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Consentimiento

Este documento es un formato de consentimiento informado para un procedimiento estético de levantamiento de glúteos mediante la aplicación de ampollas de peptona. El paciente declara haber recibido toda la información sobre los riesgos, beneficios y detalles del tratamiento, el cual consiste en 6-7 sesiones semanales con ejercicios y dieta para optimizar los resultados. El paciente comprende que los resultados pueden variar según su salud y hábitos, y da su consentimiento voluntario para el tratamiento.

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Angelo Christian Torres Leonardo
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Consentimiento

Este documento es un formato de consentimiento informado para un procedimiento estético de levantamiento de glúteos mediante la aplicación de ampollas de peptona. El paciente declara haber recibido toda la información sobre los riesgos, beneficios y detalles del tratamiento, el cual consiste en 6-7 sesiones semanales con ejercicios y dieta para optimizar los resultados. El paciente comprende que los resultados pueden variar según su salud y hábitos, y da su consentimiento voluntario para el tratamiento.

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FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

, Fecha………………………

Yo……………………………………………………identificado con DNI (carné de extranjería


o pasaporte para extranjeros) Nº ……………………… con..…..años de edad, siendo
mayor de edad, proveniente del distrito ……………………………… en mi calidad de
paciente y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de salud, en
cumplimento de salud de la Ley nro. 26842-Ley General de Salud, declaro haber recibo y
entendido toda la información brindada de forma respetuosa y con claridad de los riesgos
(bioseguridad), ventajas y beneficios. Declaro que me someto a realizar el siguiente
procedimiento estético: Levantamiento de glúteos.

o Aplicación de ampollas de peptona de 5ml en las zonas (glúteos, piernas, brazos y/o
pantorrillas).
o Aplicación de aparatología (Vacumterapia y/o gimnasia pasiva).
o Para optimizar los resultados se debe de llevar una dieta rica en proteínas.
o El resultado dependerá de la realización de ejercicios en las zonas tratadas.
o Para obtener resultados se debe realizar en promedio 6 a 7 sesiones.
o El intervalo de sesiones es de 1 vez por semana para la efectividad de los resultados.
o El tratamiento puede ser asociado a la aplicación de Vitaminas, DMAE, Silicio entre
otros que ayuden a potenciar el resultado.

Comprendo que las ciencias de la salud no son exactas y que ciertas particularidades de
cada persona, como su salud, hábitos, dietas, y otros pueden modificar en alguna medida
el pronóstico y resultado de los tratamientos estéticos
Del mismo modo entiendo que seré informado de la evolución de mi tratamiento y
cualquier eventualidad que pudiese surgir. Entiendo que el tiempo de valides de este
consentimiento es de 45 (cuarenta y cinco) días.
He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas
y con repuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me
realice el tratamiento de peptonas.

……………………………………
Firma del paciente o responsable legal
DNI:

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