LUXACION GLENO-

HUMERAL

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INDICE
Anatomía................................................................................................................................ 5
HUESOS............................................................................................................................ 5
ARTICULACIONES............................................................................................................ 6
MUSCULOS DEL HOMBRO:..............................................................................................7
MÚSCULOS DEL BRAZO................................................................................................11
Biomecánica del hombro......................................................................................................13
Complejo articular del hombro..........................................................................................15
El tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial intraarticular...........................16
Función del ligamento glenohumeral................................................................................16
Ligamento coracohumeral en la flexoextension................................................................16
La coaptación muscular del hombro.................................................................................17
La articulación subdeltoidea.............................................................................................17
La articulación escapulotorácica.......................................................................................17
Movimientos de la cintura escapular.................................................................................17
La articulación esternoclavicular.......................................................................................18
Articulación acromioclavicular...........................................................................................18
Músculos motores de la cintura escapular........................................................................19
El músculo supraespinoso y la abducción........................................................................20
Fisiología de la abducción................................................................................................20
Función de los músculos rotadores..................................................................................21
Las tres fases de la abducción..........................................................................................22
Las tres fases de la flexión...............................................................................................23
Músculos rotadores........................................................................................................... 24
La aducción y la extensión................................................................................................25
Tratamiento y rehabilitación de la inestabilidad del hombro.................................................25
Introducción...................................................................................................................... 25
Terminología..................................................................................................................... 26
Evaluación diagnóstica: anamnesis, exploración física y estudios de imagen......................27
Anamnesis........................................................................................................................ 27
Examen físico................................................................................................................... 28
Estudios de imagen.......................................................................................................... 29
Opciones terapéuticas..........................................................................................................29
Objetivos clínicos del plan terapéutico..............................................................................30
Tratamiento no quirúrgico y rehabilitación........................................................................30
Tratamiento no quirúrgico de la inestabilidad anterior del hombro....................................31

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 Tratamiento no quirúrgico de la inestabilidad posterior del hombro..................................36
Consideraciones especiales.............................................................................................40
Tratamiento y rehabilitación postoperatorios....................................................................41
Rehabilitación postoperatoria tras la reconstrucción capsulolabral anterior abierta
(Bankart)........................................................................................................................... 44
Inestabilidad posterior.......................................................................................................48
Protocolo de rehabilitación de la inestabilidad posterior artroscópica...............................49
Inestabilidad multidireccional............................................................................................52
Protocolo, rehabilitación del desplazamiento capsular inferior abierto para la inestabilidad
multidireccional................................................................................................................. 53
Maniobras de reducción.......................................................................................................56
La técnica de Spaso:........................................................................................................56
Método de Kocher: Técnica..............................................................................................57
Hipocrática:....................................................................................................................... 57
Tracción contra-tracción:..................................................................................................57
Método de la silla:.............................................................................................................58
Stimson:............................................................................................................................ 58
Eskimo o técnica esquimal:..............................................................................................58
Milch:................................................................................................................................ 58
Fares:............................................................................................................................... 59
Inestabilidad de hombro: Rehabilitación...............................................................................59
Ejercicios.............................................................................................................................. 62

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 LUXACIÓN GLENOHUMERAL

Anatomía

HUESOS

CLAVÍCULA:
Es un hueso largo y par que se extiende desde el esternón al omoplato. Tiene forma de “S”
itálica.
Extremidad interna: encontramos la superficie articular para el esternón por medio de dos
facetas, vertical y horizontal.
Extremidad externa: encontramos la superficie articular para el acromion.
Cara inferior: canal subclavio.

OMOPLATO:
Es un hueso plano y par con forma triangular, está ubicado en la parte superior, posterior y
externa de la caja torácica, consta de tres bordes: interno, externo y superior.

Cara anterior: es cóncava hacia adelante donde se encuentra la fosa subescapular y por
debajo del cuello del omoplato la cavidad glenoidea, hacia superior y anterior la apófisis
coracoides al lado de la escotadura coracoidea y posterior de la apófisis el acromion con la
faceta articular para la clavícula.

Cara posterior: es convexa hacia atrás, se observa la espina del omoplato hacia el borde
interno la superficie triangular y hacia afuera se eleva y separa del hueso formando el
acromion, por delante y hacia anterior se observa la apófisis coracoides. La espina del
omoplato delimita dos fosas la supraespinosa e infraespinosa.

HÚMERO:
Es un hueso largo formado por una diáfisis y dos epífisis una superior o proximal y otra
inferior o distal. Consta de un borde anterior, externo e interno.
Articula hacia arriba con el omoplato y hacia abajo con el cubito y radio.
Diáfisis: tiene forma prismática triangular.
 Cara externa: encontramos la V deltoidea (doble cresta rugosa)
 Cara interna: hacia arriba la corredera bicipital y la impresión del coracobraquial.
 Cara posterior: encontramos el canal radial.

Extremidad Superior: Participa en la articulación escapulo humeral (hombro).

Encontramos:
Cabeza del humero: es la superficie articular con forma de 1/3 de esfera, lisa y orientada
hacia adentro, arriba y atrás formando un ángulo de 135° con la diáfisis. Por debajo de esta
encontramos el cuello anatómico el cual separa a la cabeza del troquín y troquiter ambos se
encuentran separados por la corredera bicipital. La corredera bicipital está formada por un
labio interno que desciende desde el troquín y un labio externo que desciende desde el
troquiter.

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Extremidad inferior: participa en la articulación del codo.
Su superficie articular se divide: en la tróclea la cual articula con el cubito y el cóndilo que
articula con el radio. Por arriba de la tróclea encontramos la fosa coronoidea y olecraneana
(la cual articula con el olecranon del cubito formando el canal epitróclea olecraneano), hacia
afuera la epitróclea, en cuanto al cóndilo por encima se encuentra la fosa supracondílea y
hacia afuera el epicóndilo.

ARTICULACIONES

ARTICULACIÓN ESCAPULO-HUMERAL:
Es una articulación tipo Sinovial, Diartrosis, de genero Enartrosis.
Superficies articulares:
1. Cavidad glenoidea.
2. Rodete glenoideo.
3. Cabeza del humero.

Medios de unión
1. Capsula articular
2. Ligamentos
a) Coraco humeral: desde la apófisis coracoides hasta el troquin y troquiter.
b) Coraco-glenoideo: desde el borde lateral de la apófisis coracoides hasta el rodete
glenoideo.
c) Gleno-humeral:
 Superior: de la parte superior del rodete glenoideo a la eminencia entre el cuello
y la cabeza del húmero.
 Medio: desde el rodete glenoideo a la parte inferior del troquín.
 Inferior: desde el borde glenoideo al cuello quirúrgico del humero.

*Entre los ligamentos gleno-humeral superior y medio se encuentra el foramen oval de

Weitbrecht.

Movimientos:
 Flexo-extensión (plano sagital).
 Abducción- aducción (plano frontal).
 Rotación externa e interna (plano horizontal).
 Circunducción es la suma de los movimientos nombrados.

ARTICULACIÓN ESTERNO CLAVICULAR

Es una articulación tipo Sinovial, Diartrosis, de genero Encaje reciproco.
Superficies articulares:
1. Esternón: Escotadura Clavicular (Angulo supero externo).
2. Clavícula: Extremidad interna por las 2 dos facetas: Vertical y Horizontal.
3. Fibrocartílago

Medios de unión:
 Capsula articular(Fibrosa)
 Ligamentos:
a) Ligamento Esterno Clavicular Anterior: De cara anterosuperior de la clavícula del
Manubrio del Esternón y 1er Cartílago.
b) Ligamento Esternoclavicular Posterior: Desde cara posterosuperior de la clavícula al
manubrio esternal.

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 c) Ligamento Superior o Interclavicular: Desde Extremidad anterointerna de la Clavícula,
pasa por la Escotadura Yugular (Esternón), hasta la Extremidad Interna de la Clavícula
opuesta.
d) Ligamento Condroclavicular: Une clavícula a 1er cartílago costal. Situado por fuera de
la articulación, desde 1er cartílago costal a cara inferior de la Clavícula.
e) Ligamento Condrocostalclavicular: Une la Clavícula al 1er cartílago costal. Situado por
fuera de la articulación, se inserta en 1er Cartílago Costal y se dirige a la cara inferior de
la Clavícula.

ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR
Es una articulación de tipo Sinovial, Diartrosis, de genero Artrodia.
Superficie Articulares:
 Extremidad Interna de la Clavícula.
 Acromion.
Ligamentos:
 Ligamentos Coracoclaviculares:
a) Trapezoide: Desde cara posteroinferior de la Apófisis Coracoides, a cara inferior
de la Clavícula.
b) Conoide: De forma triangular, de Apófisis Coracoides a cara inferior de la
Clavícula.
 Ligamentos Acromioclaviculares:
Son dos, superior e inferior los cuales refuerzan la capsula articular.

MUSCULOS DEL HOMBRO:

Se dividen en cuatro grupos: anterior, posterior, medial y lateral.

o Músculo subclavio
GRUPO Plano profundo
o Músculo pectoral menor
ANTERIOR
Plano superficial o Músculo pectoral mayor

Son los músculos que forman parte de la pared anterior de la axila.

1. PLANO PROFUNDO

 MÚSCULO SUBCLAVIO
FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: el músculo subclavio es alargado y de forma ahusada;
se halla situado inferior a la clavícula y se extiende oblicuamente entre la primera costilla y
la clavícula.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: se origina, por medio de un tendón cónico, en la cara
superior del primer cartílago costal y un poco de la cara superior de la primera costilla. Al
tendón le siguen fibras musculares que se dirigen oblicuamente en sentido lateral, posterior
y ligeramente superior.
Estas fibras terminan en la parte media de la cara inferior de la clavícula en el surco del
músculo subclavio.
ACCION: el músculo subclavio hace descender la clavícula y por lo tanto el hombro.
También contrariamente eleva la primera costilla actuando como inspirador.
INERVACION: Nervio subclavio (Plexo braquial).
IRRIGACION: Arteria coracoacromial.

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  MÚSCULO PECTORAL MENOR
FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: es delgado, aplanado y triangular. Se extiende desde
las costillas 3ra, 4ta y 5ta hasta la apófisis coracoides.
Está situado inferior al músculo subclavio, del cual queda separado por un espacio
triangular denominado espacio claviopectoral.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: se inserta en el borde superior y la cara lateral de la 3ra,
4ta y 5ta costilla, cerca de los cartílagos. El cuerpo muscular se dirige superior, lateral y un
poco posteriormente. Terminan en el borde medial de la apófisis coracoides.
ACCION: si se toma de punto fijo las costillas permite descender el hombro; contrariamente
es elevador de las costillas y por lo tanto es inspirador.
INERVACION: Nervio pectoral medial (Plexo braquial).
IRRIGACION: Arteria coracoacromial.

2. PLANO SUPERFICIAL

 MÚSCULO PECTORAL MAYOR

FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: es un músculo ancho, aplanado y triangular, delgado
medialmente y grueso lateralmente. Situado en la parte anterior y superior del tórax. Se
extiende desde el tórax hasta el húmero y cubre el plano muscular profundo.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: se inserta medialmente siguiendo una línea curva de
concavidad lateral en: a) en el borde anterior de la clavícula (2/3 mediales); b) en la mitad
correspondiente de la cara anterior del esternón; c) en los cinco o seis primeros cartílagos
costales; y d) en la parte anterior de la vaina del músculo recto del abdomen.
Desde esta larga línea de origen, los fascículos musculares convergen lateralmente y
terminan en el labio anterior del surco intertubercular por medio de dos gruesas láminas
tendinosas, una anterior y otra posterior. La lámina tendinosa anterior es la continuación de
los fascículos descendentes que vienen de la clavícula y de la parte superior del esternón,
se fija en el labio anterior.
La lámina tendinosa posterior es continuación de los otros fascículos del músculo. Se
dirigen lateral y superiormente, pasa posterior a la lámina anterior y termina en el labio
anterior del surco. Ambas láminas están unidas en su pate inferior.
En este músculo se pueden distinguir tres porciones: clavicular, esternocostal y abdominal.
ACCION: es aductor y rotador medial el brazo. Si el punto fijo es en el húmero, el músculo
eleva el tórax y por lo tanto el cuerpo entero.
INERVACION: Nervios pectorales mayor, medial y lateral.

GRUPO MUSCULAR MEDIAL

 MÚSCULO SERRATO ANTERIOR
FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: es ancho, aplanado, delgado y cuadrilátero. Es más
ancho anterior que posteriormente y se halla aplicado a la pared del tórax. Se extiende
sobre las 10 primeras costillas hasta el borde medial de la escápula.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: el músculo se fija en las 10 primeras costillas. Se inserta
siguiendo una línea dentada y curva, cóncava posteriormente. Se pueden distinguir en el
músculo tres porciones según la dirección de los fascículos musculares.
La primera porción o porción superior, se inserta anteriormente en el borde lateral de la 1ra
costilla (inconstante Inconstante), en la cara externa de la 2da y en un arco fascial
intermedio. Se dirige posterior y un poco superiormente, y termina en el ángulo supero
medial de la cara anterior de la escápula.
La segunda porción o porción media, se inserta en la cara externa de la 2da, 3ra y 4ta
costilla. Posteriormente se inserta en el borde medial de la escápula.
La tercera porción o porción inferior, se fija a la cara externa de las costillas 5ta a 10ma y
converge hacia el ángulo inferior de la escápula y se fijan en una carilla triangular en la cara
anterior de la escápula.

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El músculo serrato anterior está separado de la pared torácica por un espacio celular que
funciona como bolsa serosa de deslizamiento, por donde se mueve la escápula.
ACCION: mantiene la escápula aplicada contra el tórax. Desplaza la escápula anterior y
lateralmente, dándole rotación. También eleva las costillas convirtiéndose en un músculo
inspirador.

GRUPO MUSCULAR POSTERIOR

Comprende los músculos de la pared posterior de la axila. Comprende los músculos
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, redondo mayor, dorsal ancho y subescapular
que están en la cara anterior de la escápula.

 MÚSCULO SUBESCAPULAR
FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: se trata de un músculo grueso, triangular, ancho
medialmente y estrecho lateralmente. Situado anterior a la escápula y a la articulación del
hombro. Se extiende desde la fosa subescapular hasta el extremo superior del húmero.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: se inserta medialmente en toda la extensión de la cara
anterior de la escápula, excepto cerca de la articulación glenohumeral.
Los fascículos musculares convergen hacia el ángulo lateral de la escápula terminando en:
a) el tubérculo menor del humero; y b) en la parte superior de la cresta del tubérculo menor.
Dos bolsas sinoviales se hallan anexas al músculo. Una denominada bolsa subcoracoidea y
la otra bolsa subtendinosa del músculo subescapular.
ACCION: el músculo subescapular produce la rotación medial del brazo. Contribuye a
mantener en contacto las superficies articulares unidas.

 MÚSCULO SUPRAESPINOSO
FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: el músculo supraespinoso es grueso y tiene forma de
pirámide triangular; se extiende desde la fosa supraespinosa, la cual ocupa por completo,
hasta el extremo superior del húmero.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: se inserta en su parte medial en los ¾ mediales de la
fosa supraespinosa y en la cara profunda de la fascia que la cubre.
Desde estos orígenes el músculo se dirige lateralmente. Pasa inferior a la articulación
acromioclavicular y al ligamento coracoacromial y superior a la articulación del hombro.
Termina en el tubérculo mayor del húmero.
ACCION: eleva el brazo desplazándolo lateralmente: es abductor. Actúa también como
ligamento de la articulación del hombro.
INERVACION: Nervio supraescapular.

 MÚSCULO INFRAESPINOSO
FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: es aplanado, triangular, ancho medialmente y
estrecho lateralmente; se halla situado posterior a la fosa infraespinosa y a la articulación
del hombro. Se extiende desde la fosa infraespinosa hasta el tubérculo mayor del húmero.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: éste músculo nace: a) de la fosa infraespinosa; b) del 1/3
medial de la fascia infraespinosa; c) del tabique fibroso que lo separa de los músculos
redondo mayor y menor; y d) de la lámina tendinosa de inserción de los fascículos
posteriores del deltoides y, por medio de esta, en el borde posterior de la espina de la
escápula. Desde todos estos puntos las fibras convergen hacia el extremo superior del
húmero, pasando posteriormente a la articulación del hombro. Se insertan lateralmente en
el tubérculo mayor.
ACCION: el músculo infraespinoso es rotador lateral y abductor del brazo. Contribuye
también a mantener en contacto las superficies del hombro.
INERVACION: Nervio supraescapular.

 MÚSCULO REDONDO MENOR

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FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: es aplanado y alargado; se halla situado en sentido
inmediatamente inferior al músculo infraespinoso y posterior a la articulación del hombro. Se
extiende desde la fosa infraespinosa hasta el tubérculo mayor del húmero.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: a) de una superficie ósea alargada y estrecha situada en
la parte lateral de la fosa infraespinosa; b) de la parte inferior de la fascia que lo recubre; y
c) de los tabiques fibrosos que lo separan del músculo infraespinoso medialmente y del
redondo mayor inferiormente.
Desde estos orígenes, el músculo redondo menor se dirige superior y lateralmente a lo largo
del borde inferior del músculo infraespinoso, pasando posterior a la articulación del hombro.
Termina en el tubérculo mayor del húmero.
ACCION: es rotador lateral y abductor del brazo. Contribuye a mantener en contacto las
superficies articulares del hombro, al igual que el infraespinoso.
INERVACION: Nervio circunflejo y nervio redondo mayor.

 MÚSCULO REDONDO MAYOR

FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: este músculo es alargado, aplanado y grueso, y se
halla situado inferiormente al músculo redondo menor. Se extiende desde el ángulo inferior
de la escápula hasta el surco intertubercular del húmero.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: se inserta en: a) una superficie cuadrilátera situada en la
parte inferolateral de la fosa infraespinosa; b) en la fascia que lo recubre; y c) en los
tabiques fibrosos que lo separan de los músculos infraespinoso y redondo menor.
El músculo redondo mayor se dirige superior, lateral y anteriormente y de este modo se
sitúa inferior al músculo subescapular. Se fija en el labio medial del surco intertubercular.
Dos bolsas sinoviales se hallan unidas al tendón. Una anterior que lo separa del tendón del
músculo dorsal ancho y otra posterior, inconstante, se interpone entre el tendón del músculo
redondo mayor y la parte correspondiente del humero.
ACCION: es rotador medial y abductor del brazo. Cuando se toma el húmero como punto
fijo es elevador de la escápula y el muñón del hombro.
INERVACION: Nervio del redondo mayor (rama del circunflejo).
IRRIGACION: Arteria subescapular.

 MÚSCULO DORSAL ANCHO

FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: se trata de un músculo muy ancho, aplanado y
delgado. Cubre la parte posterior e inferior del tronco y contribuye también a forma la pared
posterior de la región axilar. Se extiende desde las regiones torácica, lumbar y sacra de la
columna vertebral hasta el surco intertubercular del húmero.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: se inserta inferiormente: a) en la apófisis espinosas y en
los ligamentos supraespinosos correspondientes de las últimas 6 vértebras torácicas y a las
5 vértebras lumbares, en la cresta sacra media y en el tercio posterior de la cresta ilíaca;
esta lámina tendinosa se denomina fascia toracolumbar; y b) en la cara externa de las 4
últimas costillas.
Desde estas diversas inserciones las fibras más elevadas se dirigen en sentido horizontal
lateralmente, las demás son oblicuas superior y lateralmente.
El músculo rodea el borde inferior del músculo redondo mayor y pasa anterior a él, al mismo
tiempo que gira sobre su propio eje haciendo que el borde inferior pase a ser superior y a la
inversa. En esta parte queda inferior al músculo suebescapular y en el mismo plano, y forma
la pared posterior de la fosa axilar con el redondo mayor situado posterior y el subescapular
superior.
El músculo dorsal ancho termina en el fondo del surco intertubercular, anterior al redondo
mayor, del que está separado por una bolsa sinovial.
ACCION: el músculo dorsal ancho tira posteriormente del brazo y le imprime al mismo
tiempo un movimiento de rotación medial. Cuando su punto fijo es el húmero, eleva el
tronco.

GRUPO MUSCULAR LATERAL

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Está constituido únicamente por el deltoides.

 MÚSCULO DELTOIDES
FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: el deltoides es un músculo voluminoso y grueso, en
forma de semicono hueco con la base situada superiormente y el vértice en la parte inferior.
Está situado en la parte lateral del hombro. Es el músculo que configura el muñón del
hombro. Une la cintura del miembro superior a la cara lateral del hombro.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: el músculo deltoides se inserta superiormente, siguiendo
una línea curva de concavidad medial: a) en el tercio lateral del borde anterior de la
clavícula y en la parte de la cara superior del hueso, próxima a dicho borde; b) en el vértice
y el borde lateral del acromion; y c) en la vertiente inferior del borde posterior de la espina
de la escápula.
Las fibras musculares descienden de anterior a posterior, las medias verticalmente y las
posteriores de posterior a anterior. Forman una masa voluminosa que cubre la articulación
del hombro y los músculos periarticulares.
El músculo deltoides se dirige, estrechándose, hasta la parte media de la cara lateral del
húmero. Termina en la tuberosidad deltoidea por medio de una masa tendinosa que se
puede dividir en tres tendones: el anterior (fibras de la porción clavicular), posterior (fibras
que vienen de la escápula) y el tercero que es la parte media (fascículos acromiales).
Triángulo deltopectoral: borde anterior del deltoides y músculo pectoral mayor.
Bolsa sinovial subdeltoidea: separa la cara profunda del deltoides y la articulación del
hombro y de los tendones periarticulares.
ACCION: es abductor del brazo. Si se contraen sus fascículos anteriores por separado
dirigen el brazo anterior y medialmete. Los fascículos posteriores tiran del brazo lateral y
posteriormente.
INERVACION: Nervio circunflejo
IRRIGACION: Arteria toracoacromial, circunfleja humeral anterior y posterior.

MÚSCULOS DEL BRAZO

Se dividen en dos grupos: Anterior y posterior

GRUPO ANTERIOR:

PLANO PROFUNDO:

 MÚSCULO CORACOBRAQUIAL
FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: el coracobraquial es un músculo alargado y aplanado
de anterior a posterior, situado en la parte superior y medial del brazo. Se extiende desde la
apófisis coracoides hasta la cara anteromedial del húmero.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: se inserta superiormente en el vértice de la apófisis
coracoides por medio de un tendón que es común con el de la cabeza corta del músculo
bíceps braquial.
El músculo se dirige inferior y un poco lateralmente. Pasa posterior al músculo pectoral
mayor y anterior al tendón del subescapular, del cual está separado por una bolsa sinovial.
Penetra en el brazo y termina en la diáfisis del húmero en una superficie rugosa en la cara
anteromedial de este hueso. Este músculo está dividido en la mitad de su trayecto en dos
fascículos por un hueco por el que pasa el nervio músculo cutáneo.
ACCION: el músculo coracobraquial desplaza el brazo anterior y medialmente. Es decir,
flexiona y eleva el brazo.

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  MÚSCULO BRAQUIAL
FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: el músculo braquial es ancho, aplanado y voluminoso.
Está situado inferior al músculo coracobraquial y anterior a la parte inferior del húmero y a la
articulación del codo. Se extiende desde el húmero hasta el extremo superior del cúbito.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: éste músculo nace: a) del borde anterior y de las caras
anteromedial y anterolateral del húmero, inferiormente a las inserciones del deltoides y
coracobraquial; y b) de la cara anterior de los tabiques intermusculares medial y lateral del
brazo.
Los fascículos del músculo braquial descienden en sentido convergente y pasan anteriores
a la articulación del codo. Terminan en la cara inferior de la apófisis coronoides.
ACCION: es flexor del antebrazo sobre el brazo.

PLANO SUPERFICIAL

 MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL

FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: es un músculo alargado y de forma ahusada, situado
anterior a los músculos coracobraquial y braquial, a los cuales cubre. Superiormente está
dividido en dos partes, denominadas cabeza corta y cabeza larga del músculo bíceps
braquial. Se extiende desde la escápula hasta el extremo superior del radio.
INSERCIONES Y DESCRIPCION: la cabeza corta del bíceps braquial se inserta en el
vértice de la apófisis coracoides por medio de un tendón que se une al del coracobraquial.
La cabeza larga del bíceps braquial nace de la parte más superior del rodete glenoideo y del
reborde de la cavidad glenoidea de la escápula.
El cuerpo de la cabeza corta está situado primero lateral y luego anteriormente al músculo
coracobraquial. Superiormente la cabeza corta está ubicada en la axila, anterior a los
tendones de los músculos subescapular, dorsal ancho y redondo mayor, y posterior al
músculo pectoral mayor.
El tendón de la cabeza larga atraviesa la parte superior de la articulación del hombro y
recorre el surco intertubercular, donde está cubierto por el ligamento humeral transverso y
por el tendón del pectoral mayor.
Ambas cabezas se unen en la parte media del brazo y forman un cuerpo muscular único
que termina a la altura del pliegue del codo: a) por medio de un fuerte tendón aplanado, que
termina en la tuberosidad del radio; y b) por una lámina tendinosa, denominada aponeurosis
del bíceps braquial o aponeurosis bicipital.
ACCION: es supinador del antebrazo y secundariamente flexor, ya que para flexionarlo
primero lo coloca en supinación.

GRUPO POSTERIOR

 MÚSCULO TRÍCEPS BRAQUIAL

FORMA, SITUACION Y TRAYECTO: este músculo ocupa la región posterior del brazo y se
extiende desde la escápula y el húmero hasta el olecranon. Está dividido superiormente en
tres porciones distintas. La más larga se extiende hasta la escápula y se denomina cabeza
larga del músculo tríceps braquial; las otras dos son la cabeza medial y la cabeza lateral del
músculo tríceps braquial, se insertan en el húmero.
INSERCIONES Y DESCRIPCION:
o Cabeza larga del músculo tríceps braquial: la cabeza larga del tríceps braquial se
inserta en el tubérculo de la infraglenoideo de la escápula y en el extremo superior
del borde lateral de la escápula. También se inserta en la parte vecina del rodete
glenoideo. El cuerpo muscular desciende hacia la cara posterior del brazo, girando
sobre su propio eje de manera que sus fascículos anteriores se convierten en
posteriores y viceversa. Las fibras musculares terminan en la cara superior del
olecranon.

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 o Cabeza lateral del músculo tríceps braquial: superiormente se inserta en el húmero,
superior y lateralmente al surco radial. Los fascículos musculares descienden en
sentido oblicuo inferior y medialmente, pasando posterior al surco del nervio radial.
Termina en la cara superior del olecranon.
o Cabeza medial del músculo tríceps braquial: nace en: a) cara posterior del húmero,
debajo y medialmente del surco del nervio radial; b) del tabique intermuscular medial
del brazo; y c) del tabique intermuscular lateral del brazo. Las fibras musculares
están cubiertas por la cabeza larga y la cabeza lateral, y descienden del siguiente
modo: las situadas en la parte media verticalmente, las laterales oblicuamente
inferior y medial, y las mediales oblicuamente inferior y laterales. Se dirigen a la cara
profunda del tendón de la cabeza larga y la cabeza lateral. Mediante este tendón se
fijan en el olecranon.
En general, las tres porciones del músculo se insertan en la cara superior del olecranon
mediante un tendón común.
Espacio triangular escapulohumeral: espacios cuadrangular y triangular. El triangular está
limitado por el redondo menor superior y posteriormente, los músculos dorsal ancho y
redondo mayor anterior e inferiormente, y el húmero lateralmente. La parte lateral es
cuadrilátera y se denomina espacio cuadrangular o humerotricipital; da paso al nervio axilar
y a los vasos circunflejos humerales posteriores. La parte medial es triangular, que es
atravesado por la arteria circunfleja de la escápula.
ACCION: el tríceps braquial extiende el antebrazo sobre el brazo.

Biomecánica del hombro

Posee 3 grados de libertad, lo que permite orientar el miembro superior en relación
a los tres planos del espacio, merced a tres ejes principales:
1) Eje transversal, sobre un plano sagital: permite los movimientos de flexo-
extensión.
2) Eje anteroposterior, sobre un plano frontal: permite los movimientos de
aducción y abducción.
3) Eje vertical, sobre un plano horizontal: permite los movimientos de extensión
y flexión con el brazo en abducción de 90º.
Además existe un cuarto eje que es el eje longitudinal que permite la rotación
externa e interna del brazo.
Los movimientos de flexoextensión se efectúan en un plano sagital, en torno a un
eje transversal:
 Extensión: movimiento de poca amplitud, 45 a 50º.
 Flexión: movimiento de gran amplitud, 180º.
La abducción y la aducción se realizan sobre el plano frontal, en torno al eje
anteroposterior.
La amplitud de la abducción alcanza los 180º, el brazo queda vertical arriba del
tronco.
La abducción se divide en tres fases:

12
 1) Abducción de 0 a 60º que puede efectuarse únicamente en la articulación
glenohumeral;
2) Abducción de 60º a 120º que necesita la participación de la articulación
escapulo torácica;
3) Abducción de 120º a 180º que utiliza, además de la articulación glenohumeral
y la articulación escapulo torácica, la inclinación del lado opuesto del tronco.

Los movimientos de aducción no son factibles si no se asocia con:

 Una extensión: aducción muy leve;
 Una flexión: alcanza entre 30 y 45º.
Desde cualquier posición de abducción, la aducción se denomina “aducción
relativa”.

La rotación interna y externa del brazo se mide con el codo flexionado a 90º de
forma que no se añadan los movimientos de prono-supinación del antebrazo.
 Rotación externa: su amplitud es de 80º.
 Rotación interna: su amplitud es de 100 a 110º. Para alcanzarla se requiere
que el antebrazo pase por detrás del tronco, lo que asocia cierto grado de
extensión del hombro. Los primeros 90º de rotación interna, se asocian a una
flexión de hombro.
Los movimientos de flexo-extensión horizontal son los movimientos en el plano
horizontal en torno al eje vertical, o más exactamente, en torno a una sucesión de
ejes verticales, ya que el movimiento se realiza no sólo en la articulación
glenohumeral, sino también en la escapulotorácica.
La posición de partida para estos movimientos son con el miembro superior en
abducción de 90º en el plano frontal, lo que emplaza la acción de la siguiente
musculatura:
 Músculo deltoides (sobre todo su porción acromial);
 Músculo supraespinoso;
 Músculo trapecio: porciones superiores (acromial y clavicular) e inferior
(espinosa);
 Músculo serrato anterior.
La flexión horizontal es un movimiento que asocia la flexión y la aducción de 140º
de amplitud, activa los siguientes músculos:
 Músculo deltoides (porción anterointerna y anteroexterna);
 Músculo subescapular;
 Músculos pectorales mayor y menor;
 Músculo serrato anterior.
La extensión horizontal, movimiento que asocia la extensión y la aducción de menor
amplitud, 30-40º, activa los siguientes músculos:
 Músculo deltoides
 Músculos supraespinoso;
 Músculo infraespinoso;

13
  Músculos redondos mayor y menor;
 Músculos romboides;
 Músculo trapecio
 Músculo dorsal ancho (en antagonismo-sinergia con el músculo deltoides que
anula el importante componente de aducción del músculo dorsal ancho).
La amplitud total de este movimiento de flexoextensión horizontal alcanza casi los
180º.
La circunducción combina los movimientos elementales en torno a tres ejes.
Cuando esta circunducción alcanza su máxima amplitud, el brazo describe en el
espacio un cono irregular, denominado el cono de circunducción.

Complejo articular del hombro.

El hombro está constituido por cinco articulaciones. Estas cinco se clasifican en dos
grupos:
Primer grupo:
1. Articulación glenohumeral: verdadera articulación desde el punto de vista
anatómico. Es la más importante del grupo.
2. Articulación subdeltoidea: anatómicamente no se trata de una articulación,
pero si lo es desde el punto de vista fisiológico ya que está compuesto por
dos superficies que se deslizan entre sí. Esta articulación esta
mecánicamente unida a la articulación glenohumeral, cualquier movimiento
en la articulación glenohumeral comporta un movimiento en la articulación
subdeltoidea.
Segundo grupo:
3. Articulación escapulotorácica: se trata de una articulación fisiológica y no
anatómica. Es la articulación más importante de este grupo, sin embargo, no
puede actuar sin las otras dos a las que está mecánicamente unida.
4. Articulación acromioclavicular: verdadera articulación, localizada en la porción
externa dela clavícula.
5. Articulación esternoclavicular: verdadera articulación, localizada en la porción
interna de la clavícula.
Las cinco articulaciones están mecánicamente unidas, lo que quiere decir que
actúan necesariamente al mismo tiempo.

Centros instantáneos de rotación

El centro de curva de una superficie articular no coincide necesariamente con el
centro de rotación, ya que, además de la forma de la superficie, intervienen el juego
mecánico de la articulación, la tensión de los ligamentos y la contracción de los
músculos.
En cuanto a la cabeza humeral, no existe un centro fijo e inmutable durante el
movimiento, sino, una serie de centros instantáneos de rotación.

14
El tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial intraarticular.
El tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial puede establecer nexos
con la sinovial mediante tres disposiciones distintas:
1. Adherido a la cara profunda de la cápsula por la sinovial;
2. La sinovial forma dos pequeños fondos de saco entre la cápsula y el tendón,
que de este modo se une a la cápsula a través de un delgado tabique sinovial
denominado mesotendón;
3. Los dos fondos de saco se unen y desaparecen, el tendón queda libre, pero
envuelto en una pequeña lámina sinovial.
Este tendón desempeña un papel importante. Cuando el músculo se contrae para
levantar un objeto pesado, sus dos porciones desempeñan un papel fundamental
que garantiza la coaptación simultanea del hombro: la porción corta eleva el húmero
en relación al omóplato, de este modo, junto con los otros músculos longitudinales
(porción larga del tríceps braquial, músculo coracobraquial, músculo deltoides)
impide la luxación de la cabeza humeral hacia abajo. Simultáneamente, la porción
larga coapta la cabeza humeral en la glenoides, principalmente en la posición de
abducción.

Función del ligamento glenohumeral

Durante la abducción se tensan haces medio e inferior del ligamento glenohumeral,
mientras que el haz superior y el ligamento coracohumeral se distienden.
Otro factor limitante es el impacto del troquiter contra la parte superior de la
glenoide y del rodete glenoideo. La rotación externa desplaza el troquiter hacia atrás
al final de la abducción, presente bajo la bóveda acromiocoracoidea y la escotadura
intertuberositaria y distiende ligeramente el haz inferior del ligamento glenohumeral
de modo que consigue retrasar el mencionado impacto.
Durante la rotación sobre el eje longitudinal, la rotación externa tensa los tres haces
del ligamento glenohumeral, mientras que la rotación interna los distiende.

Ligamento coracohumeral en la flexoextension

Durante la extensión la tensión predomina en el haz troquiniano, mientras que
durante la flexión la tensión predomina en el haz troquiteriano.
La rotación interna del humero que aparece al final de la flexión distiende los
ligamentos coraco y glenohumerales posibilitando una mayor amplitud de
movimiento.
La función del ligamento coracohumeral es principalmente sensitiva.

15
La coaptación muscular del hombro
Debido a la gran movilidad de la articulación del hombro no puede recaer
únicamente en los ligamentos: la acción de los músculos coaptadores es
indispensable. Se dividen en dos grupos:
1. Músculos coaptadores transversales, cuya dirección introduce la cabeza
humeral dentro de la cavidad glenoidea. Estamos hablando de los músculos
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular y el tendón de la
porción larga del bíceps braquial.
2. Los músculos coaptadores longitudinales, que sujetan el miembro superior e
impiden que la cabeza humeral se luxe por debajo de la glenoide bajo
tracción de una carga sostenida en mano: sitúan la cabeza humeral frente a
la glenoide. Son los músculos deltoides, pectoral mayor, porción larga del
tríceps braquial y porción corta del bíceps braquial.
Existe una relación de antagonismo-sinergia entre estos dos grupos musculares.
El músculo supraespinoso y la porción larga del bíceps braquial constituyen la
“seguridad” superior de la articulación glenohumeral, mientras que la porción larga
del músculo tríceps braquial cumple la función de la “guardia inferior” de esta
articulación. La guardia anterior la conforman el tendón de la porción corta del
músculo bíceps braquial y el coracobraquial.

La articulación subdeltoidea
Se trata de una falsa articulación que constituye un simple plano de deslizamiento
celulosa entre la cara profunda del músculo deltoides y el manguito de los rotadores,
donde se encuentra una bolsa serosa que facilita el deslizamiento.

La articulación escapulotorácica
La articulación escapulotorácica es una falsa articulación que está constituida por
dos planos de deslizamiento celulosos, divididos por el músculo serrato anterior:
 El espacio omoscerrático, comprendido entre el omóplato recubierto por el
músculo subescapular y el músculo serrato anterior;
 El espacio tóraco o parietoserrático, comprendido entre la pared torácica y el
músculo serrato anterior.

Movimientos de la cintura escapular

Analíticamente pueden distinguirse tres tipos de movimientos del omóplato, y por lo
tanto de la cintura escapular: movimientos laterales, movimientos verticales y
movimientos de rotación.

16
 Desde una vista superior, los movimientos laterales del omóplato están
condicionados por la rotación de la clavícula en torno a la articulación
esternocostoclavicular, gracias a la movilidad de la articulación acromio-clavicular.
Cuando el hombro se lleva hacia atrás, en un movimiento de retropulsión, la
dirección de la clavícula, debida al citado movimiento, es más oblicua hacia atrás, y
el ángulo omoclavicular aumenta hasta alcanzar 70º. Cuando el hombro se lleva
hacia delante, en un movimiento de antepulsión, la clavícula es más "frontal" (menos
de 30°), y el plano del omóplato se aproxima a la dirección sagital, el ángulo
omoclavicular tiene tendencia a disminuir, a cerrarse, por debajo de 60º y la
glenoide tiende a orientarse hacia adelante.
En una visión posterior, la antepulsión del hombro aleja el borde espinal del
omóplato entre 10 y 12 cm de la línea de las apófisis espinosas. Una visión
posterior, existen desplazamientos verticales de entre 10 y 12 cm que se
acompañan necesariamente de una cierta báscula así como de una elevación o
descenso del bode externo de la clavícula.
Desde una visión posterior se aprecian los importantes movimientos de báscula,
también denominados "de campanilla” del omóplato. Esta rotación se efectúa en
torno a un eje perpendicular al plano del omóplato, pasando por un centro localizado
próximo al ángulo superoexterno:
 Durante la rotación "hacia abajo”, el ángulo inferior se desplaza hacia dentro,
pero sobre todo, la glenoide tiende a mirar hacia bajo.
 Durante la rotación "hacia arriba", el ángulo inferior se desplaza hacia fuera,
y la glenoide se orienta más hacia arriba.
Se han descrito los movimientos elementales de la escapulotorácica, pero se sabe
que estos distintos movimientos se combinan en grados variables. Estos son
movimientos de ascenso, de campanilla, movimientos basculantes y movimientos
de “pivote”.

La articulación esternoclavicular
Es una articulación de encaje recíproco, en silla de montar. Posee dos ejes
perpendiculares en el espacio denominados ortogonales, los cuales se
corresponden con exactitud y permiten los movimientos claviculares en el plano
vertical y en el plano horizontal.
Como se dijo anteriormente, posee dos grados de libertad, pero mediante la
combinación de los dos movimientos básicos, también pueden efectuarse
movimientos sobre el eje longitudinal, o rotación conjunta.

Articulación acromioclavicular.
Se trata de una artrodia, muy inestable ya que las superficies articulares no
encajan. Sus ligamentos de refuerzo son dos, los ligamentos conoide y trapezoide.
El ligamento conoide se halla en un plano frontal, mientras que el trapezoide está
17
orientado oblicuamente de modo que su cara anterior mira hacia delante, hacia
dentro y hacia arriba.
La articulación acromioclavicular al igual que la esternocostoclavicular están muy
solicitadas en los movimientos de flexoextensión de la articulación del hombro
debido a la báscula del omóplato que somete a la clavícula a una torsión.
El ligamento conoide limita la apertura del ángulo formado por la clavícula y el
omoplato, por otro lado el ligamento trapezoide limita el cierre del ángulo formado
por la clavícula y el omoplato.

Músculos motores de la cintura escapular

1. Músculo Trapecio: dividido en tres porciones cuyas acciones difieren:
 Porción superior; acromioclavicular. Acción: eleva el muñón del
hombro; evita su caída bajo el peso de una carga; hiperlordosis
cervical + rotación de la cabeza hacia el lado opuesto, cuando este
haz toma como punto fijo el hombro.
 Porción media; espinosa, dirección transversal. Su contracción:
aproxima de 2 a 3 cm el borde interno del omóplato a la línea de las
apófisis espinosas, encaja el omóplato en el tórax, desplaza el muñón
del hombro hacia atrás.
 Porción inferior. Dirección oblicua hacia bajo y hacia dentro. Acción:
desplaza el omóplato hacia bajo y hacia dentro.
La contracción simultánea de las tres porciones: desplaza el omóplato hacia dentro
y hacia atrás; lo gira hacia arriba 20º: desempeña un modesto papel en la abducción
aunque importante a la hora de llevar cargas pesadas; impide la caída del brazo y la
separación del omóplato con respecto al tórax.
2. Músculo Romboides: dirección oblicua hacia arriba y hacia dentro. Acción:
desplaza el ángulo inferior hacia arriba y hacia dentro, de modo que: eleva el
omóplato, con rotación del omóplato hacia bajo: la glenoide se orienta hacia
bajo; fija el ángulo inferior del omóplato contra las costillas.
3. Músculo Elevador de la Escápula: dirección oblicua hacia arriba y hacia
dentro y su acción es parecida a la del músculo romboides. De hecho:
desplaza de 2 a 3 cm el ángulo superointerno hacia arriba y hacia dentro
(acción de alzar los hombros). Se contrae durante el porte de carga. Provoca
una ligera rotación de la glenoide hacia bajo.
4. Músculo Serrato anterior. Posee dos porciones:
 porción superior, horizontal, que dirige el omóplato de 12 a 15 cm
hacia delante y hacia fuera a la par que le impide retroceder cuando se
empuja un objeto pesado hacia delante;
 porción inferior, oblicua hacia delante y hacia bajo. Que bascula el
omóplato hacia arriba desplazando hacia fuera el ángulo inferior: esta
acción que orienta la glenoide más directamente hacia arriba,
interviene en la flexión, la abducción, el transporte de cargas pesadas

18
 (es el caso del transporte de un cubo repleto de agua), pero
únicamente cuando la abducción del brazo sobrepasa los 30°.
5. Músculo Pectoral menor: su dirección es oblicua hacia bajo, hacia delante y
hacia dentro. Acción: desciende el muñón del hombro, lo que desplaza la
glenoide hacia bajo. Acción empleada, por ejemplo, en los movimientos en
las barras paralelas; desliza el omóplato hacia fuera y hacia delante,
despegando su borde posterior.
6. Músculo Subclavio: su dirección es oblicua hacia bajo y hacia dentro, casi
paralela a la clavícula. Cuando se contrae: desciende la clavícula y por lo
tanto el muñón del hombro; encaja la porción interna de la clavícula contra el
manubrio esternal de modo que coapta la articulación esternocostoclavicular.

El músculo supraespinoso y la abducción.

La corredera del músculo supraespinoso está limitada: por detrás, por la espina del
omóplato y el acromion; por delante, por la apófisis coracoides; por arriba, por el
ligamento acromiocoracoideo en continuidad con el acromion constituyendo una
bóveda osteoligamentosa denominada bóveda acromiocoracoidca. Esta corredera
forma un anillo rígido e inextensible. Es por esta corredera por la cual circula el
músculo supraespinoso, uno de los cuatro músculos responsables de la abducción,
los cuales son:
 El músculo deltoides formando con el músculo supraspinoso la pareja
funcional de los motores de la abducción en la articulación glenohumeral;
 El músculo serrato anterior y el músculo trapecio, que forman la pareja
funcional de los motores de la abducción en la articulación escapulotorácica.
Además de estos cuatro músculos motores principales encontramos a los músculos
subescapular, infraespinoso y redondo menor que desplazan la cabeza humeral
hacia abajo y adentro formando junto con el músculo deltoides una segunda pareja
funcional responsable de la abducción en la articulación glenohumeral. Por último, el
tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial también es motor de la
abducción.

Fisiología de la abducción.
Según Fick, se pueden distinguir siete porciones funcionales en el músculo
deltoides: El haz anterior, clavicular, incluye dos: I y ll; El haz medio, acromial, uno
solo: III; El haz posterior, espinal, cuatro: IV, V, VI YVII.
Considerando estas porciones en relación a su localización con respecto al eje de
abducción puro AA' (representado en ambas figuras con una cruz negra), la
totalidad del haz acromial (III), la parte más externa de la porción II del haz clavicular
y la porción IV del haz espinal son, de entrada, abductoras, ya que están situadas
19
por fuera del eje representado con una cruz negra. Por el contrario, las otras
restantes (I, V, VI YVII) son aductoras cuando el miembro superior pende a lo largo
del cuerpo. Por lo tanto, estas porciones del músculo deltoides son antagonistas de
las primeras. Se van convirtiendo en abductoras a medida que el movimiento de
abducción las desplaza hacia fuera del eje sagital. De modo que se produce una
inversión de su acción según la posición de partida del movimiento. De todos
modos, algunas permanecen como aductoras (VI y VII) sea cual sea el grado de
abducción.
Durante la abducción pura, el orden de entrada en escena es el siguiente: 1) Haz
acromial III; 2) Porciones IV y V casi inmediatamente después; 3) Por último, la
porción II a partir de los 20-30°.
Durante la abducción asociada a una flexión de 30°: 1) Porciones III y II actúan de
inmediato; 2) Las porciones IV y V cada vez más tarde, al igual que la porción I;
Cuando la rotación externa del húmero se asocia a la abducción: 1) La porción II se
contrae desde el primer momento; 2) Mientras que las porciones IV y V ni siquiera
intervienen al final de la abducción.
Cuando la rotación interna del húmero se asocia a la abducción: se observa el
mecanismo inverso.
Resumiendo, el músculo deltoides, activo desde el inicio de la abducción, puede
efectuarla por sí solo hasta su máxima amplitud. Su máxima actividad se establece
en torno a los 90º de abducción.

Función de los músculos rotadores

Tras haber desempeñado un papel importante, incluso fundamental, en la sinergia
deltoides-supraespinoso, parece que los otros músculos del manguito son también
indispensables para la eficacia del deltoides
La fuerza de los músculos rotadores crea con la fuerza del músculo deltoides, una
pareja de rotación que origina la abducción. La fuerza de los músculos rotadores es
máxima a los 60° de abducción.
El músculo supraespinoso es sinérgico de los otros músculos del manguito, los
músculos rotadores. Ayuda con fuerza y eficacia al músculo deltoides.

20
Las tres fases de la abducción.
Primera fase de la abducción: de 0º a 60º:
Los músculos motores de esta primera fase son principalmente:
 El músculo deltoides;
 El músculo supraespinoso.
Estos dos músculos forman la pareja de la abducción de la articulación
glenohumeral. Esta primera fase finaliza hacia los 90º, cuando la articulación
glenohumeral se bloquea debido al impacto del troquiter contra el borde superior de
la glenoide. La rotación externa, al igual que una ligera flexión, desplaza el troquiter
hacia atrás retrasando de esta forma el citado bloqueo.
Segunda fase de la abducción: de 60º a 120º:

21
 Con la articulación glenohumeral bloqueada, la abducción sólo puede continuar
gracias a la participación de la cintura escapular:
 Movimiento pendular del omóplato, rotación que dirige la glenoide más
directamente hacia arriba, se sabe que la amplitud de este movimiento es de
60º.
 Movimiento de rotación longitudinal, desde un punto de vista mecánico, de
las articulaciones esternocostoclavicular y acromioclavicular, cuya amplitud
de movimiento es de 30º cada una.
Los músculos motores de esta segunda fase son:
 El músculo trapecio;
 El músculo serrato anterior.
Constituyen la pareja abductora de la articulación escapulotorácica.
El movimiento se limita hacia los 150º (90º + 60º de amplitud del movimiento
pendular del omóplato) por la resistencia de los músculos aductores: músculos
dorsal ancho y pectoral mayor.
Tercera fase de la abducción: de 120º a 180º:
Para alcanzar la vertical, es necesario que el raquis participe en este movimiento. Si
realiza la abducción un sólo brazo, basta con una inclinación lateral bajo la acción
de los músculos espinales dcl lado opuesto. Si los dos brazos realizan la abducción,
no pueden estar paralelos más que en máxima flexión. Para que alcancen la vertical
es necesaria una hiperlordosis lumbar, también bajo dependencia de los músculos
espinales.
Esta disposición de la abducción en tres fases es, naturalmente, esquemática: en
realidad, las participaciones musculares están imbricadas y “encadenadas
íntimamente”; es fácil constatar que el omóplato comienza a "girar" antes que el
miembro superior haya alcanzado una abducción de 90º. Igualmente, el raquis
empieza a inclinarse antes de alcanzar una abducción de 150º. Al finalizar la
abducción, todos los músculos motores de la misma están contraídos.

Las tres fases de la flexión.

Primera fase de la flexión: de 0º a 60º:
Los músculos motores de esta primera fase son:
 El haz anterior, clavicular del músculo deltoides;
 El músculo coracobraquial;
 El haz superior, clavicular, del músculo pectoral mayor.
Esta flexión está limitada en la articulación glenohumeral por dos factores:
1) La tensión del ligamento coracohumeral;
2) La resistencia de los músculos: redondo menor, redondo mayor e
infraespinoso.
Segunda fase de la flexión: de 60º a 120º:
Función de la cintura escapular: rotación del omóplato 60° mediante un movimiento
pendular que orienta la glenoide hacia arriba y hacia delante; rotación axial, desde

22
un punto de vista mecánico, de las articulaciones esternocostoclavicular y
acromioclavicular, cuya amplitud es de 30° cada una.
Los músculos motores son los mismos que participan en la abducción:
 El músculo trapecio;
 El músculo serrato anterior.
Esta flexión en la articulación escapulotorácica está limitada por la resistencia del
músculo dorsal ancho y de la porción inferior del músculo pectoral mayor.
Tercera fase de la flexión: de 120º a 180º:
La elevación del miembro superior continúa gracias a la acción de los músculos
deltoides, supraespinoso, haz inferior del músculo trapecio y serrato anterior. El
movimiento de flexión está bloqueado en la articulación glenohumeral y en la
articulación escapulotorácica, siendo necesaria la intervención del raquis.
Si la flexión es unilateral, es posible finalizar el movimiento realizando una
abducción máxima del brazo y, a continuación, una inclinación lateral del raquis. Si
la flexión es bilateral, el final del movimiento es idéntico al de la abducción asociada
a una hiperlordosis por acción de los músculos lumbares.

Músculos rotadores
Rotadores internos:
1) Músculo dorsal ancho;
2) Músculo redondo mayor;
3) Músculo subescapular;
4) Músculo pectoral mayor.
Rotadores externos:
5) Músculo infraespinoso;
6) Músculo redondo menor.
Frente al número y a la potencia de los músculos rotadores internos, los músculos
rotadores externos son débiles; no obstante, son indispensables para la correcta
utilización del miembro superior, ya que sólo ellos pueden despegar la mano de la
cara anterior del tronco desplazándola hacia delante y hacia fuera.
La rotación de la articulación glenohumeral no basta para completar la máxima
rotación del miembro superior: es necesario añadir modificaciones en la orientación
del omóplato. Este cambio de orientación de 40 a 45º, aumenta, en dicha medida, la
amplitud de la rotación. Los músculos motores son:
 En el caso de la rotación externa (aducción del omóplato): músculos
romboides y trapecio;
 En el caso de la rotación interna (abducción del omóplato): músculos serrato
anterior y pectoral menor.

23
La aducción y la extensión.
Los músculos aductores son músculo redondo mayor, músculo dorsal ancho,
músculo pectoral mayor y músculo romboides.
La acción sinérgica de la pareja muscular romboides, redondo mayor es
indispensable para la aducción. De hecho, si el músculo redondo mayor se contrae
en solitario, el miembro superior se resiste a la aducción y el omóplato gira hacia
arriba sobre su eje. La contracción del músculo romboides evita esta rotación
posibilitando la acción aductora del músculo redondo mayor.
La contracción del músculo dorsal ancho, músculo aductor muy potente, tiende a
luxar la cabeza humeral hacia bajo. La porción larga dcl músculo tríceps braquial,
que es ligeramente aductora, al contraerse simultáneamente, se opone a esta
luxación ascendiendo la cabeza humeral. En este caso, se observa nuevamente una
relación de antagonismo-sinergia.
Los músculos que participan en la extensión, ya sea directa o indirectamente, son:
redondo mayor, redondo menor, porción posterior del deltoides, dorsal ancho,
romboides y porción media del músculo trapecio.
La extensión se lleva a cabo en dos niveles:
1) Extensión de la articulación glenohumeral: músculo redondo mayor, músculo
redondo menor, porción posterior del músculo deltoides, músculo dorsal
ancho.
2) Extensión de la articulación escapulotorácica, por aducción del omóplato:
músculo romboides, porción media del músculo trapecio, músculo dorsal
ancho.

Tratamiento y rehabilitación de la inestabilidad del

hombro

Introducción

La inestabilidad glenohumeral es un problema ortopédico muy frecuente. La

articulación glenohumeral permite mayor movilidad que cualquier otra articulación
del cuerpo humano; sin embargo, esto se produce a expensas de la inestabilidad.
La estabilidad del hombro se basa en una función e integridad adecuada de las
partes blandas (musculares y ligamentosas), más que en la congruencia y
alineación ósea.
Diversos estudios de registros realizados indican que la laxitud ligamentosa tiene
una incidencia relativamente alta en de fenómenos de inestabilidad, en los cuales se
identifican al traumatismo como la etiología más frecuente, y más del 85% de las

24
personas comunicaba un traumatismo antecedente. Aproximadamente, más del
90% de las luxaciones del hombro son en dirección anterior, particularmente; porque
la posición de rotación externa y abducción combinadas, frecuente en muchos
deportes de contacto, sitúa al hombro en una posición extremadamente vulnerable.
En relación con las luxaciones de hombro por primera vez, existe una alta
frecuencia de recurrencia, que se ha comunicado entre el 20 y el 50%, y hasta un
90% en pacientes jóvenes. Estos hallazgos epidemiológicos subrayan la importancia
de identificar y tratar adecuadamente la inestabilidad de hombro, sin embargo,
existe una discusión considerable sobre los tratamientos apropiados para la luxación
de hombro. Antes de decidir sobre un ciclo de tratamiento adecuado, deben
considerarse factores como la edad del paciente, el tipo de actividad/deporte, los
objetivos y la probabilidad de cumplimiento.
Además, el mecanismo de lesión y el tipo de lesión sufrida, influyen en el ciclo de
tratamiento más adecuado para el paciente.
El entendimiento de estos factores permitirá que el clínico que trata al paciente
determinar:
1) Si está indicado tratamiento no quirúrgico frente a tratamiento quirúrgico;
2) Si se requiere intervención quirúrgica, que forma debería tomar.

Terminología
La luxación de hombro se efectúa en el momento en que la traslación de la cabeza
humeral es lo suficientemente significativa para separar completamente las
superficies articulares del húmero y la cavidad glenoidea; frecuentemente requerirá
de reducción manual.
Es importante diferenciar laxitud de inestabilidad. La inestabilidad es la laxitud
sintomática, ya que todos los hombros tienen y requieren cierto nivel de laxitud para
moverse a lo largo de un arco de movilidad funcional. La inestabilidad se refiere a
los síntomas que experimenta el paciente por tener una articulación del hombro que
es inestable en ciertas posiciones y generalmente se acompaña de un aumento de
laxitud en esa dirección. La inestabilidad varía de gravedad desde microinestabilidad
hasta subluxación y finalmente luxación real. La microinestabilidad se refiere a la
movilidad patológica de la cabeza humeral, más a menudo en múltiples direcciones,
secundariamente a la laxitud capsular generalizada. La subluxación denota
traslación de la cabeza humeral más allá de los límites fisiológicos normales, pero
manteniendo contacto con la cavidad glenoidea.
La luxación de hombro se describe característicamente en relación con la dirección
del fenómeno de inestabilidad: anterior, posterior y multidireccional. La inestabilidad
anterior es la más frecuente de inestabilidad unidireccional, constituyendo más del
90% de las luxaciones del hombro. Este tipo de lesión aparece más frecuentemente
como consecuencia de un episodio traumático una única vez en un hombro en una
posición vulnerable de abducción y rotación externa combinadas. La lesión puede
implicar un desgarro o pérdida del rodete anteroinferior de la cavidad glenoidea,

25
denominada frecuentemente lesión de Bankart. Ocasionalmente, también puede
fracturarse un fragmento del anillo glenoideo subyacente; esta lesión se denomina
lesión de Bankart ósea.
La inestabilidad posterior es mucho menos frecuente que la inestabilidad anterior,
suponiendo de un 2 a 10% de las luxaciones de hombro. Las luxaciones posteriores
a menudo se asocian con cargas axiales aplicadas al brazo en aducción y
clásicamente se asocian con electrocución y crisis comiciales. Los cambios
estructurales asociados con inestabilidad posterior son las avulsiones del rodete
posterior, denominada como lesión de Bankart invertida, que pueden asociarse con
una fractura del anillo glenoideo posterior. Las lesiones del LGHS, la banda
posterior del LGHI, el músculo subescapular y el ligamento coracohumeral (LCH)
también pueden observarse en la inestabilidad posterior.
La forma más frecuente de inestabilidad posterior es la inestabilidad posterior
recurrente, que da lugar a generalmente a desgarro posterior del rodete y
estiramiento capsular posteroinferior, resultado de la carga repetitiva con el brazo en
flexión y rotación interna (por ejemplo, el ejercicio de prensa en banco).
Finalmente, la inestabilidad multidireccional (IMD) no se asocia característicamente
con episodios traumáticos. En su lugar, la disfunción principal aquí implica una
laxitud capsuloligamentosa congénita o adquirida. Como tal, puede ser indicativa de
un trastorno subyacente del tejido conjuntivo o resultado de lesiones menores
repetidas por estiramiento del complejo capsuloligamentoso. La manifestación de la
patología característicamente consiste en la traslación anómala sintomática de la
cabeza humeral en más de una dirección, que puede consistir en subluxaciones o
incluso luxaciones recurrentes con traumatismos mínimos.
A menudo, la inestabilidad multidireccional puede asociarse con signos de laxitud
ligamentosa general, como hiperextensión del pulgar hasta la muñeca e
hiperextensión de los codos.

Evaluación diagnóstica: anamnesis, exploración

física y estudios de imagen

Anamnesis
Una anamnesis extensa proporciona la base para el diagnóstico exacto del tipo y la
magnitud de la inestabilidad del hombro, lo que es esencial para elegir las opciones
de tratamiento adecuadas. La anamnesis deberá identificar el mecanismo de la
lesión, el tratamiento quirúrgico y/o no quirúrgico previo del hombro, y el nivel de
actividad del paciente. Deben hacerse varias preguntas al paciente en relación con
si la lesión fue traumática, si fue luxación/subluxación y si se requiere reducción, si

26
el hombro se ha lesionado previamente, y como se colocó el brazo en el momento
de la lesión. Aunque estas preguntas parecen estándar para cualquier evaluación
inicial de hombro, las respuestas a estas cuestiones pueden excluir al paciente de
cirugía o, por el contrario, ayudar al cirujano a evitar complicaciones intraoperatorias
y postoperatorias.

Examen físico
Después de la anamnesis, deberá completarse una exploración física detallada,
comenzando con la observación.
El clínico debería explorar todo el cuerpo desde la cabeza hasta los pies para
determinar la alineación postural, la posición escapular y a fuerza central global.
Progresando hasta los hombros, es importante apreciar cualquier asimetría, atrofia
muscular, movilidad anómala, edema o escápula alada.
La estructura, función, estado neurológico, y fuerza del hombro lesionado; debería
compararse con el hombro contralateral.

La palpación alertara al clínico acerca de las áreas específicas de sensibilidad local,

mientras que las pruebas de la amplitud de movimientos activa y pasiva
demostraran rigidez.
En particular si se aprecia rigidez significativa, la amplitud de movimientos debe
optimizarse antes de cualquier procedimiento de estabilización quirúrgica, para
evitar la pérdida progresiva de movilidad.
A continuación, deben evaluarse la fuerza y la sensibilidad en todos los planos,
porque la debilidad en uno o más planos puede ser significativa de patología
concomitante, incluidos los desgarros del manguito de los rotadores.
También deberían realizarse las pruebas de estabilidad del hombro, porque las
pruebas y maniobras de provocación del hombro pueden usarse para evaluar la
extensión y dirección de cualquier inestabilidad.
Las pruebas de aprensión anterior y posterior, traslado, carga y desplazamiento
(para valorar inestabilidad posterior) y surco, se utilizan ampliamente para valorar la
inestabilidad anterior y/o inferior del hombro.
En la luxación anterior el miembro lesionado aparece con el codo flexionado a 90º y
sujeto por la mano contralateral y el cuello. El codo se encuentra ligeramente
inclinado hacia el lado de la lesión para relajar la musculatura. El brazo está en
ligera abducción y rotación externa y puede palparse la cabeza humeral en posición
anterior. El hombro ha perdido su forma redondeada, dando lugar a la llamada
deformidad en charretera. El paciente no puede realizar la abducción y rotación
externa. No suele aparecer hematoma.
En la luxación posterior aparece con el brazo en aducción y ligera rotación interna,
y la deformidad suele ser mínima, sobresaliendo la cabeza en la zona posterior, y
con aplanamiento de la parte anterior del hombro. No puede realizar rotación
externa y abducción mayor de 90º.

27
 En la luxación inferior aparece con el brazo en abducción de unos 30º en rotación
interna y acortado. Si es con una luxación erecta el brazo aparecerá en abducción
de 110-160º y puede palparse la cabeza en la cara lateral del tórax. La impotencia
funcional es total y muy dolorosa.

Estudios de imagen
Finalmente, las radiografías pueden ser extremadamente útiles en la evaluación de
la inestabilidad de hombro. Generalmente, una serie de radiografías con
proyecciones AP, escapular en Y y axilares reales proporcionan información
significativa. Adicionalmente, una proyección de escotadura de Stryker es útil para
evaluar la lesión de Hill-Sachs (lesión ósea de la cabeza humeral por luxación
anterior), mientras que la proyección de West Point puede utilizarse para determinar
la pérdida ósea glenoidea. Los estudios de imagen avanzados pueden ser útiles,
especialmente para evaluar un hombro inestable, pero reducido. La tomografía
computarizada (TC) es útil para evaluar la, fracturas, pérdida ósea glenoidea y
humeral, y retroversión. La RM es útil para visualizar la integridad de las estructuras
de las partes blandas, permitiendo la valoración de las estructuras capsulolabrales,
el manguito de los rotadores, el intervalo rotador y el tendón de la porción larga del
bíceps.

Cuando un hombro sufre una luxación, las radiografías tienen que demostrar:
1- La dirección de la luxación.
2- La existencia de fracturas asociadas (desplazadas o no).
3- Posibles barreras para su reducción.

La articulación glenohumeral puede observarse con mayor fiabilidad en tres

proyecciones estandarizadas que toman como punto de referencia el plano de la
escápula, una proyección escapular lateral y una proyección axilar.
La serie completa de tres proyecciones orientadas hacia la escápula proporciona
mucha más información que la proyección obtenida comúnmente en el plano del
cuerpo.

Opciones terapéuticas

Las opciones terapéuticas para la inestabilidad del hombro son los abordajes no
quirúrgicos y quirúrgicos.
Los tratamientos no quirúrgicos tienen como objetivo tratar los síntomas de
inestabilidad alterando la mecánica patológica del hombro inestable. Por ello, estos
tratamientos consisten en programas orientados a los déficits de la cadena cinética,

28
la fuerza y flexibilidad del hombro, la función propioceptiva, el control neuromuscular
y la mecánica escapulotorácica. El tratamiento quirúrgico, sin embargo, se orienta a
tratar directamente las deficiencias estructurales que pueden estar contribuyendo a
la inestabilidad mediante diversas técnicas reconstructivas.
Existe una controversia considerable sobre el tratamiento inicial apropiado para los
pacientes con inestabilidad. Sin embargo, existe acuerdo general sobre el
tratamiento adecuado para una luxación aguda del hombro. Cualquier luxación no
reducida debe someterse a reducción cerrada con confirmación radiológica de la
reducción. No se sabe si la reducción debe realizarse inmediatamente (es decir, en
el campo después de que se ha luxado el deportista) o después de que el paciente
haya sido visto en una sala de urgencias controlada, con la ayuda de analgésicos y
radiografías. Independientemente, es imperativo realizar una exploración
neurovascular previa y posterior a la reducción, especialmente en relación con la
inestabilidad anterior del hombro, en que el nervio axilar es particularmente
vulnerable.
En general, el hombro debería reducirse lo más pronto posible utilizando diversas
técnicas de reducción bien descritas.

Objetivos clínicos del plan terapéutico

- El objetivo principal será recuperar la funcionalidad del hombro.
- Los objetivos secundarios serán:
 Eliminar el dolor;
 Empezar un tratamiento precoz para evitar las adherencias;
 Elastificar la cicatriz;
 Disminuir la inflamación articular;
 Recuperar la movilidad de hombro y su funcionalidad respetando por un lado
los periodos de recuperación de la rotación externa y por otro los periodos de
tiempo de cicatrización en el caso de reinserciones tendinosas o musculares,
especialmente cuando éstas sean del músculo subescapular;
 Establecer unos patrones de movimiento correctos respetando la ganancia
progresiva de la rotación externa;

Tratamiento no quirúrgico y rehabilitación

Los protocolos de tratamiento no quirúrgico consisten, característicamente, en

inmovilización seguida de rehabilitación con un fisioterapeuta experimentado.
Tradicionalmente, tras luxación anterior, el brazo se inmoviliza más frecuentemente
en rotación interna para evitar la posición vulnerable y susceptible de rotación

29
externa y abducción. Sin embargo, estudios recientes han sugerido poco o ningún
beneficio de esta inmovilización, considerándola tanto una fuente de comodidad
como de protección y estabilidad real. En efecto, Itoi et al. (2007) sugirieron que, en
cambio, realmente puede haber cierto beneficio en la inmovilización del brazo
lesionado en posición de rotación externa. El fundamento para la colocación del
brazo en rotación externa se centra en el hecho de que la lesión de Bankart se
fuerza a separarse de la cavidad glenoidea cuando se sitúa el brazo en rotación
interna, lo que puede ser perjudicial para la curación. En cambio, los autores
describen cómo colocar el brazo en rotación externa aproxima la lesión a su
posición anatómica correcta, permitiendo un mejor proceso curativo.
Todas las opciones terapéuticas no quirúrgicas para la inestabilidad glenohumeral
anterior, posterior y multidireccional se centran en los mismos problemas centrales.
Los objetivos inmediatos son disminuir el dolor y el edema, proteger los
estabilizadores estáticos y fortalecer los estabilizadores dinámicos. La intención final
es aumentar la estabilidad global del hombro, lo que se facilita mediante ejercicios
diseñados para intensificar la función propioceptiva articular y tratar los déficits de la
cadena cinética. Con relación específica a las luxaciones posteriores, las
recomendaciones han girado característicamente en torno a la inmovilización del
brazo en rotación externa y extensión ligera. Más recientemente, sin embargo,
Edwards et al. (2002) sugirieron que la inmovilización en rotación interna puede ser
más apropiada, aunque esto aún tiene que ser completamente estudiado.

Tratamiento no quirúrgico de la inestabilidad anterior del hombro

 Fase 1: semanas 0-2

Objetivos
• Reducir el dolor y el edema Restricciones
• Evitar posiciones provocadoras del hombro que tienen riesgo de inestabilidad
recurrente:
- Rotación externa
- Abducción
- Tracción

Inmovilización
• Inmovilización con cabestrillo en rotación neutra o externa.
• La duración de la inmovilización depende de la edad y se basa en la ventaja
teórica de mejora de curación del complejo capsulolabral:
- <20 años: 3-4 semanas
- 20-30 años: 2-3 semanas
- >30 años: 1 O días-2 semanas
- >40 años: 3-5 días

30
 Control del dolor
• Medicación
- Opiáceos: durante 5-7 días tras una luxación traumática.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): para reducir la inflamación.
• Modalidades terapéuticas
- Hielo, ultrasonidos, EGAV (estimulación galvánica de alto voltaje). Estimulación
eléctrica.
- Calor húmedo antes del tratamiento, hielo al final de la sesión (crioterapia).

Ejercicios
1. Movilidad: hombro
- Comienza durante la fase 1 en los pacientes de 30 años y mayores.
- Amplitud de movimientos pasiva (ADMP) como en las directrices para la ADM
comentadas en la fase 2.
- Ejercicios de ADM activa asistida.

2. Movilidad: codo
- Pasiva: progresa a activa
- 0-130° de flexión.
- Pronación y supinación según tolerancia.

3. Fortalecimiento muscular
- El fortalecimiento de la musculatura estabilizadora de la escápula comienza
durante la fase 1 para los pacientes de 30 años y más.
- Inicie la estabilización escapular.
- Retracción escapular o corrección de la postura (trapecio medio y romboides) en
posición sentada (eliminación de la gravedad) con la extremidad superior neutra.
- Tracción escapular (serrato anterior).
- Fortalecimiento de la prensión.

 Fase 2: semanas 3-4

Criterios para la progresión a la fase 2
- Reducción del dolor y la sensibilidad local.
- Inmovilización adecuada.

Objetivos
- 90° de flexión hacia adelante.
- 90° de abducción.
- 30° de rotación externa con el brazo a lo largo del cuerpo.

Restricciones
• Evitar posiciones provocadoras del hombro que tengan riesgo de inestabilidad
recurrente: - > 140° de flexión hacia adelante.
- >40° de rotación externa con el brazo a lo largo del cuerpo.

31
- Evitar la extensión: aplica tensión adicional a las estructuras anteriores.

Inmovilización
- Cabestrillo: como los criterios destacados en la fase l.

Ejercicios
• Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP):
- Comience la estabilización rítmica precoz.
- Progrese desde un brazo a lo largo del cuerpo hasta las posiciones de flexión,
rotación externa disponibles.
• Estabilización:
- Avance en los ejercicios de estabilización escapular añadiendo resistencia ligera o
en posición de prono/ gravedad.
- Retracción escapular (romboides, trapecio medio).
- Tracción escapular (serrato anterior).
• ADM del hombro:
- Ejercicios de ADM pasiva.
- Rotación interna, rotación externa (solo <40°), flexión hacia adelante.
- Ejercicios de ADM activa asistida.
- Ejercicios de ADM activa.
• Fortalecimiento:
- Inicie el fortalecimiento del manguito de los retadores con la extremidad superior
en posición neutra.
- Empiece con fortalecimiento isométrico en cadena cerrada con el codo flexionado
a 90° y el brazo cómodamente a lo largo del cuerpo. La posición de partida es con el
hombro en posición neutra de o· de flexión hacia adelante, abducción y rotación
externa. El brazo debería estar cómodo en el lado del paciente.
- Depresión escapular (dorsal ancho, trapecio inferior, serrato anterior).

 Fase 3: semanas 4-8

Criterios para la progresión a la fase 3
- Movimiento libre de dolor de 140
- de flexión hacia adelante y 40• de rotación externa con el brazo a lo largo del
cuerpo.
- Dolor o sensibilidad local mínimos con los ejercicios de fortalecimiento.
- Mejoría en la fuerza del manguito de los retadores y-los estabilizadores
escapulares.

Objetivos
• 160° de flexión hacia adelante.
• 40° de rotación externa con el brazo a 30 a 45• de abducción.

Restricciones

32
 • Evite posiciones que empeoran la inestabilidad (p. ej., abducción-rotación
externa):
- > 160° de flexión hacia adelante.
- >40° de rotación externa con el brazo a 30 a 45° de abducción.

Ejercicios
• Continúe la FNP para los estabilizadores escapulares, los estabilizadores de la
articulación GH y el manguito de los rotadores. Estabilización rítmica, contracciones
repetidas · e inversiones lentas, y velocidades y resistencias variables progresivas.
• ADM del hombro:
- Ejercicios de ADM pasiva.
- Ejercicios de ADM activa asistida.
- Ejercicios de ADM activa.
• Fortalecimiento muscular:
- Fortalecimiento de los estabilizadores escapulares (como se mencionó
previamente).
• Fortalecimiento del manguito de los rotadores
- Progrese hasta fortalecimiento avanzado de la rotación interna y externa
isométrica en cadena cerrada con el brazo a 35 a 45• de abducción.
- Progrese hasta el fortalecimiento con bandas elásticas. Los ejercicios con banda
elástica permiten el fortalecimiento concéntrico y excéntrico de los músculos del
hombro y son una forma de ejercicios isotónicos (caracterizados por velocidad
variable y resistencia fija).
Los ejercicios se realizan a través de un arco de 45° en cada uno de los cinco
planos del movimiento.
• Se dispone de bandas con un código de seis colores; cada una aporta una
resistencia creciente desde 0,5 hasta 3 kg, con incrementos de 0,5 kg.
• La progresión a la siguiente banda generalmente se produce a intervalos de 2 a 3
semanas. Se instruye a los pacientes para que no progresen a la siguiente banda si
existe alguna molestia en el nivel actual o si son incapaces de realizar ejercicio sin
una estrategia de movimiento compensadora o sin control escapular.
• Progrese hasta ejercicios isotónicos ligeros con pesas.
• Avance hasta ejercicios de fortalecimiento isotónicos en cadena abierta.
• Inicie el fortalecimiento del deltoides en el plano de la escápula hasta 90° de
elevación.

 Fase 4: semanas 8-12

Criterios para la progresión a la fase 4
• Movimiento libre de dolor de 160" de flexión hacia adelante y 40" de rotación
externa con el brazo a 30 a 45" de abducción.
• Dolor o sensibilidad local mínimos con ejercicios de fortalecimiento.
• Mejoría continuada en la fuerza de los estabilizadores del manguito de los
retadores y escapulares.

33
• Exploración física satisfactoria.

Objetivos
• Mejorar la fuerza, potencia y resistencia del hombro.
• Mejorar el control neuromuscular y la función propioceptiva del hombro.
• Restablecer la movilidad completa del hombro.

Restricción
• Evitar posiciones que exacerban la inestabilidad (p. ej., abducción-rotación
externa).

Ejercicios
• Entrenamiento propioceptivo:
- Patrones de FNP.
• ADM del hombro:
- Utilice ejercicios de ADM activa, activa asistida y pasiva para obtener los objetivos
de movilidad.
• Estiramiento capsular:
- Especialmente cápsula posterior.
• Fortalecimiento muscular:
- Continúe con el fortalecimiento del manguito de los retadores, los estabilizadores
escapulares y el deltoides. Avance en la estabilización dinámica del hombro.
- Ocho a 12 repeticiones en tres series.
• Entrenamiento de resistencia de la extremidad superior:
- Entrenamiento de resistencia integrada para la extremidad superior.
• Ergómetro para la parte superior del cuerpo (ESC).

 Fase 5: semanas 12-16

Criterios para la progresión a la fase 5
• ADM libre de dolor.
• Sin evidencia de inestabilidad recurrente.
• Recuperación de un 70 a 80% de la fuerza del hombro.
• Exploración física satisfactoria.

Objetivos
• Preparar para el retorno gradual a las actividades funcionales y deportivas.
• Establecer un programa de mantenimiento de ejercicios domiciliarios que se lleva a
cabo al menos tres veces a la semana tanto para estiramiento como para
fortalecimiento.

Ejercicios
• Fortalecimiento funcional y deportivo específico:

34
- Ejercicios pliométricos. Progrese en la estabilidad dinámica hasta la amplitud
extrema.

Programa de intervalo sistemático, progresivo, paro el retorno o los deportes

• Golfistas.
• Deportistas que realizan ejercicio con los brazos por encima de la cabeza no antes
de 6 meses.
• Deportistas que realizan lanzamientos

Signos de alarma
• Inestabilidad persistente.
• Pérdida de movilidad.
• Falta de progresión de la fuerza: especialmente de la abducción.
• Dolor continuado.

Tratamiento de las complicaciones

• Estos pacientes pueden necesitar volver a sus rutinas previas.
• Pueden requerir una mayor utilización de las modalidades de control del dolor
destacadas anteriormente.
• Pueden requerir intervención quirúrgica. La inestabilidad recurrente, definida por
tres o más fenómenos de inestabilidad en un año o por inestabilidad que aparece en
reposo o durante el sueño, es una fuerte indicación de tratamiento quirúrgico.

Tratamiento no quirúrgico de la inestabilidad posterior del hombro

 Fase 1: semanas 0-2

Objetivo
 Controlar el dolor y reducir el edema.
 ADM pasiva del hombro.

Precauciones/restricciones
 Flexión 90°.
 Abducción 60°.
 RI/RE 0º.
 SIN ROTACIÓN INTERNA DURANTE 6 SEMANAS.
 Supercabestrillo todo el tiempo en rotación neutra (incluido el sueño).

Control del dolor

 En fase 1 del Protocolo de rehabilitación 3-5.

Ejercicios

35
  Bicicleta estática.
 Marcha en superficie a nivel.
 Ejercicios de agarre con la mano, ADM activa en flexión/ extensión de la
muñeca.
 Ejercicios de Codman/péndulos solo PASIVOS.
 ADMP de codo y mano.
 ADMP del hombro con precauciones.
 ADMP de la escápula.

Modalidades
 Estimulación con CIF para el dolor según necesidad.
 Crioterapia según necesidad para la reducción del dolor y el edema.
 Estimulación de alto voltaje para control del edema.

 Fase 2: semanas 3-4

Objetivos
 Aumentar la ADM por debajo, evitando posiciones de inestabilidad.
 Continúe controlando el dolor.

Precauciones
 Flexión a 90°.
 Abducción a 60°.
 RE a 30°.
 SIN ROTACIÓN INTERNA DURANTE 6 SEMANAS.
 Supercabestrillo todo el tiempo en rotación neutra (incluido el sueño).
 Evite la tensión capsular posterior evitando la RE activa o la Rl pasiva.

Ejercicios
 ¡SIN POLEAS!
 Deslizamientos en camilla en abducción/flexión.
 Relojes escapulares.
 Flexión/extensión de la muñeca.
 ADMP del codo en flexión/extensión/supinación/pronación.
 ADMP del hombro con precauciones.
 ADMP de la escápula.

Modalidades
 Estimulación con CIF para el dolor según necesidad.
 Crioterapia según necesidad para la reducción del dolor y el edema.
 Estimulación de alto voltaje para control del edema.

 Fase 3: semanas 5-6

36
Objetivos
 Progrese a las ADMAA.
 Ejercicios isométricos.

Precauciones
 Flexión a 90°.
 Abducción a 60°.
 Rl neutra.
 Retire el cabestrillo hasta las S semanas a menos que el médico recomiende
lo contrario.

Ejercicios
 Deslizamientos en la camilla.
 lsométricos para flexión/abducción/extensión a menos de 30° de abducción.
 ADMAA en flexión/abducción y progrese a la ADMA, caminar en la pared y
estar de pie en dos sentidos.
 Apretones en abducción en el plano de la escápula, apretones con rollo de
esponja sin resistencia.
 ADMP con precauciones.
 ADMP/movilización de la escápula.
 FNP.

Modalidades
 Crioterapia tras la sesión de fisioterapia o entrenamiento deportivo.
 Hielo después de la sesión de FT y REP.

 Fase 4a: semanas 7-9

Objetivos
 Poder progresar la ADMP completa dentro de los límites del dolor.

Precauciones
 Evite la resistencia en la amplitud extrema.

Ejercicios
 ECS.
 Poleas (solo si no se ha logrado la ADM completa).
 Pelota en la pared.
 Prono en dos sentidos.
 De pie en dos sentidos.
 Remo en prono.
 RE en decúbito lateral con resistencia según tolerancia.
 Apretón escapular con resistencia.

37
  RE con banda elástica. FNP D1/D2 de la articulación GH.
 Comience el programa 10 del lanzador: resistencia mínima, RE/RI en
posición neutra, y progresión hasta 45° de abducción hacia la semana 10.
 Abducción en el plano de la escápula con Rl limitada a 30° de abducción,
flexión del codo/bíceps, extensión del tríceps.
 Remo sentado con cable.
 ADMP manual hasta flexión/abducción completa y RE/RI a 45° de abducción,
movilizaciones de la cápsula inferior y posterior GH.
 Estiramiento pectoral/estiramiento lateral.

Modalidades
 Crioterapia tras la sesión de fisioterapia o entrenamiento deportivo.

 Fase 4b: semanas 10- 12

Objetivos
 Mayor fuerza de los estabilizadores escapulares y el manguito de los
retadores.
 Restablecer la ADMA completa.

Restricciones
 Evite el fortalecimiento agresivo de la Rl.
 Observación cercana de hipomovilidad articular y pérdida de la amplitud
extrema de la flexión, Rl.

Ejercicios
 Como en las semanas 7 a 9 de la fase 4, pero puede progresar la
resistencia de REIRI hasta 90° de abducción.
 Cardiovasculares: puede comenzar a correr en la cinta de marcha y la
máquina elíptica.
 Puede empezar la progresión de las flexiones.
 Tracciones del dorsal ancho delante del cuerpo.
 Movilización articular y estiramiento capsular de baja carga y duración
prolongada según necesidad para restablecer la ADM completa libre de
dolor.

Modalidades
 Hielo después de la sesión de FT.

 Fase 5: semanas 13-16

Objetivos y precauciones
 Inicie los ejercicios de entrenamiento deportivo específico.

38
Ejercicios
 10 del lanzador: progrese en la resistencia según la tolerancia.
 Comience pliométricos: tiro de peso y progrese a lanzamiento de peso y
tiro por encima de la cabeza.
 Flexiones dinámicas contra la pared.
 Progrese a flexiones en el suelo según tolerancia.
 Estabilización rítmica a cuatro patas.
 Ejercicios de entrenamiento deportivo específico según tolerancia (sin
lanzamiento completo hasta las 16 semanas).

 Fase 6: semanas 16-20

Ejercicios
 Entrenamiento deportivo específico.
 Movilizaciones suaves con los brazos por encima de la cabeza que pueden
progresar hasta servicio/swing/lanzamiento completo por encima de la
cabeza a las 20 semanas.

Consideraciones especiales

Luxaciones por primera vez:

Globalmente, las opciones de tratamiento no quirúrgico para los pacientes tras una
luxación de hombro por primera vez son controvertidas e, independientemente del
tratamiento, la frecuencia de recurrencia es elevada, especialmente en pacientes
jóvenes muy activos. Los resultados iniciales comunicados con inmovilización en
rotación externa son interesantes; sin embargo, se necesitan estudios clínicos más
grandes a más largo plazo antes de poder recomendar universalmente cualquier
técnica individual de inmovilización.

Luxación crónica/recurrente:
El tratamiento no quirúrgico ha demostrado tener menos éxito en la luxación
crónica, especialmente en el deportista joven. Específicamente, en pacientes
menores de 20 años de edad con luxación aguda del hombro una única vez tratada
no quirúrgicamente, se ha comunicado una frecuencia de recurrencia tan alta como
de un 90%.
Consideración del nivel deportivo, nivel de síntomas del paciente (con qué
frecuencia se hace inestable el hombro) y nivel del traumatismo que provoca
inestabilidad (ocurre con una pequeña fuerza, como durante el sueño o con la
elevación por encima de la cabeza, o con actividades deportivas de más alto nivel) y
deseos del paciente.

Deportista en temporada

39
 Una situación única que requiere consideración especial en relación con las
opciones terapéuticas es la del deportista durante la temporada que desea continuar
jugando. En 2004, Buss et al. estudiaron 30 deportistas de competición en
temporada que sufrieron luxación o subluxación anterior del hombro seguida de
tratamiento con rehabilitación y férulas que limitaban la rotación externa y la
abducción. Los autores encontraron que 26 de los 30 pacientes fueron capaces de
volver a jugar y finalizar la temporada después de aproximadamente 10 días de
tiempo perdido; sin embargo, un 37% experimentó al menos un episodio de
inestabilidad recurrente durante la temporada. Además, 16 deportistas requirieron
intervención quirúrgica después de la temporada de competición. Por tanto, el
tratamiento de una luxación en un deportista en temporada generalmente es
terminar la temporada (posiblemente con el uso de una férula de protección en
rotación externa) y después considerar la cirugía una vez que haya finalizado la
temporada. Sin embargo, las recurrencias durante la temporada después de una
luxación inicial requieren discusiones más cuidadosas con el deportista sobre sus
deseos y capacidad de retorno al juego.

Tratamiento y rehabilitación postoperatorios

Inestabilidad anterior
Las luxaciones traumáticas a menudo se asocian con una luxación estructural
significativa. A pesar de ello, los estudios han demostrado que pueden obtenerse
buenos resultados clínicos con tratamiento no quirúrgico en pacientes que son
mayores y menos activos. Sin embargo, no puede decirse lo mismo en pacientes
jóvenes y activos, particularmente en los implicados en los deportes de contacto. En
estos pacientes, se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico tiene un riesgo más
bajo de luxación recurrente en comparación con el tratamiento no quirúrgico. Los
pacientes con lesión ósea significativa -defectos glenoideos (20 a 25% o más),
fracturas desplazadas del troquiter y luxación irreducibles- deberían tratarse con
estabilización quirúrgica. Otras indicaciones de intervención quirúrgica son tres o
más luxaciones recurrentes en 1 año y luxaciones que ocurren en reposo o durante
el sueño.
La reparación abierta de Bankart se consideró una vez el pilar fundamental del
tratamiento de la inestabilidad anterior del hombro; sin embargo, la selección
apropiada del paciente, junto con la mejoría en las técnicas y dispositivos
artroscópicos, han permitido que los resultados postoperatorios rivalicen con los de
la estabilización abierta. En el procedimiento abierto, el rodete se reduce
anatómicamente y se repara con la cavidad glenoidea anterior. Dada la frecuente
coexistencia de lesión y estiramiento capsular, a menudo se realiza un
procedimiento concomitante de desplazamiento capsular. Se han descrito diversos
métodos de desplazamiento capsular; el objetivo esencial subyacente es reparar la
cápsula anteroinferior lesionada y la reparación del rodete. La frecuencia de

40
recurrencia comunicada para la reparación abierta es aproximadamente un 4%.
Como se ha mencionado, ambos procedimientos se están llevando a cabo ahora
cada vez más por vía artroscópica. Aunque las comunicaciones iniciales describían
una frecuencia de recurrencia más alta tras la operación artroscópica, los últimos
estudios han demostrado que las frecuencias de recurrencia son casi comparables a
las de reparación abierta, especialmente en los pacientes con pérdida ósea
glenoidea significativa u otras anomalías estructurales.
Con la meta final de recuperar y después mantener la estabilidad del hombro, los
objetivos de rehabilitación postoperatoria se centran en evitar las complicaciones
frecuentes que siguen a los procedimientos de estabilización anterior. Estas
complicaciones son:

1) Movilidad postoperatoria limitada relacionada con rigidez residual.

2) Desarrollo de inestabilidad recurrente.
3) Incapacidad para volver a los niveles de actividad previos a la inestabilidad,
especialmente en deportistas de competición que realizan ejercicio con los
brazos por encima de la cabeza.
4) A más largo plazo, desarrollo de osteoartritis.

Por tanto, los objetivos de la rehabilitación son proteger la reparación quirúrgica el

tiempo suficiente para permitir la curación, restablecer la ADM completa, optimizar la
estabilidad mediante fortalecimiento de los estabilizadores dinámicos y, finalmente,
regresar a la actividad plena previa a la lesión.

En las luxaciones anteriores podemos encontrar las siguientes lesiones

relacionadas:

Ligamentos y cápsula
Una característica frecuente de la luxación traumática anterior es la avulsión de los
ligamentos glenohumerales anteroinferiores y de la cápsula desde el reborde
glenoideo especialmente en personas jóvenes. La falta de curación de esta avulsión
constituye un factor importante en la reaparición de la inestabilidad traumática.

Fracturas
Las luxaciones traumáticas pueden acompañarse de fracturas de la cavidad
glenoidea, de la cabeza humeral y de sus tuberosidades. En la radiología previa a la
reducción es importante buscar pruebas de una fractura de cuello humeral no
desplazada para evitar que dicha fractura se desplace durante los intentos de
reducción cerrada.
Hay otras fracturas, como las de la apófisis coracoides, que también pueden
asociarse con luxaciones glenohumerales.
Otra fractura asociada a la luxación anterior es la denominada, lesión de Hill-Sachs,
es una depresión cortical en la parte posterolateral de la cabeza humeral.

41
Se ha utilizado un surtido de variables para predecir la inestabilidad anterior
resultante del compromiso de las lesiones de Hill-Sachs, y los resultados
demuestran que dicho compromiso patológico depende del margen medial de la
lesión.

Desgarros del manguito

Las luxaciones anteriores pueden ir acompañadas de desgarros del manguito de los
rotadores. La frecuencia de esta complicación aumenta con la edad: en personas
mayores de 40 años la incidencia rebasa el 30% y en las mayores de 60 años
excede del 80%. Los desgarros del manguito de los rotadores pueden manifestarse
como dolor o debilidad en la rotación externa y en la abducción.
En algunos casos la parte anteroinferior del rodete glenoideo se desgarra y puede
acompañarse de la lesión de un pequeño fragmento óseo.

Lesiones Vasculares
Las arterias circunflejas anterior (rama colateral de la axilar) y posterior del húmero
constituyen un círculo periarterial alrededor del cuello del hueso, de donde parten
ramas para la articulación que recibe también algunas ramas procedentes desde
atrás, originadas de la arteria supraescapular.
El daño vascular se produce con mayor frecuencia en pacientes ancianos, que
tienen unos vasos sanguíneos más rígidos y frágiles. La lesión puede producirse en
la arteria o la vena axilar o en ramas de la arteria axilar, como la toracoacromial, la
subescapular, la circunfleja y, raramente, la torácica larga. En ocasiones estas
lesiones pueden ser combinadas junto con una parálisis del plexo braquial.
El daño de la arteria axilar puede manifestarse en forma de sección completa, como
un desgarro lineal de la arteria causada por la avulsión de alguna de sus ramas, o
como un trombo intravascular, quizá relacionado con el desgarro inicial.
El daño vascular puede ser evidente o sutil. Sus manifestaciones pueden incluir
dolor, hematoma expansivo, déficit de pulsos, cianosis periférica, frialdad, y palidez
periférica, disfunción neurológica y shock.

Lesiones Neurológicas
El plexo braquial y la arteria axilar se encuentran situados en una posición
inmediatamente anterior, inferior y medial a la articulación glenohumeral. La cabeza
humeral luxada desplaza el subescapular y el nervio axilar que le recubre en sentido
anteroinferior, originando una tracción y una presión directa sobre el nervio. La
lesión del nervio puede ser una neuropraxia (no hay lesión estructural y la
recuperación se produce en unas 6 semanas), puede tratarse de una axonotmesis
(rotura de axones con conservación de la vaina nerviosa y con crecimiento axónico
a razón de 2,5cm por mes) o de neurotmesis (sección completa del nervio, con
pronóstico reservado en cuanto a la recuperación).
Además el efecto de “alargamiento” del humero puede distender el nervio radial,
que está firmemente unido al surco del nervio radial, y producir una parálisis del
mismo.

42
Rehabilitación postoperatoria tras la reconstrucción capsulolabral anterior abierta
(Bankart).

 Fase 1: semanas 0-4

Objetivos
 Proteger las estructuras en curación.
 Reducir el dolor y el edema.
 Evitar la ADMP. ADMA y movilización articular precoz «excesivamente
agresiva».
 Entender cómo se abordó el subescapular durante la reparación.
 Minimizar los efectos de la inmovilización.
Restricciones
 140° de flexión hacia adelante.
 45° de rotación externa (RE) en posición neutra.
Inmovilización
 Inmovilización con cabestrillo: O a 4 semanas de duración -durante el día y
especialmente durante la noche-. Retirada progresiva la semana 2 según
tolerancia, pero debería llevarse durante el sueño durante un mínimo de 2
semanas.
Control del dolor
 Remítase al resumen de la fase 1 del Protocolo de rehabilitación 3-5.
Ejercicios
 ADM del codo, mano, muñeca y prensión (progrese desde ADMP hasta
ADMAA y a ADMA)
 ADM del codo
o a 130°
o Pronación-supinación.
 ADM del hombro
o Rotación interna pasiva hacia el estómago solo. (Sin fortalecimiento de
la rotación interna activa para el grupo de estabilización abierta con
extracción y posterior reparación de la inserción del subescapular
antes de 4 a 6 semanas.)
o ADMP a ADMAA en flexión
o Hasta 90° hacia la semana l.
o Hasta 100° hacia la semana 2.
o Hasta 120° hacia la semana 3.
o Hasta 140° hacia la semana 4.
 RE a 45° de abducción en el plano escapular:
o 15° en la semana 1 a 2.
o 30 a 45 en la semana 3.

43
 o 45 a 60° en la semana 4.
 Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP).
 Comience con estabilización rítmica precoz.
 Progrese desde el brazo a lo largo del cuerpo hasta las posiciones
disponibles en flexión, RE.
 Facilite los estabilizadores escapulares.
Fuerza
 lsométricos submáximos en posición neutra.
 Comience con RE con resistencia ligera con bandas elásticas (en posición
neutra hasta la ADM disponible), remos escapulares y depresión
escapular en la semana 3.
 ADMP en flexión hacia adelante, abducción en el plano de la escápula
(lata llena), resistencia mínima hasta 90°.
 Comience la tracción en cadena cerrada.
 Fortalecimiento de los estabilizadores escapulares en prono.
 Rotación externa tumbado de lado no >45°.

 Fase 2: semanas 4-8

Criterios para la progresión a la fase 2
 Dolor y molestias mínimos con los ejercicios de ADM activa y fortalecimiento
en cadena cerrada.
 Sin sensación ni hallazgos de inestabilidad con los ejercicios previamente
mencionados.
Objetivos
 Continúe protegiendo las estructuras en curación.
 Retire la inmovilización.
 Facilite la ADMP completa en todos los planos (rotación externa completa
hacia las 8 semanas).
 Normalice la artrocinemática y el ritmo escapulohumeral.
Control del dolor
 Remítase al resumen de la fase 1 del Protocolo de rehabilitación 3-5.
Restricciones
 Evite maniobras que recreen la posición de inestabilidad.
 Sin abducción-rotación externa combinada forzada.
 Sin rotación interna activa para los pacientes tras un procedimiento de
estabilización abierta con extracción y posterior reparación de la inserción del
subescapular durante 4 a 6 semanas.
Inmovilización
 Cabestrillo: retirada.
Ejercicios
 ADM
o Flexión a 160°.

44
 o Rotación externa/rotación interna (RE/RI) a 90° de abducción; Rl a 75°;
RE a 75° hacia la semana 6 y 90° hacia la semana 8.
o ADMP en movimientos combinados, progrese en la abducción en el
plano de la escápula al plano de abducción.
o Fortalecimiento del manguito de los rotadores y los estabilizadores
escapulares y ejercicios con banda elástica (sin Rl con resistencia
hasta la semana 6).
 Fuerza
o Inicie la fuerza de Rl (FNP, bandas elásticas ligeras) en la semana 6.
o Progrese en toda la fuerza (bandas elásticas) de los músculos del
manguito de los rotadores, deltoides, bíceps y escapulares.
o Cadena cerrada (flexiones en la pared).
o Ejercicios de estabilización dinámica.
o Inicie pesos ligeros en cadena abierta para el deltoides, bíceps y RE
tumbado de lado.
o Progrese en la carga del peso en cadena cerrada (posición Isométrica
y de flexión).
o Patrones diagonales de FNP.

 Fase 3: semanas 8- 12
Criterios para la progresión a la fase 3
 Dolor o molestias mínimas con el fortalecimiento a través de la ADM
completa.
Objetivos
 Mejorar el control neuromuscular y la función propioceptiva del hombro
(FNP).
 Restablecer la AB/RE combinada completa.
 Orientar para el entrenamiento funcional deportivo específico.
Restricciones
 Sin lanzamiento.
Ejercicios
 ADM
o Estiramiento «de entrada» AB/RE combinada pasiva.
o Estiramiento «de entrada» AB/RI combinada pasiva.
 Movilización articular.
o Movilización glenohumeral (GH) posterior-inferior.
o Movilización GH anterior según sea necesario después de la semana 10.
o Estiramiento capsular (especialmente de la cápsula posterior).
o Movilización escapular.
o Facilite el ritmo escapulohumeral.
Fortalecimiento muscular
 Ejercicios isotónicos ligeros con pesas.

45
  Fortalecimiento del manguito de los rotadores: intercambie bandas elásticas
con pesos.
 «10 del lanzador» para deportistas que realizan ejercicio con los brazos por
encima de la cabeza.
 Comience progresión de flexiones empezando la semana 10.
 Empuje lateral al frente.
 Body Blade en posición neutra.
 Comience con ejercicios de agilidad.
Entrenamiento de resistencia
 Ergómetro para la parte superior del cuerpo y resistencia cardíaca.

 Fase 4: semanas 12-16

Objetivos
 Optimice la mecánica del lanzamiento y la función de los brazos por encima
de la cabeza.
Restricciones
 Sin lanzamiento completo.
Ejercicios
 ADM
 «Estiramiento del durmiente» si hay Rl limitada o restricciones de la cápsula
posterior.
 Fortalecimiento funcional: ejercicios pliométricos.
 Progrese con Body Blade hasta 45 a 90° de abducción.
 Pliométricos con dos manos (pase de pecho).
 Progrese a pliométricos con una mano (regateo).
 Comience con tiros con una mano (SIN lanzamiento por encima de la
cabeza).

 Fase 5: semanas 16-20

Objetivo
 Restablecer el ejercicio con los brazos por encima de la
cabeza/servicio/swing/lanzamiento hacia la semana 20.
Ejercicios
 ADM
o Continúe con los ejercicios de flexibilidad y ADM completa.
 Fuerza
o Comience la progresión del lanzamiento.
o Pliométricos/reboteador.
o Natación.
o Flexiones completas.
o Entrenamiento deportivo específico.

46
 o Progrese en el ejercicio con los brazos por encima de la
cabeza/servicio/swing/lanzamiento hacia la semana 20.

Inestabilidad posterior
El tratamiento inicial de la inestabilidad posterior generalmente es no quirúrgico,
especialmente en el caso de una etiología no traumática, porque se han
comunicado resultados exitosos tras el tratamiento no quirúrgico en subluxaciones
no traumáticas. Los programas de fortalecimiento programados adecuadamente han
demostrado ser eficaces para aumentar la estabilidad y reducir el dolor,
especialmente en pacientes que sufren laxitud secundaria a microtraumatismo
repetitivo. Sin embargo, la eficacia del tratamiento no quirúrgico para tratar las
luxaciones posteriores traumáticas es significativamente más baja, calculada
aproximadamente en un 16%. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son, por
tanto, las secuelas frecuentes de luxaciones traumáticas, como:

1) Fracturas del anillo glenoideo posterior mayores del 25%.

2) Fracturas desplazadas del tubérculo menor.
3) Lesiones de Hill-Sachs invertidas del 40% de la cabeza humeral.
4) Episodios de inestabilidad recurrente.
5) Luxaciones irreducibles.

Los pacientes con síntomas mecánicos a menudo responden mal al tratamiento

conservador y, por tanto, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico. El fracaso
del tratamiento conservador durante 3 a 6 meses también es indicación de
reparación quirúrgica. El síntoma de manifestación más frecuente en un paciente
con inestabilidad posterior del hombro es dolor y dolor con ejercicios de provocación
(el brazo en flexión y rotación interna), como las prensas en banco, flexiones y
prensas.
Las técnicas de tratamiento quirúrgico específicas para la inestabilidad posterior en
teoría son similares a los tratamientos para la inestabilidad anterior. Se han
desarrollado procedimientos de Bankart inversos tanto abiertos como artroscópicos,
de desplazamiento y plicatura capsular, y gran cantidad de procedimientos de
restauración de la anatomía ósea. Globalmente, los resultados del tratamiento
quirúrgico de la inestabilidad posterior no han sido tan buenos como las de la
inestabilidad anterior. Esto probablemente sea consecuencia tanto de las
dificultades para obtener una visualización adecuada como relacionada con las
diferentes propiedades biomecánicas de la cápsula y el rodete posteriores. No
obstante, los objetivos de la rehabilitación postoperatoria de la inestabilidad
posterior del hombro repiten de los de los procedimientos de estabilización anterior y
consisten en reducir el dolor y el edema, proteger la reparación quirúrgica para
permitir la curación, restablecer la movilidad o ADM completa y facilitar el retorno a
la actividad plena.

47
Protocolo de rehabilitación de la inestabilidad posterior artroscópica

 Fase 1: semanas 0-2

Objetivos
 Controlar el dolor.
 ADM pasiva del hombro, codo y muñeca.

Restricciones
 Flexión 90°.
 Abducción 60°.
 RI/RE 0°.
 SIN ROTACIÓN INTERNA DURANTE 6 SEMANAS.
 Supercabestrillo todo el tiempo en rotación neutra (incluido el sueño).

Control del dolor

 En fase 1 del Protocolo de rehabilitación 3-5.

Ejercicios
 Bicicleta estática.
 Marcha en superficie irregular.
 Ejercicios de prensión con la mano, ADM activa en flexión/extensión de la
muñeca.
 ADMP de codo y mano.
 ADMP del hombro con precauciones.
 ADMP de la escápula.

Modalidades
 Estimulación con CIF para el dolor según necesidad.
 Hielo 1Omin cada hora según necesidad.
 Estimulación de alto voltaje para control del edema.

 Fase 2: semanas 3-4

Objetivos
 Ejercicios de ADM.
 FNP.
 Estabilización escapular.

Restricciones
 Flexión a 90°.
 Abducción a 60°.

48
  RE a 30°.
 SIN ROTACIÓN INTERNA.
 Supercabestrillo todo el tiempo (incluido el sueño).
 Evite el estiramiento de la cápsula posterior evitando la RE activa o la Rl
pasiva.

Ejercicios
 ¡SIN POLEAS!
 Abducción/flexión con deslizamientos en camilla.
 Estabilización escapular (figs. 3- 1 02 a 3-1 OS).
 Flexión/extensión de la muñeca.
 ADMP del codo (flexión/extensión/supinación/pronación).
 ADMP del hombro con precauciones.
 ADMP de la escápula.

Modalidades
 Estimulador de CIF para el dolor según necesidad.
 Hielo 10 min cada hora según necesidad.
 Estimulador de alto voltaje para control del edema.

 Fase 3: semanas 5-6

Objetivos
 Progrese a la ADMA.

Precauciones
 Flexión a 90°.
 Abducción a 60°.
 Rl neutra.
 Retire el cabestrillo a las S semanas a menos que el médico recomiende lo
contrario.

Ejercicios
 ¡SIN POLEAS!
 Deslizamientos en camilla.
 Isométricos para flexión/abducción/extensión a menos de 30° de abducción.
 ADMAA en flexión/abducción y progrese a la ADMA, caminar sobre un muro
y estar de pie en dos sentidos.
 Apretones escapulares, apretones con rollo de esponja, sin resistencia.
 ADMP con precauciones.
 ADMP/movilizaciones escapulares.
 FNP.

49
Modalidades
 CIF según necesidad para el dolor
 Hielo después de la sesión de FT y del programa de ejercicios domiciliarios
(PED).

 Fase 4a: semanas 7-9

Objetivos
 Poder progresar la ADMP completa dentro de los límites del dolor.

Precauciones
 Evite la resistencia en la amplitud extrema.

Ejercicios
 ECS.
 Poleas (solo si no se ha logrado la ADM completa).
 Pelota en la pared.
 Prono en dos sentidos.
 De pie en dos sentidos.
 Remo en prono.
 RE en decúbito lateral con resistencia según tolerancia.
 Apretón en abducción en el plano de la escápula con resistencia.
 Comience el programa 1 O del lanzador: FNP D I /D2, RE/Rl en posición
neutra y progresión hasta 4S0 de abducción/abducción en el plano de la
escápula con Rl limitada a 30° de abducción, flexiones sentado, flexión del
codo/bíceps, extensión del tríceps.
 Remo sentado con cable.
 ADMP manual hasta flexión/abducción completa y RE/RI a 45º de abducción,
movilizaciones de la cápsula inferior y posterior GH.
 Estiramiento pectoral/estiramiento lateral.

Modalidades
 Calor con ECS para calentamiento.
 Hielo después de la sesión de FT.

 Fase 4b: semanas 10- 12

Precauciones
 Progresar hasta la ADMA/ADMP/ADMR completa.

Ejercicios
 Como en las semanas 7 a 9 de la fase 4, pero puede progresar la resistencia
de RE/RI hasta 90° de abducción.

50
  Cardiovasculares: puede comenzar a correr en la cinta de andar y la máquina
elíptica.
 Puede empezar la progresión de las flexiones.
 Tracciones del dorsal ancho delante del cuerpo.
 FNP.

Modalidades
 Calor con ECS para calentamiento.
 Hielo después de la sesión de FT.

 Fase 5: semanas 13-16

Precauciones
 Ninguna.

Ejercicios
 10 del lanzador: progrese en la resistencia según la tolerancia.
 Comience pliométricos: tiro de peso y progrese a lanzamiento de peso y tiro
por encima de la cabeza.
 Flexiones dinámicas contra la pared.
 Progrese a flexiones en el suelo según tolerancia.
 Estabilización rítmica en posición cuadrúpeda.
 Ejercicios de entrenamiento deportivo específico según tolerancia (sin
lanzamiento completo hasta las 16 semanas).
Movilizaciones capsulares manuales para una movilidad completa.

 Fase 6: semanas 16-20

Ejercicios
 Entrenamiento deportivo específico.
 Movilizaciones suaves con los brazos por encima de la cabeza que
pueden progresar hasta servicio/swing/lanzamiento completo por encima
de la cabeza a las 20 semanas.

Inestabilidad multidireccional
De forma similar a la inestabilidad anterior y posterior, el tratamiento inicial de la
IMD es no quirúrgico. En pacientes con laxitud generalizada en más de una
dirección, el marcador de la IMD, se han obtenido buenos resultados: el tratamiento
quirúrgico se considera solo después de que haya fracasado un ciclo exhaustivo de
tratamiento no quirúrgico; generalmente, deberían intentarse al menos 6 meses de
tratamiento.

51
 Cuando ha fracasado el tratamiento no quirúrgico, los pacientes adecuadamente
seleccionados pueden beneficiarse de las intervenciones quirúrgicas. Neer y Foster
(1980) describieron un procedimiento quirúrgico abierto para tratar la IMD, utilizando
un desplazamiento capsular inferior que permite poner en tensión tanto la cápsula
anterior como la posterior. Varios estudios más han comunicado resultados
excelentes similares con esta técnica. Las técnicas artroscópicas también han
demostrado frecuencias de éxito excelentes. Estos procedimientos han buscado
reducir la redundancia capsular a través de una combinación de estrategias, como
la plicatura capsular, el cierre del intervalo rotador y la reparación de cualquier lesión
del rodete. Las técnicas de capsulorrafia térmica han caído en desgracia y ya no se
usan ampliamente, debido a la elevada frecuencia de fracaso y las numerosas
observaciones de condrolisis glenohumeral subsiguiente.

Protocolo, rehabilitación del desplazamiento capsular inferior abierto para la

inestabilidad multidireccional

 Fase 1: semanas 0-6

Objetivos
 Controlar el dolor.
 ADMP.

Restricción
 Movilidad del hombro: ninguna durante 6 semanas.

Inmovilización
 Cabestrillo u órtesis de pistolero.
 6 semanas: durante el día y por la noche.

Control del dolor

 Remítase al resumen de la fase 1 del Protocolo de rehabilitación 3-5.

Movilidad: hombro
 Ninguna.

Movilidad: codo
 Pasiva: progrese a activa.
 O a 1 30° de flexión.
 Pronación y supinación según tolerancia.

Fortalecimiento muscular
 Ejercicios de estabilización escapular y del manguito de los rotadores.

52
  Fase 2: semanas 7- 12
Criterios para la progresión a la fase 2
 Dolor o molestias mínimos con los ejercicios de ADM y fortalecimiento en
cadena cerrada.
 Sin sensación ni hallazgos de inestabilidad con estas maniobras.
 Exploración física satisfactoria.

Objetivo
 Fortalecimiento del manguito de los retadores.

Restricciones
 Movilidad del hombro: ADM activa solo.
 140° de flexión hacia adelante.
 40° de rotación externa.
 70° de abducción.
 Rotación interna hacia el estómago.
 Evite posiciones que reproducen la inestabilidad.

Control del dolor

 Remítase al resumen de la fase 1 del Protocolo de rehabilitación 3-5.

Movilidad: hombro
Objetivos
 140° de flexión hacia adelante.
 40° de rotación externa.
 70° de abducción.
 Rotación interna hacia el estómago.

Ejercicios
 Ejercicios de ADM activa.

Fortalecimiento muscular
 Fortalecimiento del manguito de los retadores tres veces a la semana, 8 a 12
repeticiones en tres series como se resumió en la fase 2 y 3 del Protocolo de
rehabilitación 3-5.
 Progrese a ejercicios isotónicos ligeros con pesas.
 Rotación interna.
 Rotación externa.
 Abducción.
 Flexión hacia adelante.

53
  Fortalecimiento de los estabilizadores escapulares como se resumió en la
fase 2 del Protocolo de rehabilitación 3-5.
 Progrese a fortalecimiento en cadena abierta.

 Fase 3: meses 3-6

Criterios para la progresión a la fase 3
 Dolor o molestias mínimos con los ejercicios de ADM activa y fortalecimiento
muscular.
 Mejoría en el fortalecimiento del manguito de los retadores y los
estabilizadores escapulares.
 Exploración física satisfactoria.

Objetivos
 Mejorar la fuerza, potencia y resistencia del complejo del hombro.
 Mejorar el control neuromuscular y la función propioceptiva del hombro.
 Restablecer la movilidad completa del hombro.
 Establecer un programa de mantenimiento de ejercicios domiciliarios que se
realiza al menos tres veces a la semana tanto para el estiramiento como para
fortalecimiento.

Control del dolor

 Remítase al resumen de la fase 1 del Protocolo de rehabilitación 3-5.
 Inyección subacromial: combinación de corticoesteroide/anestésico local.
 Para pacientes con hallazgos congruentes con pinzamiento secundario.
 Articulación GH: combinación de corticoesteroide/anestésico local para los
pacientes cuyos hallazgos clínicos sean congruentes con patología de la
articulación GH.

Movilidad: hombro
Objetivos
 Obtener movilidad que sea igual a la del lado contralateral.
 Ejercicios de ADM activa.
 Ejercicios de ADM activa asistida.
 Ejercicios de ADM pasiva.
 Estiramiento capsular para áreas selectivas del hombro para «equilibrar» la
laxitud (no orientado a la ADM completa).

Fortalecimiento muscular
 Fortalecimiento del manguito de los retadores y estabilizadores escapulares
como se resumió previamente.
 Tres veces a la semana, 8 a 12 repeticiones en tres series.
 Fortalecimiento del deltoides.

54
Entrenamiento de resistencia de la extremidad superior
 Entrenamiento de resistencia integrada para la extremidad superior.
 Ergómetro para la parte superior del cuerpo.

Entrenamiento propioceptivo
 Patrones de FNP.

Fortalecimiento funcional
 Ejercicios pliométricos.

Programa de intervalo sistemático, progresivo para el retomo a los deportes

 Remítase a la fase S del Protocolo de rehabilitación 3-5.
 La mejoría máxima se espera hacia los 12 meses.

Signos de alarma
Remítase al resumen de la fase S del Protocolo de rehabilitación 3-5.
Tratamiento de las complicaciones
 Remítase al resumen de la fase 1 del Protocolo de rehabilitación 3-5.

Maniobras de reducción.

La técnica de Spaso:
Se aplica en una luxación anterior de hombro, el paciente en posición decúbito
supino, sujete el brazo afectado por la muñeca, en forma gentil y suave colóquelo en
forma vertical sin realizar esfuerzo ni tracción, cuando el brazo se encuentre en
posición vertical (90° de flexión), aplique tracción hacia arriba en dirección del eje
del brazo afectado; mientras mantiene la tracción realice rotación externa del
hombro. Si encuentra alguna dificultad puede ser útil palpar la cabeza humeral y en
forma suave empujarla hacia la cavidad glenoidea para ayudar en la reducción,
teniendo la precaución de no soltar la tracción con la otra mano.
Consideramos que se trata de una técnica más fisiológica, ya que la posición inicial
del procedimiento logra que todos los músculos del hombro se dirijan hacia arriba en
la misma dirección debido a su inserción en el húmero en dirección al eje de la
extremidad cuando éste está flexionado al estar todos los músculos orientados en
una misma dirección, la fuerza que se ejerce sobre los mismos, facilita la tracción en
forma segura, esto sumado a la rotación externa de la cabeza del húmero que hace
que la misma se deslice hacia la cavidad glenoidea, logrando la reducción. Con esta

55
técnica no son necesarias fuerzas indirectas, ni se utiliza una gran fuerza para la
tracción, se evita la contra-tracción en la región axilar, lo que evita las posibles
complicaciones del plexo braquial y los vasos de la región; es necesario un solo
operador ya que el peso del cuerpo del paciente actúa como contra-tracción.

Método de Kocher: Técnica

La reducción se realiza con el paciente acostado en posición supina o sentado. El
codo se flexiona a 90º. El médico sostiene la muñeca del paciente con una mano y
estabiliza el codo con la otra. Se aplica tracción sobre el brazo y se realiza una
rotación externa (hacerlo de forma lenta y progresiva). El hombro con frecuencia se
reduce con un “chasquido” durante esta maniobra. Luego se lleva al hombro a una
aducción, leve flexión y rotación interna, llevando la mano hacia el hombro opuesto,
si no se ha conseguido la reducción, repetir todas las etapas intentando lograr una
mayor rotación externa. Hay que evitar, con cualquier maniobra, una torsión
excesiva del húmero, porque puede causar una lesión del plexo braquial o una
fractura humeral. Una vez que se logró la reducción, el brazo y hombro se coloca en
aducción y rotación interna. A veces será necesario apoyo farmacológico con 50 mg
de meperidina o 5 mg de morfina intravenosa y 5 mg de diazepan también
intravenoso, para vencer el espasmo muscular que se origina normalmente si ha
pasado algún tiempo tras la luxación. De hecho, si ya han transcurrido varias horas
desde el momento de la lesión o existen fracturas asociadas, se deberá indicar de
entrada la reducción bajo anestesia general.

Hipocrática:
Colocando al paciente en decúbito supino, consiste en colocar un pie en la axila,
aplicando tracción al brazo afectado alternando rotación interna y externa para
desencajar la cabeza humeral. Este antiguo método se encuentra en desuso por su
alta tasa de lesiones del nervio braquial, no hay estudios que reporten porcentaje de
tasa de éxito.

Tracción contra-tracción:
En decúbito supino, se realiza tracción longitudinal para desencajar la cabeza del
húmero. Se coloca una sábana o banda alrededor del pecho del paciente entre la
axila, luego un asistente tira hacia el lado no afectado mientras que la extremidad
luxada es traccionada inferior y lateralmente a un ángulo de 45°. Se puede realizar
una ligera rotación externa del húmero para poder superar el reborde glenoideo
anterior. Una vez se desencaja el húmero puede requerirse una ligera tracción
lateral del mismo.

56
Método de la silla:
Se realiza con el paciente sentado de lado en una silla con el brazo afectado
colgando sobre el respaldar. El médico mantiene el antebrazo supinado y
estacionario mientras el paciente lentamente se pone de pie. Se ha modificado la
técnica usando una banda circular de estoquineta alrededor del antebrazo,
manteniendo el codo en flexión de 90° usando esta como pedal con un alto
porcentaje de éxito.

Stimson:
Descrita en 1900, se realiza con el paciente en decúbito prono, con el brazo
colgando por el borde de la camilla, se aplica tracción mediante el uso de pesas
iniciando con 5 libras. De forma alternativa se puede flexionar el codo a 90° para
relajar el bíceps y el examinador puede aplicar tracción manual con un suave
movimiento de balanceo. La reducción ocurre entre 15 y 20 minutos después. La
principal ventaja de esta técnica es la facilidad para realizarla y la desventaja es la
dificultad para dar sedación en decúbito prono en caso que se requiera. No se
reportan porcentajes de éxito en grandes estudios.

Eskimo o técnica esquimal:

Originaria de Groenlandia, descrita inicialmente en 1988. Estando el paciente en
decúbito lateral, el examinador aplica tracción vertical al miembro afectado,
levantando varios centímetros del suelo el hombro sano, la reducción ocurre
después de varios minutos. A pesar de su facilidad, puede tener riesgo de lesión del
plexo braquial. En el momento no hay estudios que reporten porcentajes de éxito o
complicaciones.

Maniobras combinadas:

Milch:
Originalmente descrita en 1938, se basa en el principio de recrear la lesión. El
paciente puede estar en supino o sentado, con el médico del lado afectado, este
coloca una mano en el aspecto superior del hombro y usa el pulgar para estabilizar
la cabeza humeral en una posición fija mientras que el brazo es abducido. Una vez
se logra abducción completa, se aplica tracción longitudinal y se manipula la cabeza
humeral con el pulgar sobre el reborde glenoideo. Se puede modificar la técnica
rotando el brazo externamente para permitir que la tuberosidad mayor se incline
posteriormente y así pase el perfil más angosto sobre el reborde glenoideo. Se
reportan porcentajes de éxito entre 70 y 100% con muy pocas o ninguna
complicación o necesidad de anestesia.

57
Fares:
(Fast, Reliable, Safe) Rápida, confiable y segura por sus siglas en inglés.
El paciente en decúbito supino con el examinador de pie del lado afectado, el
paciente mantiene el brazo en aducción, con el codo extendido y el antebrazo en
neutro. Se aplica rotación axial sin contra tracción. Se realizan oscilaciones
pequeñas en sentido vertical, posteriormente el brazo se abduce lentamente hasta
90°, en ese momento se rota externamente mientras se mantiene la abducción y la
oscilación vertical. Normalmente se logra la reducción alrededor de los 120° de
abducción, el porcentaje de éxito reportado por el autor se encuentre entre 88 y
95%.

Inestabilidad de hombro: Rehabilitación

La inestabilidad de hombro constituye una parte de todas las patologías del hombro
y crea discapacidades funcionales significativas en los pacientes. Debido a las
demandas funcionales del hombro por las exigencias de las actividades de la vida
diaria, los requerimientos ergonómicos y las actividades deportivas, el hombro tiene
una laxitud inherente. Por ello, el complejo del hombro es el que tiene más movilidad
en el cuerpo. El hombro tiene demandas que varían desde elevación repetitiva de
pesos cuantiosos en el entorno laboral hasta el lanzamiento de una bola de beisbol
repetitivamente a más de 144km/h con el hombro superando 7.000-9°/s de
velocidad angular. Como resultado, hay numerosos mecanismos de lesión que
pueden conducir a compromiso de la articulación glenohumeral (GH), como
abducción/rotación externa, hiperflexión, hiperabducción o hiperextensión horizontal.
En consecuencia, la articulación GH es la articulación grande del cuerpo que más
frecuente se luxa. Para la constancia en la interpretación de la inestabilidad del
hombro, es importante definir la terminología frecuentemente asociada con este
trastorno. La traslación se define como el movimiento de la articulación
glenohumeral, y la laxitud es la cantidad de traslación que se produce.
La inestabilidad del hombro es la falta de control de la articulación glenohumeral,
que puede ocurrir por varias causas, como:

1) Los estabilizadores estáticos (ligamentos, cápsula, rodete, tejido no contráctil)

se hacen incompetentes.
2) Estabilizadores dinámicos (unión musculotendinosa)
3) Sistema sensitivomotor (mecanorreceptores articulares, sensibilidad
propioceptiva, cinestesia, sensibilidad posicional articular).

Las inestabilidades de hombro se dividen en muchos sistemas de clasificación

diferentes con numerosas subcategorías en cada grupo. Estos grupos incluyen
grado de inestabilidad; fuerza requerida para crear inestabilidad; dirección de la

58
inestabilidad; cronología de la inestabilidad; y control del paciente sobre la
inestabilidad. El grado de inestabilidad varía en un continuo desde laxitud congénita,
inestabilidad oculta, microinestabilidades, inestabilidades multidireccionales,
subluxaciones y luxaciones. La fuerza requerida para crear inestabilidad se
describió originalmente como traumática, unilateral, de Bankart y unidireccional, y a
menudo se requería cirugía para corregir el trastorno. Se piensa que la laxitud
ligamentosa generalizada es no traumática, multidireccional, bilateral, con respuesta
a la rehabilitación o a la cirugía (desplazamiento capsular) inferior.
Davies et al. (1993) añadieron laxitud ligamentosa/capsular adquirida. La dirección
de la inestabilidad anterior, anterior-inferior, posterior, inferior, superior y
multidireccional. La cronología de la inestabilidad puede ser congénita, oculta,
aguda, crónica/recurrente y fija/cerrada. El control del paciente sobre la inestabilidad
se clasifica en voluntario o involuntario. Es voluntario cuando el paciente se puede
subluxar activamente el hombro, mientras que en el trastorno involuntario el
paciente no tiene control dinámico neuromuscular sobre el hombro y da lugar a la
discapacidad funcional.
Itoi et al. (2003) fueron los primeros en describir un abordaje revolucionario para
tratar a los pacientes no quirúrgicamente con una primera luxación del hombro. En
lugar de la posición convencional de inmovilización del hombro en aducción/
rotación interna, Itoi et al. Recomendaron inmovilizar el hombro en rotación externa,
lo que creaba una mejor coaptación de los tejidos lesionados en la lesión de
Bankart. Se han descrito numerosos procedimientos quirúrgicos para tratar las
diversas inestabilidades. Cada cirujano ortopédico realizará el procedimiento
quirúrgico indicado para el paciente basándose en el tipo de lesión, las
enfermedades concomitantes, las demandas del paciente y la experiencia del
cirujano.
La rehabilitación de hombro está compuesta por los siguientes protocolos:

1) Protocolo de rehabilitación no quirúrgica de la luxación/subluxación anterior

del hombro.
2) Protocolo de rehabilitación de la estabilización quirúrgica abierta de Bankart.
3) Protocolo de la rehabilitación de la estabilización quirúrgica abierta de
Bankart.
4) Rehabilitación no quirúrgica para la inestabilidad del hombro.
5) Protocolo de rehabilitación de la estabilización posterior del hombro.
6) Desplazamiento capsular inferior abierto para la inestabilidad multidireccional.

El programa de rehabilitación se adapta a la demografía del paciente, el tipo de

lesión, las enfermedades concomitantes, el nivel de actividad del paciente, el tipo de
cirugía realizada y las recomendaciones del médico en relación con las directrices
de la rehabilitación.
Ni los estudios de metaanálisis ni las revisiones sistemáticas ni los ensayos
controlados aleatorizados prospectivos definen el mejor patrón de ejercicio para los
protocolos de rehabilitación del hombro en los trastornos de inestabilidad.

59
 Como en la mayoría de los protocolos de rehabilitación, se describen una serie de
fases (Buss et al., 2004; Gibson et al., 2004). Las agendas reales pueden variar
dependiendo de la lesión, las enfermedades concomitantes, el tipo de cirugía, la
calidad del tejido y sucesivamente:
Fase 1: semanas 0-4 (poslesión o posquirúrgica aguda).
Fase 2: semanas 4-8 (poslesión o posquirúrgica subaguda).
Fase 3: semanas 8-12 (poslesión o posquirúrgica crónica).
Fase 4: >12 semanas (poslesión o posquirúrgica funcional).

El programa de rehabilitación se aplica llevando a cabo una exploración extensa

para documentar los déficits y las capacidades funcionales del paciente.
En la fase 1, que es la poslesión o posquirúrgica aguda, se necesita un período de
protección o inmovilización usando un cabestrillo o una férula. La posición de
inmovilización y la ADM permitida son recomendadas por el médico y por la mejor
evidencia. Para el control del dolor se usan medicamentos y modalidades
terapéuticas. La activación de los músculos circundantes del resto de la cadena
cinemática puede ponerse en práctica durante esta fase de la rehabilitación.
También puede iniciarse el entrenamiento del sistema sensitivomotor, porque con
las inestabilidades del hombro hay déficits de los mecanorreceptores. El
entrenamiento de la inestabilidad dinámica neuromuscular puede realizarse para los
otros músculos de la cadena cinemática, como los escapulotorácicos, la fuerza total
del brazo y el entrenamiento de la inestabilidad central. El paciente se reevalúa
continuamente y progresa según un protocolo basado en criterios.
Durante la fase 2 generalmente se elimina el cabestrillo/férula y se produce un
aumento progresivo en la movilidad (ADM), continuando la protección de las
estructuras en curación mientras son sometidas a las fases de maduración y
remodelación. La medicación y las modalidades terapéuticas se usan según
necesite el paciente. La activación para los músculos implicados en la cirugía
generalmente se inicia con una movilidad limitada para proteger el proceso de
curación continuada. Los otros músculos de la cadena cinemática se incluyen en un
programa de ejercicios de cadena cinética tanto abierta como cerrada para activar
los mecanorreceptores articulares. Los ejercicios funcionales básicos se inician
durante este momento del programa de rehabilitación.
La fase 3 normaliza la movilidad (ADM) basándose en el procedimiento quirúrgico
específico. Se pone un mayor énfasis en aumentar la fuerza, potencia, y resistencia
muscular del complejo del hombro y toda la cadena cinemática, incluyendo los
músculos escapulotorácicos, los músculos glenohumerales, el manguito de los
rotadores, y la fuerza total del brazo (FTB). El entrenamiento del sistema
sensitivomotor usando ejercicios de cadena cinética abierta y cadena cinética
cerrada se pone en práctica con patrones funcionales. La incorporación al
entrenamiento de la estabilidad dinámica neuromuscular se orienta al entrenamiento
funcional y la intensificación del rendimiento. Se hacen pruebas regularmente al
paciente para determinar la progresión durante el programa de rehabilitación.

60
 La fase final (4) se centra en la vuelta a las actividades funcionales. Los ejercicios
de movilidad continúan con un programa de mantenimiento para conservar la ADM
completa permitida por el procedimiento de estabilización quirúrgica. El programa de
ejercicios terapéuticos está orientado a la especificidad del rendimiento,
dependiendo de las demandas del paciente, de si va a volver al trabajo o a los
deportes. Se ponen en práctica ejercicios avanzados que incorporan el
entrenamiento sensitivomotor para reforzar las actividades funcionales. El
entrenamiento de la estabilidad dinámica neuromuscular se orienta al entrenamiento
funcional y la intensificación del rendimiento. Los ejercicios funcionales avanzados,
como los pliométricos, se ejecutan durante las fases terminales de la rehabilitación
para reforzar el rendimiento en deportistas entrenados que hacen ejercicios con los
brazos por encima de la cabeza. Pueden usarse diversas pruebas funcionales para
revalorar el rendimiento del paciente en el entrenamiento específico y los criterios
para el alta a la actividad y para documentar sus resultados.

Ejercicios

1. Ejercicios isométricos
a. Flexión contra la pared: De pie, situado delante de una pared, con el puño
cerrado y el codo doblado a 90º, haga fuerza contra ella durante 6-7 segundos.

b. Extensión contra la pared: De pie, situado de espaldas a una pared, con el codo
doblado a 90º, haga fuerza contra ella durante 6-7 segundos.

c. Rotación externa (RE) contra la pared: De pie, situado lateralmente a una pared,
con el codo doblado a 90º haga fuerza hacia la rotación externa durante 6-7
segundos.

d. Rotación interna contra la pared: De pie, situado lateralmente a una pared, con el
codo doblado a 90º haga fuerza hacia la rotación interna durante 6-7 segundos.

e. Abducción contra la pared: De pie, situado lateralmente a una pared, con el codo
doblado a 90º haga fuerza lateralmente con el codo durante 6-7 segundos.

2. Ejercicios periescapulares
a. Elevación de hombros: eleve y descienda los hombros manteniendo los brazos
relajados.

61
b. Motocicleta: sentado del revés en una silla, cójase del respaldo con ambas manos
y acerque el pecho juntando los hombros por detrás y a continuación vuelva a la
posición inicial alejándose del respaldo

c. Antepulsión hacia el techo: Estirado boca arriba, con un peso en la mano.

Proyecte el puño hacia el techo sin doblar el codo hasta que se separe de la cama
controlando la caída.

3. Ejercicios pendulares:
a. Sin peso: De pie al lado de una mesa o silla, apóyese con el brazo sano sobre
ésta, incline el tronco hacia delante manteniendo las curvas de la espalda lo más
neutras posible y con el brazo afecto colgando, realice pequeños movimientos de
tronco hacia delante y hacia atrás, hacia los lados y de forma circular.

b. Con peso: De pie al lado de una mesa o silla, apóyese con el brazo sano sobre
ésta, incline el tronco hacia delante manteniendo las curvaturas de la espalda lo
más neutras posible y con el brazo afecto colgando y sujetando un peso con la
mano, realice pequeños movimientos de tronco hacia delante y hacia atrás, hacia
los lados y de forma circular.

4. Ejercicios autopasivos:
a. Autopasivo en flexión
i. Con un bastón: Estirado, sujete un bastón con ambas manos y llévelo hacia arriba
hasta llegar a los 90º.
ii. En CCC: Sentado en una silla o taburete, ponga el codo encima de una mesa o
silla de modo que quede abierto a unos 45º y que su cuerpo esté perpendicular al
margen de la mesa o silla. A continuación relaje la musculatura posterior de su
tronco de modo que este cree una convexidad.

b. Autopasivo en rotación externa (RE)

i. En CCC: Sentado en una silla o taburete, ponga el codo encima de una mesa o
silla de modo que quede abierto a unos 45º y que su cuerpo esté perpendicular al
margen de la mesa o silla. A continuación rote su tronco hacia el lado del brazo
sano (alejándose de la silla o mesa) mediante la ayuda de sus pies.

c. Autopasivo en rotación interna (RI)

i. En CCC: Sentado en una silla o taburete, ponga el codo encima de una mesa o
silla de modo que quede a unos 45º aproximado a la línea media y que su cuerpo
esté perpendicular al margen de la mesa o silla. A continuación rote su tronco hacia
el lado del brazo afecto mediante la ayuda de sus pies.

5. Ejercicios de estiramientos de la cápsula

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a. Estiramiento cápsula posterior con abrazo anterior: De pie, cruce su brazo afecto
transversalmente por delante de su pecho y con la ayuda del brazo sano intente
aumentar el estiramiento. Mantenga la posición 1 minuto.

b. Estiramiento cápsula anterior con abrazo posterior: de pie, eleve su brazo afecto
hasta tener el antebrazo encima de la cabeza con el codo en ángulo de 90º y con la
mano del brazo sano agarre el brazo afecto por la parte del codo aumentado así el
estiramiento. Mantenga la posición 1 minuto.

6. Recentraje muscular
a. Bola de papel: sentado en una silla o taburete, ponga el codo encima de una
mesa de modo que quede abierto a unos 45o y que su cuerpo esté perpendicular al
margen de la mesa. Póngase una bolita de papel en la parte interna del codo, coja
una banda elástica con el brazo afecto y fíjela contra el suelo pisando el otro
extremo con el pie del lado contrario. A continuación intente estirar la banda elástica
llevando la mano hacia afuera y vuelva a la posición inicial más lentamente que a la
ida. Debe presionar la bolita de papel con el codo durante todo el ejercicio, tanto en
la ida como en la vuelta.

7. Refuerzo muscular
a. Rotación externa con goma elástica: de pie, fije un extremo de la banda elástica a
la pared/puerta y coja el otro extremo con la mano del brazo afecto. Flexione el codo
a 90º, manténgalo en contacto con la parte lateral del tronco y a continuación estire
la banda elástica llevando la mano hacia afuera y volviendo a la posición inicial.

b. Rotación interna con goma elástica: de pie, fije un extremo de la banda elástica a
la pared/puerta y coja el otro extremo con la mano del brazo afecto. Flexione el codo
a 90°, manténgalo en contacto con la parte lateral del tronco y a continuación estire
la banda elástica llevando la mano hacia adentro y volviendo a la posición inicial.

c. Extensores: de pie, fije un extremo de la banda elástica pisándolo contra el suelo

y coja el otro extremo con la mano del brazo afecto. A continuación estire la banda
elástica llevando la mano hacia atrás y volviendo a la posición inicial hacia atrás.

d. Flexores: de pie, fije un extremo de la banda elástica pisándolo contra el suelo y

coja el otro extremo con la mano del brazo afecto. A continuación estire la banda
elástica llevando la mano hacia atrás y volviendo a la posición inicial hacia atrás.

e. Press anterior: Estirado boca arriba y con peso en la mano. Al efectuar la prensa,
se empuja el brazo hacia arriba hasta que el borde del hombre se separe de la
mesa o la cama.

63
f. Flexiones plus: En el suelo, tumbado boca abajo, apoyado desde los pies y las
manos manteniendo los codos en extensión, trate de juntar las escápulas y alejarlas
sin cambiar la posición de los brazos.

8. Control motor
a. Palos: sentado en una silla sujete dos palos verticalmente a cada lado, presione
hacia el suelo, posiciónese bien erecto y realice pequeños movimientos aumentando
y disminuyendo la presión de las escobas contra el suelo

b. Gato-Caballo: póngase en posición cuadrúpeda e intente encorvar la zona

torácica de la espalda sin separar las manos del suelo.

c. Superman con goma: de pie, fije una goma elástica en la pared e intente
mantener estable el brazo en flexión de 90º.

d. Fitball-reloj: de pie delante de la pared, flexione su brazo afecto a 90º y sujete una
pelota con la mano contra la pared. A continuación marque las distintas horas del
reloj con la pelota mediante el movimiento de todo el brazo.

e. Kabat: de pie con los brazos relajados al lado del cuerpo con la palma de las
manos mirando hacia delante, cierre los puños con el pulgar por fuera y gire los
brazos hacia dentro hasta que los pulgares señalen hacia atrás. Vaya girando los
brazos hacia fuera y abriendo las manos mientras vuelve a la posición inicial.

Bibliografía

Henry Rouviere - Anatomía humana – 11va edición

Latarjet – Anatomía humana – Edición Médica Panamericana
Rehabilitación Ortopédica Clínica Brotzman 3er edición

64
A.I. Kapandji – Fisiología Articular – 6ta edición
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%20ejercicios%20para%20la%20inestabilidad%20anterior%20de%20hombro
%20operado.pdf?sequence=1&isAllowed=y (Trabajo Final De Grado De
Fisioterapia)

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