USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO 26560
7 60 0 5 1 1 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 4 0 5 4
No. D Mpi E U. Año Consecutivo
Expediente pt o nt Receptor
CAD o. a

FORMATO ÚNICO DE NOTICIA CRIMINAL -FPJ-2-

Este formato será diligenciado por los servidores con funciones de Policía Judicial, en aquellos eventos en que la actuación no inició
de manera oficiosa

Fecha: D 2 0 M 0 7 A 2 0 2 0 Hora: 8 : 1 0

Departamento Valle del Cauca

Municipio Palmira

I. TIPO DE NOTICIA

Marque con X, según corresponda:

Denuncia X ¿El usuario es remitido por una SI N Fech D M A

entidad? O a
Querella ¿Cuál?
Petición Especial Nombre de quien remite
Reproducción de Cargo
registros (Compulsa de
copias)

II. DELITO

1.Hurto
2.Acceso Carnal violento
3.Lesiones personales
4.Porte ilegal de armas
5.

III. DATOS SOBRE LOS HECHOS

Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre la obligación legal que tiene toda persona mayor de 18 años de
denunciar cualquier hecho de que tenga conocimiento y que las autoridades deban investigar de oficio, de la exoneración del
deber de denunciar contra sí mismo, contra su cónyuge o compañero permanente, parientes en 4o. grado de
consanguinidad, de afinidad o civil, o hechos que haya conocido en el ejercicio de una actividad amparada por el secreto
profesional; que la presente denuncia se realiza bajo la gravedad de juramento y acerca de las sanciones penales impuestas
a quien incurra en falsa denuncia. (Artículos 67, 68, 69 del C.P.P. y 435 Y 436 C.P.).

Fecha de comisión de los hechos D 1 4 M 0 8 A 20 20 Hor 10 00 A m

a

(Para delitos de ejecución continuada diligencie el siguiente espacio:)

Fecha inicial de comisión de los D 1 4 M 0 8 A 20 20 Hor 10 00 a m

hechos a

Diligencie únicamente si es posible determinar esta fecha:

Fecha final de comisión de los hechos D 1 4 M 0 8 A 20 20 Hor 12 00 m

a
Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____
Lugar de comisión de los hechos:

Departamento 7 6 Valle del Cauca Municipio Palmira

Localidad o Zona Urbana Barrio Municipal

Dirección Cra 1 con calle 31

Sitio específico Semaforo

¿Uso de armas? No S x
í

De fuego x Blanca x Contundente No sabe Otr Cuá

a l

¿Uso de sustancias tóxicas? No x Sí

Relato de los hechos (describir circunstancias de tiempo, modo y lugar de los acontecimientos)

Sebastián Ortiz López identificado con cedula de ciudadanía Nº 1.010.092.854 de Palmira, vengo a denunciar que hoy 14 de
agosto de 2020 venia en mi moto WAVE 110 de placa IGR 12D con mi novia a las 10 de la mañana, la iba a llevar a trabajar
y estábamos haciendo el pare en el semáforo que se encuentra en cra 1 con calle 31 y fuimos interceptados por dos
hombres en una motocicleta de color negro con armas de fuego y apuntándonos con ellas nos dijeron ´´bájate de la moto
hijuetantas y entreguen todo lo que tengan´´. En el momento de despojo mostré resistencia ya que le pegué un puño pero
él me pegó un cachazo con el arma en la cabeza y quedé en el suelo aturdido y desorientado; después de eso alcancé a
escuchar que dice que ´´la nena está muy buena, que aguanta hacer algo más´´ y la obligaron a subirse amamenzandola
con el arma a la moto y la subió en la parte delantera de la moto, haciendo presión en sus manos para que ella no fuera a
tirarse. En medio de mi desorientación pude memorizar la placa de quien conducía la moto y que me interceptó, que es
GRH82 E, además de eso logré ver que el otro hombre que lo acompañaba tenía un tatuaje de un escorpión en el brazo
derecho.
Yo comencé a pedir auxilio y gritaba, al cual acudieron algunas personas que transitaban por ahí cerca, teniendo en cuenta
que yo tenía una herida en la cabeza la cual estaba abierta y salía mucha sangre. Los allí presentes me prestaron los
primeros auxilios y llamaron una ambulancia que tardó en llegar aproximadamente unos 30 minutos. En el transcurrir de este
tiempo la policía llegó al lugar de los hechos, ellos en compañía de los habitantes del sector iniciaron la búsqueda de mi
novia a lo que lastimosamente a tan solo un kilómetro y medio del hecho y, a orillas del zajón romero exactamente en la
dirección en la calle 32 a con 4 E fue encontrado el cuerpo sin vida y signos de violación de mi novia, la señorita Karen
Tatiana Vanegas Varela.

(En caso de requerir más espacio, diligenciar hoja en blanco anexa relacionando el número de noticia criminal).

IV. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

(Cuando sea más de un denunciante diligencie el anexo 1)

Primer nombre SEBASTIAN Segundo nombre

Primer apellido ORTIZ Segundo apellido LOPEZ

Documento de Identidad C. X Otr N 1.010.092.85 d Palmira

C. a o. 4 e

Edad 2 0 Años. Género: M X F Fecha de nacimiento: D 0 4 M 0 9 A 1 9 8 0

:

Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Valle del Cauca Municipio Palmira
Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____
 Profesión Empleado Oficio Asesor en ventas

Estado civil Soltero Nivel educativo Superior

Dirección Calle 30 # 25-58 Barri Centro Teléfono 3117858232

residencia o

País Colombia Departamento Valle Municipio: Palmira Teléfono oficina

Dirección notificación Calle 30 # 25-58 Barri Centro Teléfono: 3117858232

o

Relación con el indiciado NINGUNA

Estimación de los daños y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $ 3.000.000

V. DATOS DE LA VÍCTIMA
(Cuando no es el mismo denunciante. Si hay más de una víctima diligencie el anexo 2)

Se informa a la víctima el contenido de los artículos 11, 136 y 137 del Código de Procedimiento Penal, en cuanto a la
información que debe conocer en su calidad de víctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuación penal de
conformidad con las reglas señaladas en la norma procesal penal.

Primer nombre KAREN Segundo nombre TATIANA

Primer apellido VANEGAS Segundo apellido VARELA

Documento de Identidad C. x Otr N 1118650763 d Palmira

C. a o. e

Edad 2 1 Años. Género: M F x Fecha de nacimiento: D 0 3 M 0 8 A 1 9 9 9

:

Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Valle Municipio Palmira

Profesión Empleada Oficio Asesora en ventas en Mc Donald’s

Estado civil Soltera Nivel educativo Superior

Dirección Calle 46 #24-56 Barri Villas de cañamiel Teléfono NA

residencia o

País NA Departamento NA Municipio NA Teléfono oficina NA

Dirección notificación NA Barri NA Teléfono NA

o

Relación con el denunciante Pareja

Características morfocromáticas

Datos relacionados con padres y familiares de la víctima

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

 Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

VI. DATOS DEL INDICIADO

(Cuando sea más de un indiciado diligencie el anexo 3).

En averiguación Sí X No

Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C. otra N d

C. o. e

Edad años. Género: M X F Fecha de nacimiento: D M A

:

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio Nivel educativo

Dirección Barri Teléfono

residencia o

País Departamento Municipio

Entidad donde labora Cargo Dirección Teléfono

Dirección notificación Barri Teléfono

o

Relación con el denunciante

Alias

Estado civil Nombre del cónyuge o compañero permanente

Datos relacionados con padres y familiares

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Características morfocromáticas TATUAJE DE ESCORPION EN EL BRAZO DERECHIO

VII. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____
 Tipo de bien Identificación del bien Dirección
Mueble

Entidad Financiera Tipo de Cuenta Número de cuenta Sede de la cuenta

VIII. DATOS DE LOS TESTIGOS

(Cuando sea más de un testigo diligencie el anexo 4)

Primer nombre PAULA Segundo nombre ANDREA

Primer apellido SUAREZ Segundo apellido GUERRERO

Documento de Identidad C. X Otr N 1.115.093.39 d BUGA

C. a o. 5 e

Edad 2 5 años. Género: M F X Fecha de nacimiento: D 1 0 M 0 7 A 1 9 9 5

:

Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Valle del cauca Municipio Cali

Profesión Abogada Oficio Litigante

Estado civil Soltera Nivel educativo Superior

Dirección Calle 31 #1 E 25 Barri Municipal Teléfono 3015182438

residencia o

Dirección sitio de Cra 28 #33-45 Barri Centro Teléfono

trabajo o

Dirección notificación Barri Teléfono

o

Relación con el indiciado NINGUNA

IX. VEHÍCULOS
(Registre esta información, si el hecho involucra vehículos)

El vehículo fue hurtado Si No

Marca HONDA Placa IGR-12D Modelo 2014

Clase MOTOCICLETA Servicio TURISMO Color NEGRO

No. Motor SDH1P50FMH-2*D5814800* No. Chasis 9FMPCHK27EF000420

No. Serie Asegurado Si N

o

Compañía SEGUROS DEL ESTADP S.A No. Póliza 14014500017770

Existen otros bienes involucrados N X Sí Detallarlos en el relato de los hechos

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____
 o

Lugar en donde se encuentra PALMIRA

Firmas SEBASTIAN ORTIZ LÓPEZ

Denunciante Autoridad receptora

Autoridad a la cual se remitirá esta

denuncia:

Entida Especialidad Código

d Fiscal
Nombre y apellido del fiscal:

X. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL CENTRO DE CONCILIACIÓN O CONCILIADOR

(Únicamente para querellas).

Departamento
Municipio

Conciliador o Centro de conciliación:

Fecha de recibo D M A Hora

Fecha de envío D M A Hora

Dirección:

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

 USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL
N° CASO

No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

.

ANEXO No. 1.

DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido

Documento de Identidad C. Otr N d

C. a o. e

Edad Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

:

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección Barri Teléfono

residencia o

País Departamento Municipio Teléfono sitio trabajo

Dirección notificación Barri Teléfono

o

Relación con el indiciado

Estimación de los daños y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

 USO EXCLUSIVO POLICÍA JUDICIAL
N° CASO

No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

.

ANEXO No. 2.

DATOS DE LA VÍCTIMA
(Cuando no es el mismo denunciante)

Se informa a la víctima el contenido de los artículos 136 y 137 del Código de Procedimiento Penal, en cuanto a la información

que debe conocer en su calidad de víctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuación penal de conformidad

con las reglas señaladas en la norma procesal penal.

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido

Documento de Identidad C. Otr N d

C. a o. e

Edad años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

:

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección Barri Teléfono

residencia o

País Departamento Municipio

Entidad donde labora Dirección Teléfono

Dirección notificación Barri Teléfono

o

Relación con el denunciante

Occiso SÍ N Situación
O

Características morfocromáticas

Datos relacionados con padres y familiares de la víctima

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

 USO EXCLUSIVO POLICÍA JUDICIAL
N° CASO

No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

.
ANEXO No. 3.

DATOS DEL INDICIADO

En averiguación Sí No

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido

Documento de Identidad C. otra N d

C. o. e

Edad Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

:

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio Nivel educativo

Dirección Barri Teléfono

residencia o

País Departamento Municipio

Entidad donde labora Cargo Dirección Teléfono

Dirección notificación Barri Teléfono

o

Relación con el denunciante

Alias

Estado civil Nombre del cónyuge o compañero permanente

Datos relacionados con padres y familiares

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Características morfocromáticas

DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____
 Tipo de bien Identificación del bien Dirección

Entidad financiera Tipo de cuenta Número de cuenta Sede de la cuenta

USO EXCLUSIVO POLICÍA JUDICIAL

N° CASO

No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

.

ANEXO No. 4.

DATOS DE LOS TESTIGOS

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C. Otr N d

C. a o. e

Edad Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

:

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección Barri Teléfono

residencia o

Entidad donde labora Dirección Teléfono

Dirección notificación Barri Teléfono

o

Relación con el denunciante

Versión 18/11/05 Hoja No. ____ de ____