOSIS TOTAL LAVADO CON 10ML DE SS, INFUSION DEL 90% RESTANTE
EN 60 MIN. LUEGO MONITOREO NEUROLOGICO FRECUENTE. INICIO DE ANTIAGREGACION 24
HRS DESPUES.
TENECTEPLASE TIENE UNA VENTAJA Y UNA DESVENTAJA. LA VENTAJA ES QUE LO APLICAS EN
BOLO UNA SOLA DOSIS 0.4MG/KG LA DESVENTAJA ES QUE SI LO APLICAS Y AL PACIENTE SE LE
SUBE LA PRESION YA NO HAY VUELTA ATRÁS.
LA TROMBECTOMIA MECANICA HA DEMOSTRADO SUPERIORIDAD EN PACIENTES CON
OBSTRUCCION ARTERIAL PROXIMAL.
INDICACIONES DE TROMBECTOMIA: MAYOR DE 18 AÑOS CON ACV FUNCIONALMENTE
DISCAPACITANTE, NIHSS > O = A 6, TAC Y RM CON EVIDENCIA DE MAS DE 20% DE OCLUSION,
OCLUSION PROXIMAL DE LA CIRCULACION ANTERIOR CAROTIDA INTERNA O M1 DE CEREBRAL
MEDIA, RANKIN PREVIO DE 0-1. ASPECTS MAYOR O IGUAL A 6.
LOS HEMORRAGICOS SON ASOCIADOS A HTA. LAS HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS TIENEN
SIGNOS MENINGEOS Y CEFALEA SUBITA.
