PERMISO DE TRABAJO
GESTIÓN HSE
VICEPRESIDENCIA DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y AMBIENTAL
APP-8000004247-012
GHS-F-128 Elaborado 31/08/2016 Version 1
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Control de Trabajo GHS-M-004
A GENERALIDADES
PERMISO EN FRÍO PERMISO EN CALIENTE PERMISO ELÉCTRICO X
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: 3 11 2020 7:00 a. m. VALORACIÓN DE RIESGOS: P3C=M
DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: APPLUS NORCONTROL COLOMBIA LTDA ACTIVIDAD FRECUENTE, REPETITIVA Y/O CON DISPERSIÓN GEOGRÁFICA SI X NO
ESPECIALIDAD (ES): PROTECCIÓN CATÓDICA ORDEN (ES) DE MTTO / OT (S) / CONTRATO: 800004247-SP6
SISTEMA DE TRANSPORTE DE HIROCARBUROS APIAY - RECORRIDO DE LINEA DESDE URPC AGUACLARA HASTA
PLANTA O LUGAR: PORVENIR EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO: PLANTA MONTERREY
TRABAJO A REALIZAR: ESTUDIO DE INTERFERENCIAS
B PLANEACIÓN Y PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Marque con el N° Consecutivo o con "X"cuando aplique)
X ANÁLISIS DE RIESGOS NA CERT. HOT - TAP NA CERT. APERTURA DE LINEAS TEA VIVA O GASES TÓXICOS
NA CERT. ESPACIO CONFINADO NA CERT. EXCAVACIÓN NA CERT. TRABAJO EN ALTURA
NA CERT. AISLAMIENTO SAES NA CERT. AISLAMIENTO SAS NA CERT. RADIOGRAFÍAS INDUSTRIALES
NA CERT. TRABAJO CON TENSIÓN EN REDES ELÉCTRICAS AEREAS DE MT (LÍNEA VIVA) NA PERMISOS (TRABAJOS SIMULTANEOS / SIMOPS)
X PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO NA PLAN DE IZAJE DE CARGA
NA LECCIÓN APRENDIDA INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS O AFECTACIÓN A OTRAS ÁREAS
NA PROCEDIMIENTO DE RESCATE SE REQUIERE VERIFICAR CONDICIONES ATMOSFÉRICAS Y DIRECCIÓN DEL VIENTO
NA SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS HOJA DE SEGURIDAD (MSDS)
SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA
SE REQUIERE GUARDIA ELÉCTRICO AUTORIZACIÓN CIERRE DE VÍA
LINEAS VIVAS (ENERGIZADAS) ADYACENTES AUTORIZACION USO AGUA DE CONTRAINCENDIO
AFECTACIÓN AMBIENTAL POR LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO PRUEBA DE GASES
ATERRIZAJE DE EQUIPOS O ESTRUCTURAS
OTROS:
C REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES EN CALIENTE (Marque con "X" cuando aplique) N.A X
SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VÁLVULAS CHEQUE Y DOBLE ATRAPA-LLAMAS
SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUÍMICOS COMBUSTIBLES DEL ÁREA
SE INSTALO PUESTA A TIERRA AL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTÁTICA
OTROS :
D REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES ELÉCTRICAS (Marque con el N° Consecutivo o con "X"cuando aplique) N.A
EL NIVEL DE TENSIÓN DE OPERACIÓN NORMAL DEL EQUIPO O SISTEMA A INTERVENIR ES:
MUY BAJA TENSIÓN (MBT < 25 Vac) Tensión ___________ Vac
TENSIÓN DC >= 120 Vdc Tensión 110 Vdc BAJA TENSIÓN (25Vac < BT <= 1000 Vac) Tensión _480_______Vac
x X
TENSIÓN DC < 120 Vdc Tensión ________ Vdc
Vdo MEDIA TENSIÓN (1 KVac < MT <= 57.5 KVac): Tensión ___________ KVac
ALTA TENSIÓN (57.5 KVac < AT <= 230 KVac): Tensión ___________ KVac
EMISOR /EJECUTOR
COMO REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA: HE VERIFICADO CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA LA EJECUCION DE
ESTE TRABAJO HAYAN SIDO CONTEMPLADOS EN EL ANÁLISIS DE RIESGO Y SU RESPECTIVO PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO.
FECHA DESDE FECHA HASTA FIRMA REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) NOMBRE FIRMA REGISTRO/No. MATRICULA PROF. - RADIO/TELÉFONO
3/11/2020 16/11/2020 Hugo Moyano 1014177596-48041 A1
E PRUEBA DE GASES N.A
X
FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)
HORA PRUEBA (am, pm)
TIEMPO DE VALIDEZ
LEL, % ≤10
O2, % 19.5 a 23
CO, ppm ≤25
H2S, ppm ≤1
OTRO:
FECHA CALIBRACION VIGENTE
DEL EQUIPO DETECTOR
FIRMA DE LA PERSONA QUE
REALIZA LA PRUEBA
REGISTRO o CC
D
F AUTORIZACIÓN DEL ÁREA GEOGRÁFICA O RESPONSABLE DE ÁREA (AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO) N.A
NOMBRE CARGO FIRMA DEPENDENCIA FECHA
G FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES H CIERRE (Coloque "SÍ", "NO" o "NA"en cada casilla)
EMISOR: HE VERIFICADO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL SAS/SAES (EXCEPTO LOS TRABAJOS CON CERT. EJECUTOR: DECLARO QUE:
TRABAJOS CON TENSIÓN - LÍNEA VIVA) Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE
TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO. EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
EJECUTOR: HE VERIFICADO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL SAS/SAES (EXCEPTO LOS TRABAJOS CON CERT. EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES
TRABAJOS CON TENSIÓN - LÍNEA VIVA) Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE SEGURAS
TRABAJO Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL GRUPO EJECUTOR. CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
DE ESTE TRABAJO. MATERIALES
VALIDEZ
FECHA EMISOR EJECUTOR N° PERSONAS
DESDE - HASTA
(dd/mm/aa) FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTORAS NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR
(hora-hora)
7:00-17:00 4 EMISOR: HE VERIFICADO QUE:
1014177595
PARA TRABAJO EN CALIENTE HE VERIFICADO QUE NO HAY
RIESGO DE INCENDIO EN EL ÁREA INTERVENIDA
EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
MATERIALES
SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE
RECIBO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO
DEFINITIVAMENTE
HE NOTIFICADO LA TERMINACIÓN DE ESTE TRABAJO AL
REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA
Nombre:
Radio/Teléfono:
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR
FECHA: dd mm aa am o pm
OBSERVACIONES:
