Dirección de Prestaciones Médicas

Unidad de Atención Médica

Coordinación de Áreas Médicas
División de Medicina Familiar

Guía Técnica para otorgar Atención Médica en el Módulo

DiabetIMSS a Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes
Mellitus, en Unidades de Medicina Familiar

Fecha de actualización: Junio 2013

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 Índice
Pagina

1. Introducción...........................................................................................................3
2. Objetivo: .................................................................................................................5
3. Glosario de términos: ...........................................................................................5
4. Desarrollo del proceso de atención .....................................................................7
4.1 Desarrollo DiabetIMSS ......................................................................................7
4.2 Infraestructura y equipamiento ..........................................................................8
5. Funcionamiento ................................................................................................... 10
6. Responsables de la asesoría y supervisión del Módulo de DiabetIMSS ........ 11
Nivel Delegacional ................................................................................................... 11
Director de la Unidad Médica ................................................................................. 12
Jefe de Servicio de Medicina Familiar: .................................................................. 12
Jefe de Enfermeras de la Unidad Médica .............................................................. 13
7. Actividades del Equipo de Salud que conforman el Módulo DiabetIMSS ...... 14
7.1 Médico Familiar .......................................................................................... 14
7.2 Enfermera General ..................................................................................... 20
7.3 Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico ......................................... 34
7.4 Nutricionista dietista ................................................................................... 37
7.5 Estomatólogo ............................................................................................. 44
7.6 Psicólogo clínico ........................................................................................ 46
7.7 Coordinadora de Asistente Médica ............................................................ 47

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 Guía Técnica para otorgar Atención Médica en los Módulos
DiabetIMSSa Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus,
en Unidades de Medicina Familiar

1. Introducción

El Programa Institucional para la Prevención y Atención de la Diabetes fue elaborado con el

objetivo de mejorar las acciones de identificación y atención integral de la diabetes en el
IMSS.

Hoy en día, la diabetes, afecta a uno de cada 10 mexicanos, lo que la convierte en uno de
los problemas de salud pública más importantes; además, es una enfermedad cuya
frecuencia es cada vez mayor entre la población adulta e infantil, siendo un padecimiento
que conlleva al deterioro y la aparición de secuelas que generan un importante aumento en
la demanda de los servicios de salud.

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS ya que:

 Es la primera causa de muerte en el IMSS; en el 2011, se reportaron 21,096
defunciones que corresponden a 18-20 % del total de las ocurridas en el periodo
2004-2011 (Sistema Institucional de Mortalidad, Sismor).
 En la consulta de medicina familiar ocupa el segundo lugar de demanda, en la
consulta de especialidades el quinto lugar y en la consulta de urgencias y como motivo
de egreso hospitalario el octavo lugar.
 En los programas de diálisis 5 de cada 10 pacientes atendidos tienen diagnóstico de
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y la mitad de estos fallece por causa cardiovascular.
 Es la primera causa de años perdidos por muerte prematura y de años vividos con
discapacidad, en el 2007 contribuyó con 13 % de años perdidos de vida saludable.
 Durante el 2011, 13% de los dictámenes de invalidez correspondieron a este
padecimiento, con una relación hombre-mujer de 8 a 1 (División de Información en
Salud, IMSS, 2011).

Además, es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, evolución crónica y

progresiva que, consecuentemente, requiere un enfoque integral, multidisciplinario
enfocado en el paciente para su prevención, control, limitación del daño y
rehabilitación. Los costos asociados a la diabetes indican que el elemento más caro
de la atención son las complicaciones crónicas y sus consecuencias, de esta
manera, la inversión que se haga en medidas que prevengan o retrasen la
enfermedad; ofrecerá la posibilidad de que en el IMSS, tenga impacto en la atención que
se brinda a sus pacientes.

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La diabetes mellitus es un problema de salud pública a nivel mundial debido a su
creciente incremento en la prevalencia, se estima que para el año 2025 habrá 300
millones de diabéticos (Gale DAM, 2003). En México, en 2012, la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición (ENSANUT) informó una prevalencia de 9.2%, lo que muestra
un incremento importante en comparación con la proporción reportada en la
ENSANUT 2006 /7%).

Para que el programa de continuidad a la atención integral del paciente con diagnóstico
de diabetes, se han considerado los siguientes elementos:

1.1 Actualizar la guía de práctica clínica (GPC), aplicables en la práctica habitual y con
base en la mejor evidencia disponible.

1.2 Seguir metas de control, con base en variables que predicen eventos clínicos
relevantes.

1.3 Continuar con la difusión y capacitación de la GPC a todo el equipo de salud.

1.4 Colocar y distribuir el material de difusión (Posters, trípticos y postales) en las salas de
espera.

1.5 Distribuir agendas de autocontrol a todos los pacientes con diagnóstico de

diabetes tipo 2, que se encuentren en los módulos DiabetIMSS.

1.6 Evaluar permanentemente y retroalimentar al personal operativo los resultados.

Además, es necesario que para la atención de la diabetes exista coordinación entre todos los
participantes del equipo multidisciplinario, incluido el paciente y su familia, a fin de que
trabajen en equipo, conozcan, acepten e identifiquen sus necesidades de salud para que
logren las metas de control.

A esta forma de organización y vinculación entre los pacientes y el equipo de salud se le ha

denominado Módulo DiabetIMSS. El cual se implanta como una estrategia para mejorar las
acciones de prevención y atención integral de la diabetes.

En este orden de ideas ésta guía deberá emplearse como apoyo técnico para la operación
del Módulo DiabetIMSS, pues en ella se señalan las actividades específicas.

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2. Objetivo:

Describir las actividades para que el personal de salud este en posibilidad de:

 Proporcionar servicios de atención médica con el fin de promover, proteger y restaurar

la salud, que permitan mejorar el control metabólico y prevenir o retrasar la aparición de
complicaciones.

 Fomentar la corresponsabilidad del paciente y su familia para la prevención, tratamiento

y control.

 Continuar con el censo nominal de pacientes incluidos en los módulos con seguimiento
de las variables de control.

3. Glosario de términos:

3.1 grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.

3.2 diagnóstico nutricio: Integración e interpretación de los datos que nos proveen los
indicadores del estado nutricional (parámetros clínicos, dietéticos, antropométricos y
bioquímicos). Para emitir un juicio sobre el estado nutricional.

3.3 educación individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un

problema determinado o aspectos de su salud.

3.4 educación grupal: Técnica de enseñanza, con un grupo de personas, que tienen un
objetivo común, que logra un aprendizaje responsable y autónomo que hace que sus
integrantes participen, se interrelacionen, se comuniquen con los demás que sean
participativos y crean su propio conocimiento y por lo tanto su aprendizaje y se
ocupan de su salud.

3.5 entrevistas diagnósticas: Intervenciones dirigidas a grupos homogéneos de

personas para abordar problemas o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar,
motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de
un determinado grupo poblacional con relación con su salud. Detectar las
problemáticas individuales, familiares y grupales implícitas en la demanda individual,
permitiendo diagnosticar, analizar e interpretar las problemáticas individuales y
familiares.

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3.6 esquema dietético o guía dietética o dieta otorgada: Documento impreso que
contiene datos del paciente como nombre, peso, estatura, fecha de entrega
características específicas del tratamiento nutricio, recomendaciones de higiene
alimentaria, indicaciones generales de acuerdo al estado de salud, raciones
indicadas por servicio, ejemplo de menú, alimentos recomendables y no
recomendables. Nombre y firma del profesional de la nutrición.

3.7 grupo de autoayuda: Grupo de pacientes, familiares, amigos o cuidadores que

aprenden acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofreciendo la
oportunidad de hablar sobre los problemas que les afectan o las elecciones que
tienen que hacer para mejorar sus hábitos alimenticios, evitar el sedentarismo,
realizar ejercicio y llevar el tratamiento médico en forma adecuada, las características
de estos grupos son:

- Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias.

- Ayudar y expresar ideas e información dando apoyo.
- Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su
salud.
- Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar
personal.

3.8 plan de manejo nutricio: Régimen diseñado por el profesional de la nutrición en

base a una evaluación nutricional, en donde se incluye elaboración de un esquema
alimentario del paciente, orientación alimentaria, asesoría nutriológica, seguimiento
de evaluación de la conducta alimentaria y reforzamiento de acciones de forma
individualizada atendiendo a las circunstancias especiales de cada paciente.

3.9 sesión grupal: Es una técnica donde se exponen temas para fomentar la calidad de
vida y el autocuidado de la salud.

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 4. Desarrollo del proceso de atención

4.1 Desarrollo DiabetIMSS

El programa dentro de su estrategias contempla la participación del equipo
multidisciplinario en los módulos establecidos en los que se proporcione atención
(médico-asistencial), dirigido al paciente con diagnóstico de Diabetes; para la prevención
de complicaciones y limitación del daño, con el objetivo de lograr conductas positivas y
cambios de estilo de vida saludables, buscando la corresponsabilidad del paciente y su
familia, ya que la diabetes es un padecimiento con múltiples factores de riesgo, de
evolución crónica y compleja en el que participan múltiples factores como son el social,
educacional, económico, médico y ético y en los que debe de participar en forma
oportuna y permanente el paciente y su familia.

Los criterios para el envío de los pacientes por el Médico Familiar al módulo
DiabetIMSS son:
 Portador de diabetes mellitus tipo 2.
 Que acepte ser referido al módulo.
 Con compromiso de red de apoyo familiar o social.
 Sin problemas para acudir una vez al mes a una sesión con una duración de 2.5 hrs.
 Que no presente complicaciones crónicas de:
- Retinopatía no proliferativa severa o proliferativa.
- Úlceras en pies (Wagner 3, 4, 5).
- Claudicación intermitente secundaria angiopatía.
- Enfermedad renal crónica etapas 4 y 5 (clasificación KDOQUI TFG<30 ml/min.).
Además que no presente:
 Trastornos psiquiátricos (psicosis, depresión severa, esquizofrenia).
 Embarazo.
 Deterioro cognitivo o fármaco-dependencia.

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4.2 Infraestructura y equipamiento

El módulo DiabetIMSS, se caracteriza por tener una estructura definida para lograr los
objetivos descritos en esta guía.

Estructura Física

Requiere de:

 Un consultorio que reúna los requisitos de acuerdo a la NOM-178-SSA1-1998 y al

Modelo Continuo de Equipamiento Clave: 1141-021-015.
 Un área física (aula) con capacidad para 20 a 35 personas, que funcionen en el
turno matutino y vespertino.

Equipamiento de los módulos DiabetIMSS:

 Equipo de cómputo con SIMF.

 Impresora.
 Cableado con nodo.
 Mesa de exploración con pierneras.
 Banco giratorio de tornillo.
 Lámpara de chicote.
 Diapasón.
 Monofilamento.
 Equipo de exploración ginecológica.
 Insumos de guantes desechables y cubre bocas.
 Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio.
 Estetoscopio.
 Baumanómetro.
 Libreta de inventario.

NOTA: Este equipo se asignará en cuanto esté disponible conforme lo disponga la normativa del nivel
central.

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Equipamiento para el aula:

 Báscula con estadímetro.

 Cinta métrica.
 Sillas.
 Pizarrón.
 Porta rotafolio.
 Escritorio o mesa de apoyo.
 Material o insumos (torundas, libreta de inventarios, etc.).

Insumos para pacientes que participa en el programa DiabetIMSS:

 Fármacos para el tratamiento del paciente diabético, incluidos aquellos que son de
trascripción para el primer nivel de atención.

 Disponibilidad de estudios de laboratorio para medir: hemoglobina glucosilada,

fracción 1Ac, fracciones de colesterol (LDL y HDL), triglicéridos, microalbuminuria
creatinina para estimación del filtrado glomerular y examen general de orina.

Material necesario para otorgar las sesiones educativas:

 Material didáctico para apoyo de las sesiones educativas.

 Programa de Educación en Diabetes.
 Manual del Aplicador.
 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
Tipo 2.

Recursos Humanos:

El personal responsable de aplicar las recomendaciones de atención a la salud son:

 2 Médicos Especialistas en Medicina Familiar (turno matutino y vespertino).

 2 Enfermeras Generales.

Personal con intervenciones programadas de tiempo establecido, previa coordinación del

equipo del módulo:

 Trabajadora Social por turno.

 Nutricionista Dietista, por turno.
 Estomatólogo, por turno y
 Psicólogo por turno, si existe esta última categoría en la unidad.

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5. Funcionamiento

Se caracteriza por ser flexible, adaptable a las condiciones de cada Unidad de Medicina
Familiar y las particularidades de la Delegación y Zona Médica.

Los Médicos Familiares de la UMF, deben conocer y estar capacitados en el Programa de

Atención al Paciente Diabético “DiabetIMSS” y saber cómo funcionan los módulos
DiabetIMSS.

Premisas:

El Médico Familiar del módulo es el líder del equipo de salud, proporciona atención médica y
funge además como asesor clínico de los pacientes, familiares e integrantes del equipo.

La Enfermera General, será la responsable de coordinar y otorgar las sesiones de educación,

promoción y capacitación e identificará los factores de riesgo para la salud de los pacientes.

La Trabajadora Social será la responsable de la integración de los grupos educativos del

Módulo, entrevista motivacional y reintegración de pacientes.

Todo el equipo multidisciplinario, promoverá la constancia, continuidad, puntualidad del

equipo de salud y de los integrantes del grupo educativo durante las sesiones de educación,
capacitación y control médico.

La Enfermera General, coordinará con la nutricionista dietista su participación en la

sesión 5 y 6, así como la participación del psicólogo cuando exista esta categoría en la
unidad y con la Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico para integrar los grupos
educativos.

Simultáneamente a la actividad grupal se otorgará consulta médica, para lo cual se

conformarán dos grupos por turno, con 20 pacientes cada uno, además de considerar 8
pacientes espontáneos por turno para consulta médica, se podrá tener la participación
de familiares.

La actividad grupal tendrá una duración de 2 a 2.5 hrs. y serán 12 sesiones una cada
mes.

Los pacientes podrán acudir a la actividad grupal sin pasar a consulta médica, esto
dependerá de sus metas de control y de reunir los criterios para otorgarles receta resurtible.

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La consulta de control puede ser mensual o trimestral, dependiendo del alcance en las
metas de control de los pacientes.

La Enfermera General será la responsable de coordinar a los pacientes durante la sesión

educativa, para que pase uno por uno a la consulta médica.

El equipo multidisciplinario otorgará durante 1 año la atención médica integral donde

se impartirá una vez al mes la sesión educativa, de acuerdo al Manual del Aplicador
y el Programa de Educación en Diabetes.

La capacidad del Módulo DiabetIMSS, es para 80 grupos educativos mensuales, 4

grupos diarios, 2 en el turno matutino y 2 en el turno vespertino, con un total de
1,600 pacientes.

Para cumplir los objetivos del Módulo DiabetIMSS, el Director de la Unidad de Medicina
Familiar deberá considerar la cobertura de ausentismo programado y no programado del
personal y no se suspenderá la atención a los derechohabientes, por lo que deberá
prever capacitar al personal substituto.

Esquema de atención del Módulo DiabetIMSS: (Ver Anexo 1)

6. Responsables de la asesoría y supervisión del Módulo de DiabetIMSS

Nivel Delegacional

El Coordinador de Prevención y Atención a la Salud, , Coordinador Auxiliar en Atención

Médica de Primer Nivel, el Líder del Equipo de Supervisión, Coordinadores y Supervisores
Delegacionales de Enfermería en Atención Médica,Trabajo Social, Nutrición y Dietética,
serán los responsables de asesorar, supervisar y evaluar el buen funcionamiento del
Módulo de DiabetIMSS.

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Director de la Unidad Médica

Es el responsable del buen funcionamiento del Módulo de DiabetIMSS, a través de la

vigilancia de las actividades operativas que debe de llevar el personal del módulo, las
cuales están establecidas en los siguientes documentos:

- Programa de Educación en Diabetes.

- Manual del Aplicador.
- Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2.

 Planear, organizar, integrar y controlar el Módulo de DiabetIMSS.

 Vigilar los procesos de consulta de medicina familiar, auxiliares de diagnóstico,

urgencias y/o atención medica continua.

 Programar de acuerdo a necesidades, reuniones periódicas con el personal del

equipo de salud y los Jefes de Servicio.

 Reconocer e incentivar periódicamente el buen desempeño del personal del módulo.

 Informar periódicamente a las autoridades Delegacionales los avances y resultados

del módulo.

 Implementar estrategias de mejora en base al análisis de los resultados.

Jefe de Servicio de Medicina Familiar:

Es el responsable de:

 Supervisar la organización, integración y control operativo del módulo, su interrelación

con los procesos de medicina familiar, auxiliares de diagnóstico, urgencias y/o
atención médica continua.

 Verificar que los médicos familiares deriven al módulo a los pacientes que cumplan
con:

- Criterios de envío.
- Formato 4-30-200.
- Estudios de laboratorio recientes.

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  Supervisar y avalar el envío de pacientes al módulo.

 Verificar las solicitudes de auxiliares de diagnóstico y tratamiento farmacológico.

 Vigilar la interrelación entre los diferentes servicios de la Unidad y el Módulo.

 Programar actividades de supervisión de acuerdo a indicadores de desempeño.

 Retroinformar mensualmente al equipo de salud del módulo y al Director de la Unidad

sobre los resultados obtenidos en los indicadores y en los aspectos relevantes del
funcionamiento del Módulo de DiabetIMSS

 Identificar en conjunto con el equipo de salud las desviaciones y consensuar las

acciones de intervención para mejorar el proceso.

 Reconocer e incentivar continuamente el buen desempeño del personal adscrito al

módulo.

 Registrar en el formato de control establecido por las áreas normativas para realizar
los informes correspondientes al Director de la Unidad y toma de decisiones.

 Supervisar y avalar la referencia a segundo nivel.

Jefe de Enfermeras de la Unidad Médica

Es responsable del buen funcionamiento del Módulo de DiabetIMSS, a través de la

vigilancia de las actividades que desarrolla la Enfermera General, las cuales están
establecidas en los siguientes documentos:

- Programa de Educación en Diabetes.

- Manual del Aplicador.
- Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2.

Supervisar que se otorguen las sesiones educativas en las que participa la Enfermera
General a fin de identificar áreas de oportunidad.

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7. Actividades del Equipo de Salud que conforman el Módulo DiabetIMSS

7.1 Médico Familiar

 Conocer,consultar y aplicar:

 Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes

Mellitus tipo 2.
 Manual del Aplicador.
 Programa de Educación en Diabetes.

 Utilizar el expediente clínico electrónico (hoja de control de Diabetes Mellitus e

Hipertensión Arterial).
 Recibir de la Enfermera la “agenda de autocontrol” de los pacientes citados.
 Coordinar con la Enfermera el orden en que pasarán a consulta los pacientes del
módulo.
 Accesar a la agenda de citas, e identificar a los pacientes citados y organizar la
secuencia de la consulta.

 Verificar que la Enfermera haya registrado los datos requeridos en la “agenda de

autocontrol”.
 Seleccionar la hoja de control del paciente con DM-HTA y otorga la atención acorde a
la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2.

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1. Analizar estudios de laboratorio, con lo que evalúa las metas de control:

Metas de control en la DM2

Parámetro Meta control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y preprandial (*) 70-130
Glucemia Postprandial (*) <140
Colesterol total (mg/dl) <200
(1)
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) >40 >50
Triglicéridos (mg/dl) <150
(2)
Presión arterial (mmHg) <130/80
2
Peso (IMC=kg/m ) IMC <25
Cintura (cm) <90 ;<80
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determina a las 2 horas tras la
ingesta de alimentos a partir del primer bocado
(1)
Pacientes con riesgo cardiovascular <70mg/dl
(2)
Paciente con micro albuminuria 120/75

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 Valorar y dar seguimiento a la persona adulta con
diabetes mellitus tipo 2
Cada 3 o 4
Procedimiento Inicial Anual
meses(1)
Historia clínica completa x
Actualización de datos historia clínica x
Evolución de problemas recientes y nuevos x
eventos
Examen físico completo x x
Talla x
Peso en IMC x x x
Circunferencia de cintura x x x
Presión arterial x x x
Síntomas y signos neuropático y de neuropatía x
autonómica
Examen de los pies (4) x x x
Sensibilidad pies (vibración, monofilamento) x x
Reflejos aquiliano y patelar x x
Pulsos periféricos x x
Fondo de ojo con pupila dilatada x x (3)
Agudeza visual x x
Examen odontológico x Cada 6 meses
Glucemia x x x
HbA1c x x x
Perfil lipídico x x
Examen general de orina x x x
Microalbuminuria x x
Creatinina sérica para estimar TFG x x
Electrocardiograma x x
Prueba de esfuerzo (2) x ?
Reforzamiento de conocimientos y actitud ante la x
enfermedad
Evaluación psicosocial x x
(1)
Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses
pero puede ser más frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se está
haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr control metabólico.
(2)
Se recomienda en personas mayores de 35 años, especialmente si van a iniciar un
programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este
examen.
(3)
Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmológico se repita cada dos
años cuando es normal
(4)
Diario por parte del paciente y/o red de apoyo
Fuente: Guía de Asociación latinoamericana de Diabetes, 2006

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 Ajustar tratamiento de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.

 Coordinar con el equipo de salud, para comentar los casos especiales y reforzar la
evaluación integral del paciente.

 Registrar el diagnóstico y selecciona de acuerdo a la clasificación CIE 10.

 Registrar en caso necesario, en el recuadro de “Complementación Diagnóstica”, un

diagnóstico complementario o precisar la región o área física afectada, lo cual se
lleva a cabo a texto libre.

 Registrar las indicaciones de actividad física y dieta a texto libre en el recuadro

inferior en base a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2.

 Seleccionar el medicamento deseado y registra su modo de uso, vía de administración,

dosis, intervalo y periodicidad, de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el
Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.

 Utilizar receta resurtible en caso de ser un paciente que se encuentra en metas de

control.

 Elaborar 4-30-8 (nota de referencia-contrarreferencia), para la expedición de

medicamentos de transcripción, que será validada por el Director de la Unidad.

 Entregar a la farmacia el formato 4-30-8 debidamente autorizado, para que sea dado
de alta en el Sistema de Abasto Institucional (SAI) de Farmacia, para continuar el
trámite de surtimiento de medicamentos, con apego al Procedimiento de
Transcripción de Medicamentos.

 Otorgar certificado de incapacidad temporal para el trabajo, cuando presente

descompensación de diabetes o su comorbilidad y situaciones atribuibles a la
Diabetes.

 Realizar la prescripción de estudios de laboratorio, con apego a las especificaciones de

la Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2, seleccionando si es ordinario o urgente.

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2. Detección de retinopatía:

 Explorar fondo de ojo e identificar presencia de lesiones.

 Referir al servicio de oftalmología en caso de sospecha de presencia de retinopatía,

de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2.

3. Detección de neuropatía:

 Realizar exploración de miembros inferiores de acuerdo a la Guía de Práctica

Clínica, para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 e
identifica a los pacientes con alteraciones de la sensibilidad, mecánica de pies,
circulatorias y lesiones ulcerosas.

 Referir con oportunidad al segundo nivel de atención a los pacientes con presencia de
neuropatía dolorosa, pie insensible, alteraciones de mecánica de pies,
enfermedad arterial periférica y ulceras a partir de Wagner 2.

4. Detección de Enfermedad Renal Crónica:

 Revisar resultados de estudios de microalbuminuria y estima con la creatinina

sérica la tasa de filtración glomerular para estadificar la Enfermedad Renal Crónica.

 Iniciar nefroprotección como lo refiere la Guía de Práctica Clínica para el

Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.

 Referir a los pacientes en etapa 3, 4 y 5 a segundo nivel de atención.

5. Envío a Nutrición y Dietética

 Aquellos pacientes que presentan:

- IMC >25 ≤ 29.9.

- IMC mayor 30.
- Colesterol (LDL, HDL), triglicéridos, fuera de valores normales.
- Pacientes identificados con Enfermedad Renal Crónica etapas 2 y 3.
- Si existe dificultad para el apego a su plan alimentario.
- Si se detecta cualquier otro riesgo en su salud.
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6. Envío a Estomatología:

 Enviar a todos los pacientes del módulo en forma semestral, para que se le realicen
acciones preventivas y en caso de tener enfermedad bucal de acuerdo a la Guía
de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.

7. Poblaciónen edad fértil:

 Identificar en toda mujer en edad fértil el riesgo reproductivo y promover el uso de un

método anticonceptivo de alta continuidad, apoyado en la Guía de Práctica Clínica
para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.

8. En caso de Urgencia Médica:

 Identificar la urgencia médica y enviar al paciente con indicaciones médicas de acuerdo

a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2, al servicio de urgencias o atención médica continua de la unidad (en caso de
contar con el servicio), para su estabilización mediante el formato de solicitud de
la UMF.

 Solicitar a la Enfermera acompañe al paciente al servicio de urgencias con su

familiar o acompañante.

 Realizar referencia a segundo nivel de atención en caso necesario.

9. Referencia a segundo nivel de atención:

 Referir a segundo nivel de atención a los pacientes que lo ameriten de acuerdo a los
criterios descritos en la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de
la Diabetes Mellitus tipo 2.

10. En todos los casos de Contrarreferencia:

 Registrar en el SIMF expediente clínico electrónico el plan de manejo terapéutico

establecido por el Médico No Familiar, de acuerdo a evolución del paciente y en
apego a la Guía de Práctica Clínica, para Diagnóstico, Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2.

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11. Pronóstico:

 Registrar en la nota medica el pronóstico, para el problema principal de salud del

individuo.

12. Atención grupal en el módulo:

 Motivar al paciente y su familia, para atender el problema de salud, a través de un plan

de manejo por el equipo multidisciplinario de salud.

 Vigilar que se lleve a cabo el programa de sesiones en forma secuencial, de acuerdo

al Manual del Aplicador y al Programa de Educación en Diabetes.

 Participar de acuerdo a las necesidades explicitas o implícitas del equipo de salud o

del grupo de pacientes, asumiendo el rol de integrador en las actividades del
equipo de salud.

7.2 Enfermera General

 Conocer, consultar y aplicar:

- Manual del Aplicador.
- Programa de Educación en Diabetes.
- Guía de Práctica Clínica, para Diagnóstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2.

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Organización de los grupos educativos:

 Elaborar en coordinación con la Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico y la

Nutricionista Dietista el calendario de sesiones educativas.

 Diseñar el material didáctico acorde a las sesiones educativas.

 Recomendar a los pacientes que acudan desayunados, así como tomar sus
medicamentos.

 Verificar en coordinación con la Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico, que

los pacientes tengan continuidad en el mismo grupo durante un año.

1. Sesión grupal:

 Organizar las actividades del grupo.

 Asegurar que los materiales didácticos estén disponibles y funcionando.
 Guiar a los grupos en las sesiones educativas con base al:
- Manual del Aplicador.
- Programa de Educación en Diabetes.
- La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2.

 Dar la bienvenida y realizar la integración grupal.

 Establecer un control terapéutico con el paciente, sensibilizando y orientando sobre la

importancia de su participación en los aspectos de reflexión y aplicación de medidas
de autocuidado para su salud y reforzarlo en cada sesión educativa.

 Enseñar al paciente y/o acompañante la toma de presión arterial.

 Instruir en la primera sesión a los integrantes del grupo a medir: circunferencia

abdominal, talla, peso y a determinar índice de masa corporal (IMC),
registrándolo en la “agenda de autocontrol”.

 Supervisar y verificar en la segunda sesión, que los pacientes realicen la medición de

circunferencia abdominal, talla, peso y determinar su índice de masa corporal (IMC),

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 registra en la “agenda de autocontrol” e invita a realizar reflexión entre los pacientes
sobre estas mediciones.

 Organizar a los pacientes para recibir la consulta con el Médico Familiar.

 Entregar la “agenda de autocontrol” al Médico Familiar.

 Desarrollar los temas educativos, en el orden y periodicidad que especifica el Manual

del Aplicador y el Programa de Educación en Diabetes, combinando el componente
educacional con la discusión estructurada efectuando:

- La presentación didáctica del tema.

- Interactuar con preguntas abiertas a los diferentes participantes, sobre sus
dificultades emocionales y problemas.
- Identificar y explorar el contenido emocional de los participantes.
- Escuchar palabras clave que resalten el punto de vista optimista.
- Elaborar conclusiones que favorezcan la solución del problema basados en los
puntos de vista optimistas.

 Favorecer la participación breve y el aprendizaje significativo de todos los miembros del

equipo.

 Desarrollar nuevas habilidades para el auto cuidado de la diabetes, la prevención,

retardo de complicaciones, cambios de conducta y estilos de vida saludables.

 Participar en reuniones periódicas con el resto del equipo de salud, para ajustar los
procedimientos técnicos, de información, comunicación y educación para asegurar
el correcto funcionamiento del módulo.

 Efectuar coordinación con la Nutricionista Dietista en aquellos casos que identifique la

falta de apego al tratamiento nutricio, con el Médico del módulo cuando exista
problema para comprender o llevar a cabo su tratamiento médico y con Trabajo Social
cuando se identifique problemática social que interfiera en su control.

 Favorecer la discusión en el grupo, usando la reflexión, planteando metas

individuales y modificar su comportamiento de acuerdo a sus elecciones.

 Establecer coordinación con el equipo de salud, para identificar pacientes que no estén
interactuando con el grupo y que no acuden a las sesiones educativas o que requieran
la participación de un familiar.

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  Establecer coordinación con la Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico para la
reintegración del paciente a los grupos educativos.

 Registrar en los formatos establecidos el control (libreta y/o hojas de registro) de las
sesiones grupales.

 Agradecer a los pacientes su asistencia y motivar para que asistan a la siguiente

sesión.

 Verificar que en la agenda de autocontrol, cada paciente registre sus datos.

Temas a tratar en las sesiones educativas: Programa de Educación en Diabetes

y el Manual del Aplicador
Participación en sesiones:
Sesión 1: ¿Qué sabes acerca de la diabetes?
- Bienvenida e integración grupal.
- Presentación del grupo.
- Enseña a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y
a determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de
autocontrol”.
- Actividad de aprendizaje No. 1 “la reflexión en mi vida”.
- ¿Qué sabes acerca de la diabetes?
- ¿Sabes cuántos tipos de diabetes existen?
- Consecuencias de la diabetes en el cuerpo.
- ¿Quiénes pueden tener diabetes?
- Intolerancia a la glucosa.
- Actividad de aprendizaje No. 2 “Tarea para llevar a casa”.

Sesión No.2: Romper con los mitos acerca de la diabetes

- Realidades acerca de la diabetes.
- ¿Qué hay acerca del tratamiento de la diabetes?
- Decálogo de la persona con diabetes tipo 2.
- Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
- Actividad de aprendizaje No. 3 “La diabetes en mi vida”
- Cómo establecer las metas de tú tratamiento.
- Actividad de aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa.

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Sesión 3 Auto- monitoreo
- Auto monitoreo.
- Cómo checar tú azúcar en sangre.
- Llevar registros para un mejor control.
- Actividad de aprendizaje No.5. Tarea para llevar a casa.

Sesión 4 Hipoglucemia, Hiperglucemia

- Hipoglucemia y su tratamiento.
- ¿Qué se puede hacer cuando baja el azúcar?
- Hiperglucemia y su tratamiento.
- ¿Qué hacer cuando sube el azúcar?
- Actividad de aprendizaje No. 6. Tarea para llevar a casa.
- Botiquín para los días de enfermedad.
- ¿Qué hacer en los días de enfermedad?

Sesión No.5: El plato del bien comer y selecciones saludables de alimentos

- El plato del bien comer y selecciones saludables de alimentos.
- ¿Cuánto debo comer? ¿Estoy comiendo demasiado?

Sesión No.6: Conteo de Hidratos de carbono

- Conteo de carbohidratos.
- Aprender a leer etiquetas.
- Endulzantes con y sin calorías.
- Conteo de grasas.

Sesión No.7 Técnica de modificación de conducta: aprende a solucionar tus problemas

- Técnica de modificación de conducta: aprende a solucionar tus problemas.

Sesión No.8 Técnicas de modificación de conducta: Prevención exitosas de

recaídas
- Técnica de modificación de conducta: prevención exitosa de recaídas.
- Técnica de modificación de conducta: enfrenta el estrés saludablemente.
- El estrés puede controlarse.

Sesión No. 9 Actividad física

- Actividad física y diabetes.
- Situaciones que limitan temporalmente la actividad física aeróbica.
- Precauciones al iniciar tu actividad física.
- Actividad de aprendizaje No. 13. Tarea para llevar a casa.

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Sesión No.10 Cuidado de los Pies
- Cuida tus pies.
- Cuida tus dientes.
- Las vacunas y tu salud.

Sesión No. 11 Tu familia y Tu Diabetes

- Tu familia y tu diabetes.
- Actividad de aprendizaje No. 15. Tarea para llevar a casa.

Sesión No.12 La sexualidad y la diabetes

- La sexualidad y la diabetes.
- Las emociones y tu diabetes.
- Actividad de aprendizaje No. 16. Tarea para llevar a casa.

 Elaborar en coordinación con el equipo multidisciplinario el informe de productividad

mensual y analizar con todo el equipo de salud.

2. Capacitación para el manejo y control de la administración de la insulina:

 Tipos de insulina y tiempos de acción.

 Orientar al paciente y familia respecto al propósito, acción y tiempos teóricos de acción y

capacitar al paciente acerca de la dosis, vía y duración de la insulina.

 Capacitar al paciente y familiar acerca de la administración (zonas de aplicación

correcta, calibre adecuado de la aguja, ángulo de inyección).

 Capacitar al paciente en la técnica de aplicación de la insulina (Propósito, material y

equipo, técnica, los cinco pasos correctos; dosis, vía, horario, fecha de caducidad, tipo
de insulina y las recomendaciones antes de la aplicación (cifra de glucosa).

 Orientar al paciente sobre lo que tiene que hacer en caso de omitir una dosis.

 Orientar que la actividad física: favorece la absorción más rápida, sobre todo en las
extremidades.

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  Orientar al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la
dosis/hora de la medicación, si procede.

 Orientar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la

medicación.

 Orientar al paciente sobre los posibles efectos secundarios (hipoglucemia,

hiperglucemia).

 Capacitar al paciente para almacenar y trasportar correctamente la insulina.

 Orientar al paciente acerca de la eliminación adecuada de las agujas y jeringas en casa,

y como desechar los objetos punzocortantes.

 Orientar acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, ajuste y administración

de la insulina.

 Ayudar al paciente a desarrollar un horario de administración.

 Orientar al paciente los riesgos asociados a la administración de medicamentos

caducados.

 Orientar al paciente que no es conveniente la administración de medicamentos

prescritos por otros pacientes.

3. Cuidados de enfermería en la Administración de insulina:

 Orientar al paciente y familia de acuerdo a su prescripción médica, las

recomendaciones para la aplicación y almacenaje con apego a:

a) Sitios de administración para la aplicación en las áreas de brazos, pared

abdominal, muslos y glúteos (se dividen en cuadrantes), estos son los sitios de
preferencia por su absorción más rápida y homogénea, deben de ser rotatorios.
b) Autoaplicación de insulina en las áreas de mayor absorción subcutánea en donde
también puede utilizarse la región del tórax posterior.
c) La receta médica horario y dosis de insulina.
d) La profundidad de la aplicación de la inyección dentro del tejido celular
subcutáneo, es más lenta que inmediatamente después debajo de la piel.

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 Orientar al paciente y familia respecto a la conservación y almacenamiento de la
insulina:

a) Que los frascos o cartuchos de insulina en uso pueden conservarse a la

temperatura ambiente, siempre y cuando no excedan 30ºC y no se expongan al
sol.
b) Si se conservan en refrigeración se requiere de una temperatura entre 2 y 8º sin
permitir que se congelen.
c) Deben sacarse del refrigerador y permitir que alcancen la temperatura ambiente
antes de su aplicación.
d) Seguir las instrucciones de cada laboratorio y revisar la apariencia física de la
insulina, previo a su aplicación.

 Capacitar al paciente y familia respecto a la técnica de administración de la insulina

enfatizando los siguientes aspectos:

a) La insulina se inyecta normalmente en el tejido subcutáneo.

b) La técnica correcta para la aplicación de insulina a fin de evitar la vía intramuscular
se recomienda hacer un pellizco con los dedos índice, medio y pulgar
tomando la dermis y el tejido subcutáneo sin tocar el músculo.
c) Todas las inyecciones con pellizco pueden hacerse indistintamente en un ángulo de
45 a 90 grados, dependiendo de la preferencia de cada paciente.
d) No se debe soltar el pellizco antes de haber retirado la aguja, ya que podría
producirse una inyección intramuscular.
e) Orientar al paciente y familia respecto a la importancia de aplicar la insulina en
forma rotativa, con lo cual se logra un descanso armónico y temporal de cada
región, evitando alteraciones locales.
f) Orientar al paciente respecto a las zonas de inyección (muslos, abdomen,
brazos y glúteos) y de cómo rotarlas para lograr inyecciones más seguras,
cómodas y eficaces.
g) Orientar al paciente y familia respecto a las medidas para la extracción de la
insulina del frasco y la técnica de mezclado, enfatizando en lo siguiente:

- Verificar que el frasco, la marca y el tipo de insulina sea el apropiado.

- Asegurar que la fecha de caducidad en el frasco de insulina no haya vencido.
- Verificar que un frasco o vial de insulina que ha sido abierto, debe ser utilizado
preferentemente durante los 30 días siguientes.

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 - Verificar que antes de la extracción de la insulina (con apariencia turbia o lechosa)
se debe rotar (nunca agitar) el frasco o vial entre las manos varias veces a fin de
favorecer la disolución de los cristales de la insulina y homogenizarla. Si no se
realiza la rotación del frasco o vial y se logra una mezcla homogénea, la dosis de
insulina puede variar significativamente.
- Desinfectar el tapón de caucho del vial con un algodón o toalla con alcohol.

 Orientar al paciente y familia respecto a las ventajas del automonitoreo de la

glucemia capilar.

 Capacitar al paciente y familia respecto a la técnica para la toma de glucemia

capilar y evalúa su realización correcta, tanto al inicio del tratamiento como a
intervalos regulares.

4. Prevención y control de lipodistrofias:

 Orientar al paciente y familia respecto al tipo y características de lipodistrofias

secundarias a la administración de insulina:

a) Lipodistrofia hipotrófica: perdida de tejido graso subcutáneo en los

lugares de inyección de insulina.
b) Lipodistrofia hipertrófica: generalmente ocasionada por el uso repetido de
insulina en un mismo sitio de inyección y obedece a la actividad hipogénica
de la insulina. Se manifiesta como una zona de hinchazón y enrojecimiento
o como una tumoración blanda e indolora, la zona muestra fibrosis y
generalmente es vascular, por lo cual es indolora a las inyecciones y esto
en ocasiones, hace que el enfermo utilice esta zona empeorando la situación.

 Capacitar al paciente y familia en las medidas para prevenir y controlar la

lipodistrofia:

a) Lipodistrofia hipotrófica: adoptar un sistema rotatorio para la

administración de insulina en brazos, muslos y abdomen.
b) Lipodistrofia hipertrófica: no inyectar en la zona que presente hipertrofia y
modificar el lugar de inyección en forma rotatoria.

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5. Prevención y control de complicaciones agudas: Hipoglucemia

 Educar al paciente en las medidas preventivas para evitar la hipoglucemia de acuerdo

a la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2.

6. Recomendaciones para la prevención de hipoglucemia

 No retrasar u olvidar el consumo de alimentos.

 Actuar rápidamente ante los primeros síntomas.

 Llevar siempre consigo una fuente mínima de 15 a 20 g de hidratos de carbono de

absorción rápida.

 Recomendar que tenga disponible alimentos como jugos o dulces en lugares accesibles.

 Portar identificación “Soy diabético” cuando salga a la calle.

 Consumir alimentos ligeros antes de acostarse, en pacientes con hipoglucemias

nocturnas.

 Orientar sobre la No ingesta de bebidas alcohólicas.

7. Prevención y control de complicaciones agudas: Hiperglucemia de acuerdo a la

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Recomendaciones complicaciones aguda

 Orientar al paciente respecto a las principales causas de hiperglucemia, por déficit de
insulina, disminución u olvido de la dosis de insulina, errores en la administración de
medicamentos, situaciones de estrés: infecciones, traumatismos, cirugías, estrés
psíquico, etc.

 Orientar al paciente sobre las medidas preventivas para evitar la hiperglucemia.

 Aumentar la frecuencia de los controles de glucemia capilar, no dejar de tomar los

medicamentos prescritos, evitar el ejercicio físico si la glucemia es superior a 280
mg/dl.

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8. Cuidado de la piel

 Realizar acciones de educación para la salud encaminada a que el paciente asuma su

responsabilidad relacionada con el cuidado de la piel.

 Orientar al paciente sobre la importancia del baño diario utilizando jabón de

preferencia neutro para no afectar el pH normal de la piel.

 Orientar sobre la lubricación de la piel:

- Xerosis y grietas impregnarla con vaselina.

- Instruye al paciente respecto a mantener la piel seca, sobre todo en pliegues y
lubricada después del baño.
- Orientar sobre los cuidados de la piel en la zona de aplicación de insulina.

 Educar sobre los cuidados a los pies de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.

 Realizar acciones de educación para la salud encaminadas a que el paciente asuma

su responsabilidad relacionada con el cuidado de los pies, al mismo tiempo que
explora al paciente.

 Enseñar medidas de prevención de complicaciones de los pies.

a) Inspección periódica de los pies y detección de factores de riesgo:

- Traumatismos, calzado inapropiado, andar descalzo, caídas, accidentes,

objetos dentro de los zapatos, presencia de callos, deformidades,
prominencias óseas, movilidad articular limitada, pérdida total o parcial
de la agudeza visual, falta de apoyo en el hogar, problemas de acceso a
los servicios de salud

b) Realiza el siguiente interrogatorio al paciente antes de la exploración de los

pies:

- ¿Tiene hormigueos?, ¿calor en los pies?, ¿frío?, ¿dolor en los pies?, en

piernas, en ambos, ¿el dolor es más fuerte en las noches?, ¿le sudan los
pies?
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9. Educación para dejar de fumar:

 Promocionar la educación para la salud encaminada a que el paciente asuma su

responsabilidad relacionada con dejar de fumar.

 Informar al paciente sobre los efectos perniciosos del tabaco sobre la salud.

 Explicar al paciente los beneficios inmediatos en la salud al dejar de fumar,

independientes del tiempo que lleve fumando.

 Definir con el paciente el uso de estrategias individuales y grupales para dejar de fumar:

a) Orientar sobre la disminución de tabaco en forma paulatina y evaluar en cada

sesión.
b) Usar alternativas de tabaco (chicle sin azúcar).
c) Aumentar el ejercicio físico, sobre todo, cuando tenga ganas de fumar.
d) Orientar a la familia sobre la importancia de no fumar en presencia del
paciente y de no acudir a sitios que propician esta actividad.
e) Procurar estar lejos de sitios para fumadores.
f) Evitar situaciones asociadas al consumo de tabaco.

10. Promocionar las actividades Preventivas para la Salud Reproductiva en

mujeres en edad fértil de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Recomendaciones para la prevención en diabetes gestacional

a) Orientar sobre los riesgos del embarazo en pacientes con diagnóstico

de diabetes, y la importancia de no embarazarse cuando se encuentra
descompensada.
b) Favorecer la participación del varón en la toma de decisiones para la
aceptación de la metodología anticonceptiva.
c) Orientar sobre la metodología anticonceptiva de alta continuidad.
d) Orientar a las mujeres con antecedente de diabetes gestacional, sobre la
importancia de no planear otro embarazo, los riesgos y daños a la salud en
caso de embarazarse nuevamente.

e) Orientar sobre la importancia del monitoreo de la glucosa sanguínea a las

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 mujeres en edad fértil y con antecedentes familiares de diabetes.
f) Orientar a las mujeres en edad fértil sobre la importancia de acudir
inmediatamente con el Médico Familiar ante la presencia y/o detección de
cifras por arriba de 120 mg de glucosa en ayuno o por arriba de 130
postprandrial.

11. Motivos de comunicación inmediata al Médico Familiar y/o equipo de salud:

 Cifras tensiónales fuera de meta de control.

 Falta de adherencia al tratamiento farmacológico.
 Aparición de efectos secundarios indeseables al tratamiento.
 Falta de participación familiar.
 Cuando identifique conductas alimenticias inadecuadas, por la existencia de
rasgos bulímicos, síndrome del comedor nocturno.
 Cuando identifique un cuadro depresivo, ansioso u otro tipo de trastorno psíquico
 Falta de adherencia al plan de alimentación.
 Enfermedad bucal.

12. Medidas de auto-cuidado de los pies en el paciente diabético

a) Aseo:
- Los pies deben ser lavados a diario.
- Se usará agua templada y jabón suave, con un pH similar al de la piel.
- Esponja de baño suave o un cepillo blando de mango largo.
- No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.
- La duración del lavado será de 5-10 minutos.
- Prestar especial atención a los espacios interdigitales.

b) Secado.
- Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios
interdigitales.
- Frotar suavemente.

c) Hidratación.
- Aplicar loción emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa
mediante un ligero masaje.
- Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antisépticos,
agresivos, etc.).

- Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiración excesiva

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 como la solución alcoholada de cloruro de aluminio.
- No se debe aplicar pomada entre los dedos.

d) Cuidado de las uñas

- Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando están blandas y limpias.
- Usar tijeras de puntas romas.
- El corte de la uña debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que
no traumaticen los pliegues periungueales.
- No dejar las uñas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
- Si el paciente no es hábil, o no ve bien, el corte deberá realizarlo otra persona.

e) Examen del pie

- Realizar diariamente tras el lavado.
- Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no
aparezcan (Ejemplo: plantillas ortopédicas, siliconas).
- No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.

f) Calcetines y medias
- Serán suaves y absorbentes.
- Se ajustarán al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos
- Deben estar limpios y cambiarlos diario, o dos veces al día si el pie transpira en
exceso.
- Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato
normal.

g) Calzado
- Se debe comprar al final del día, cuando los pies están más edematizados.
- Tiene que ser transpirable, preferentemente de piel, blando y ligero.
- Tendrá una suela antiderrapante y no demasiado gruesa (para que “sienta” el
suelo).
- Debe ajustarse lo más perfectamente posible al pie.
- Existe calzado especial en caso de amputación de los dedos.
- Nunca intentar ajustar el zapato al pie.
- Tacón con una altura máxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en
mujeres.
- La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
- La zona del talón debe ser ajustado y potente para que el retropié quede en su
sitio.
- Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacón
debe apoyarse perfectamente, al retroceder, el tacón de la suela no debe perder
su forma, al doblar la suela no debe quedar arrugada.

h) Mantenimiento:
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 - Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros días
- Revisar todos los días el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la
existencia de grietas, clavos o irregularidades.
- Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservación de la piel.
- Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada día.
- Reparar las partes desgastadas del zapato.
- No utilizar un calzado que deje a descubierto el talón y/o los dedos.
- Nunca andar descalzo.

i) 9. Equilibrio térmico:
- Mantener los pies calientes, empleando ropa abrigadora.
- No calentarlos por aproximación directa a una fuente de calor (estufa,
brasero).

7.3 Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico

 Conocer, consultar y revisar el Manual del Aplicador, el Programa de Educación

en Diabetes y la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo2.

 Recibir al paciente y familiar acompañante, referido por el médico familiar, con la

Solicitud UMF 4-30-200 signada por el Jefe de Servicio de Medicina Familiar, para ser
integrado a los grupos educativos del módulo de DiabetIMSS.

 Realizar la entrevista diagnóstica e identificar problemática social o falta de redes de

apoyo que requiera para su integración al Módulo de DiabetIMSS.

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  Proporcionar al paciente y familiar la información completa sobre los grupos educativos
y la importancia de ser parte de ellos, para lograr metas de control, auto cuidado y
mejorar su calidad de vida.

 Sensibilizar al paciente y familiar sobre la importancia de asistir a la consulta médica,

así como a las 12 sesiones con duración de 2 a 2.5 hrs. cada una, que conforman la
estrategia educativa de DiabetIMSS.

 Informar al paciente, que el mismo día de la sesión recibirá consulta por el médico del
módulo.

 Aclarar dudas y verificar que la información proporcionada se haya recibido

correctamente, por el paciente y familia.

 Otorgar cita para la sesión grupal en la agenda electrónica o en la libreta de control.

 Informar al paciente y familiar, fecha, hora y lugar en el que se llevará a cabo la sesión
grupal.

Organización de los grupos del módulo de DiabetIMSS:

 Elaborar en conjunto con la Enfermera, Nutricionista Dietista el calendario de sesiones

educativas.

 Conformar 2 grupos por turno con 20 pacientes cada uno, y no abrirá un nuevo grupo
sin tenerlo conformado con el número integrantes requerido.

 Informará a la Enfermera cuando este conformado el grupo y fecha de inicio de la

primera sesión.

 Elaborar el perfil del grupo de acuerdo a los datos obtenidos en la entrevista e

informará a la Enfermera y a la Nutricionista Dietista las características del grupo,
para que utilice la técnica más adecuada en la sesión.

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El día de la sesión

 Solicitar la “Cartilla Nacional de Salud” y en la segunda sesión la “agenda de

autocontrol” a los pacientes.

 Entregar a la enfermera la Cartilla Nacional de Salud de los pacientes, así como la

“agenda de autocontrol”.

 Confirmar su asistencia en la agenda electrónica o libreta de control y otorgar nueva

cita para la siguiente sesión educativa.

Reintegración a Tratamiento Médico-Grupal

 Realizar la coordinación con la Enfermera del módulo, para identificar a los pacientes
que no asistieron a la sesión.

 Realizar las acciones necesarias para la reintegración del paciente al tratamiento

médico grupal.

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  Identificar las causas de inasistencia a la actividad grupal y realizar el análisis de las
cinco primeras causas de deserción del grupo e informar a la Enfermera y Médico del
módulo los resultados de su intervención.

 Otorgar nueva cita en otro grupo al paciente que no asistió la sesión educativa y cita a
la sesión correspondiente con su grupo origen con la finalidad de no perder ninguna
sesión educativa y continuar con el grupo inicial.

Atención Social

 Realizar las acciones e intervenciones necesarias, con los pacientes que identifique
problemática social que interfiera en el control y tratamiento médico.

 Analizar en coordinación con el equipo multidisciplinario el informe de productividad

mensual.

7.4 Nutricionista dietista

 Conocer, consultar, revisar y aplicar la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Manual del Aplicador del Módulo
DiabetIMSS y Programa de Educación en Diabetes, para el desarrollo y apoyo de sus
temas en cada sesión y en forma individual.

 Conocer la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, servicios básicos de salud.

Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar
orientación.

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  Preparar material didáctico para las sesiones educativas.

 Coordinar con Enfermería y Trabajo Social la programación del calendario de las

sesiones grupales sobre alimentación. Sesión 5 y 6.

 Analizar su consulta individual los días que otorgará las sesiones programadas.

 Otorgar la sesión educativa 5 y 6 de su competencia a pacientes del módulo de

DiabetIMSS.

Sesiones educativas componen:

Sesión No.5: El plato del bien comer y selecciones saludables de alimentos

- El plato del bien comer y selecciones saludables de alimentos.

- ¿Cuánto debo comer? ¿Estoy comiendo demasiado?

Sesión No.6: Conteo de Hidratos de carbono.

- Conteo de hidratos de carbono.

- Aprender a leer etiquetas.
- Endulzantes con y sin calorías.
- Conteo de grasas.

 Identificar durante la sesión educativa problemática sobre la alimentación, incentiva a

los pacientes para su reflexión.

 Orientar y aclarar dudas sobre el tratamiento nutricional.

 Explicar al finalizar las sesiones las tareas a los pacientes, para llevar a casa y
realizará un preámbulo de lo que se verá en la siguiente sesión, a fin de incentivar al
paciente para que continúe con su asistencia al grupo.

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Intervención individual:

Medidas Antropométricas

Las medidas más utilizadas para esta estrategia son:

- Peso
- Talla
- Circunferencia de cintura
- entre otras

Se utilizan para determinar y evaluar el estado nutricio.

Peso: Es un indicador antropométrico más utilizado, no solo inicialmente para conocer el

estado de nutrición, también como registro diario, durante el curso de una terapia
nutricional, el profesional de la nutrición lo utiliza también para el cálculo de los
requerimientos de energía, proteínas, control de líquidos y es un indicador para el
cambio del estado nutricio.

Peso en kilos (Kg.)

Instrumento: Báscula

En la determinación del peso debe emplearse siempre una báscula con una
precisión mínima de una diferencia de 100g. Esta debe estar calibrada
constantemente o bien antes de cada medición.

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¿Cómo se debe pesar a un sujeto?:

Verificar que la báscula se encuentre en ceros.

- Pide al paciente:
- Se quite zapatos.
- Quite los objetos como monedas, bolsas entre otros.
- Quede con la ropa lo más ligero posible.
- Suba a la báscula.
- Colocarse en el centro de la báscula.
- Posición recta.
- De espaldas a la báscula.
- Los brazos deben colgar de manera libre a lado del tronco.

Nota: Se pide al paciente que cuando se vaya a pesar tenga presente haber evacuado vejiga e
intestino preferentemente.

Como obtener el peso ideal en un paciente:

Puede guiarse a través de tablas o por la formula siguiente:

TALLA CM / 2 - 20 en HOMBRES
TALLA CM / 2 - 25 en MUJERES

Talla (Estatura): Es un indicador clínico de crecimiento esquelético dado que a diferencia

de la ganancia de peso no está incluida en la acumulación de agua y grasa.

Talla en centímetros o metros (mts).

Instrumento: Estadímetro, infantómetro.

Para adolescentes y adultos la técnica de medición consiste en que el paciente debe de

estar descalzo, colocado de espaldas al estadímetro con los talones juntos puntas
separadas, hombros y cabeza en contacto con plano vertical. La cabeza debe
mantenerse erguida, con el borde orbital inferior en el mismo plano horizontal que el
conducto auditivo externo (plano de Frankfurt), los brazos deben colgar de manera libre a
lado del tronco.

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Para infantes la talla se toma desde el nacimiento a los 3 años de edad se medirá desde la
longitud del borde de la cabeza hasta el talón. La técnica consiste en acostar al menor en
una mesa con una regleta, una cabecera fija de madera y un extremo móvil de madera, se
requiere de la ayuda de un asistente para verificar que el niño este en una posición
completamente longitudinal, en contacto con la cabecera y la tabla móvil la cual se ajusta
a la planta de los pies del niño sin presionar y se mide la longitud.

Circunferencia de cintura

Es un indicador para conocer el riesgo en el desarrollo de las complicaciones metabólicas

relacionadas con la obesidad de acuerdo con la Circunferencia de Cintura.

Es manera muy sencilla de saber si se tiene riesgos para la salud con tan solo medirse la
cintura. En las mujeres, la circunferencia debe de encontrarse en 80 centímetros y en el
hombre debe 90 centímetros, y si en ambos casos es mayor se corre el riesgo de sufrir
cardiopatías, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Como se toma la circunferencia de cintura:

Se solicita al paciente:
- Alzar camisa o blusa.
- Quitar el cinturón.
- Desabrochar falda, pantalón.
- Colocarse erguido.
- Con el abdomen relajado.
- Los brazos a lado del tronco.
- Los pies juntos.

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Colocar la cinta no elástica alrededor del paciente en plano horizontal en la parte más
estrecha del dorso. (Altura del ombligo).

 Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta ilíaca, se

coloca la cinta alrededor del abdomen a este nivel, asegurar que la cinta no apriete y
esté en paralelo con el piso. La medición se hace al final de la expiración normal.

 Perímetro abdominal.- Datos internacionales han permitido relacionar un diámetro de

cintura elevado con aumento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y otras
enfermedades metabólicas. Este indicador se relaciona con el acumulo de grasa
abdominal y grasa corporal total, es por ello que la OMS lo recomienda.

Nota. Para disminuir la circunferencia de la cintura es necesario hacer ejercicio y comer saludable

Interpretación

Riesgo de complicaciones Mujer Hombres

metabólicas
Normal <80cm < 90cm
Inicia riesgo 81 a 87.9cm 91 a 101.9cm
Riesgo >88cm >102cm

Índice de Masa Corporal (IMC)

Índice de Masa Corporal (I.M.C.): Es el cociente entre el peso de una persona y su

altura (expresada en metros) elevada al cuadrado. Es sumamente importante para
conocer el estado nutricional de cada persona.

Es una manera sencilla de obtener y universalmente acordada para determinar si una

persona tiene un peso adecuado.

En la práctica clínica, la grasa corporal se estima de una forma muy simple: utilizando una
fórmula que combina peso y altura. Para traducir las medidas corporales en un índice, se
utiliza la fórmula del IMC (Índice de Masa Corporal), que relaciona el peso y la estatura,
aunque además se cuenta con tablas que ya tienen calculado el promedio.

Conocer el IMC es importante porque sirve para saber qué clase de complicaciones puede
tener la salud a causa de la obesidad.

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Esto es posible porque el valor que se obtiene como resultado de la fórmula indica qué tipo
de obesidad tiene y sus posibles consecuencias. El Índice de Masa Corporal es un método
de cálculo aceptado universalmente para poder determinar el grado de sobrepeso u
obesidad de una persona.

La ecuación fue desarrollada a mediados del siglo pasado por Lambert Adolphe Jacques
Quételet, matemático belga y se basa en relaciones entre el peso y la estatura de una
persona.

La fórmula utilizada es:

I.M.C. = PESO / (ESTATURA)2

Divida el peso en kilogramos entre su estatura en metros elevada al cuadrado.

Ejemplo: si su peso es de 100 Kg. y su estatura 1.8 mts.

I.M.C será: IMC= 100 / (1.8)2 = 100 / 3.24 = 30.86

El resultado es Obesidad I

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Recuerde que el Índice de Masa Corporal (IMC), se traduce en el peso del sujeto y su
talla elevada al cuadrado y este permite clasificar la obesidad y establecer la relación que
existe con la magnitud del riesgo.

7.5 Estomatólogo

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  Conocer, consultar, revisar y aplica la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Manual del Aplicador del Módulo
DiabetIMSS y Programa de Educación en Diabetes, para el desarrollo y apoyo de sus
temas en cada sesión y en forma individual.

Aspectos Bucodentales:

El paciente diabético tiene tendencia a la baja de defensas, condición que facilita la

presencia de infecciones en la boca, como caries y enfermedad periodontal que
conllevan la pérdida de órganos dentarios y complicaciones derivadas de estas,
(restos radiculares, deficiente masticación de los alimentos, mala digestión, dolor de
cabeza provocada por la pérdida de la espacio entre el maxilar y la mandíbula).
También presentan xerostomía (disminución de la secreción salival), provocando
una mucosa bucal seca con predisposición a la irritación y lesiones frecuentes
durante la masticación y deglución. Infecciones por hongos oportunistas como la
candidiasis o la mucormicosis, que deterioran la calidad de vida del paciente.
Es importante que el paciente diabético tenga una adecuada higiene y rehabilitación
bucal que le permita estar libre de infecciones, para mantener el control de su
glucosa.

El trabajo coordinado entre el médico, el estomatólogo y nutrición garantiza el éxito en el

tratamiento integral del paciente y hace que el manejo y respuesta al mismo, sea
un éxito.

Una vez que haya concluido el tratamiento en el servicio de estomatología, por lo menos
deben tener un examen bucal cada 6 meses en el servicio.

Detección de factores de riesgo:

- Detección de placa dentobacteriana y/o sarro.

- Detección de gingivitis.
- Detección de periodontopatías.
- Detección de movilidad dentaria.
- Prótesis removibles y fijas mal ajustadas.
- Detección de úlceras con más de 10 días de evolución.
- Detección de xerostomía.
- Candidiasis.
- Lesiones en tejidos blandos.

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La atención estomatológica integral constituye una de las prioridades en el manejo del
paciente Diabético e incluye los procedimientos médicos y quirúrgicos descritos en la Guía
Técnica para otorgar Atención Estomatológica en Unidades de Medicina Familiar y que
engloban acciones de promoción, prevención y curativas. Se otorgará en el servicio de
estomatología de la unidad de medicina familiar; en cada una de las consultas.

El envío oportuno del paciente al servicio de estomatología previene en gran medida las
complicaciones.

7.6 Psicólogo clínico

(En Unidades que cuenten con este personal).

 Conocer, consultar, revisar y aplica la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Manual del Aplicador del Módulo
DiabetIMSS y Programa de Educación en Diabetes, para el desarrollo y apoyo de sus
temas en cada sesión y en forma individual.

Intervención Grupal:

 Participar en coordinación con la Enfermera la planeación de las sesiones educativas.

 Participar en las sesiones de su competencia en la aplicación de técnicas de modificación

de conducta.

 Participar en las sesiones y reuniones periódicas para la intervención en la terapia

conductual, cuando se cuente con el recurso en la UMF.

Intervención individual:

 Otorgar atención psicológica a pacientes en los que se detecten problemas emocionales.

 Realizar la intervención, evaluación y seguimiento de los pacientes identificados con

problemática específica.

 Informar al médico familiar y a la enfermera sobre la evolución y tratamiento de su

patología de los pacientes tratados en su especialidad del modulo.

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7.7 Coordinadora de Asistente Médica

 Conocer, consultar, revisar y aplica la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Manual del Aplicador del Módulo
DiabetIMSS y Programa de Educación en Diabetes, para el desarrollo y apoyo de sus
temas en cada sesión y en forma individual.

 Recibir de la Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico las “Solicitudes UMF 4-30-
200” de los 20 pacientes que conforman el Grupo DiabetIMSS, para que agende cita
médica para su atención en el módulo.

 Elaborar en original y dos copias la “Relación de los integrantes del Grupo DiabetIMSS” y
entrega la original al Médico del módulo y la primera copia a la Enfermera General del
módulo y archivar la segunda copia de la “Relación de los integrantes del Grupo
DiabetIMSS” en su carpeta de control.

 Coordinar con Enfermería para conocer las fechas de las siguientes sesiones
programadas para otorgar la cita médica subsecuente con base a las sesiones
educativas.

 Coordinar con el Médico la programación de citas subsecuentes de los pacientes del

módulo.

 Registrar la fecha y hora en la agenda de autocontrol e Informar al paciente o familiar la

cita médica correspondiente.

Nota: Deberá coincidir la sesión grupal y cita médica

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 FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DIABETIMSS
COORDINADORA DE
MEDICO FAMILIAR TRABAJO SOCIAL ASISTENTES
MÉDICAS
Jefe de Servicio Recibe y entrevista al paciente
Pacientes Verifica criterios Verifica redes de apoyo Elabora relación de
Realiza nota e HC revisa y autoriza
DM el envío SI
Registra agenda de grupo integrantes
Solicita Aux Dx Requisita agenda de autocontrol Se coordina con
con criterios de DiabetIMSS Enfermería
Se ofrece otra No cumple criterios Reintegra a Tx Med y grupal Otorga cita médica
de inclusión subsecuente
estrategia grupal
Módulo DiabetIMSS
Atención Grupal Consulta DiabetIMSS

Enfermera General Médico Familiar

Trabajo Social Acuerda con Enf la secuencia de consulta
Recibe cartilla de nacional de salud y
Recoge cartilla Nacional de salud agenda Revisa en la hoja de control de DM - Otorga
agenda de autocontrol
de autocontrol DiabetIMSS consulta
Realiza y enseña al paciente
Registra asistencia a la sesión educativa Analiza resultado de estudios de laboratorio.
somatometría y signos vitales
Otorga cita de próxima sesión educativa Retroinforma al paciente
Entrega carnet y agenda de autocontrol
Entrega carnet a enfermera Evalúa metas de control y ajusta tratamiento
al Médico Familiar
Otorga: receta, solicitud AuxDx, etc.
Participan en reuniones con grupo
Enfermera multidisciplinario
Coordinan y/o conduce las sesiones educativas Evalúa desempeño de la atención grupal.
Participan en reuniones con grupo multidisciplinario
Identifican a pacientes con problemas (médicos,
familiares ó sociales) Jefe de servicio
Sensibilizan y orientan al paciente Evalúa
Nutricionista-Dietista Retroinforma
Incentiva

Grupal Individual Psicología Estomatólogo

Determina requerimientos Recibe y evalúa casos críticos Recibe pacientes derivados del MF
Coordina c/Enf y TS sesiones energéticos Brinda asesoría en dinámica grupal Otorga consulta
educativas 5 y 6 Aplica antropometría Orienta sobre elección y aplicación Cita semestral
Proporciona Educ y Otorga plan nutricional de técnicas
orientación alimenticia Aclara dudas

Aclara dudas
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