Artritis séptica una emergencia médica.

Manifestaciones
radiológicas, ventajas e inconvenientes de las diferentes
pruebas de imagen y diagnóstico diferencial con otras
causas de artritis aguda.

Poster no.: S-1284

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 1 1
R. Rodriguez Ortega , M. Molinero Pérez , P. M. Leal Oliveira , P.
1 1 2 1
Márquez Sánchez , T. Garcia de la Oliva , L. Guzmán ; Málaga/
2
ES, Granada/ES
Palabras clave: Infección, Artritis, Educación, TC-Alta resolución, RM,
Ecocardiografía, Músculoesquelético hueso, Músculoesquelético
cartílago, Huesos
DOI: 10.1594/seram2014/S-1284

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Objetivo docente

Dentro de las diferentes formas de presentación de las infecciones que acontecen

en el sistema musculoesquelético se encuentran las artritis sépticas. Constituye una
urgencia médica y quirúrgica que tiene un impacto tanto en el pronóstico funcional de
la articulación afectada, como el pronóstico general para el paciente. A pesar de los
avances en el diagnóstico y tratamiento de la artritis infecciosa, esta continua siendo la
forma más peligrosa y destructiva de la artritis.

A todo lo mencionado, hay que sumar la existencia de una gran variedad de entidades
con afectación articular, muchas de ellas, con hallazgos superponibles a los encontrados
en la artritis infecciosa. Lo que representa una dificultad para el diagnóstico de la misma.

El objetivo de nuestro estudio es presentar las claves para establecer un diagnóstico

correcto y precoz de la artritis séptica, describiendo los patrones radiológicos más
característicos en diferentes pruebas de imagen, así como establecer las diferencias con
otras causas de artritis aguda.

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

Aunque en comparación con las infecciones que se producen en el resto del cuerpo,
las del sistema músculo-esquelético son poco frecuentes. Pero su importancia radica en
los retos diagnósticos que plantean por un lado, la dificultad en algunas ocasiones para
el tratamiento médico-quirúrgico por otro, así como las numerosas complicaciones que
pueden surgir derivadas de la misma.

Estas infecciones pueden afectar a diferentes estructuras, tales como los huesos,
articulaciones, músculos y tejidos blandos, de manera que las formas de presentación
pueden variar dependiendo de las estructuras implicadas. Cuando la infección afecta a
la articulación hablamos de artritis séptica.

CARACTERÍSTICAS GENERALES

Definición

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Se define como la infección de la articulación nativa por la invasión directa del espacio
articular por diversos microorganismos.

Se trata de una verdadera emergencia médica, ya que el retraso en el diagnóstico y

el tratamiento conduce a un daño articular irreversible e incapacidad permanente, y
esto puede llegar a suceder en el 25-50% de los pacientes. Las tasas de mortalidad
publicadas en las artritis sépticas bacterianas en los adultos, oscila entre un 10 a un
30%, mientras que la morbilidad es mucho más elevada, y hasta 50% de los enfermos
refieren disminución de la función articular o de la movilidad tras la infección. A pesar de
las mejoras en los agentes antimicrobianos, las medidas terapéuticas complementarias
y los cuidados hospitalarios, la morbi-mortalidad en la artritis séptica no se ha modificado
en las últimas décadas.

La artritis infecciosa puede afectar a cualquier grupo de edad, aunque es cierto que hay
una serie de factores de riesgo que favorecen su aparición y desarrollo. Sin duda, uno de
los más importantes son los enfermos con bacteriemia, independientemente de la causa
de la misma, ya que estos presentan un alto riesgo de desarrollar una artritis infecciosa.

Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones articulares.

• Edad avanzada.
• Enfermedades como diabetes mellitus, artritis reumatoide…
• Estados de inmunodepresión
• Adictos a drogas por vía parenteral (ADVP)
• Inyecciones intraarticulares o prótesis articulares (Antecedentes de cirugía
articular previa).
• Heridas abiertas, infecciones en la piel…

Distribución

Las grandes articulaciones, con abundante suministro de sangre a las metáfisis son más
propensas a la infección bacteriana. Las articulaciones más comúnmente afectadas son
la rodilla, la cadera y el hombro (figura 1). Sin embargo, atendiendo a determinados
grupos poblacionales y factores de riesgo, la afectación va a predominar en ciertas
localizaciones (tabla 1).

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Fig. 1: Porcentaje de distribución de articulaciones afectadas en la artritis séptica
Referencias: Radiología, HRU Carlos Haya - Málaga/ES

Tabla 1. Articulaciones afectadas según la edad y factores de riesgo

Articulaciones
Población infantil Esqueleto apendicular
ADVP Art esternoclavicular, sacroiliaca,
acromioclavicular
Artritis reumatoide Cualquier articulación afectada por la
enfermedad de base
Diabetes mellitus Articulaciones del pie

La mayoría de las artritis sépticas son monoarticulares (85-90%), pero hasta el 22%
de los casos puede afectar más de una articulación. Por lo general, estos suelen
ser situaciones especiales, como los pacientes con artritis reumatoide, o pacientes
inmunodeprimidos o con bacteriemia prolongada o grave. Hay que recordar también,
que algunos organismos pueden presentarse con una afectación poliarticular como el
caso de las infecciones virales.

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Etiología

La infección de las articulaciones puede estar originadas por una gran variedad de
microorganismos (bacterias, hongos, virus...), pero el término Artritis séptica hace
referencia a las infecciones articulares causadas por bacterias piógenas, también
conocidos como la artritis supurativa o piógena. Esta representa la forma más común
y tal vez la más grave de la enfermedad articular, que conduce a un rápido deterioro
de la misma.

Clásicamente la artritis séptica o piógena había sido clasificada en dos grandes grupos,
la artritis gonocócica y la no gonocócica, pero en la actualidad esta categoría ha quedado
obsoleta como consecuencia de que hoy en día la artritis gonocócica es poco frecuente
en nuestro medio. Las bacterias causantes de la infección articular varían con la edad
y las características de los pacientes (Tabla 2).

Pero en general el Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente tanto

en niños y como en adultos. Si bien es cierto que en los últimos años estamos
asistiendo a un cambio en la etiología de la artritis séptica, apareciendo gérmenes que
inusualmente afectan la articulación tales como Staphylococcus coagulasa negativo
(SCN) o anaerobios como Corynebacterium o Propionibacterium, que forman parte de
la flora de nuestra piel, y esto es como consecuencia del aumento en los procedimientos
intervencionistas.

Por otro lado, tenemos la artritis causada por virus, como parte de una infección
sistémica, que por lo general afecta a múltiples articulaciones, también son de
presentación aguda, aunque a menudo no producen morbilidad a largo plazo. Y las
infecciones articulares causadas por micobacterias, Brucella spp, Borrelia bugdorferi y
hongos distintos de Candida spp, que producirá un artritis monoarticular subaguda o
crónica.

Tabla 2. Etiología de la artritis séptica en función de la edad y determinados

factores de riesgos

< 5 años Articulación Ancianos e ADVP**

Inmunocomprometidos
H. influenzae (<2 S. aureus (frec) S. aureus S. aureus
años)

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S. aureus S. pneumoniae BGN* (P. BGN* (P.
aeruginosa) aeruginosa)
S. pneumoniae S. pyogenes S. pneumoniae
S. pyogenes N. gonorrhoeae S. pyogenes S.
(sexualmente agalactiae
activos)
*BGN: Bacilos gram-negativos.

**ADVP: adictos a drogas por vía parenteral

Fisiopatología

La llegada de los microorganismos a la articulación puede ocurrir de diferentes maneras:

• Diseminación hematógena.
• Inoculación directa después de un traumatismo, cirugía o punciones
percutáneas.
• Diseminación por contigüidad a partir de un foco infeccioso (hueso,
tejidos blandos…)

La diseminación hematógena es la vía de llegada más frecuente. La membrana sinovial

está muy vascularizada y no tiene membrana basal limitante por lo que es susceptible
al depósito de microorganismos durante la bacteriemia.

Las bacterias en última instancia, llegadas de una u otra forma a la articulación, se

depositan en la membrana sinovial produciendo una respuesta celular inflamatoria
aguda. Como se ha mencionado, el tejido sinovial carece membrana basal limitante,
por lo que los gérmenes pueden pasar fácilmente el líquido sinovial y dar lugar a la
inflamación purulenta de la articulación. En los días siguientes se produce una marcada
hiperplasia de la membrana sinovial. Además las células inflamatorias liberan citocinas,
proteasas y otros productos inflamatorios, lo que conlleva a la hidrólisis del colágeno y
proteoglicano esencial causando la degradación del cartílago e inhibiendo su síntesis.
A esto se añaden las propiedades específicas de cada uno de los microorganismos
patógenos.

A medida que el proceso destructivo continúa comienza la formación de tejido de

granulación sinovial (pannus) y se produce la erosión del cartílago en los márgenes
laterales de la articulación. Los derrames articulares grandes van a impedir el suministro
de sangre a la articulación y como consecuencia se produce la necrosis aséptica de los
huesos.

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Todos estos procesos destructivos, que son los que ocurren en la artritis séptica
bacteriana o supurativa, pueden ocurrir de forma temprana en el curso de la infección
no tratada. Por lo tanto, la artritis séptica se considera una emergencia médica.

La correlación radiológica de todos estos cambios patológicos se resumen en la tabla 3.

Tabla 3. Artritis séptica: Correlación radiológica y patológica

Cambios patológicos Alteraciones radiológicas

Edema e hipertrofia de la membrana Derrame articular
sinovial

Producción de líquido Aumento de partes blandas

Hiperemia Osteoporosis
Pannus inflamatorio con destrucción Pérdida del espacio articular
subcondral
Destrucción ósea por pannus Erosiones óseas marginales y centrales
Anquilosis fibrosa u ósea Anquilosis ósea

Clasificación

Las infecciones articulares pueden ser clasificada de acuerdo a la forma de presentación

clínica en dos grupos:

Artritis Infecciosa Aguda Artritis Infecciosa Subaguda o Crónica

• Causada por bacterias • Conjunto de infecciones
piógenas monoarticulares, o con menos
• Tienen un curso clínico agudo frecuencia oligoarticular,
• Producen una destrucción • Inicio insidioso y curso
rápida de la articulación. indolente.
• Escasez de síntomas
• Este grupo también incluye • Destrucción progresiva de las
la artritis viral, que tiene una articulaciones.
presentación aguda, pero • Pueden causar una pérdida
a diferencia de la artritis considerable de la función
supurativa bacteriana es articular.
poco frecuente que produce • Son menos frecuentes que la
morbilidad a largo plazo. artritis séptica aguda.

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La artritis infecciosa aguda causada por bacterias piógenas es la que hacemos referencia
cuando hablamos de Artritis Séptica.

DIAGNÓSTICO

La infección articular, en la mayoría de los casos, representa un reto diagnóstico

importante, y tanto este, como el tratamiento requiere un enfoque multidisciplinar en el
que intervienen diferentes especialidades. Para realizar un diagnóstico adecuado, tendrá
que estar basado en:

1. Manifestaciones clínicas
2. Los resultados analíticos
3. Las pruebas microbiológicas
4. Técnicas de imagen

Pero ninguno de ellos es lo suficientemente específica en sí misma, para el diagnóstico

de la artritis séptica, excepto las muestras microbiológicas para el diagnóstico etiológico.
De ahí la necesidad de la integración de cada uno para hacer un diagnóstico adecuado.

A. Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de la edad y las características de cada

paciente. Pero la artritis séptica clásicamente se caracteriza por una tríada típica, de
comienzo agudo y con una duración media de 1-2 semanas, que consiste en la presencia
de:

• Fiebre, por lo general de bajo grado, sin escalofríos

• Dolor articular y
• Restricción de los movimientos

El examen físico de las articulaciones periféricas encontramos signos de:

• Tumefacción
• Enrojecimiento
• Calor
• Inflamación.

Sin embargo, en las articulaciones profundas como la cadera, estos hallazgos pueden
ser menos evidentes.

B. Resultados Analíticos

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Los exámenes complementarios de laboratorio suelen mostrar VSG y PCR elevada,
aunque ambos hallazgos son relativamente inespecíficos, y que pueden estar elevados
en otras causas de artritis no infecciosa.

Generalmente el recuento de leucocitos de sangre periférica suele estar aumentado en

niños mayores, pero puede ser normal en adultos y neonatos. Mientras que el recuento
en el líquido articular con la determinación del porcentaje de polimorfosnucleares
constituye el principal dato diagnóstico a la espera de los resultados microbiológicos.

C. Análisis Microbiológico

Permite el diagnóstico etiológico y se basa en la positividad de la tinción de Gram,

el cultivo del líquido sinovial o de la membrana sinovial y en la presencia de un
cuadro clínico compatible asociada con dos o más hemocultivos positivos para el mismo
organismo.

TÉCNICAS DE IMAGEN

Los estudios radiológicos de las articulaciones y estructuras periarticulares afectadas por

la artritis bacteriana, proporcionará información útil para el diagnóstico y para evaluar las
complicaciones de la infección. Estos hallazgos en la imagen pueden variar en función
de la técnica utilizada.

1. Radiografía convencional

Radiografía convencional sigue siendo la primera prueba de imagen a realizar, aunque

presenta una baja sensibilidad y especificidad para la infección aguda. En las primeras
etapas la radiografía simple puede ser normal y esto no descarta la infección.

Etapas Iniciales de la infección articular, entre los hallazgos que podemos encontrar
se incluyen (figura 2):

• Edema de partes blandas

• Derrame articular, que aparece como una distensión capsular o bien como
el desplazamiento de las estructuras articulares.
• El aumento del espacio articular en las estadios iniciales puede ser
debido a la presencia de derrame articular
• Osteoporosis periarticular

Etapas Tardías. Los hallazgos en la radiografía convencional en este estadio de la

enfermedad puede ser (figura 3-5):

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 • Erosiones óseas
• Destrucción del hueso subcondral (irregularidad de la superficie de los
huesos)
• Disminución del espacio articular: por la destrucción del cartílago
articular
• Reacción perióstica, que nos indica una osteomielitis asociada
• Subluxación y luxación
• Anquilosis

2. Ecografía

La ecografía es muy sensible en la detección de un derrame articular y puede ser

particularmente muy útil en articulaciones como la cadera, hombro o muñeca donde
la exploración física es menos fiable y la radiografía convencional no contribuye en el
momento agudo.

• Las características ecográficas de derrame articular consiste en la

presencia de líquido en el interior de la articulación que puede ser tanto
anecoico como hipo o hiperecoico y con septos y detritus. Así que ni la
cantidad ni la ecogenicidad del derrame, sirve para distinguir entre un
origen infeccioso frente a otras etiologías (figuras 6-9). Un pequeño derrame
articular puede estar enmascarada por la compresión excesiva con el
transductor.
• Puede haber un aumento de la vascularización con el Doppler-color que
rodea los tejidos blandos (figuras 10)

La ecografía, a su vez, es una prueba excelente como guía para la realización de

artrocentesis y puede reducir el riesgo de contaminación de otros compartimentos
anatómicos, especialmente en la mano, la muñeca o el pie.

El principal inconveniente de los ultrasonidos es su limitación para evaluar

adecuadamente las estructuras óseas y de cartílago articular, además de que no deja
de ser una exploración operador dependiente.

Tomografía computarizada (TC)

Con la llegada del TC, hoy en día, esta prueba de diagnóstico proporciona grandes
ventajas, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la artritis séptica,
especialmente en las articulaciones profundas tales como las articulaciones de la cadera
o sacroilíacas. Esto nos permite evaluar el grado de destrucción del hueso y de los tejidos

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blandos, así como guía parta realizar punciones, sobre todo en aquellas articulaciones
donde la ecografía no es tan accesible como las sacroilíacas.

El principal inconveniente de esta de prueba es la emisión de la radiación ionizante y la

limitación para la evaluación de los tejidos blandos o el cartílago articular en comparación
con imágenes de resonancia magnética (RM).

Los hallazgos radiológicos que se pueden encontrar en el estudio de TC son (fig 11 y 12):

Etapas tempranas: Etapas tardías

Engrosamiento de la sinovial Irregularidad

Derrame articular Disminución del espacio articular

Pequeñas erosiones óseas Erosiones óseas

Tumefacción de partes blandas Destrucción del hueso

Formación de hueso nuevo

Nivel líquido-grasa en la articulación:

puede ser específico ante la ausencia de
traumatismo

Resonancia Magnética

La resonancia magnética es la mejor técnica de imagen para el abordaje de la artritis

séptica. Es la más sensible de todas las pruebas radiológicas, cercana al 100 %, y
permite el diagnóstico precoz de la infección en las articulaciones, hacia las 24 horas del
comienzo de la infección. Además, la RM permite la evaluación simultánea de hueso,
cartílago y tejido blando. Permite la detección de pequeñas cantidades de derrame
articular, evaluar el alcance del proceso infeccioso y es una técnica que no emite
radiación ionizante.

A pesar de tener esa alta sensibilidad para el diagnóstico de la artritis séptica, la limitación
de la RM es su baja especificidad (77%). De manera ninguna de las alteraciones
encontradas en el estudio, es lo suficientemente específica para el diagnóstico del artritis
séptica.

El protocolo básico para la evaluación de la artritis séptica debe incluir:

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 • Secuencias potenciadas en T1 FSE
• Secuencias potenciadas en T2 FSE
• Secuencias STIR
• Administración de contraste paramagnético intravenoso con secuencias
potenciadas en T1 con saturación de la grasa.

Los resultados se pueden encontrar son (fig 13-18):

Sinovitis Hipointenso en T1

Hiperintensa en T2

Realce de la membrana sinovial en T1 con

Gadolinio y saturación grasa
Derrame articular Hipointenso en T1

Hiperintensa en T2, pero puede variar

dependiendo del contenido (sangre ,
pus ... )
Edema perisinovial Hiperintenso en T2
Edema óseo reactivo Aparece limitado a ambos lados de la
articulación, a diferencia del que se
observa en los casos de osteomielitis,
que es más extenso. Muestra un patrón
parcheado y mal definido con áreas de
baja intensidad de señal en T1 y alta en T2.
Destrucción del cartílago articular y/o Defectos subcondrales marginales con
erosiones óseas intensidad baja en T1 y alta T2
Abscesos periarticulares Colecciones localizadas en los tejidos
periarticulares que aparecen:

- Hipointensas en T1

- Intensidad variable en T2,

- Realce en anillo del contraste de pared

gruesa y bordes mal definidos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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El diagnóstico diferencial de la artritis séptica se debe realizar con otras entidades que
producen afectación articular aguda, entre las que se encuentran:

1. Artritis Reumatoide
2. Espondiloartropatias seronegativas
3. Artropatía por microcristales
4. Artritis crónica juvenil (ACJ)
5. Artropatía hemofílica
6. Enfermedad degenerativa articular.
7. Sinovitis villonodular pigmentada

Para realizar el diagnóstico diferencial entre las distintas entidades no basaremos en la

evaluación las características que presentan las articulaciones afectadas:

Número de Artiulaciones afectadas Monoarticular

Oligoarticular

Poliarticular
Distribución Simétrica o Asimétrica

Proximal o Distal
Localización Esqueleto Axial

Esqueleto Apendicular
Afectación del Espacio articular Ensanchamiento

Estrechamiento simétrico

Estrechamiento asimétrico

Anquilosis

Normal
Erosión del hueso Marginal

Subcondral

Sin erosión
Producción de hueso Reparativa (osteofito)

Entesofito

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 Sindesmofito
Mineralización Osteoporosis periarticular

Osteoporosis difusa

Normal

ARTRITIS REUMATOIDE

Es una enfermedad del tejido conectivo. Su causa es desconocida y puede afectar

cualquier articulación sinovial del cuerpo.

Los hallazgos radiológicos más característicos son:

• Disminución del espacio articular

• Erosiones marginales
• Osteoporosis
• Aumento de partes blandas

En las grandes articulaciones presentan importante estrechamiento del espacio articular

asociado a marcada osteoporosis, y las erosiones, no siempre presentes, tienden a ser
marginales, es decir, separadas de la zona de carga de la articulación. La afectación en
las manos es típicamente un proceso proximal, bilateral y simétrico (fig 19).

ESPONDILOARTROPATÍAS HLA-B27

Son un grupo de enfermedades ligadas al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.

Dentro de ellas se incluyen:

• Espondilitis Anquilosante (EA),

• Artritis Psoriásica (AP),
• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y
• Síndrome de Reiter.

Los hallazgos radiológicos más característicos son (fig 20):

• Anquilosis y proliferación ósea con afectación predominantemente axial

(columna vertebral).
• Son típicos los Sindesmofitos (osificaciones paravertebrales que simulan
un osteofito pero dirigidos más verticalmente que éstos):

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- Marginales y simétricos en EA y EII

- No marginales y asimétricos en A. psoriásica y S. Reiter

• Afectación de la articulación sacroiliaca (SI), inicialmente erosiva con

progresión hacia esclerosis y fusión:

- Bilateral y simétrica en EA y EII

- Uni o bilateral en A. psoriásica y S. Reiter.

• La afectación de las grandes articulaciones es infrecuente, excepto en

la EA, donde las caderas están afectadas hasta en el 50%. En general,
presenta las mismas características que la artritis reumatoide.
• Afectación de pequeñas articulaciones: más típica de AP y A. Reiter

SINOVITIS VELLONODULAR

Es un proceso inflamatorio crónico que causa proliferación de la sinovial. Causa dolor

y destrucción articular.

Los hallazgos radiológicos más característicos son:

• Destrucción del espacio articular

• Erosiones óseas en las superficies articulares
• Ensanchamiento del espacio articular
• Aumento de partes blandas periarticulares
• Restos hemáticos depositados sobre la sinovial vistos en RM como
depósitos de baja señal.

ARTRITIS INDUCIDA POR CRISTALES

GOTA

Trastorno metabólico que produce hiperuricemia con el consiguiente depósito de

cristales de urato monosódico en diferentes localizaciones, especialmente en el cartílago
articular.

Los hallazgos radiológicos son muy característicos, pero pueden pasar años hasta que
estos sean evidentes, a pesar de que el paciente presente una clínica manifiesta (fig 21):

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 • Erosiones bien definidas con bordes escleróticos (muy específico de
esta enfermedad) o bien márgenes que sobresalen.
• Nódulos de partes blandas que calcifican cuando existe insuficiencia renal
• Distribución aleatoria en las manos sin osteoporosis marcada

La articulación típicamente afectada es la metatarsofalángica del primer dedo del pie

(podagra).

HEMOFILIA Y ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ)

Son indistinguibles radiológicamente hablando.

Los hallazgos radiológicos característicos son:

• Agrandamiento epifisario asociado a diáfisis gráciles.

• Destrucción articular (no es constante)
• Ensanchamiento del espacio intercondíleo del fémur, generalmente
asociado a otros hallazgos, no de manera aislada.

OSTEOARTRITIS

También llamada enfermedad degenerativa articular (EDA), se cree que es secundaria

a traumatismos repetidos o microtraumatismos repetidos a lo largo de los años.

Los hallazgos radiológicos característicos son (fig 22-23):

• Estrechamiento del espacio articular

• Esclerosis
• Osteofitos

Si no están presentes debe considerarse un diagnóstico alternativo.

Algoritmo diagnóstico

Atendiendo a las característica de afectación de las articulaciones, y apoyado en los

datos clínicos y analíticos podemos elaborar un algoritmo diagnóstico que nos permita
hacer el diagnóstico diferencial de cada una de estas entidades.

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Tomaremos como punto de partida la diminución del espacio articular, teniendo en
cuanta que hay entidades que en primeros estadios pueden cursar con un aumento de
mismo como consecuencia de la existencia de derrame, como por ejemplo en la artritis
séptica. A partir de aquí lo primero será diferenciar si esta disminución del espacio es de
causa inflamatoria o degenerativa, para ello nos basaremos en hallazgos característicos
de una u otra etiología:

Inflamatorio Degenerativo
• Erosión ósea • Osteofitos
• Disminución uniforma del • Esclerosis ósea
espacio articular • Disminución no uniforme del
• Edema de partes blandas espacio articular

Una vez que identificamos que la causa es de origen inflamatorio el siguiente paso
es determinar el número de articulaciones afectadas, de manera que si se encuentra
limitada a una única articulación, la artritis séptica deberá ser la primer entidad en la
que tendremos que pensar, aunque como ya hemos dicho hasta un 20% de las artritis
infecciosa puede ser oligo o poliarticular.

Si más de una articulación están involucradas habrá que observar como es la distribución
de la afectación articular, así como otras características, de manera que si por ejemplo
es proximal y sin proliferación ósea, pensaremos en una artritis reumatoide (fig 24).

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Fig. 24: Algoritmo diagnóstico para la evaluación radiográfica de las artritis.
Referencias: Jacobson et al (2008)Radiographic evaluation of arthritis: inflamtory
conditions Radiology 248:378-389

Images for this section:

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Fig. 2: Niño menor de 4 años, con dolor local en la rodilla derecha. En las proyecciones
de la rodilla se observa un aumento de las partes blandas y del espacio articular por la
presencia de derrame articular. No se observan anomalías óseas.

Fig. 3: Niña de 6 meses con artritis séptica de cadera derecha donde se observa en
la proyección anteroposterior (A) y axial (B) una luxación de la cadera derecha con
destrucción de la epífisis y gran lesión lítica metafisaria que rompe la cortical en el sector
anterior.

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Fig. 4: Paciente de 68 años con dolor e impotencia funcional de la cadera derecha. A.
Proyección anteroposterior de cadera izquierda en la que se observa una disminución
del espacio articular con esclerosis del hueso subcondral. B. 6 meses después se
observa una pérdida completa del espacio articular de la cadera izquierda con zonas de
destrucción del hueso subcondral y áreas de esclerosis.

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Fig. 5: Proyección anteroposterior y lateral de tobillo derecho de un varón de 48 años
con dolor e impotencia funcional, en el que se observa una disminución del espacio
articular tibioastragalino y astragalocalcaneo con irregularidad de la superficie articular,
destrucción ósea subcondral, esclerosis geodas, todo ello en el contexto de una artritis
sética y osteomielitis.

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Fig. 6: Niño con dolor e impotencia funcional de la rodilla derecha, en las imágenes
ecográficas se observa un pequeño derrame articular hipoecogénico sin septos en su
interior (a y b) asociado a un hematoma en la bursa suprarrotuliana de aproximadamente
3x4 cm (c).

Fig. 7: Niña de 13 años con dolor e inflamación de rodilla derecha de 3 días de evolución,
leve limitación a la movilización y fiebre. En la ecografía rodilla se observa derrame
suprarrotuliano, sin ecos ni septos, con leve hiperemia sinovial, con extensión hacia
ambos recesos laterales, más abundantes hacia el medial.

Fig. 8: Ecografía de rodilla derecha donde se aprecia un importante derrame ecogénico

localizado en el receso suprarrotuliano alcanzando en el receso lateral externo un
diámetro AP de unos 10mm. Moderada hiperemia asociada.

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Fig. 9: Niña afecta de artritis séptica de hombro derecho, en el que en la ecografía se
observa una en la colección líquida intraarticular con una leve deformación de la cabeza
humeral.

Fig. 10: Marcada hiperemia periarticular en dos pacientes distintos, a y b pertenece a una
ecografía de codo de una niña de 11 meses con signos de artritis en dicha localización.
La imagen c pertenece a una ecografía de hombro de una lactante de 1 mes de vida con
hipotonía, inmovilidad y dolor en el brazo derecho con una importante hiperemia debida
a la artritis que presentaba.

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Fig. 11: Varón de 45 años, con dolor local en el tobillo derecho. TC de tobillo en plano
sagital (fig 11) y coronal (fig 12), donde se observa la destrucción del hueso peroné
distal, tibia, astrágalo y calcáneo, con áreas líticas, secuestros y deformidad ósea.
También se observa una destrucción de la interlinea articular y presencia de geodas
subcondral sobre todo en la articulación calcaneo-astragalina. Todos estos hallazgos
son compatibles con el diagnóstico de artritis séptica y osteomielitis.

Fig. 12: Varón de 45 años, con dolor local en el tobillo derecho. TC de tobillo en plano
sagital (fig 11) y coronal (fig 12), donde se observa la destrucción del hueso peroné
distal, tibia, astrágalo y calcáneo, con áreas líticas, secuestros y deformidad ósea.
También se observa una destrucción de la interlinea articular y presencia de geodas
subcondral sobre todo en la articulación calcaneo-astragalina. Todos estos hallazgos
son compatibles con el diagnóstico de artritis séptica y osteomielitis.

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Fig. 13: RM de tobillo (Fig 13, 14 y 15) en secuencias T2 coronal (A), DP saturación
grasa coronal (B), T1 con saturación grasa con gadolinio (c), T1 sagital (d), STIR sagital
(e), T1 con contraste sagital y T1 con gadolinio axial (G), en paciente con dolor y
tumefacción del tobillo izquierdo. Se observa una deformidad de los huesos del tarso,
con extensas áreas de edema en calcáneo y astrágalo y lesiones óseas subcondrales.
Tras la administración de contraste paramagnético se observa una captación a nivel de
la articulación subastragalina, tibioastragalina y en menor medida en el navicular. Edema
de partes blandas alrededor de la articulación tibioperoneoastragalina. Sinovitis a nivel
del tendón tibial posterior, flexor del primer dedo y peroneo corto.

Fig. 14: RM de tobillo (Fig 13, 14 y 15) en secuencias T2 coronal (A), DP saturación
grasa coronal (B), T1 con saturación grasa con gadolinio (c), T1 sagital (d), STIR sagital
(e), T1 con contraste sagital y T1 con gadolinio axial (G), en paciente con dolor y
tumefacción del tobillo izquierdo. Se observa una deformidad de los huesos del tarso,
con extensas áreas de edema en calcáneo y astrágalo y lesiones óseas subcondrales.
Tras la administración de contraste paramagnético se observa una captación a nivel de
la articulación subastragalina, tibioastragalina y en menor medida en el navicular. Edema

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de partes blandas alrededor de la articulación tibioperoneoastragalina. Sinovitis a nivel
del tendón tibial posterior, flexor del primer dedo y peroneo corto.

Fig. 15: RM de tobillo (Fig 13, 14 y 15) en secuencias T2 coronal (A), DP saturación
grasa coronal (B), T1 con saturación grasa con gadolinio (c), T1 sagital (d), STIR sagital
(e), T1 con contraste sagital y T1 con gadolinio axial (G), en paciente con dolor y
tumefacción del tobillo izquierdo. Se observa una deformidad de los huesos del tarso,
con extensas áreas de edema en calcáneo y astrágalo y lesiones óseas subcondrales.
Tras la administración de contraste paramagnético se observa una captación a nivel de
la articulación subastragalina, tibioastragalina y en menor medida en el navicular. Edema
de partes blandas alrededor de la articulación tibioperoneoastragalina. Sinovitis a nivel
del tendón tibial posterior, flexor del primer dedo y peroneo corto.

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Fig. 16: Niño de 9 años con artritis séptica de cadera. En el estudio de RM de cadera
en las secuencias T1 coronal (A), T2 coronal (B y C), DP con saturación grasa coronal
(D y E) y STIR axial (F y G), se observa un pequeño derrame articular en cadera
derecha con un mayor acúmulo en el receso inferomedial con una señal heterogénea que
podría deberse a la presencia de detritus. Se acompaña de engrosamiento moderado
de la sinovial y disminución del espacio interarticular. Aplanamiento y deformidad de
la cabeza femoral derecha con discreta heterogeneidad de la señal de la metáfisis del
fémur proximal. Edema del tejido celular subcutáneo subyacente.

Fig. 17: Niño diagnosticado de artritis séptica de la rodilla derecha. T1 coronal (A),
STIR (B)) y T1 con gadolinio (C y D), T1 axial (E), STIR (F) y gadolinio T1 SPIR
(G y H), se observa derrame articular, engrosamiento sinovial y marcado realce
tras la administración iv gadolinio e hiperintensidad y realce de las partes blandas
periarticulares y de las porciones distales del músculo cuádriceps. La afectación medular,
hiperintensas en STIR y con realce en las secuencias con gadolinio, localizada en la
metáfisis-epífisis en la porción más posterior del cóndilo femoral lateral

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Fig. 18: Varón de 29 años con sospecha de artritis séptica en cadera derecha. Se
realiza RM con cortes coronales en secuencias potenciadas en T1 (a), T2 (b) y STIR
(c) y en axial con secuencias T1 (d) y T1 con contraste y saturación grasa (e y f). Se
observa una disminución del espacio articular coxofemoral derecho con interrupción
de la cortical de la cabeza femoral por destrucción ósea. Existe una alteración de la
intensidad de la señal de la médula ósea del acetábulo y de la cabeza femoral que se
realza de manera significativa tras la administración de gadolonio. Aumento de partes
blandas periacetabulares que también presentan marcado realce tras la administración
de contraste.

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Fig. 19: Paciente con artritis reumatoide en el que se observa en la radiografía de ambas
manos, lesiones erosivas en la cabeza de los metacarpianos y de las falanges proximales
con pinzamiento de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales
más evidente en la mano derecha. Se observa así mismo una lesión erosiva en la base
de la falange proximal del 5º dedo derecho. Artrodesis carpiana y carpometacarpiana
con lesiones erosivas.

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Fig. 20: Varón de 31 años con ciatalgia izquierda severa. RM de articulación sacroiliacas
en cortes coronales y axiales en secuencias potenciadas en T1 (a), STIR (b), T1 con
gadolinio (c), STIR (d) y T1 con gadolinio (e), donde se observa una importante alteración
de señal a nivel de la articulación sacroiliaca izquierda a ambos lados de la articulación
con erosiones en su contorno articular. Existe una afectación menos llamativa en el lado
derecho. Tras la administración de contraste se muestra una extensa afectación con alta
captación de contraste en los sitios anteriormente mencionados.

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Fig. 21: Mujer de 42 años con dolor en rodilla derecha con inflamación asociada. Se
realiza estudio de RM de rodilla derecha con cortes sagitales y axiales con secuencias
potenciadas en T1 (a y b), T2 (c), T1 con gadolinio (d), DP SPAIR (e y f) y T1 con
gadolinio (g y h). Se observa masa con áreas de baja señal debido a la existencia
de calcificaciones, a nivel de la rótula en la cara inferior y que afecta a la morfología
del tendón rotuliano. Cambio de señal a nivel del tendón rotuliano por tendinopatia.
Pequeño derrame articular con sinovitis. Bursitis suprarrotuliana. Todos estos hallazgos
corresponden a una artropatía por microcristales (artropatia gotosa).

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Fig. 22: Coxartrosis de ambas caderas. Radiografía simple anteroposterior (a) y axial
(b) de caderas, así como TC de caderas planos coronales (c y d) y sagital (e). Cambios
degenerativos en ambas articulaciones coxofemorales, más evidente en la cadera
derecha, donde se identifican quistes subcondrales en ambos acetábulos y cabeza
femoral derecha, con proliferación ósea y disminución del espacio articular.

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Fig. 23: RM de caderas perteneciente al paciente de la figura 22. Planos coronales con
secuencias potenciadas en T1 (a) y STIR (b) y axiales en T1 (c) y STIR (d), Se observa
un marcado pinzamiento de ambas articulaciones coxofemorales en su porción superior.
En la cadera derecha además existe un importante componente osteofitario en ambos
lados de la articulación, así como importante derrame articular y extenso edema óseo
por sobrecarga.

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Conclusiones

- La artritis infecciosa requiere un diagnóstico y tratamiento tempranos. Representa

una emergencia real, por lo que el conocimiento de los hallazgos radiológicos es
extremadamente importante.

- El diagnóstico requiere un enfoque multidisciplinario. La radiografía convencional es el

método de imagen inicial, aunque la RM es la técnica más sensible para la evaluación
de esta patología. El gran inconveniente es que no existe una lesión lo suficientemente
específica en las pruebas de imagen para el diagnóstico de la AS.

- El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras entidades que producen artritis
aguda, cuyos hallazgos en muchas ocasiones pueden ser indistinguibles, pero la
etiología infecciosa debe ser la primera posibilidad diagnóstica a descartar en los casos
en los que solo se encuentre afectada una articulación.

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