Original
Juan A. Guisado-Macías1 Fluoxetina, topiramato y combinación
Fabiola Méndez-Sánchez1
Itziar Baltasar-Tello1 de ambos en el control de la conducta
Francisco J. Zamora-Rodríguez1
Ana B. Escudero-Sánchez1 alimentaria antes de la cirugía
Francisco J. Vaz-Leal1
bariátrica
1
Servicio de Psiquiatría. Complejo Hospitalario de Badajoz. Universidad de Extremadura
Introducción. El tratamiento farmacológico de la obe- factors for cardiovascular disease and the incidence of
sidad está dirigido principalmente a la pérdida de peso, diabetes mellitus). Among drugs that have been evaluated
mantenimiento de la pérdida de peso y la reducción del ries- for weight loss include antidepressants (fluoxetine) and
go (reducción de la grasa corporal, factores de riesgo cardio- antiepileptic (topiramate).
vasculares y la incidencia de diabetes mellitus). Entre los fár-
macos que han sido evaluados para bajar de peso están los Material and Methods. We analyzed eating behavior
and weight loss in a sample of morbid obesity patients
antidepresivos (fluoxetina) y antiepilépticos (topiramato).
before bariatric surgery. The patients suffering eating
Material y Métodos. Se analiza la conducta alimentaria disturbances symptoms were grouped into three groups: one
y la pérdida de peso en una muestra de pacientes con obesi- group received 40 mg of flouxetine/day (Group A); another
dad mórbida antes de la cirugía bariátrica. Aquellos pacien- group received topiramate 200 mg/day (Group B); and the
tes que sufrían trastornos alimentarios se agruparon en tres third group of patients were treated with fluoxetine 40 mg
grupos: un grupo recibió 40 mg de fluoxetina/día (Grupo A); and 200 mg of topiramate/day (Group C).
topiramato 200 mg/día (Grupo B) y el otro fluoxetina 40 mg Results. Patients treated with fluoxetine plus topiramate
y 200 mg de topiramato (Grupo C). lost more weight at 3 and 6 months before surgery.
Resultados. Los pacientes tratados con fluoxetina más Conclusions. The use of the psychopharmaceutical drug
topiramato perdieron más peso a los 3 y 6 meses antes de (fluoxetine and topiramate) in morbid obese patients with
la cirugía. eating disorders could represent a new approach to the
management of eating behavior before bariatric surgery.
Conclusiones. El uso de psicofármacos (fluoxetina y to-
piramato) en pacientes obesos mórbidos con trastornos de la Keywords: Fluoxetine, Topiramate, Morbid obesity, Bariatric surgery
alimentación puede representar una ayuda para el manejo
de la conducta alimentaria antes de la cirugía bariátrica.
Palabras clave: Fluoxetina, Topiramato, Obesidad mórbida, Cirugía bariátrica
INTRODUCCIÓN
Actas Esp Psiquiatr 2016;44(3):93-6
El tratamiento farmacológico de la obesidad se ha visto
salpicado por diversos problemas relacionados con el uso de
productos no autorizados para la pérdida de peso, compues-
Fluoxetine, topiramate, and combination of both tos de hormonas tiroideas, diuréticos, gonadotrofina corió-
to stabilize eating behavior before bariatric nica y anfetaminas. Estas fórmulas milagrosas y de venta
surgery ilegal han creando falsas expectativas en la población que
sufre obesidad, con pérdidas de peso y ganancias ponderales
Introduction. Pharmacotherapy for the management of
rápidas tras su uso. La obesidad es una enfermedad crónica
obesity is primarily aimed at weight loss, weight loss
en la que los fármacos pueden provocar algún cambio en
maintenance and risk reduction (reduction in body fat, risk
el peso durante el tratamiento, pero en la que existe una
fuerte tendencia a la recuperación ponderal cuando se de-
Correspondencia:
Dr. Juan Antonio Guisado Macías jan de tomar, si no existe un cambio importante el estilo
Servicio de Psiquiatría. Hospital Infanta Cristina
Avd. Elvas s/n, 06080, Badajoz
de vida1. Por ello el tratamiento farmacológico de la obe-
Correo electrónico: jaguisadom@[Link] sidad debe regirse por los siguientes criterios1,2: a) no debe
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Juan A. Guisado-Macías, et al. Fluoxetina, topiramato y combinación de ambos en el control de la conducta alimentaria
antes de la cirugía bariátrica
utilizarse como terapia aislada, sino de forma complemen- MATERIAL Y MÉTODOS
taria a las terapias básicas de plan de alimentación, acti-
vidad física y cambios en el estilo de vida; b) cuando no El presente estudio analiza la pérdida de peso con tra-
se han conseguido pérdidas de peso únicamente con los tamiento psicofarmacológico en 75 pacientes. Este grupo de
cambios del estilo de vida (al menos durante 3 meses); c) pacientes fue evaluado antes de ser intervenidos de cirugía
su indicación está limitada a pacientes con IMC>30 (o >27 bariátrica para perder peso y susceptibles de recibir trata-
si se asocian comorbilidades mayores). Se debe suspender el miento por presentar una conducta alimentaria desestruc-
tratamiento farmacológico si el adelgazamiento es menor turada. El 80% (n=60) han sido mujeres y el 20% (n=15)
del 5% después de las primeras 12 semanas o si el sujeto hombres con una edad media de 40 años (DE+10) y un Indice
vuelve a ganar peso durante el tratamiento farmacológico. de Masa Corporal de 45,5 Kg/m2(DE+9).
Actualmente sólo disponemos de una opción farmacológica La conducta alimentaria se medía con la entrevista clí-
aprobada para su empleo en la obesidad que es el Orlistat, un nica y un test autoaplicado. En la entrevista se exploraban
inhibidor selectivo potente de la lipasa pancreática que redu- síntomas de trastornos de la conducta alimentaria como:
ce la digestión de grasas. El fármaco tiene un efecto sobre la comer más que las personas de nuestro entorno, picoteo de
pérdida de grasa fecal dependiente de la dosis, incrementan- alimentos y tipo de alimento preferido, cenar abundante-
do dicha pérdida en torno al 30% de la grasa ingerida. El Or- mente (en la cena principal o levantándose de noche para
listat tiene pocos efectos en personas con una dieta baja en comer), existencia de atracones y número por semana (para
grasas, lo que es previsible debido a su mecanismo de acción. diferenciar de atracones como síntoma o como trastorno).
Entre los fármacos no aprobados para el tratamiento de la El cuestionario que se aplicaba era el Eating Disorder In-
obesidad, tenemos antidepresivos (bupropión y fluoxetina) y ventory-2 (EDI-2)9, como complemento a la historia clínica.
antiepilépticos (topiramato y zonisamida)2.
Definíamos la conducta disruptiva como aquel patrón
El bupropión es un fármaco aprobado para el tratamien- alimentario irregular que afecta al estado físico del indi-
to de la depresión, que provoca pérdida de peso y disminuye viduo y a su funcionamiento psicosocial y que está fuera
el deseo de fumar. Probablemente actúe modulando la acción del patrón familiar de consumo de alimentos e ingesta de
de la noradrenalina (implicada en el inicio y mantenimien- calorías. Para ello la existencia de al menos uno de los sínto-
to de una conducta adictiva y en los síntomas de abstinen- mas anteriores de trastornos de la conducta alimentaria que
cia de la sustancia problema) y la dopamina (dese de consu- provocara problemas físicos y de funcionamiento psicosocial
mo). Sin embargo no está aprobado para la pérdida de peso2. nos valía para clasificar a los pacientes con problemas ali-
Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina son mentarios antes de la intervención que podrían ser suscepti-
fármacos serotoninérgicos que actúan en los receptores especí- bles de manejo pre-quirúrgico.
ficos de serotonina reduciendo la ingesta alimentaria y, especial- Los 75 pacientes con conducta alimentaria disruptiva se
mente, la ingestión de grasas a corto plazo, con mínimos cambios dividieron en tres grupos:
o incrementos ponderales a largo plazo. Ensayos clínicos a 52
semanas realizados con fluoxetina no han encontrado cambios -- Grupo A: (n=20). Se les prescribió 40 mg de fluoxetina/
significativos en la pérdida de peso comparada con placebo2. día.
El topiramato y zonisamida son agentes antiepilépticos apro- -- Grupo B: (n=25). Se les prescribió 200 mg de topiramato/
bados para su uso en monoterapia o en combinación3. Su me- día.
canismo de acción está basado en la inhibición enzimática de -- Grupo C: (n=30). Se les prescribió 40 mg de fluoxetina
la anhidrasa carbónica (EC [Link]), enzima involucrada en la más 200 mg de topiramato al día.
lipogénesis celular (a nivel de citoplasma y mitocondria)4. Estos
fármacos (fundamentalmente el topiramato) parece que tienen El muestreo fue aleatorio sistemático seleccionando los
un amplio espectro de acción en el manejo de los atracones, pacientes para cada grupo por orden alfabético y de llegada
conductas purgativas, pérdida de peso, bulimia nerviosa, tras- a la consulta. Todos los pacientes firmaron el consentimien-
torno por atracón, ingesta nocturna y problemas del sueño re- to informado cuando entraron en el proceso asistencial.
lacionados con la comida5-7. Debido a la fuerte capacidad inhi-
bitoria de la anhidrasa carbónica han demostrado eficacia en la RESULTADOS
pérdida y mantenimiento del peso en pacientes obesos8.
Los síntomas de trastornos de la conducta alimentaria más
El objetivo de nuestro estudio consiste en comparar
prevalentes fueron: picoteo (81%), ingesta abundante (52%),
tres tratamientos (fluoxetina, topiramato y la combinación atracones como síntoma (42%) e ingesta nocturna (13%).
de ambos) en pacientes con obesidad mórbida candidatos
a cirugía bariátrica con síntomas alimentarios y analizar la La prevalencia encontrada de trastorno por atracón (TA)
pérdida de peso entre los grupos. según criterios DSM-510 fue del 24%.
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Juan A. Guisado-Macías, et al. Fluoxetina, topiramato y combinación de ambos en el control de la conducta alimentaria
antes de la cirugía bariátrica
La pérdida media de peso a los 3 meses fue de 5 Kg (ran-
go de 0-24) y de 7,6 Kg a los 6 meses (rango de 0-19) tras la Tabla 1 Anova de un factor
instauración del tratamiento.
Los pacientes tratados con fluoxetina más topiramato Pérdida Rango Grupo A Grupo B Grupo C
de Peso (Kg)
perdieron más peso a los 3 y 6 meses antes de la cirugía,
siendo a los seis meses significativo estadísticamente. Topi- A los tres 0-24 1,1 (1,10) 2,5 (2,05) 4,4 (3,15)
meses
ramato fue más eficaz que fluoxetina en monoterapia para
la pérdida de peso (Tabla 1). A los seis 0-19 3,0 (2,90) 5,4 (4,75) 8,0 (6,08)
meses*
La titulación de la medicación se hizo de la siguiente Entre paréntesis % de pérdida de peso frente al peso inicial.
forma: * Anova de un factor con la corrección de Bonferroni (F=6,86, GL=2,
p<0,002)
-- FLUOXETINA: 20 mg de fluoxetina en el desayuno
durante una semana pasando a 40 mg en el desayuno
posteriormente. Los antiepilépticos pueden ser usados en el manejo
-- TOPIRAMATO: Fue introducido con 50 mg por la noche de las alteraciones alimentarias en pacientes con obesidad
en la primera semana, pasando en la segunda semana a mórbida. Topiramato y zonisamida parece que tienen efectos
100 mg en toma de mañana y noche, 150 mg en la beneficiosos en los trastornos alimentarios y han demostrado
tercera semana (en dos tomas) y 200 mg a partir de la que ayudan a perder más peso que placebo3. El uso de fármacos
tercera semana (en dos tomas). antiepilépticos en el manejo de la obesidad es recomendable
para la pérdida de peso y mantenimiento del mismo5-7 aunque se
Siempre se prescribía fluoxetina y topiramato de ha demostrado que la utilización de dosis altas puede provocar
la misma marca para evitar sesgos por la introducción efectos neurológicos y mayor incumplimentación terapéutica3.
de genéricos y las diferencias en sus bioequivalencias. En relación al antidepresivo fluoxetina, ensayos clínicos a 52
Este tipo de titulación y dosis se realiza para evitar efectos semanas realizados no han encontrado cambios significativos
secundarios por introducción rápida de estos dos psicofár- en la pérdida de peso comparada con placebo2.
macos así como para evitar una mayor tendencia al abando-
no que hemos tenido con dosis superiores. En nuestra experiencia el tratamiento con fluoxetina en
monoterapia no ha provocado cambios sustanciales en el peso
lo que coincidiría con otros resultados previos publicados2,11.
Comparación con los pacientes con Trastorno por
Atracón (TA) La pérdida de peso con topiramato en monoterapia y aso-
ciado a fluoxetina ha sido efectiva en la mayoría de los pa-
Si analizamos el perfil de tratamiento utilizado para los cientes, en la pérdida de peso a 3 y 6 meses coincidiendo con
pacientes con Trastorno por Atracón (n=15) frente a los que otros estudios4,5,8. Además hemos encontrado más diferencias
sólo tenían síntomas de trastornos de la conducta alimenta- estadísticamente significativas a los seis meses de tratamiento
ria (n=75) encontramos que los pacientes con TA han recibi- donde se han conseguido pérdidas en torno al 6% frente al
do Fluoxetina y Topiramato en el 80% de los casos frente a peso original.
Fluoxetina sólo en el 20% de los pacientes.
Sin embargo pensamos que la dosis debe ser adaptada a
La dosis media utilizada en TA para los grupos fue de: 60 cada tipo de paciente encontrando menos efectos secunda-
mg (+10) de Fluoxetina sola y de 50 mg (+10) de Fluoxetina rios con el escalado lento de la dosis y la evolución ponderal,
más 300 mg (+250) de Topiramato. sin ser necesario utilizar dosis altas como se han señalado en
otros estudios3.
En relación al peso perdido en los pacientes con TA no
hemos encontrado diferencias en la pérdida a los 3 y 6 meses. Si analizamos los pacientes con trastorno por atracón, las
pérdidas ponderales han sido las mismas que en los pacien-
tes con síntomas de trastornos de la conducta alimentaria, a
DISCUSIÓN pesar de haber recibido dosis superiores de fluoxetina y topi-
ramato, lo que confirma la necesidad de aplicar en estos en-
En nuestro estudio analizamos la conducta alimentaria y
fermos, además de tratamiento farmacológico, intervenciones
la pérdida de peso de una muestra de pacientes con obesidad
psicoterapéuticas para conseguir un mejor resultado6,7.
mórbida antes de la cirugía, planteándonos si el uso de
fluoxetina, topiramato o la asociación de ambos podría ayudar Desde el punto de vista clínico, la adición de un anti-
en el tratamiento de la obesidad antes de la cirugía. epiléptico en monoterapia o en asociación a fluoxetina en
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Juan A. Guisado-Macías, et al. Fluoxetina, topiramato y combinación de ambos en el control de la conducta alimentaria
antes de la cirugía bariátrica
pacientes con obesidad que presentan un comportamiento Bibliografía
alimentario desestructurado es positiva mejorándose dicha
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Guía para profesionales de la salud mental. Clínicas Psiquiátricas
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de Norteamérica. Wadden TA, Stunkard AJ, Berkowitz IR, eds.
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topiramato y su asociación a fluoxetina en los pacientes con 2005;28:193-217.
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96 Actas Esp Psiquiatr 2016;44(3):93-6
