3 JULIO 2015



Inestabilidad del tobillo medial,
lateral y sindesmosis

RII Dr. José Adrian Díaz

Valadez
Asesor: Dr. Angel Arnaud
Franco
 Introducción
•  Articulación tipo bisagra
compleja
–  Flexion plantar: 45˚
–  Dorsiflexion: 20˚

•  Formada por carillas

articulares de maléolo
medial y lateral e inferior de
la tibia y troclea del
astragalo
•  Forman una mortaja, que
presenta tres paredes, una
superior y dos colaterales
•  Tróclea 2,5mm mas
ancha anterior que
posterior, rota
internamente en flexión
plantar.
•  La cara maleolar medial,
forma de coma
•  La cara maleolar lateral,
cóncava y triangular.
•  Los ligamentos de el tobillo
son susceptibles a las
lesiones en deportes.
•  Los ligamentos junto con la
capsula articular y
retinaculos son importantes
estabilizadores
•  El mecanismo de lesión mas
común es la supinación.
•  Tres grupos de ligamentos:

–  Ligamento colateral

lateral

–  Ligamento colateral

medial o deltoideo

–  Sindesmosis tibio

peronea
 Ligamento colateral lateral
•  Ligamento lateral

–  Ligamentos
peroneoastragalino
anterior y posterior

–  Ligamento
peroneocalcaneo

•  Ligamento
peroneoastragalino
anterior
–  Mas susceptible a lesión
–  Previene desplazamiento
anterior del astrágalo
–  Origen: porción anterior
maleolo lateral
–  Inserción: cuello astrágalo
–  Longitud: 15 a 20 mm
–  Prueba de cajón anterior
de tobillo
–  A. peronea perforante
•  Ligamento peroneocalcaneo
–  Origen: porcion anterior de maleolo lateral

–  Insercion: tuberosidad externa del calcaneo

–  Diametro 6-8mm, Largo: 20mm

–  Cruza 2 articulaciones

–  Forma angulo con LPAA 104 - 132˚

•  Ligamento
peroneoastragalino
posterior:
–  Muy resistente

–  Origen: cara medial,

maleolo lat.

–  Insercion: region
posterior de astragalo
 Ligamentos de la sindesmosis

•  Asegura la estabilidad entre la tibia y perone

•  Compuesto por 3:
–  lig. Tibioperoneo anterior

–  lig. Tibioperoneo posterior

–  lig. Tibioperoneo interoseo

Lig. Tibioperoneo anterior

•  Origen: tubérculo anterior

de la tibia
•  Inserción: porción anterior
de maléolo lat.
•  Mas debil
•  Forma 30 – 45 ˚
•  Longitud: 20- 30mm
•  Ancho: 20mm
•  Se ha descrito el lig.
accesorio
Lig. Tibioperoneo posterior

Dos porciones
•  Lig. Superficial
–  Origen :porción
posterior maléolo
lateral
–  Inserción: tubérculo
posterior tibia
–  Longitud: 13 a 30mm
–  Ancho: 18 a 20mm

•  Lig profundo
–  Origen: zona proximal
fosilla rugosa

–  Inserción: borde
posterior maléolo medial
Ligamento tibioperoneo interoseo

•  Fibras cortas unidas a

tejido adiposo y vasos

•  Continuación de la
membrana interósea.

•  Inicia 5mm sobre

superficie articular

•  2 a 3 cm de longitud
Ligamento colateral medial

•  Formado por 2 capas

–  Superficial

–  Profunda

•  Origen: Maléolo medial

•  Inserción:
 Esguince Lateral

•  Mas frecuente (85%)

•  1/10.000 personas por día

•  2 millones de esguinces agudos por año en EUA

•  UK 60.9/10.000 anual

•  30% de las lesiones deportivas

•  Factores Extrínsecos
–  Tipo de actividad
–  Nivel de competición
–  Tipo de calzado
–  Superficie de practica de deporte
•  Factores Intrínsecos
–  Edad
–  Sexo
–  Sobrepeso
–  Morfología del pie
–  Antecedentes de esguinces
 Biomecánica Complejo lateral

•  Estabilidad tobillo sin

apoyo

•  Dorsiflexion:

–  LPAA relajado

–  LCP contraído

•  Flexión plantar:

–  LPAA contraído

–  LCP relajado
•  Attarian et al, la carga máxima para falla es 2 a 3.5
x mayor en LCP vs LPAA

•  Mayor lesión de LPAA por mecanismo (flexión

plantar mas inversión)

–  LPAA Limita rotación interna, flexión plantar y

traslación anterior de astrágalo

•  LCP limita aducción

•  LPAP limita aducción en dorsiflexion tras lesión LCP

•  Se puede lograr ruptura en dorsiflexion forzada

 Mecanismo de lesión

•  Flexión plantar +
inversión forzada
–  Lesión deportiva
–  Caída de escaleras
–  Caída de banqueta
–  Caer sobre el pie de
otra persona
 Patología

•  LPA A mas afectado.

•  LPA A + LPC segunda lesión mas frecuente.

•  LPAP Y LPC lesiones solitarias poco comunes

•  Inestabilidad

–  Funcional: Sensación anormal durante la marcha.

–  Mecánica: Exploración física con datos de

ruptura ligamentaria

Cuadro clínico

•  Chasquido o sensación
de ruptura

•  Edema

•  Equimosis

•  Dolor

•  Limitación en rangos de
movimientos

•  Dificultad a la marcha
 Exploración Física
•  Edema
•  Dolor a la palpación
–  Localizar fibras
dolorosas
•  Limitación en rangos de
movimientos
•  Prueba cajón anterior +
•  Frey et al, RMN 100%
sensibilidad en lesiones
Grado III, 25% en lesiones
Grado II
•  Signo de cajón anterior

–  Maniobra de Castiagne

–  Maniobra para
detectar lesión o
ruptura LPAA

–  Signo de succión

–  Se puede realizar con

paciente sentado o en
decúbito supino
•  Prueba Inversión
forzada

–  Dolor o inestabilidad
en caso lesión LPC

–  Utilidad limitada por

dolor agudo

•  Valorar sindesmosis
 Reglas de Ottawa

y uno de los siguientes:
Dolor cerca de los maleolos
a)  Imposibilidad para soportar peso (4 pasos)
b) Dolor a la presion 6cm del borde posterior
tibia o maleolo medial
 Valoración por imagen
•  RADIOGRAFIA
–  AP y Lateral de tobillo
con apoyo
–  Mortaja (15⁰ RI)

•  Descartar
–  Lesiones por avulsión
–  Lesiones osteocondral
–  Fracturas ocultas

•  Inclinación talar

–  Radiografía AP de
tobillo con inversión
forzada

–  Valora LPAA y LPC

–  Tobillo neutro, DF O
FP

–  ≥15˚ indica lesión en

95% casos
•  Radiografía Cajón
anterior

–  Radiografía lateral
de tobillo al realizar
prueba de cajón
anterior

–  Valora luxación de
tobillo

–  Traslación anterior
 Otros
•  RMN

•  US

•  ATRTROGRAFIA

•  ARTROSCOPIA
 Clasificación Anatómica

Grado 1 Esguince LPAA

Grado 2 Esguince LPAA + LPC
Grado 3 Esguince LPAA + LPC + LPAP
 Clasificación AMA

Grado 1 Elongación de ligamento (LPA)

Ausencia de inestabilidad o signos
de gravedad.
Grado 2 Ligamento parcialmente roto (LPA
+ LPC)
Gravedad moderada
Inclinación talar ≤ 10 ˚
Grado 3 Ligamento completamente roto
Impotencia para caminar
Inclinación talar ≥ 10 ˚
 Clasificación clínica

Esguince leve Perdida de función mínima, sin

cojera, edema mínimo, dolor a la
inversión
Esguince moderado Perdida de función moderado,
incapacidad para dar brinco,
cojera, edema localizado, dolor a
la palpación
Esguince severo Edema generalizado, paciente
prefiere muletas
 Clasificación funcional

Tipo 1 Tobillo estable, tx funcional

Tipo 2 Tobillo inestable, Cajón ant. (+)
• Grupo 1: no atletas o 3ra edad.
Tx funcional
• Grupo 2:
A.  Radiografía de estrés (-)
B.  Radiografía estrés (+)
C.  Inestabilidad subtalar

 Pronostico
•  Tratamiento convencional
es conservador.
•  Estudio a largo plazo
–  32% dolor crónico,
edema o esguinces de
repetición.
–  72% dificultad para
actividad física.
–  19% esguince de
repetición
–  4% dolor en reposo
 Tratamiento
•  Conservador vs Quirúrgico

•  75 - 100% excelente resultado

•  Actualmente se maneja de manera conservador

esguince lateral agudo

•  10 – 20% persisten molestias, se realiza reparación

secundaria
 Tratamiento conservador
•  Inmovilización con bota
de yeso en dorsiflexion

•  Aproxima fibras LPAA

•  6 semanas

•  Riesgo de atrofia
muscular, rigidez,

perdida densidad ósea.

 RICE
•  Tratamiento funcional

•  REPOSO

•  ICE (HIELO)

•  COMPRESION

•  ELEVAR

•  AINES en caso de no
haber contraindicación

•  Rehabilitación
•  Reposo
–  No apoyo
–  Deambular con
muletas
–  Proteger área
lastimada

•  Hielo
–  Aplicar hielo de
forma inmediata
–  10 a 20 min 3 x día
–  Después de 48 a 72
horas, aplicar calor
•  Compresión
–  Bota tipo Walker
–  Férula
–  Bota de yeso corta
–  Vendaje

•  Elevar
–  20 a 30cm por
arriba de cuerpo
–  Disminuir edema

•  Iniciar apoyo a tolerancia
con inmovilizador

•  Descontinuar muletas a
la brevedad

•  Evitar flexión plantar e

inversión
•  Rehabilitación

–  Rangos de movimientos

–  Ejercicios peroneos

–  Dorsiflexion

–  Estiramiento flexión
plantar

–  Propiocepcion a
tolerancia

•  Uso de inmovilizador de
tobillo por 4 semanas en
 Tratamiento quirúrgico

•  Kannus y Renstrom et al,

–  Recomienda cirugía temprana en 5/12 estudios, en

atletas jóvenes.

•  Indicaciones

–  Atletas jóvenes con antecedente de luxación

–  Signo de cajón anterior

–  Inclinación talar ≥10˚

–  Sospecha ruptura LPC y LPAA

•  Pijenburg et al, 2003

–  Seguimiento a 8 años quirúrgico vs no quirúrgico

–  Dolor residual (16% vs 25%)

–  Inestabilidad (20% vs 32%)

–  Esguinces recurrentes (22% vs 34%)

–  Signo cajón anterior (30% vs 54%)

 Pos operatorio
•  Colocar férula o bota.

•  Se retira 7 a 10 días.

•  Iniciar eversión y dorsiflexion pasiva.

•  Iniciar apoyo a tolerancia de manera inmediata.

•  Continuar 3 a 4 semanas.

•  4 semanas se coloca brace.

•  Continuar rehabilitación a tolerancia.

•  Regreso a competencia a 4 meses.

 Esguince crónico e Inestabilidad

•  10 – 30% de los pacientes presentan dolor cronico.

•  Puede estar acompañado de otra patología.

•  Se debe evaluar Rx, Rx con estrés y RMN.

•  2 presentaciones clínica

–  Esguinces de repetición

–  Inestabilidad de tobillo
•  Indicaciones

–  Paciente jóvenes con fallo a manejo funcional

–  Signo de cajón anterior (≥1cm) (≥3mm vs

contralateral)

–  Inclinación talar (≥15˚) (≥10˚ vs contralateral)

–  Síntomas de inestabilidad
•  Brostrom reparación
ligamento lateral

•  Reparación directa de
ligamentos elongados
a tensión

•  Brostrom Gould
modificado

–  Reparación de
ligamentos a tensión
+ reforzamiento de
extensor retinaculo
inferior
•  Cuando lo anterior no es
posible se recomienda la
reconstrucción de
ligamento con autoinjerto
del musculo isquiotibial
(hamstring), colocado a
través de un túnel en el
hueso y fijado con
tornillos.
 Lesión sindesmosis

•  Esguince de tobillo alto

•  Diastasis de articulación tibioperonea distal

•  Lesión puede ocurrir acompañado de fractura

•  Esguinces laterales o mediales severos se puede

acompañar de lesión sindesmosis

•  Frecuencia 1 a 18%

•  Hopkins et al 1990, 1% incidencia en Academia

Militar EUA

•  Gerber et al 1998, 17% de esguinces de tobillo

•  Waterman et al 2011, 6.7% incidencia en Academia

Militar EUA.
•  Vincellet P et al,

–  32% jugadores NFL

presentaban
calcificación
sindesmosis.
 Factores de riesgo
•  Waterman et al West Point Study en 2011

–  Masculino

–  Competencia de alto nivel

–  Deportes de alto impacto (futbol, futbol americano, basquetbol,

volleyaball)

•  Hunt et al 2013.

–  IMC

–  Participación oficial vs practica

–  Pasto artificial
 Biomecánica

•  Flexión plantar hasta dorsiflexion ≥ 1.5mm

distancia intermalleolar.

•  Movimiento plano horizontal, 7˚ rotación interna y

10˚ rotación externa.

•  2.4mm de migración peroné fase apoyo durante

marcha
•  Ogilvie- Harris et al
–  LTPA 35%
–  LIO 22%
–  LTPPp 9%
–  LTPPs 33%
•  Xenos et al,
–  2.3mm distasis al
seccionar LTPAA
–  4.5mm diastasis al
seccionar 8cm MIO
 Mecanismo de lesión

•  Rotación externa
mecanismo mas
frecuente
•  Abducción acompañado
de lesión ligamento
lateral o medial
•  Se puede acompañar de
fracturas.
•  Lesión frecuente en
practica de ski
 Cuadro Clínico

•  Edema

•  Equimosis

•  Dolor a la palpación en
región anteroinferior
lateral
•  Squeeze test

–  Dolor al comprimir
1/3 medio pantorrilla.

–  Causa separación en
origen e inserción
LTPA

–  Dr. Ed Pillings
•  Cotton test

–  Se fija la pierna, con

otra mano se toma el
talón y moviliza.

–  Aumento en movilidad
comparado con tobillo
contralateral.
•  Prueba rotación externa

–  Prueba mas confiable

–  Radiografia para
valorar
desplazamiento

–  Abducción y rotación
externa de pie
ocasiona dolor intenso
 Valoración por imagen
•  RADIOGRAFIA
–  AP y Lateral de
tobillo

–  Mortaja (15⁰ RI)

•  Claro medial
–  Un espacio >4mm
indica un
desplazamiento
lateral del
astrágalo
•  Espacio claro tibio
peroneo
–  Este espacio >6mm indica
una lesión de la
sindesmosis

–  Valorar radiografía de
pierna
•  RX CON ESTRES

•  TAC

•  US

•  ARTROGRAFIA

•  RMN

•  ARTROSCOPIA
 Clasificación
•  Edwards and De Lee et al.
•  Diastasis Latente
–  Valorada con
radiografía con estrés
•  Diastasis Franca
–  Tipo 1: subluxación
lateral
–  Tipo 2: tipo 1 +
deformidad plástica
–  Tipo 3: subluxación
posterior de peroné
–  Tipo 4:
desplazamiento
proximal de astrágalo
•  Agudo
–  ≤ 3 semanas
•  Subagudo
–  3 semanas a 3
meses
•  Crónico
–  ≥3 meses

 Tratamiento
•  Lesión sin diastasis
–  Tratamiento
sintomático
–  RICE
–  Apoyo a tolerancia
con muletas
–  Aumenta el tiempo
de recuperación
•  Diastasis latente
(Tipo 2)
–  No es necesario
cirugía, en caso de
lograr reducción
anatómica
–  Inmovilización 3 a 4
semanas
–  Iniciar apoyo
progresivo
–  Realizar TAC a las 6
semanas
•  Diastasis franca
–  Cirugia al presentarse
lesión o mejoría de
tejidos blandos.
–  Decúbito supino, bulto
bajo cadera ipsilateral
–  Artroscopia para
evaluar y confirmar
–  Se realiza abordaje
anterolateral.
–  Valorar fractura y
fijación.
–  Realizar limpieza
debris
•  Realizar reducción, o
liberar ligamento
deltoideo.
•  Confirmar con
fluoroscopio
•  Fijación
posterolateral hacia
anterior, 3 cm encima
superficie articular.
•  Uso de tornillos
corticales vs
endobutton.
•  Pos operatorio

–  Uso de férula 7 – 14 días sin apoyo.

–  Uso de bota tipo Walker con apoyo parcial por 4

semanas

–  6 semanas iniciar apoyo completo

–  Retiro de implantes 8 – 12 semanas

–  Retorno a actividad física 3 a 4 meses.

 Lesión crónica sindesmosis
•  ≥ 3 meses

•  Inestabilidad, pobre diagnostico y calcificación.

•  Radiografía disminución espacio articular.

•  Realizar artrsocopia y RMN

•  En caso de daño articular valorar artrodesis

•  Uso de injerto de cartílago autologo vs alogeno

•  Tratamiento
conservador
–  Uso de
inmovilizador con
apoyo
•  Tratamiento
quirúrgico
–  Remover material
cicatrizal vía
artroscopia o
artrotomia.
–  Uso de aloinjerto +
tornillo interferencia
–  Tornillo
transsindesmosal vs
anclas suturas
 Esguince medial
•  Frecuentemente acompañado de otra patología

•  5.1% de Esguinces

•  3.5/1000 personas/año

•  H:M, 3:1
•  2.8% lesiones de complejo lateral se acompaña de
lesiones de complejo medial.

•  Eversión + alta energía.

•  Frecuente en futbol, basquetbol, rugby y gimnasia.

 Biomecánica
•  Limita eversión y abducción (LTC)

•  LTAPP limita rotación externa en dorsiflexion.

•  Actúa como estabilizador secundario en traslación

anterior.

•  Limita desplazamiento lateral en 3mm

•  Ruptura de porción superficial causa ↓43% área

contacto, ↑30% punto de presión, 4mm
desplazamiento lateral.
 Cuadro clínico
•  Chasquido

•  Dolor medial

•  Inestabilidad al apoyo

•  Sensibilidad en cara antero medial de tobillo

•  Retropié en valgo, se corrige al activar t. tibial

posterior.
•  Se debe descartar

–  Lesión complejo lateral

–  Lesión sindesmosis Tibioperonea

–  Fractura de peroné
 Exploración física
•  Cajón anterior y posterior

•  Prueba de estrés lateral

•  Prueba rotación interna y externa

•  Prueba de varo y valgo

•  Comparar con tobillo opuesto

 Valoración por imagen
•  RADIOGRAFIA
–  AP y Lateral de
tobillo
–  Mortaja + valgo
(4mm)
–  RMN
–  Artroscopia
diagnostica
 Clasificación
•  AMA

–  Grado 1: Elongación ligamento

–  Gado 2: Ruptura parcial ligamento

–  Grado 3: Ruptura completa ligamento

•  Hinterman et al.

–  Tipo 1: Avulsión o lesión proximal

–  Tipo 2: Ruptura intermedia

–  Tipo 3: Avulsión o lesión distal

•  Beals et al.

–  Tipo 1: Inestabilidad rotacional

–  Tipo 2: inestabilidad rotacional + valgo

 Tratamiento
•  Manejo

–  Acompañado de fractura maléolo medial o

sindesmosis, reducción mas fijación.

–  Lesión única, manejo funcional grado 1 y 2

–  Lesión grado 2 y 3 con reducción anatómica,

mantener en bota tipo Walker 6 a 8 semanas.
•  Manejo quirúrgico

–  Pacientes jóvenes y atletas

• Inclinación valgo

• Aumento claro medial

• Se realiza artroscopia (daño articular)

•  Técnica
–  Incisión longitudinal, maléolo medial → art
astragaloescafoidea
–  Se explora fibras ligamento Deltoideo, t. tibial
posterior y t. flexor largo
–  Se valora cuerpos libres intrarticulares
–  Se realiza reparación anatómica con suturas no
absorbibles.
•  Pos operatorio

–  Se coloca férula 7 a 10 días

–  Uso de bota tipo Walker 3 semanas sin apoyo

–  Iniciar apoyo parcial por 2 a 4 semanas

–  Uso de tobillera y apoyo de arco por meses.