26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

[Link] © 2020 UpToDate, Inc. y / o sus afiliados. Todos los derechos reservados.

Principios de la terapia antimicrobiana de las

infecciones por Pseudomonas aeruginosa
Autores: Souha S Kanj, MD, Dr. Daniel J. Sexton
Editor de sección: Stephen B. Calderwood, MD
Editor adjunto: Allyson Bloom, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta:  septiembre de 2020. | Última actualización de este tema:  16 de
octubre de 2020.

INTRODUCCIÓN

Pseudomonas aeruginosa es un bacilo aerobio gramnegativo clave en el diagnóstico

diferencial de una serie de infecciones. Este organismo es importante porque a menudo es
resistente a los antibióticos y puede causar infecciones graves adquiridas en el hospital
asociadas con una alta tasa de mortalidad, especialmente en huéspedes inmunodeprimidos.

Los principios del tratamiento antimicrobiano de las infecciones causadas por P. aeruginosa
se revisarán aquí. La discusión sobre la epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento de tipos específicos de infecciones por pseudomonas se puede
encontrar en otro lugar:

● (Ver "Epidemiología, microbiología y patogenia de la infección por Pseudomonas

aeruginosa" ).
● (Ver "Neumonía por Pseudomonas aeruginosa" ).
● (Ver "Bacteremia y endocarditis por Pseudomonas aeruginosa" ).
● (Ver "Infecciones de piel y tejidos blandos por Pseudomonas aeruginosa" ).
● (Ver "Infecciones por Pseudomonas aeruginosa del ojo, oído, tracto urinario, tracto
gastrointestinal y sistema nervioso central" .)

Los problemas de tratamiento relacionados con la infección pulmonar por P. aeruginosa en

pacientes con fibrosis quística también se discuten por separado. (Consulte "Fibrosis
quística: tratamiento de las exacerbaciones pulmonares agudas", sección sobre "Selección

[Link] 1/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

de antibióticos" y "Fibrosis quística: tratamiento con antibióticos para la infección pulmonar

crónica", sección sobre "Pseudomonas aeruginosa" ).

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

Los siguientes principios se aplican al tratamiento de infecciones graves por P. aeruginosa :

● El riesgo de resistencia a los antibióticos, tanto intrínseca como adquirida, es una

consideración importante al seleccionar una terapia empírica o dirigida.

● La terapia combinada está indicada en ciertos pacientes de alto riesgo y en infecciones

graves.

● Es importante el inicio inmediato de la terapia antimicrobiana, ya que la terapia tardía se

correlaciona con una mayor mortalidad.

● El control de la fuente es importante. Por ejemplo, los catéteres infectados y otros

dispositivos implantados deben retirarse, si es posible, deben drenarse los abscesos y
deben aliviarse las obstrucciones.

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

P. aeruginosa es intrínsecamente resistente a numerosos antibióticos y puede adquirir

resistencia a otros agentes durante la terapia. Algunas cepas son resistentes a múltiples
fármacos (es decir, son resistentes a tres o más clases de antibióticos) [ 1 ]. Estas
características limitan las opciones de antibióticos para P. aeruginosa .

Definiciones  :  una iniciativa conjunta del Centro Europeo para la Prevención y el Control de
Enfermedades (ECDC) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
de los Estados Unidos propuso en 2011 definiciones específicas para caracterizar la
resistencia a los medicamentos en organismos que causan muchas infecciones asociadas a
la atención médica [ 2 ]. Se establecieron las siguientes definiciones, basadas en el grado de
resistencia a las clases de antibióticos a las que Pseudomonas no tiene resistencia intrínseca (
tabla 1):

● Resistente a múltiples fármacos : el aislado no es susceptible a al menos un agente de

tres o más clases de antibióticos.

● Ampliamente resistente a los medicamentos : el aislado no es susceptible a al menos

un agente en todas las clases de antibióticos excepto dos o menos.

● Resistente a los fármacos : el aislado no es susceptible a todos los agentes.

[Link] 2/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

Epidemiología de la resistencia  :  la carga global de resistencia a los antimicrobianos en

los aislados clínicos de P. aeruginosa es alta. Sin embargo, los datos de vigilancia nacional
deben interpretarse con cautela porque las tasas de resistencia local son muy variables y
están estrechamente relacionadas con los patrones de uso de antimicrobianos locales y el
tipo de paciente.

Los datos recopilados de más de 4500 hospitales de la Red Nacional de Seguridad Sanitaria
de los Estados Unidos entre 2011 y 2014 revelaron las siguientes tasas de resistencia a
múltiples fármacos entre los aislados de P. aeruginosa [ 3 ]:

● Neumonía asociada al ventilador: 20 por ciento

● Infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central: 18 por ciento
● Infección del tracto urinario asociada al catéter: 18 por ciento
● Infección del sitio quirúrgico: 4 por ciento

Un estudio posterior que analizó datos de 890 hospitales en los Estados Unidos informó que
la tasa de infecciones por P. aeruginosa resistentes a múltiples fármacos entre los pacientes
hospitalizados disminuyó en un 30 por ciento entre 2012 y 2017 (de 13,10 a 9,43 casos por
cada 10.000 hospitalizaciones) [ 4 ].

Las tasas de resistencia son más altas en entornos con recursos limitados que en entornos
ricos en recursos. En un estudio de 2010 a 2015 de aislamientos de bacteriemia asociada a
dispositivos de P. aeruginosa recolectados de más de 700 unidades de cuidados intensivos
(UCI) en 50 países con recursos limitados, las tasas de resistencia a la amikacina y al
imipenem fueron del 30 y el 44 por ciento, respectivamente [ 5 ]. En contraste, las tasas de
resistencia correspondientes en las UCI en los Estados Unidos fueron del 10 y el 26 por
ciento.

Los factores de riesgo de infección por cepas de P. aeruginosa resistentes son los siguientes [
6-8 ]:

● Estancia en UCI
● Estado postrado en cama
● Presencia de dispositivos invasivos
● Uso previo de ciertos antibióticos, incluidas cefalosporinas de amplio espectro,
aminoglucósidos, carbapenémicos, fluoroquinolonas
● Diabetes mellitus
● Cirugía

La resistencia a los antimicrobianos entre P. aeruginosa se asocia con una mayor duración de
la hospitalización y una mayor mortalidad [ 9 ].

[Link] 3/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

El uso previo de carbapenem, incluido el ertapenem (que no tiene actividad

antipseudomona), se ha identificado repetidamente como un factor de riesgo de resistencia
a carbapenem [ 10-12 ]. Los factores de riesgo adicionales incluyen el sexo masculino, la
estadía en la UCI y el cateterismo de la vejiga urinaria durante más de siete días.

La aparición de resistencia a los antibióticos durante el tratamiento de las infecciones por P.

aeruginosa , que da como resultado un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad y
mayores costos, es un problema bien conocido. Por ejemplo, en un estudio en el que
participaron 3393 cepas de P. aeruginosa procedentes de UCI y fuera de UCI en un centro de
atención terciaria, los antibiogramas estándar fueron menos capaces de predecir la
susceptibilidad a medida que aumentaba la duración de la hospitalización [ 13 ]. De manera
similar, en un estudio observacional, surgieron cepas resistentes de P. aeruginosa en el 10,2
por ciento de 271 casos durante el tratamiento con cuatro agentes antipseudomonas
individuales [ 14 ]. La ceftazidima se asoció con el menor riesgo de resistencia emergente, y
el imipenem con el mayor riesgo.

La resistencia adquirida está mediada por varios mecanismos, que incluyen la degradación
de enzimas, la reducción de la permeabilidad y el flujo de salida activo a través de la
mutación o la adquisición de determinantes de resistencia exógenos [ 15,16 ]. (Ver
"Epidemiología, microbiología y patogenia de la infección por Pseudomonas aeruginosa" ).

ANTIBIÓTICOS CON ACTIVIDAD ANTIPSEUDOMONAL

Varios agentes antimicrobianos tienen actividad contra aislados de P. aeruginosa ( Tabla 2).
Algunos de estos agentes requieren dosis más altas cuando se usan para infecciones
presuntivas o conocidas por P. aeruginosa . Otros agentes, como la colistina , son activos
contra P. aeruginosa pero generalmente se utilizan sólo en el marco de la resistencia a otros
agentes debido a la toxicidad asociada.

Antibióticos intravenosos

Agentes únicos de primera línea  :  los siguientes antibióticos, agrupados por clase,
generalmente se pueden usar solos como agentes únicos si las pruebas in vitro muestran
que son susceptibles. La selección de agentes individuales de este grupo depende de
factores como el sitio de la infección, las tasas de resistencia local de P. aeruginosa , los
resultados de cultivos previos, el historial de alergias del paciente y la disponibilidad de los
agentes en el formulario del hospital local.

Ciertos agentes requieren dosis más altas que las que se utilizan normalmente para
infecciones no pseudomonas. Las dosis recomendadas enumeradas a continuación suponen
una función renal normal; la insuficiencia renal requiere ajustes de dosis. Ciertos
betalactámicos también se pueden administrar como infusiones prolongadas (p. Ej., Durante
[Link] 4/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

dos a cuatro horas) para maximizar el tiempo que las concentraciones del fármaco superan
la concentración inhibitoria mínima (CMI) del organismo (consulte "Infusiones prolongadas
de antibióticos betalactámicos" ). . Las dosis antipseudomonas tradicionales e intermitentes
se enumeran a continuación y en la tabla ( Tabla 2).

● Las penicilinas antipseudomonas en combinación con un inhibidor de betalactamasa

incluyen:

• Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada seis horas; la dosis generalmente se administra

durante 30 minutos.

• Ticarcilina-clavulanato 3,1 g cada cuatro horas (no disponible en Estados Unidos ni

Canadá).

El tazobactam inhibe las betalactamasas de tipo AmpC pero no tiene actividad

antipseudomónica directa. La inhibición de AmpC da como resultado una CIM más
baja para piperacilina-tazobactam que para piperacilina sola.

● Las cefalosporinas con actividad antipseudomónica incluyen:

• Ceftazidima 2 g cada ocho horas.

• Cefoperazona 2 g cada 12 horas (no disponible en los Estados Unidos).

• Cefepima 2 g cada 8 o 12 horas (nuestro objetivo es usar la dosis más alta,

particularmente para infecciones graves o pacientes neutropénicos, pero la
dosificación debe tener en cuenta la afección tratada, la CMI del aislado, el potencial
de toxicidad y otros pacientes). factores específicos).

● Monobactam:

• Aztreonam 2 g cada ocho horas.

● Fluoroquinolonas:

• Ciprofloxacina 400 mg cada 8 a 12 horas.

La levofloxacina no tiene ninguna ventaja sobre la ciprofloxacina para las infecciones

por P. aeruginosa, ya que su espectro adicional de cobertura suele ser innecesario y
potencialmente dañino. La levofloxacina (750 mg al día) está indicada principalmente
para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio cuando se justifica una
cobertura empírica adicional de P. aeruginosa y en situaciones raras como una infección
polimicrobiana con cultivo positivo que incluye cepas susceptibles de estreptococos y P.
aeruginosa . No recomendamos el uso de otras quinolonas como el moxifloxacino para
el tratamiento de P. aeruginosa .

[Link] 5/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

● Carbapenémicos:

• Meropenem 1 g cada ocho horas.

• Doripenem 500 mg cada ocho horas.

Los estudios in vitro han demostrado que las CMI de carbapenem son más bajas con
doripenem , seguido de meropenem y luego imipenem [ 17 ]. Se desconoce si esta
diferencia de potencia in vitro se traduce en alguna diferencia en los resultados clínicos.
Sin embargo, se prefieren meropenem y doripenem sobre imipenem porque el
imipenem tiene una mayor propensión a inducir resistencia durante el tratamiento [ 14
]. No obstante, todos los carbapenémicos se han asociado con resistencias emergentes
durante la terapia; por tanto, nos reservamos su uso para el tratamiento de infecciones
por P. aeruginosa resistentes a otros agentes o en infecciones polimicrobianas.

Antibióticos reservados para cepas resistentes a múltiples fármacos  :  varios agentes
novedosos tienen actividad contra P. aeruginosa , pero generalmente se reservan para
infecciones graves con cepas resistentes a otros agentes debido a preocupaciones sobre el
costo y la administración de antibióticos (y, para las polimixinas, debido a la toxicidad) (ver
'Selección de antibióticos' a continuación):

● Nuevas combinaciones de inhibidores de beta-lactámicos-beta-lactamasas:

• Ceftolozano-tazobactam 1,5 g de la combinación cada ocho horas para infecciones

complicadas del tracto urinario e infecciones intraabdominales; 3 g de la
combinación cada ocho horas para la neumonía [ 18,19 ].

• Ceftazidima-avibactam 2,5 g de la combinación cada ocho horas [ 20-23 ].

● Cefalosporina nueva:

• Cefiderocol 2 g cada ocho horas [ 24-26 ].

● Nueva combinación de carbapenem-beta-lactamasa:

• Imipenem-cilastatina-relebactam 1,25 g cada seis horas.

● Polimixinas:

• La dosificación de polimixina B y colistina se analiza en detalle en otra parte.

(Consulte "Polimixinas: descripción general", sección sobre "Posología y
administración" ).

Otras opciones terapéuticas potenciales aún están en desarrollo [ 27 ].

[Link] 6/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

Antibióticos complementarios  : los  aminoglucósidos ( tobramicina , gentamicina ,

amikacina ) son activos contra P. aeruginosa, pero generalmente no se usan como agentes
únicos debido a la eficacia clínica inadecuada en la mayoría de los sitios. Como ejemplos, los
aminoglucósidos no deben usarse como monoterapia para la neumonía porque funcionan
mal en un ambiente ácido, y los aminoglucósidos usados como monoterapia para la
bacteriemia se asocian con altas tasas de mortalidad [ 28]. En cambio, los aminoglucósidos
se utilizan con frecuencia en combinación con otros antibióticos para la terapia empírica, en
espera de los resultados de susceptibilidad o para el tratamiento de infecciones graves
seleccionadas. Los aminoglucósidos se pueden utilizar como agente único para el
tratamiento de infecciones del tracto urinario inferior.

Cuando se utiliza un aminoglucósido como parte de la terapia para una infección con alto
riesgo de P. aeruginosa , preferimos la tobramicina a la gentamicina , ya que tiene una mayor
actividad antipseudomonal intrínseca; sin embargo, es posible que no esté ampliamente
disponible.

La dosificación de aminoglucósidos se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Dosificación y

administración de aminoglucósidos parenterales" ).

Antibióticos orales  : las  fluoroquinolonas son la única clase de antibióticos disponible

como formulación oral que tiene una actividad confiable contra P. aeruginosa . La
ciprofloxacina debe administrarse en dosis de 750 mg por vía oral cada 12 horas y
levofloxacina de 750 mg por vía oral una vez al día. Para las infecciones debidas a P.
aeruginosa sola, la levofloxacina no tiene ninguna ventaja sobre la ciprofloxacina, ya que su
espectro adicional de cobertura suele ser innecesario.

La prulifloxacina (600 mg una vez al día) es una fluoroquinolona oral disponible en algunos
países europeos.

No recomendamos el uso de otras quinolonas como el moxifloxacino para el tratamiento de

P. aeruginosa .

Formulaciones alternativas  :  ciertos antibióticos antipseudomonas también están

disponibles en formulaciones de cemento para inhalación, tópica, intravítrea,
intraventricular e impregnada para indicaciones específicas.

Los antibióticos inhalados con actividad contra P. aeruginosa se utilizan a veces como un
complemento del tratamiento de la neumonía por P. aeruginosa resistente a fármacos y para
prevenir las exacerbaciones de las bronquiectasias (p. Ej., En el contexto de la fibrosis
quística) [ 29 ]. La administración inhalada tiene la ventaja teórica de dirigir los niveles del
fármaco a las secreciones bronquiales en pacientes con neumonía, al tiempo que reduce los
posibles efectos secundarios sistémicos. (Consulte "Neumonía por Pseudomonas

[Link] 7/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

aeruginosa" y "Fibrosis quística: terapia con antibióticos para la infección pulmonar crónica",
sección sobre "Antibióticos inhalados" ).

Otras formulaciones de antibióticos se comentan en otra parte. (Consulte "Otitis externa:

tratamiento", sección "Preparaciones tópicas" y "Endoftalmitis bacteriana", sección
"Antibióticos intravítreos" y "Meningitis bacilar gramnegativa: tratamiento", sección "Terapia
intratecal e intraventricular" y "Articulación protésica. infección: tratamiento ", sección sobre
'Artroplastia de resección con reimplante' .)

TERAPIA ANTIMICROBIANA COMBINADA

Una de las cuestiones de manejo más controvertidas involucra el uso de combinación o

monoterapia para infecciones graves por P. aeruginosa , y faltan datos de alta calidad que
informen la decisión. Por lo general, reservamos la terapia de combinación para el
tratamiento empírico de infecciones graves que se sabe o se sospecha que son causadas por
P. aeruginosa que están asociadas con una alta mortalidad o cuando el riesgo de resistencia
es alto.

Indicaciones de terapia combinada

Terapia empírica  :  sugerimos el uso de dos agentes de diferentes clases con actividad in
vitro contra P. aeruginosa para el tratamiento empírico de infecciones graves que se sabe o
se sospecha que son causadas por P. aeruginosa cuando existe un alto riesgo de resistencia a
los antimicrobianos o en huéspedes para quienes una terapia antibiótica inapropiada
probablemente se asociaría con una mortalidad especialmente alta. Tales circunstancias
incluyen lo siguiente:

● Cuando hay signos de sepsis grave o shock séptico.

● Pacientes neutropénicos con bacteriemia
● Pacientes quemados (que tienen una alta incidencia de infecciones por P. aeruginosa
resistentes a múltiples fármacos ) con infecciones graves
● En otros entornos donde la incidencia de resistencia a la clase de antibióticos elegida es
alta (p. Ej.,> 10 a 15 por ciento)

La razón fundamental para utilizar la terapia de combinación empírica en los entornos

enumerados anteriormente es aumentar la probabilidad de que al menos uno de los
agentes de la combinación sea activo contra la cepa infectante de Pseudomonas . (Consulte
'Asegurar la recepción de un agente activo' a continuación).

En otras circunstancias, es apropiado el tratamiento empírico con un solo agente

antipseudomonas.

[Link] 8/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

La elección de los agentes para la terapia empírica depende de numerosos factores, como el
sitio y la gravedad de la infección, las tasas de resistencia local de P. aeruginosa , los
resultados de cultivos previos de susceptibilidad, las alergias y la disponibilidad de agentes
específicos en el formulario del hospital local.

Si se usa una terapia de combinación empírica, generalmente se deben elegir dos agentes
con diferentes mecanismos de acción. Recomendamos un betalactámico como primer
agente y un aminoglucósido como segundo, siempre que no existan contraindicaciones para
su uso.

Los aminoglucósidos deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal o en aquellos

hospitalizados en instituciones con alto porcentaje de P. aeruginosa resistente a
aminoglucósidos. En tales casos, usamos una fluoroquinolona como segundo agente. Un
estudio sugirió mejores resultados cuando se usa una fluoroquinolona en lugar de un
aminoglucósido como segundo agente [ 30 ], pero se justifican más datos antes de favorecer
de forma rutinaria una fluoroquinolona sobre un aminoglucósido en este contexto.

La terapia dirigida  -  El tratamiento definitivo se puede adaptar a los resultados de las
pruebas de susceptibilidad vez que estén disponibles. La terapia definitiva con un solo
agente activo es apropiada para la mayoría de las infecciones, ya que no existen datos
clínicos convincentes que demuestren un beneficio en la mortalidad de la terapia
combinada. (Ver 'Justificación' a continuación).

Sin embargo, la terapia combinada se usa a menudo en situaciones en las que el riesgo de
morbilidad o mortalidad significativa es alto y en situaciones en las que el riesgo de
resistencia emergente es alto. Por ejemplo, la terapia combinada se usa a menudo para
tratar la endocarditis y bacteriemia por P. aeruginosa en hospedadores de alto riesgo. (Ver
"Bacteremia y endocarditis por Pseudomonas aeruginosa" ).

La iniciación de un segundo agente antipseudomonas para la terapia dirigida también

puede ser razonable en infecciones que inicialmente fallan o que responden lentamente a
un solo agente activo, aunque hay pocos datos clínicos, in vitro o experimentales que
respalden esta práctica.

A la luz de estas incertidumbres, recomendamos consultar con un experto en el tratamiento

de tales infecciones (cuando sea posible) si se utiliza una terapia combinada para un
organismo multirresistente. (Consulte 'Estrategias para organismos multirresistentes' a
continuación).

Justificación  :  el uso de la terapia de combinación con dos agentes que tienen actividad in
vitro contra la cepa infectante en pacientes con infecciones graves por P. aeruginosa sigue
siendo controvertido, en gran parte debido a la escasez de ensayos comparativos bien
controlados que utilicen criterios de valoración clínicamente importantes. No hay evidencia
[Link] 9/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

clínica convincente de que el uso de dos agentes activos en lugar de uno conduzca a
mejores resultados a pesar de las suposiciones teóricas de que proporciona una actividad
sinérgica o reduce el riesgo de resistencia emergente.

Existe una justificación diferente para utilizar la terapia combinada para el tratamiento
empírico, como se detalla a continuación.

Asegurar la recepción de un agente activo  :  la mejor justificación para el uso de la

terapia de combinación es proporcionar un amplio espectro de actividad inicial cuando
existe riesgo de P. aeruginosa resistente a múltiples fármacos, de modo que si P. aeruginosa
es resistente a un agente, puede ser susceptible al otro. Los retrasos en la terapia
antimicrobiana activa de las infecciones por P. aeruginosa se han asociado con un aumento
de la mortalidad, por lo que el papel de un segundo agente puede ser cubrir posibles
patógenos resistentes cuando las tasas de resistencia al agente primario son altas [ 1,31-35
]. El retraso en el tratamiento se ha relacionado con un aumento de la mortalidad incluso
cuando se considera que un paciente está clínicamente estable en el momento de la
evaluación inicial [ 36].

Este es un fundamento similar al utilizado para respaldar la terapia de combinación empírica

para la bacteriemia por bacilos gramnegativos en otros entornos. (Ver "Bacteriemia por
bacilos gramnegativos en adultos", sección sobre "Indicaciones y justificación de la terapia
combinada" ).

En un estudio retrospectivo de pacientes con neumonía asociada al ventilador debido a P.

aeruginosa , la terapia de combinación empírica se asoció con una mayor probabilidad de
que se usara inicialmente una terapia antibiótica apropiada [ 37 ]. Sin embargo, no se
demostró un impacto estadísticamente significativo sobre la mortalidad.

Posible actividad sinérgica  :  una razón comúnmente citada para el uso de la terapia de
combinación es el potencial de actividad sinérgica contra P. aeruginosa con dos agentes, que
a su vez puede producir mejores resultados que la terapia con un solo fármaco. Sin
embargo, no hay evidencia convincente de que dos agentes ofrezcan mejores resultados de
supervivencia para el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa .

Los datos sobre el uso de la terapia de combinación frente a la terapia con un solo fármaco
para las infecciones por P. aeruginosa son mixtos, pero en general, la mejor evidencia actual
sugiere que no hay beneficio adicional de un segundo agente activo [ 38-48 ].

● En un metanálisis de 64 ensayos aleatorizados que compararon la monoterapia con

betalactámicos con la terapia de combinación con un betalactámico y un
aminoglucósido para más de 7500 pacientes inmunocompetentes con sepsis de todas
las causas (no era necesario que hubiera bacteriemia), no hubo ventaja de supervivencia

[Link] 10/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

con la terapia combinada [ 46 ]. También se observó una falta de beneficio adicional en

el subconjunto de 426 pacientes con infección por P. aeruginosa .

● En un metaanálisis de 2 ensayos aleatorizados y 15 estudios observacionales que

incluyeron pacientes con bacteriemia por gramnegativos documentada, muchos de los
cuales estaban inmunodeprimidos, la terapia combinada no se asoció con un beneficio
en la mortalidad general [ 47 ]. Sin embargo, entre el subgrupo de pacientes con
bacteriemia por P. aeruginosa , hubo un beneficio de mortalidad asociado con la terapia
de combinación (razón de posibilidades 0,50; IC del 95%: 0,30 a 0,79). Cabe señalar que
varios de los estudios del metanálisis utilizaron aminoglucósidos como agente único en
el grupo de monoterapia, lo que se considera un tratamiento inadecuado [ 49 ].

● Los estudios observacionales tampoco han apoyado una asociación entre la terapia
combinada empírica o definitiva (generalmente con un betalactámico más un
aminoglucósido o fluoroquinolona) y una mejor mortalidad [ 48,50 ]. En un estudio de
pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa , la terapia de combinación definitiva se
asoció con una reducción de la mortalidad a los 30 días cuando la ciprofloxacina fue el
segundo agente, pero no cuando la tobramicina fue el segundo agente [ 30 ].

En su mayor parte, estos resultados contrastan con un estudio retrospectivo citado con
frecuencia que analiza datos recopilados hace más de 20 años, que concluyó que la terapia
combinada se asoció con una tasa de mortalidad reducida en comparación con la
monoterapia para la bacteriemia por P. aeruginosa (27 frente a 47 por ciento). ) [ 38 ]. Sin
embargo, han surgido dudas sobre la validez de estos resultados debido a una serie de
problemas metodológicos, incluida la falta de aleatorización, la elección de la terapia (que
puede haber sido influenciada por la gravedad de la enfermedad) y la observación de que la
monoterapia en la mayoría de los pacientes consistió en un aminoglucósido, que se asocia
con una mortalidad tan alta como del 70 al 80 por ciento cuando se usa para el tratamiento
de la bacteriemia por P. aeruginosa [39 ].

Aunque no todos los estudios mostraron evidencia clara de un beneficio de supervivencia

con el uso de la terapia combinada, es posible que ofrezca otros beneficios clínicos. Por
ejemplo, los estudios que comparan la terapia combinada con la monoterapia en infecciones
pulmonares en pacientes con fibrosis quística no han mostrado diferencias en el resultado,
pero la densidad de bacterias fue menor en el esputo y el tiempo hasta la próxima infección
pulmonar que requirió hospitalización fue más prolongado en pacientes que reciben terapia
combinada [ 51,52 ].

Prevención de la resistencia emergente  :  hay evidencia clínica limitada que evalúa la
capacidad de la terapia de combinación para prevenir la aparición de resistencia a los
antimicrobianos en pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa .

[Link] 11/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

Puede producirse la aparición de resistencias durante el tratamiento de las infecciones por P.

aeruginosa , lo que aumenta las tasas de morbilidad y mortalidad y aumenta los costos. Sin
embargo, la mayoría de los estudios de infecciones humanas por P. aeruginosa no han tenido
el poder estadístico suficiente para evaluar si la terapia de combinación puede prevenir la
resistencia emergente. Un estudio observacional informó que P. aeruginosa resistente surgió
en el 10,2 por ciento de 271 casos durante el tratamiento con cuatro agentes
antipseudomonas individuales [ 14 ]. La ceftazidima se asoció con el menor riesgo y el
imipenem con el mayor riesgo. La adición de un aminoglucósido no alteró este riesgo.

Esto contrasta con los estudios en animales e in vitro que han sugerido que la terapia de
combinación puede alterar este riesgo. Por ejemplo, la terapia de combinación con dos
agentes antimicrobianos antipseudomonas limitó el riesgo de aparición de cepas de
pseudomonas resistentes en comparación con la monoterapia en un modelo animal de
peritonitis pseudomónica [ 53,54 ]. Además, un estudio in vitro sugirió que levofloxacino e
imipenem podrían ser una combinación eficaz para prevenir la aparición de resistencias
durante el tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa [ 55 ].

Inconvenientes  :  los principales inconvenientes de la terapia combinada incluyen el

costo adicional y la toxicidad. Como ejemplo, en un metaanálisis de 64 ensayos
aleatorizados que compararon la monoterapia con betalactámicos con la terapia combinada
con un betalactámico y un aminoglucósido para la sepsis, la terapia combinada se asoció
con un aumento significativo de la nefrotoxicidad [ 46 ].

ESTRATEGIAS PARA ORGANISMOS RESISTENTES A MULTIDROGAS

La resistencia a múltiples fármacos en muchos organismos, incluida P. aeruginosa , es un

problema clínico creciente. Ciertas estrategias para P. aeruginosa resistente al tratamiento
incluyen el uso de antibióticos alternativos, dosis alternativas, combinaciones de fármacos
alternativos y, para la neumonía, antibióticos inhalados como terapia complementaria. Sin
embargo, los datos clínicos de algunas de estas estrategias son limitados. P. aeruginosa
resistente a múltiples fármacos debe manejarse con la ayuda de un experto en el
tratamiento de tales infecciones.

Selección de antibióticos  :  para las infecciones por P. aeruginosa resistente a agentes de
primera línea (incluidas piperacilina , cefalosporinas y carbapenémicos), verificamos la
susceptibilidad a agentes adicionales, como ceftazidima-avibactam , ceftolozano-tazobactam
, cefiderocol , imipenem-cilastatina-relebactam , y polimixinas ( colistina o polimixina B ). Si el
aislado es susceptible, sugerimos ceftolozano-tazobactam o ceftazidima-avibactam. Si no se
puede usar ninguno de estos, cefiderocol o imipenem-cilastatin-relebactam pueden ser
opciones. Las polimixinas generalmente se reservan para infecciones cuando no hay otras
opciones.
[Link] 12/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

Nuestras recomendaciones son en gran medida consistentes con las pautas de la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) sobre el manejo de infecciones
gramnegativas resistentes a los antimicrobianos, que también favorecen la monoterapia si
se confirma la susceptibilidad in vitro a uno de estos agentes y enumeran ceftolozano-
tazobactam , ceftazidima- avibactam e imipenem-cilastatina-relebactam como opciones de
tratamiento preferidas para las infecciones por P. aeruginosa difíciles de tratar [ 56 ].
Cefiderocoles otro agente preferido para las infecciones del tracto urinario, pero para las
infecciones fuera del tracto urinario, es un agente alternativo reservado para los pacientes
que no pueden utilizar otras opciones. Fuera del tracto urinario, los aminoglucósidos deben
reservarse como agente alternativo para las infecciones no complicadas del torrente
sanguíneo cuando se haya logrado el control de la fuente.

Los datos clínicos sobre el uso de ceftolozano-tazobactam o ceftazidima-avibactam para el

tratamiento de P. aeruginosa multirresistente son limitados pero están aumentando:

● Ceftolozano-tazobactam : varios estudios observacionales han descrito el uso exitoso de

ceftolozano-tazobactam [ 57-60 ]. En un estudio retrospectivo de 200 pacientes con
infecciones por P. aeruginosa resistentes a múltiples fármacos (52 por ciento con
neumonía asociada al ventilador), la administración de ceftolozano-tazobactam se
asoció con tasas más altas de curación clínica (odds ratio ajustada [aOR] 2,6) y tasas más
bajas de lesión renal aguda (ORa 0,8) en comparación con regímenes que contienen
aminoglucósidos o polimixina; la mortalidad hospitalaria no fue diferente [ 60]. En otro
estudio de 205 pacientes, el ceftolozano-tazobactam se asoció con el éxito clínico en el
74 por ciento; recibir ceftolozano-tazobactam antes, dentro de los cuatro días
posteriores a los resultados del cultivo, se asoció con mejores resultados [ 57 ].

● Ceftazidima-avibactam : en un análisis combinado de resultados de ensayos

aleatorizados de pacientes con infecciones resistentes a ceftazidima, ceftazidima-
avibactam produjo curas clínicas comparables en comparación con la mejor terapia
disponible (generalmente un carbapenem); entre 56 pacientes con P. aeruginosa
tratados con ceftazidima-avibactam en este estudio, la tasa de respuesta microbiológica
fue del 57% [ 61 ].

No hay datos que comparen a los dos agentes directamente. Generalmente se considera
que el ceftolozano-tazobactam tiene una actividad más potente, pero la elección entre ellos
debe depender del patrón de susceptibilidad del aislado infectante, ya que existen
diferencias regionales en la susceptibilidad a los dos agentes. En un estudio de 42 cepas
aisladas de P. aeruginosa no productoras de carbapenemasas y resistentes a
carbapenémicos de hospitales de Corea del Sur, el 95 por ciento eran susceptibles a
ceftolozano-tazobactam en comparación con el 71 por ciento a ceftazidima-avibactam [ 62].
Por el contrario, en un estudio de aislamientos de Oriente Medio, donde muchos de los
aislamientos produjeron betalactamasas de clase A, C y D (que son inhibidas por avibactam
[Link] 13/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

pero no por tazobactam), las tasas de susceptibilidad fueron ligeramente más altas a
ceftazidima-avibactam [ 63 ].

El cefiderocol y el imipenem-cilastatina-relebactam son betalactámicos más nuevos, y hay

incluso menos experiencia clínica con estos:

● Cefiderocol : la mayoría de los aislados resistentes a carbapenémicos siguen siendo

sensibles al cefiderocol, una nueva cefalosporina sideróforo [ 64 ]. En un ensayo de
pacientes con infección complicada del tracto urinario, el cefiderocol produjo tasas de
curación clínica y microbiológica similares para las pocas infecciones causadas por P.
aeruginosa en comparación con imipenem ; sin embargo, el estudio no incluyó
organismos resistentes a carbapenémicos [ 24 ]. La IDSA no incluye el cefiderocol como
agente preferido para las infecciones fuera del tracto urinario porque se asoció con una
mayor mortalidad por todas las causas en comparación con la mejor terapia disponible
(típicamente un régimen que contiene polimixina) para las infecciones del tracto no
urinario causadas por carbapenémicos. bacterias resistentes; solo 28Las infecciones por
P. aeruginosa se incluyeron en el ensayo, que aún no se ha publicado [ 65 ].

● Imipenem-cilastatin-relebactam : la adición de relebactam al imipenem-cilastatin

restaura la actividad contra algunos aislados de P. aeruginosa que son resistentes al
imipenem . En un ensayo de pacientes con infección grave causada por
microorganismos resistentes al imipenem (el 70 por ciento de los cuales eran P.
aeruginosa ), hubo una tendencia hacia tasas de mortalidad más bajas a los 28 días con
imipenem-cilastatina-relebactam en comparación con imipenem-cilastatina más
colistina [ 66 ].

En algunos casos, una polimixina ( colistina o polimixina B ) es la única opción terapéutica

activa; solo los usamos cuando no hay otras opciones disponibles debido a su potencial de
toxicidad. Si se usa una polimixina para terapia, generalmente la usamos con un segundo
agente, incluso si solo tiene actividad parcial. Las polimixinas se han utilizado con cierto
éxito en estudios observacionales y series de casos [ 67-73 ]. Como ejemplo, en un estudio
de 22 pacientes con infecciones por Pseudomonas productoras de metalo-beta-lactamasa
que fueron tratados con colistina intravenosa, el 67 por ciento tuvo una respuesta parcial o
completa [ 71 ]. Sin embargo, dos tercios desarrollaron al menos una nefrotoxicidad leve.

Se debe tener cuidado al dosificar colistina , ya que las formulaciones difieren entre los
productos estadounidenses y europeos, y cada uno tiene distintas recomendaciones de
dosificación. (Consulte "Polimixinas: descripción general", sección sobre "Posología y
administración" ).

Estrategias de dosificación alternativos  -  dosificación Extended-infusión y el aumento de

la dosificación de ciertos antibióticos son estrategias adicionales que se han empleado en el

[Link] 14/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

contexto de infecciones por microorganismos resistentes a múltiples fármacos, incluyendo P.

aeruginosa . En particular, se ha evaluado la dosificación de infusión prolongada (es decir,
cada dosis infundida durante varias horas en lugar de 30 minutos) con piperacilina-
tazobactam y carbapenémicos para pacientes críticamente enfermos o para patógenos con
concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) elevadas pero susceptibles al agente. [ 74-78 ].
Sin embargo, se desconoce si esta estrategia produce mejores resultados en el contexto de
la farmacorresistencia.

Las infusiones prolongadas de betalactámicos se describen en detalle en otra parte. (Ver

"Infusiones prolongadas de antibióticos beta-lactámicos" ).

Terapia combinada para infecciones altamente resistentes  :  la dificultad para tratar
infecciones por P. aeruginosa causadas por cepas resistentes a todos o todos los antibióticos
menos uno ha llevado a los investigadores a utilizar combinaciones novedosas de fármacos
que por separado tienen poca o ninguna actividad contra el aislado [ 79, 80 ]. Hay datos
clínicos mínimos para respaldar dicha terapia de combinación, y la mayoría de los estudios
clínicos no analizaron los resultados de los pacientes estratificados por perfil de
susceptibilidad. Sin embargo, si la terapia combinada se usa para el tratamiento de
organismos con patrones de resistencia a múltiples fármacos extremos o inusuales, debe
realizarse en consulta con un experto en el tratamiento de tales infecciones siempre que sea
posible.

En una única serie clínica de 64 pacientes con infecciones pulmonares nosocomiales debidas
a P. aeruginosa altamente resistente susceptible sólo a la colistina , el tratamiento con la
combinación de cefepima y amikacina se asoció con la supervivencia en 44 (69%) [ 81 ]. Estos
agentes eran los antibióticos menos inactivos según la determinación de la CMI y habían
demostrado sinergia in vitro. También se han descrito con cierto éxito la terapia dual con
betalactámicos [ 82 ] y las combinaciones con fosfomicina [ 83-85 ].

Se ha encontrado que estos y otros regímenes de combinación tienen una actividad

mejorada contra P. aeruginosa resistente a múltiples fármacos in vitro, pero los datos clínicos
generales son limitados. Tales combinaciones incluyen:

● Ticarcilina más tobramicina más rifampicina [ 86 ]

● Polimixina B más rifampicina [ 87 ]
● Una fluoroquinolona más ceftazidima o cefepima [ 88 ]
● Ceftazidima más colistina [ 89 ]
● Claritromicina más tobramicina [ 90 ]
● Azitromicina más uno de los siguientes: tobramicina , doxiciclina , trimetoprima o
rifampina [ 90 ]
● Colistina más rifampicina [ 91 ]
● Fosfomicina más un carbapenem [ 80,92-94 ]

[Link] 15/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

Los mecanismos de la actividad mejorada se desconocen para la mayoría de las

combinaciones.

Antibióticos inhalados complementarios para la neumonía  :  no utilizamos de forma

rutinaria antibióticos inhalados para el tratamiento de la neumonía por P. aeruginosa ,
aunque pueden ser eficaces como complemento de la terapia intravenosa en casos de
infección debida a cepas resistentes a múltiples fármacos. Esto se discute en detalle en otra
parte. (Consulte "Neumonía por Pseudomonas aeruginosa", sección sobre "Antibióticos
inhalados" ).

Enfoques de investigación

Antibióticos en desarrollo  : la  murepavadina es un agente antibacteriano prometedor

con potente actividad contra P. aeruginosa resistente a carbapenémicos y colistina [ 95 ]. Se
está evaluando para la neumonía asociada al ventilador por P. aeruginosa [ 96 ].

Terapia Phage  -  terapia de fagos se ha evaluado para P. aeruginosa infecciones

endovasculares en informes de casos y estudios en animales [ 97,98 ]. La frecuencia y la
importancia de la resistencia adquirida al tratamiento con fagos son cuestiones inciertas.
(Ver "Bacteremia y endocarditis por Pseudomonas aeruginosa" ).

TRATAMIENTO EN NIÑOS

Los principios generales de la terapia antipseudomónica en niños son similares a los de los
adultos, con la principal excepción de que la dosificación de antimicrobianos se basa en el
peso. Además, el uso de fluoroquinolonas en niños merece una consideración específica.

Ha habido informes de inflamación y / o rotura de tendones con antibióticos

fluoroquinolónicos en todas las edades; el riesgo puede aumentar con esteroides
simultáneos y en receptores de trasplantes de órganos sólidos. En algunos estudios
pediátricos, se ha observado un aumento del riesgo de reacciones adversas reversibles que
afectan a las articulaciones o los tejidos circundantes, a menudo debido a informes de
artralgia [ 99,100 ]. Sin embargo, no hay pruebas publicadas convincentes que apoyen la
aparición de lesiones sostenidas en huesos o articulaciones en desarrollo en niños tratados
con agentes de fluoroquinolona disponibles [ 101,102 ]. El uso de una fluoroquinolona es
una consideración para las infecciones por gramnegativos causadas por cepas sensibles a
estos agentes. Específicamente, esto incluye el tratamiento de infecciones cuando son
causadas por P. aeruginosa., incluida la otitis media supurativa crónica, la otitis externa
maligna, las infecciones óseas asociadas con la punción de la herida de la uña y la infección
complicada del tracto urinario. Se deben considerar los riesgos y beneficios si se prescribe
una fluoroquinolona a un niño menor de 18 años. (Ver "Otitis media supurativa crónica
(OMSC): tratamiento, complicaciones y prevención", sección sobre "Fracaso del tratamiento"
[Link] 16/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

y "Otitis externa maligna (necrotizante)" e "Infecciones de la piel y tejidos blandos por

Pseudomonas aeruginosa", sección sobre "Infección siguiente punción de uñas ' e
"Infecciones del tracto urinario en bebés mayores de un mes y niños pequeños: tratamiento
agudo, diagnóstico por imágenes y pronóstico" y"Fluoroquinolonas", sección sobre 'Niños' ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Pseudomonas aeruginosa es intrínsecamente resistente a varios antibióticos y puede

adquirir resistencia durante el tratamiento. Estas características limitan las opciones de
antibióticos para P. aeruginosa . (Consulte 'Resistencia a los antimicrobianos' más arriba).

● Un número limitado de agentes antimicrobianos tienen una actividad confiable contra

los aislados de P. aeruginosa que no han adquirido mecanismos de resistencia
adicionales. Ciertos agentes requieren dosis más altas cuando se usan para infecciones
presuntivas o conocidas por P. aeruginosa ( Tabla 2). Las fluoroquinolonas son la única
clase de antibióticos que tiene una formulación oral que es eficazmente activa contra P.
aeruginosa . Los aminoglucósidos generalmente no se usan como agentes únicos
debido a la eficacia clínica inadecuada en la mayoría de los sitios. (Consulte 'Antibióticos
con actividad antipseudomónica' más arriba).

● El uso de la terapia antimicrobiana combinada en pacientes con infecciones graves por

P. aeruginosa sigue siendo controvertido. No hay evidencia clínica convincente de que el
uso de dos agentes activos en lugar de uno conduzca a mejores resultados. Sin
embargo, el uso de dos agentes para la terapia empírica puede aumentar la
probabilidad de que un agente activo se utilice para un organismo potencialmente
resistente y esto, a su vez, se asocia con mejores resultados para infecciones graves.
(Ver 'Justificación' arriba).

● Por lo general, reservamos la terapia de combinación para el tratamiento empírico de

infecciones graves que se sabe o se sospecha que son causadas por P. aeruginosa que
tienen un alto riesgo de mortalidad o resistencia. (Consulte 'Terapia empírica' más
arriba).

• Por lo tanto, para los pacientes que tienen sepsis o shock séptico, neutropenia y
bacteriemia, quemaduras graves o se encuentran en un entorno en el que la
incidencia de resistencia a la clase de antibióticos elegida es alta (p. Ej.,> 10 a 15 por
ciento), sugerimos métodos empíricos. terapia con una combinación de dos agentes
antipseudomonas ( Grado 2C ). Los dos agentes deben ser de diferentes clases de
antibióticos (p. Ej., Un betalactámico con un aminoglucósido o una quinolona).

• Para los pacientes sin ninguno de estos factores de riesgo adicionales de

mortalidad u organismos resistentes, recomendamos el tratamiento empírico con
[Link] 17/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

un único agente antipseudomonal ( Grado 2B ).

● Una vez que los datos de susceptibilidad a los antimicrobianos están disponibles,
normalmente usamos un único agente antipseudomonas activo. Las raras excepciones
en las que se puede justificar un régimen combinado incluyen neutropenia y
bacteriemia, endocarditis, falta de mejora del tratamiento y resistencia a múltiples
fármacos. (Consulte 'Terapia dirigida' más arriba).

● La resistencia a múltiples fármacos en muchos organismos, incluida P. aeruginosa , es un

problema clínico creciente y, a menudo , es necesario el tratamiento con antibióticos
alternativos, como la colistina . Para las cepas de P. aeruginosa resistentes a los agentes
de primera línea (incluidos los carbapenémicos), sugerimos ceftolozano-tazobactam o
ceftazidima-avibactam , siempre que la cepa sea susceptible ( Grado 2C ). P. aeruginosa
resistente a múltiples fármacos debe manejarse con la ayuda de un experto en el
tratamiento de tales infecciones. (Consulte 'Estrategias para organismos
multirresistentes' más arriba).

● Los principios generales de la terapia antipseudomónica en niños son similares a los de

los adultos, con la principal excepción de que la dosificación de antimicrobianos se basa
en el peso. (Consulte 'Tratamiento en niños' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Tema 3135 Versión 32.0

[Link] 18/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

GRÁFICOS

Pseudomonas aeruginosa : categorías de antimicrobianos y agentes utilizados para definir

MDR, XDR y PDR

Categoría antimicrobiana Agente antimicrobiano

Aminoglucósidos Gentamicina

Tobramicina

Amikacina

Netilmicina

Carbapenémicos antipseudomonas Imipenem

Meropenem

Doripenem

Cefalosporinas antipseudomonas Ceftazidima

Cefepima

Fluoroquinolonas antipseudomonas Ciprofloxacina

Levofloxacina

Penicilinas antipseudomonas + inhibidores de betalactamasa Ácido ticarcilina-clavulánico

Piperacilina-tazobactam

Monobactamas Aztreonam

Ácidos fosfónicos Fosfomicina

Polimixinas Colistina

Polimixina B

Criterios para definir MDR, XDR y PDR en Pseudomonas aeruginosa :

MDR: No susceptible a ≥1 agente en ≥3 categorías de antimicrobianos.
XDR: No susceptible a ≥1 agente en todas las categorías excepto ≤2.
PDR: No susceptible a todos los agentes antimicrobianos enumerados.
Esta terminología y estos criterios fueron creados por un grupo de expertos internacionales como parte de una iniciativa
conjunta del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) y los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC).

MDR: resistente a múltiples fármacos; XDR: extensamente resistente a los medicamentos; PDR: resistente a los fármacos.

Reproducido de: Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Bacterias resistentes a múltiples fármacos, ampliamente resistentes a los
fármacos y resistentes a los fármacos: una propuesta de expertos internacionales para definiciones estándar provisionales para la
resistencia adquirida. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268. Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 109975 Versión 2.0

[Link] 19/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

Antibióticos utilizados para el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa

en adultos

Clase Agente Dosis

Combinaciones de penicilina-beta- Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas

lactamasa *
Ticarcilina-clavulanato (no disponible 3,1 g IV cada 4 horas
en los Estados Unidos o Canadá)

Cefalosporinas Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas

Cefepima 2 g IV cada 8 o 12 horas ¶

Cefoperazona  2 g IV cada 12 horas 

Cefiderocol Δ 2 g IV cada 8 horas

Monobactamas Aztreonam 2 g IV cada 8 horas

Fluoroquinolonas ◊ Ciprofloxacina 400 mg IV cada 8 a 12 horas o 750 mg

por vía oral cada 12 horas

Levofloxacina 750 mg IV o por vía oral una vez al día

Carbapenémicos § Meropenem 1 g IV cada 8 horas

Doripenem 500 mg IV cada 8 horas 

Imipenem 500 mg IV cada 6 horas ¥

Combinaciones avanzadas de Ceftazidima-avibactam 2,5 g IV cada 8 horas

inhibidores de betalactamasas Δ
Ceftolozano-tazobactam 1,5 a 3 g IV cada 8 horas ‡

Imipenem-cilastatina-relebactam 1,25 g IV cada 6 horas

Aminoglucósidos † Tobramicina La dosificación de aminoglucósidos se

analiza en detalle en un tema específico
Gentamicina

Amikacina

Plazomicina

Polimixinas ** Colistina La dosificación de polimixinas se

analiza en detalle en un tema específico
Polimixina B

Las dosis se refieren a la administración intravenosa. Las dosis indicadas son para pacientes con función renal normal; Los
ajustes de dosis pueden estar justificados por insuficiencia renal.

IV: intravenoso; MIC: concentración mínima inhibitoria.

* La ticarcilina (3 g cada 4 horas) y la piperacilina (4 g cada 4 horas) tienen cada una actividad antipseudomónica, pero no están
disponibles en los Estados Unidos como agentes únicos sin el inhibidor de la betalactamasa.
¶ Nuestro objetivo es utilizar la dosis más alta, particularmente para las infecciones graves o los pacientes neutropénicos, pero la
dosificación debe tener en cuenta la afección tratada, la CMI del aislado, el potencial de toxicidad y otros factores específicos del
paciente.
Δ La nueva cefalosporina cefiderocol y los agentes combinados que incluyen una cefalosporina o un carbapenem más un inhibidor
de beta-lactamasa generalmente se reservan para infecciones resistentes a otros agentes. La adición de vaborbactam a
meropenem no mejora la actividad clínica de meropenem contra P. aeruginosa resistente a carbapenémicos .
◊ Las fluoroquinolonas son la única clase de antibióticos con actividad antipseudomona que tienen una formulación oral.
§ Los carbapenémicos administrados como terapia única tienen la propensión a inducir resistencia durante el tratamiento.
¥ Entre los carbapenémicos, preferimos el meropenem o doripenem sobre el imipenem, que tiene una mayor propensión a inducir
resistencias durante el tratamiento. Para infecciones graves (p. Ej., Choque séptico), se puede administrar imipenem hasta una
dosis de 1 g cada 8 horas. 
‡ Las infecciones pulmonares se tratan con la dosis de 3 g cada 8 horas.
† Los aminoglucósidos generalmente se usan en combinación con un betalactámico y NO deben usarse como agente único para
infecciones distintas de las del tracto urinario inferior. Cuando se utiliza un aminoglucósido como parte de la terapia para una
infección con un alto riesgo de P. aeruginosa , preferimos la tobramicina sobre la gentamicina, ya que tiene una mayor actividad
antipseudomonal intrínseca; sin embargo, es posible que no esté ampliamente disponible.
** Las polimixinas generalmente se reservan para el tratamiento de infecciones graves causadas por cepas de P. aeruginosa
resistentes a otros agentes. En tales casos, a menudo se administran en combinación con otros agentes antimicrobianos y con una
dosis de carga que precede a la dosis de reposo. Consulte otro contenido de UpToDate para obtener más detalles sobre la
dosificación de polimixina.

[Link] 20/21
26/10/2020 Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections - UpToDate

Gráfico 91115 Versión 14.0

[Link] 21/21