RESUMEN
Se describe el caso de un niño de 11 años que presenta un trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Desde bebé era un niño miedoso con características temperamentales de inflexibilidad y
persistencia. Los síntomas del cuadro surgen a partir de un episodio familiar negativo y se
intensificaron en los últimos dos años. En el momento de la evaluación, el TOC interfería
negativamente en la dinámica familiar, personal y social del niño. Se realizó un diagnóstico de sus
dificultades por medio de entrevista clínica, instrumentos de observación y pruebas
estandarizadas. Se llevó a cabo una intervención basada en el entrenamiento cognitivo-
conductual, en el que se incluyó tanto a los padres como a los profesores de su colegio. Se relata la
evolución del problema y el seguimiento del caso.
Palabras clave: Trastorno obsesivo compulsivo. Temperamento. Rituales. Comprobaciones.
Jerarquía.
ABSTRACT
The case of an eleven-year old child with an obsessive compulsive disorder is described. He was
coward since he was a baby, with temperamental characteristics of inflexibility and persistence.
The symptoms appeared from a negative family event and increased over the last two years. At
the moment of evaluation the disorder interfered negatively in the child's family, personal, and
social dynamics. A diagnosis of his difficulties was made by means of a clinical interview,
observation, and standard tests. An intervention consisting of cognitive behavioral training was
carried out, with the participation of parents and teachers. The case's evolution and follow up are
described.
Key words: Obsessive-compulsive disorder. Temperament. Rituals. Checks. Hierarchy.
Identificación del paciente
Martín (M) es un niño de 11 años, hijo único que vive con su madre (separada de su padre desde
que M tenía 2 meses). El nivel sociocultural de la familia es medio y la relación de los padres entre
sí es positiva, mostrando un buen nivel de comunicación.
Motivo de consulta
Los padres acuden a consulta preocupados por el aumento de situaciones temidas por su hijo y de
conflictos con sus compañeros. En el momento de realizar la evaluación M parecía mostrar un bajo
estado de ánimo (relacionado con sus problemas de interacción social) y síntomas de ansiedad
(dolores somáticos, problemas para dormir, etc.)
Historia del problema
Hace 2 años M presenció un ataque al corazón que sufrió su abuela materna. Por motivos de
organización familiar tuvo que permanecer junto con su madre mucho tiempo en el hospital. Su
abuela estuvo mucho tiempo ingresada, con complicaciones médicas. Sus padres observan que
desde entonces M aumenta las quejas por dolencias físicas (dolores de estómago, cabeza, no
poder dormir) y empieza a verbalizar miedos (sobretodo "a que pudiera sufrir situaciones
traumáticas tanto él como alguno de los miembros de su familia"). Aunque M ha sido desde
pequeño un niño miedoso, es a partir de ese experiencia familiar cuando se intensifica esa
tendencia de manera generalizada: temor ante cosas novedosas, a carteles de hospital,
preocupaciones injustificadas por su rendimiento académico, etc.
No existen datos importantes en su desarrollo evolutivo, salvo que sus padres lo describen desde
bebé como inflexible ante los cambios y con tendencia a reaccionar con sentimientos desmedidos.
Actualmente es un niño brillante en el colegio y buena motivación por aprender, aunque sus
relaciones con los compañeros son poco satisfactorias ya que se siente rechazado por los otros
niños.
Coincidiendo con estos dos últimos años, M empieza a tener conflictos frecuentes con algunos
compañeros de clase. Así, refiere que es objeto de burlas y exclusión en trabajos en grupo,
situaciones que favorecen que M se anticipe negativamente antes de ir al colegio exteriorizándolo
en forma de llanto, sueño alterado y sensaciones emocionales de impotencia y frustración.
Para poder dormir, M necesita seguir ciertos rituales que han aumentando en frecuencia e
intensidad a lo largo del último año. En el momento de la evaluación, sus padres identifican varios
tipos, como por ejemplo proferir "retahílas" (frases repetidas) varias veces y en el mismo orden,
necesitar repasar con ellos los acontecimientos del día y que ellos le aseguren que no ocurrirá
nada malo al día siguiente, necesitar conocer con anterioridad planes y actividades familiares, etc.
No existen antecedentes familiares de interés.
Evaluación
La valoración se llevó a cabo con los padres y con el niño. El análisis de los datos de la historia
personal y caracterial de M (de bebé fue un niño temperamentalmente sensible) permitió
establecer características de vulnerabilidad psicológica. Asimismo se evaluó a M, recogiéndose
datos sobre su percepción del problema, sobre sus respuestas de ansiedad, estilo cognitivo,
habilidades sociales, así como su capacidad cognitiva, lenguaje y comunicación, con el fin de
establecer el análisis funcional del problema.
Los padres cumplimentaron una historia clínica con datos sobre su desarrollo evolutivo y la
historia del problema, así como cuestionarios específicos de conducta y ansiedad. También se
contactó con el colegio para obtener información.
Durante la exploración, M se mostró colaborador aunque tenso e inhibido en la interacción con el
terapeuta. Su estilo de afrontamiento ante las pruebas fue reflexivo. A nivel emocional, M es
consciente de sus miedos, del nivel de ansiedad que le provocan sus preocupaciones y de sus
dificultades para hacer amigos. Además se observaron indicadores fisiológicos de ansiedad
(tensión muscular, tics en ojos, etc.), motores (vacilaciones lingüísticas) y cognitivos (valoraciones
negativas sobre su actuación).
En la prueba de capacidad intelectual cognitiva (WISC-IV; Wechsler, 2003) M obtuvo un CI total de
115, con un perfil aptitudinal irregular a favor de los aspectos de comprensión verbal (PC 120),
razonamiento perceptivo (PC 116) y memoria de trabajo (PC 122) y con unos resultados peores en
velocidad de procesamiento (PC 91). En estas últimas tareas su rendimiento podría estar
relacionado con su estilo de ejecución (lentitud causada por la meticulosidad).
Con respecto al lenguaje y comunicación, se evaluaron aspectos formales (organización sintáctica,
vocabulario) y pragmáticos con el fin de conocer sus recursos comunicativos, a través de una
"muestra de lenguaje espontáneo". También se valoraron a nivel conductual sus estrategias de
interacción (iniciar temas de conversación, dar opiniones, expresar emociones, recibir halagos,
etc.). Los resultados mostraron un nivel de vocabulario acorde a su edad, ajuste al interlocutor
(manejo adecuado de aspectos de comunicación no verbal), así como adecuada selección de
temas y de la información proporcionada. Con respecto a sus habilidades sociales en la Escala de
Comportamiento Asertivo para Niños (CABS; Michelson, Sugai, Wood y Kazdin, 1987) se observó
que tenía recursos sociales adecuados salvo a la hora de defender sus derechos frente a iguales.
Para valorar la ansiedad, se utilizó la Escala de Ansiedad Infantil (Spence, 1997), que evalúa
indicadores físicos, cognitivos y emocionales. En ella puntúa de manera significativa en ciertos
ítems, como: "me preocupa hacer mal el trabajo de la escuela", "me preocupa que algo malo
pueda pasarme" o "tengo que hacer algunas cosas de una forma determinada para evitar que
pasen cosas malas".
En el Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes (BASC; Reynolds y Kamphaus,
1992 tanto en el autoinforme como en el informe de sus padres, se apreciaron puntuaciones
significativas en las escalas clínicas relacionadas con tendencia a ser sensible (somatización T),
tendencia a estar asustado o preocupado (ansiedad T) y con los sentimientos de tristeza y estrés
(depresión T). En las dimensiones globales evaluadas se observó tendencia al control excesivo de
la conducta (interiorización T).
Por su parte, en el colegio, a través de un cuestionario, le describieron como "un niño brillante
pero que tiende a preocuparse excesivamente por su trabajo y por las situaciones que ocurren
dentro del colegio y no tolera interrupciones de sus compañeros; es perfeccionista y meticuloso
con sus tareas, mostrándose muy crítico consigo mismo y con los demás".
En el Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil (TAMAI; Hernández, 1990), que
valora su percepción a nivel personal, escolar, social y familiar, M reconoce que tiene tendencia a
sentirse decaído y con relaciones poco satisfactorias con los compañeros. Escolarmente se
encuentra motivado por aprender. Con respecto al estilo de sus progenitores, les describió a
ambos como serviciales y permisivos.
En la evaluación de las características temperamentales con el Inventario de Temperamento y
Carácter para Niños (JTCI; Pelaz, Bayón, Fernández y Rodríguez, 2010), M reflejó puntuaciones
altas en persistencia y evitación al daño y bajas puntuaciones en búsqueda de novedades y en
cooperación.
Registro de conducta
Se entrenó a los padres para que observasen la topografía de las respuestas de ansiedad de su hijo
y las consecuencias procedentes de su entorno. Así mismo, debían anotar las situaciones
antecedentes que podía haberlo provocado. También a M se le entrenó en el registro de
conductas.
Los registros indicaron una gran variabilidad de situaciones que generaban ansiedad en el niño,
relacionadas con tareas escolares, situaciones de conflicto con compañeros, cambio de planes o
rutinas diarias y, en general, todas aquellas situaciones sobre las que no pudiera tener un control
directo. Ante esas situaciones se intensificaban las comprobaciones y conductas repetitivas
(proferir "retahílas" o frases repetitivas, repasar todo lo visto en clase antes de hacer deberes,
copiar todos los enunciados de los ejercicios de manera pulcra, tener que darse instrucciones en
voz alta para tener mayor sensación de control, oír decir a sus padres que todo iba a ir bien pese a
los imprevistos", etc.). Dichas conductas comenzaron a ser más frecuentes, afectando a la
dinámica personal y familiar (tardaba horas en hacer los deberes, dedicaba mucho tiempo a
repetir conductas, etc.).
Por otra parte, los padres reconocían que hacían lo posible para que M no se expusiera a
situaciones que le preocupaban, darle información de manera repetitiva para relajarle y modificar
sus planes o comportamientos en función de las sus reacciones.
Paralelamente se constató, en el análisis de situaciones de conflicto con iguales, que éstas
parecían estar provocadas por la resistencia de M a cambiar normas de juego o por inflexibilidad a
la hora de aceptar propuestas de compañeros para realizar trabajos escolares.
En el análisis funcional se constata que lo que producía ansiedad a M era la sensación de falta de
control sobre la situación o la interpretación rígida y poco flexible de normas, reglas sociales y
expectativas de los otros. Ante esas situaciones aparecían respuestas cognitivas "y si ...", "si no lo
hago, entonces...", "seguro que va a ocurrir algo malo si no...", "tengo que hacer... para que no...".
Paralelamente, se acompañaba de un malestar emocional y de respuestas fisiológicas de ansiedad
(inquietud, llanto, sensación de calor, palpitaciones, sensación de ahogo) afectando incluso al
patrón de sueño.
Ante esas situaciones, aparecieron respuestas de evitación de escenas temidas y rituales y
comprobaciones, con el fin de compensar el malestar emocional y físico que le producían. Estas
conductas habían aumentado en los últimos meses (en frecuencia e intensidad), lo que estaba
repercutiendo negativamente en su vida personal y familiar. Por otra parte, su dificultad para
aceptar imprevistos y hacer "cambios" ante normas le genera conflictos con sus iguales,
especialmente en el juego y al realizar tareas escolares.
Diagnostico
En conclusión, M presenta un trastorno obsesivo-compulsivo (DSM-V). Paralelamente, las
características temperamentales (baja tolerancia a la frustración, inflexibilidad cognitiva, nivel alto
de exigencia, perfeccionismo), unido junto a sus ineficaces habilidades asertivas para resolver
conflictos, están dificultando su integración social
Tratamiento
La intervención se basa en el modelo teórico de Mowrer (1939) y en técnicas cognitivo-
conductuales, consistentes en exposición y prevención de respuestas (E/PR), exponiéndose a las
obsesiones y a los estímulos que las provocan y bloqueando las respuestas de evasión y/o
neutralización.
Objetivos
1. Entrenar en estrategias para el control de la ansiedad (conductuales/cognitivas).
2. Que desaparezcan los rituales.
3. Aprender recursos para el manejo de su tendencia obsesiva.
4. Conseguir flexibilizar sus características temperamentales (baja tolerancia a la frustración, estilo
atribucional).
5. Mejorar sus recursos sociales que favorezcan unas relaciones sociales positivas.
6. Entrenar a los padres en estrategias de extinción y de refuerzo de conductas alternativas
positivas. Enseñarles a manejar y flexibilizar la tendencia obsesiva de su hijo.
A pesar del alto número de rituales y comprobaciones, se decidió (de manera conjunta con sus
padres y el médico psiquiatra), comenzar a trabajar sin ayuda farmacológica paralela.
Intervención con el niño
El esquema de trabajo seguido durante la intervención fue el siguiente:
Etapa 1: psicoeducativa. En esta etapa el primer objetivo era conseguir una buena relación
terapéutica con M. Después, que el niño entendiera cómo funcionan los rituales y las obsesiones y
en qué iba a consistir la terapia. Para ello se adaptaron las explicaciones y ejemplos a su nivel de
desarrollo y su capacidad cognitiva y se incluyó a los padres en esa sesión explicativa para que M
se relajase y conseguir la colaboración de los padres en terapia.
Los síntomas del TOC se describieron con lenguaje claro y utilizando los nombres que M les había
dado (por ejemplo, "retahílas" refiriéndose a las frases repetitivas). Como es importante que el
niño perciba el TOC como algo ajeno contra lo que luchar (March y Mulle, 1998), una forma de
favorecerlo es otorgarle un sobrenombre que refleje su características negativas pero restando su
impacto (por ejemplo, el disco rallado).
Posteriormente, se le explicó cómo funcionaban las estrategias de exposición/prevención de
respuesta.
Etapa 2: factores de desarrollo y mantenimiento. Se construyó una lista de todos los rituales,
conductas evitativas y cualquier otra conducta disfuncional que estuviera favoreciendo el
mantenimiento de las obsesiones. Esta lista permitió establecer una jerarquía de estímulos y
situaciones (de menor a mayor malestar). Ajustándolo a la edad de M, se utilizó la representación
gráfica de una escalera en la que se situó cada estímulo en un peldaño según su intensidad. De
cara a la exposición se utilizó el termómetro del miedo (March y Mulle, 1998), con el fin de que el
niño pudiera graduar el miedo que le generaban los distintos estímulos.
Etapa 3: entrenamiento cognitivo-conductual. En esta fase se propusieron estrategias cognitivas y
conductuales para las tareas E/PR. Algunas de las técnicas que se emplearon para el manejo de la
ansiedad fueron: 1) relajación (Koeppen, 1974), 2) inoculación de estrés, 3) cese de resistencia y
aceptación, 4) modelado y role playing de situaciones sociales.
Entre los recursos cognitivos para el manejo de las obsesiones se propusieron (Hueber, 2009): 1)
identificación de los pensamientos TOC que provocan los impulsos y rituales, 2) postergar el
impulso, intentar demorarlo, 3) resistir al impulso (parada de pensamiento-stop), 4) disminuir el
número de veces del ritual o modificarlo o 5) cambiar la imagen temida por algo divertido.
Etapa 4: aplicación de los recursos. Una vez que el niño había aprendido la importancia de romper
con el círculo TOC, se fijó el objetivo de aplicar los recursos aprendidos: 1) identificar obsesiones,
rituales y comprobaciones, 2) exponerse a ellos con alguno los trucos conductuales (relajación) y
cognitivos, resistiéndose al impulso y enfrentándose al miedo que generan, 3) identificar y resolver
problemas que puedan surgir en la E/PR y 4) utilizar el autorrefuerzo y entrenar a los padres para
que valoraran también los avances (ver tabla 1).
Tabla 1 - Ejemplo de jerarquías rituales (de menor a mayor grado de malestar)
Para facilitar la exposición, se ayudó a identificar las consecuencias temidas por el niño y a que las
valorase de manera realista. Se empezó a trabajar por aquellas que o bien le generaban un menor
nivel de ansiedad o tenían un nivel de certeza también menor.
Para manejar aquellas situaciones ligadas a pensamientos mágicos (por ejemplo, "si no lo repaso 4
veces... sacaré peor nota"), se trabajó con el colegio para que ocurriesen "cosas positivas",
"inusuales" que rompieran esa asociación (por ejemplo, no hacer el examen el día programado o
hacerlo de manera sorpresiva pero facilitando una calificación positiva).
En sesión se entrenó en relajación y se realizaron exposiciones, sirviendo el terapeuta como
modelo.
Paralelamente, se dieron pautas para trabajar y enfrentarse a los rituales y las comprobaciones
fijando objetivos semanales según la jerarquía elaborada. Semanalmente se revisaba con él y con
sus padres el enfrentamiento y las estrategias cognitivas y conductuales aplicadas y se daban
indicaciones sobre cómo resolver las dificultades que pudieran surgir. Por ejemplo, a la hora de
resistirse a la secuencia de la "retahíla" se fue reduciendo gradualmente el número de veces que
necesitaba repetirla (ver tabla 2).
Tabla 2 - Secuencia retahíla
Con el fin de motivar y afianzar los logros, el terapeuta reforzaba el esfuerzo de M e informaba a
los padres para que se trabajase de manera coordinada (ver tabla 3).
Tabla 3 - Ejemplo jerarquía comprobaciones (de menor a mayor grado de malestar)
Etapa 5: prevención de recaídas. Con objeto de consolidar las estrategias y prevenir las recaídas,
se le explicó a M y a su familia la posibilidad de que aparecieran otros rituales y obsesiones nuevos
no incluidos en la jerarquía inicial, especialmente en situaciones de estrés (periodos de exámenes,
de cambios, etc.). De ahí la importancia de que aprendiera recursos para el manejo de las
tendencias obsesivas y no solo el manejo puntual de su conducta.
Con los padres se insistió en los factores de vulnerabilidad temperamental como elemento
importante para evitar recaídas.
La intervención se llevó a cabo a lo largo de aproximadamente 14 meses, con una periodicidad de
una sesión semanal de una hora de duración. Se trabajó en paralelo con los padres y se dieron
indicaciones a los profesores para favorecer sus relaciones con otros niños y para ayudar a
flexibilizar el estilo cognitivo de M. La dificultad de la terapia residió en el alto número de
conductas obsesivas (tanto rituales como comprobaciones) y en la facilidad con la que M, debido a
sus características personales (niño brillante, trabajador, educado), era reforzado por el entorno
(padres/colegio)
Intervención con padres
En la primera sesión se informó a los padres sobre las características, repercusiones negativas y
posibles causas o factores de predisposición del trastorno obsesivo compulsivo. Por una parte, el
niño mostraba unas características temperamentales y personales que favorecían la aparición de
ciertas conductas (motoras y cognitivas) que se estaban manteniendo por las consecuencias
(internas y externas) que obtenía. Dichas conductas (rituales y comprobaciones) tenían la
funcionalidad de disminuir su ansiedad aunque sólo se reducía a corto plazo (procesos de
reforzamiento negativo). Por su parte, los padres, de forma involuntaria, estaban favoreciendo
dichos círculos negativos.
Por otro lado las actitudes de protección de su entorno familiar permitían que M evitara aquellas
situaciones temidas. Se intentó que entendieran la importancia de sus actuaciones pero
desculpabilizándoles e implicándoles en el tratamiento de manera positiva. Para ello, primero se
les entrenó en identificar síntomas del trastorno (rituales y compulsiones), para que no los
reforzasen y, posteriormente, se les enseñó a favorecer de manera gradual exposiciones a
situaciones temidas. Para que M no interpretase de manera negativa el cambio de actitud de sus
padres, se trabajó la jerarquía de manera conjunta con ellos y se les implicó en el refuerzo de
conductas alternativas.
Con el fin de flexibilizar las tendencias temperamentales de M, se dieron pautas sobre cómo
flexibilizar el comportamiento de M, por ejemplo 1) no dejarle ver varias veces el telediario en
distintas cadenas a lo largo del día o 2) no hacer afirmaciones del tipo "M, no va a pasar nada
mañana" o "va a ser un buen día" ni responder o participar en sus rituales nocturnos. Introducir
cambios en la rutina diaria.
Intervención con el colegio
En paralelo se trabajó en coordinación con el colegio. A los profesores se les explicó las
características temperamentales y personales de M y su relación con los objetivos terapéuticos.
Con ello se intentaba, por una parte, sensibilizar de las consecuencias negativas de reforzar
involuntariamente tendencias como el perfeccionismo o la inflexibilidad y, por otra, evitar que se
malinterpretara intenciones o compartimientos negativos con iguales. Para ello, el profesor ayudó
a generar situaciones de interacción (trabajos cooperativos, dinámicas, etc.), sirviendo de modelo,
dando alternativas de solución ante situaciones de conflicto y reforzando comportamientos
sociales positivos.
Ejemplos de indicaciones propuestas para el aula: 1) pautas concretas sobre tiempos necesarios
para hacer una tarea, 2) dar criterios claros de calidad, 3) en los trabajos en grupos cooperativos,
explicar los distintos roles en el grupo y la dinámica de participación y consenso a la hora de hacer
tareas y 4) ayudarle a analizar situaciones sociales conflictivas (qué ha pasado, cómo se pudo
sentir el otro, cómo se podría haber resuelto) y reforzar las conductas sociales positivas.
Conclusiones y seguimiento
Se precisaron más de 14 meses para entrenar en recursos y conseguir que M se expusiera a todos
los ítems de la jerarquía y que aprendiera a identificar nuevos rituales y comprobaciones. Los
registros realizados (tanto con padres como con M) para valorar su evolución reflejaron una
reducción de los síntomas. En el momento del alta, M era capaz de resistirse a las
comprobaciones, los rituales habían desaparecido y diferenciaba cuando surgían nuevos rituales y
comprobaciones, facilitando la exposición a los mismos.
En paralelo, M también se fue enfrentando a situaciones temidas (como por ejemplo ir a hacerse
un análisis de sangre, ir y volver solo al colegio, ir de campamento, etc.).
Una vez conseguidos los objetivos más relevantes, comenzó a trabajar la prevención de recaídas,
espaciando la frecuencia de las sesiones a sesiones quincenales y mensuales. Durante ese tiempo
se afianzaron estrategias sociales.
El comportamiento social de M se volvió más flexible con los compañeros y mejoraron sus
recursos para resolver problemas de manera asertiva. Los problemas sociales disminuyeron y
aumentó la sensación de gratificación social.
Tras el alta se realizaron dos controles para constatar la mejora (a los 6 meses y al año), con
resultados positivos.
Una vez finalizado el tratamiento, se constató el impacto nocivo del TOC sobre la vida social,
familiar y académica de los niños y la necesidad de llevar a cabo actuaciones clínicas que les
permita adquirir estrategias (cognitivas y conductuales) que rompan el círculo nocivo del TOC y
flexibilicen sus características personales.
Los resultados satisfactorios parecen confirmar los datos positivos de la aplicación de modelo
cognitivo conductual, en el que cobra especial interés la parte psicoeducativa como elemento
importante de cara a la prevención del trastorno y la incorporación en el tratamiento de los padres
y de la escuela como elementos fundamentales para romper el círculo que mantiene el cuadro.
