INSTITUTO DE CAPACITACION INTEGRAL
INCI Ltda.
FORMACION PARA EL TRABAJO Y DESARROLLO HUMANO
NIT. 830504539 – 2
Aprobado por competencias laborales según acuerdo ejecutivo del CITH No 038 de 05/12/2008
y resolución de la SEM de Villavicencio No 0065 de 10/02/2009
CASO CLÍNICO.
DATOS PERSONALES
Nombre: Nelson Eduardo Trujillo Garzón.
Edad: 24 años.
Sexo: Masculino.
Lugar de origen: Villavicencio.
Lugar de residencia: Villavicencio.
INGRESO
(18/08/2020)
Asiste en compañía del padre para iniciar proceso de rehabilitación por voluntad propia,
con ideas de tristeza, labilidad afectiva, ideas de minusvalía, hipobulia. Ideas suicidas,
paciente refiere “me quería meter un tiro con una pistola, pero se me atascó el gatillo”. Mal
patrón del sueño.
Refiere consumo de sustancias psicoactivas desde los 16 años de edad. (Marihuana,
bóxer, rivotril, ácidos y bazuco).
Conductas delictivas desde los 18 años de edad. (Robo a mano armada, a tiendas y
personas, refiere “no lastimé a alguien”).
Ideas paranoides. Alucinaciones visuales consumiendo.
ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: No.
Antecedentes médicos: No.
Antecedentes quirurgicos: Apendicectomia.
Alergias: No.
CRA 34 No. 34ª -03 Barrio Barzal Bajo. Edificio INCI TELEFAX: 6845446 – 6629285 CEL 3124515315 – 3185006946
e-mail: [email protected] PAGINA WEB: www.incivirtual.com VILLAVICENCIO – META
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CASO CLÍNICO.
TRATAMIENTO INICIAL
Haloperidol: Ampolla 5 mg/ml, I.M. (1-1-1).
Midazolam: Ampolla 5 mg/ml, I.M. (1-1-1).
Ácido Valpróico: Tableta 250 mg, V.O. (1-1-1).
DIAGNÓSTICO ACTUAL
F192: Trastornos mentales y de comportamiento por el uso de múltiples drogas y uso de
otras sustancias psicoactivas, síndrome dependencia.
Los trastornos de uso de sustancias pueden referirse al uso o a la dependencia de
sustancias. Entre los síntomas de estos trastornos se pueden encontrar:
Cambios en el comportamiento, por ejemplo:
oDisminuir la asistencia y el rendimiento en la escuela
oMeterse en problemas con frecuencia (peleas, accidentes, actividades ilegales)
oUsar sustancias en situaciones que representan un peligro físico, por ejemplo,
mientras conduce u opera una máquina
o Actuar a escondidas o de manera sospechosa
o Manifestar cambios en el apetito o los patrones de sueño
o Exhibir cambios sin explicación en la personalidad o la actitud
o Demostrar cambios en el estado de ánimo, irritabilidad o estallidos de ira
o Pasar por períodos inusuales de hiperactividad, agitación o aturdimiento
o No tener motivación
o Mostrarse temeroso, ansioso o paranoico, sin razón alguna
Cambios físicos, por ejemplo:
o Ojos inyectados de sangre y pupilas de tamaño anormal
o Pérdida o incremento de peso repentinos
o Deterioro del aspecto físico
o Olores inusuales en el aliento, el cuerpo o la ropa
o Temblores, habla inarticulada o coordinación atrofiada
Cambios sociales, por ejemplo:
o Cambio repentino de amigos, lugares favoritos de reunión y pasatiempos
o Problemas legales vinculados con el uso de sustancias
o Necesidad de dinero sin explicar o problemas financieros
o Uso de sustancias incluso a pesar de que generan problemas en las relaciones
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CASO CLÍNICO.
F333: Trastorno depresivo recurrente, episodio depresivo grave presente, con síntoma
psicótico.
Este trastorno se caracteriza por múltiples episodios y síntomas depresivos, relativamente
breves (menos de dos semanas)
Estado de ánimo irritable o bajo la mayoría de las veces.
Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño.
Cambio grande en el apetito, a menudo con aumento o pérdida de peso.
Cansancio y falta de energía.
Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa.
EVOLUCIÓN
Paciente con larga data de consumo asociado a cuadro afectivo severo, riesgo para
terceros y para sí mismo, decide continuar con la rehabilitación.
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CASO CLÍNICO.
NOTAS DE ENFERMERÍA
IPS Clínica Vive_____________ NIVEL CAD Hombres__________________
NOMBRE DEL PACIENTE Nelson Trujillo.______________________
S.G.S.S. (EPS) Cajacopi____________ HCL 1121930644_ F1__3.2______________
FECHA Y HORA NOMBRE DE
REGISTROS ESTUDIANTE
AM PM QUE DILIGENCIÓ
10/10/20 07:00 Recibo paciente masculino, de 24 años de
edad, natural y residente de Villavicencio,
sentado en la sala de televisión. IDX: F192,
F333.----------------------------------------------------
Aspecto físico conservado, somnoliento,
orientado auto y alopsíquicamente, con
actitud apacible, tranquilo, subjetivo y
objetivamente. Discurso espontaneo,
coherente. Sin pensamientos rumiativos David Sánchez
No ideación de delirante de ningún tipo.
Niega pensamientos de muerte o ideación
suicida en el momento. Humor inactivo,
estado de ánimo mixto, con oscilaciones que
van desde la tristeza e ira, refiere “no podía
dejar las drogas solo”. Ansiedad flotante,
sueño y apetito conservado, refiere “tener
sueño todo el tiempo. Sin alteraciones
de la psicomotricidad, ni de la sensopercep-
ción. ----------------------------------------------------
10/10/20 07:40 Se toman y registran constantes vitales
P.A. 90/64 mmHg, F.C. 64 lpm, F.R. 19 rpm, David Sánchez
SpO2 97%, T° 36.6°C, Glm 97 mg/dl.----------
10/10/20 08:00 Se asiste en la administración de medica- David Sánchez
mentos.-------------------------------------------------
10/10/20 08:30 Si acepta y tolera la dieta V.O. David Sánchez
10/10/20 10:00 Se pasa ronda, paciente refiere “estoy ma-
reado, me duele la cabeza y el costado
izquierdo”. Se toman signos vitales y se re- David Sánchez
gistran parámetros normales, se deja a
paciente en su unidad de descanso.
10/10/20 11:00 Se pasa ronda, paciente refiere seguir con David Sánchez
mareo, somnolencia. Se refiere a consulta
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CASO CLÍNICO.
medica general.
10/10/20 11:45 Se acata orden médica administrando
10/10/20 12:30 Diclofenaco amp. 75 mg/3ml + Dexametaso- David Sánchez
na 8mg/2ml I.M. Se deja paciente en unidad
de reposo
10/10/20 12:30 Si acepta y tolera la dieta V.O. David Sánchez
10/10/20 13:00 Se asiste protocolo de medicamentos. David Sánchez
10/10/20 13:30 Queda paciente somnoliento, con mareo David Sánchez
en sala de televisión.
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SECCIONAL: Meta CLINICA: Clínica vive SERVICIO: CAD hombres
FECHA: 10/10/2020 CUIDADOS DE ENFERMERIA
- Monitoreo y control de T°
- Asistencia de enfermería en la marcha MADRE
- Control y monitoreo de la glicemia
- Higiene personal
RECIEN NACIDO
TIPO DE ALIMENTACION
PEDIATRIA
DIETA:
ADULTOS
FECHA MEDICAMENTO DIA NOCHE
INICIO NOMBRE DOSIS 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
10/10/2020 Sertralina 50 mg V.O. 1 1 1
10/10/2020 Clozapina 100 mg V.O. 1 1 1
10/10/2020 Ácido Valpróico 250 mg V.O. 2 0 2
10/10/2020 Levomepromazina 25 mg V.O. 1 1 1
DATOS DE IDENTIFICACION
FECHA DE INGRESO AÑO 2020 DIA 18 MES 08 CAMA N°3.2 FECHA DE TRASLADO AÑO_______ DIA______ MES______ CAMA N°______
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMERIA:
MEDICO: DX MEDICO: F192, F333
PESO AL INGRESAR:53,2 Kg EDAD: 24 SEXO: F MX GRUPO SANGUINEO: RH
NOMBRE: Nelson Eduardo Trujillo Garzón N° AFILIACION: CAMA N°: 3.2
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