DIRECCIÓN DISTRITAL 06D01 CHAMBO-RIOBAMBA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
UNIDAD EDUCATIVA “ISABEL DE GODÍN” LOGO DE LA
FICHA DE REGISTRO/ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE AÑO LECTIVO 2020 – 2021
INSTITUCIÓN
INFORMACIÓN PERSONAL DEL/LA ESTUDIANTE
FOTO
Apellidos y Nombres: Sinche Sinaluisa Melanny Samantha C.I.: 0650255995
Nacionalidad: Ecuatoriana Lugar de Nacimiento: Riobamba Fecha de Nacimiento: 07/12/2007
Curso: Noveno Paralelo: D Género: Femenino Etnia: Meztiza
El estudiante vive con: Madre - Si refiere Otro Familiar – Especifique: ……………………………………………………………………
¿En caso de ser su respuesta distinta a Padres especifique el por qué? ………………………………..……………………………………………………………………………..
Número de Hermanos (Incluido el estudiante): 1 Lugar que Ocupa: 1 Tiene hermanos en la institución: no Curso......................
Dirección: calles y número de casa: Vía Chambo Parroquia: Veloz Sector: La Imaculada Barrio: La Imaculada Teléfono Convencional del
estudiante: 2622-014 E-mail (Estudiante): samantasinche@[Link]
Código Único Eléctrico Nacional: …………………………………………………… DISCAPACIDADES: SI…............ NO…..x..........
ESPECIFIQUE………………………………...................................
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE
Parentesco con el Estudiante: Madre . - C.I.: 0604955997
Apellidos y Nombres: Nataly Rocio Sinaluisa Sagba
Dirección: La Imaculada Vía Chambo Teléfono: 2622014 Celular: 0967052098
E-mail: samantasinaluisa@[Link] Internet. Si. X No........... Computadora x Table..............Celular........................
DATOS DEL PADRE
Padre Fallecido: NO………………………. SI…………….
Cédula de Identidad / Identificación: ………………………………………………………………………………………………………………….
Nacionalidad: …………………………………………… Lugar de Nacimiento: …………………………………. Fecha de Nacimiento: …………………………….
Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………………………………….
Dirección Domiciliaria: …………………………………………………………………………………………….
Teléfono Convencional: …………………………………………………… Teléfono Celular: ……………………………………………………….
Correo Electrónico: …………………………………………………………………………………………………………
Profesión / La más cercana a la Actividad que realiza: …………………………………………………………………….
Lugar de Trabajo: …………………………………………………………………… Teléfono de Trabajo: ………………………………………………
Dirección de Trabajo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nivel de Estudios: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Vive con el/la Estudiante: ……………………………………. Puede retirar a él/la Estudiante: ……………………………
Ingresos mensuales (Aprox.): …………………………………… Ingresos adicionales (Aprox.): …………………………………………….
DATOS DE LA MADRE
Madre Fallecida: NO x SI……………….
Cédula de Identidad / Identificación: 0604955997
Nacionalidad: …………………………………. Lugar de Nacimiento: …………………………………. Fecha de Nacimiento: …………………………………….
Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………………………………….
Dirección Domiciliaria: …………………………………………………………………………………………….
Teléfono Convencional: ………………………………………………………………… Teléfono Celular: ………………………………………….
Correo Electrónico: …………………………………………………………………………………………………………
Profesión / La más cercana a la Actividad que realiza: …………………………………………………………………….
Lugar de Trabajo: ……………………………………………………………………………………… Teléfono de
Trabajo: …………………………………………………
Dirección de
Trabajo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nivel de
Estudios: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Vive con el/la Estudiante: ………………………………………. Puede retirar a él/la Estudiante: …………………….
Ingresos mensuales (Aprox.): ………………………………. Ingresos adicionales (Aprox.): …………………………………
QUIEN ES LA PERSONA RESPONSABLE DE RETIRAR A SU NIÑO DE LA UNIDAD EDUCATIVA
1.-Nombre: …………………………………………………………………………………. 2.-
Nombre: …………………………………………………………………………………
Parentesco con el estudiante: ………………………………………………… Parentesco con el estudiante: …………………………………………………
Número telefónico……………………………………………………………… Número telefónico…………………………………………………………………………
3.-Nombre: …………………………………………………………………………………
Parentesco con el estudiante: …………………………………………………
Número telefónico………………………………………………………………………….
FECHA: ............................... FIRMA DEL REPRESENTANTE………………………………………………………
