MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN

ESI
EDICIÓN DE 2020

ÍNDICE DE GRAVEDAD DE EMERGENCIAS

Una herramienta de triaje para la atención

en el servicio de urgencias

Versión 4
 Contenido 3

MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN

ESI
EDICIÓN DE 2020

ÍNDICE DE GRAVEDAD DE EMERGENCIAS

Una herramienta de triaje para la atención en el

servicio de urgencias
Versión 4
Nicki Gilboy RN, MS, CEN, FAEN
Directora Jefa Agregada para Medicina de Emergencias
UMass Memorial Medical Center
Worcester, MA

Paula Tanabe, PhD, MSN, MPH, RN

Profesora Agregada
Escuelas de Enfermería y Medicina
Universidad de Duke
Durham, NC

Debbie Travers, PhD, RN, FAEN, CEN

Profesora Adjunta, Sistemas de Atención Médica y Medicina de
Emergencias
Escuelas de Enfermería y Medicina
Universidad de Carolina del Norte
Chapel Hill, NC

Alexander M. Rosenau, DO, CPE, FACEP

Vicepresidente Principal, Departamento de Medicina de Emergencias
Red de Salud de Lehigh Valley, Allentown, PA
Profesor Agregado de Medicina
Universidad de South Florida, Tampa, FL
Co-Director Médico, Eastern EMS Council
Asociación de Enfermeras de Emergencias
930 E. Woodfield Road
Schaumburg, IL 60173
847-460-4000
[email protected]
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Supervisora Principal de Productos: Mark Kardon
Gerente de Aprendizaje Electrónico: Ken Loredo
Enfermera Supervisora de Contenido: Katrina Ceci, MSN, RN, TCRN, CPEN, NPD-BC, CEN
Especialista en Educación de Enfermería: Stephanie Klavohn, BSN, RN, CEN, TCRN
Editor de Desarrollo: Chris Zahn, Ph.D.
Artista Gráfico: Lauren Hamm
Imagen de la portada: © Antishock/iStock/Getty Images

Impreso en los Estados Unidos de América

24 23 22 21 20 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
 Contenido v

Contenido
Prefacio xiii
Agradecimientos ix
CAPÍTULO 1 Introducción al Índice de Gravedad de Emergencias:
Una herramienta de triaje basada en la investigación 1
Estandarización de la gravedad en el triaje en los EE.UU. 1
Historia del Índice de Gravedad de Emergencias 2
Investigación sobre el Índice de Gravedad de Emergencias 3
Ventajas del Índice de Gravedad de Emergencias 4
Referencias 5
CAPÍTULO 2 Descripción general del Índice de Gravedad de
Emergencias 7
Punto de decisión A: ¿Requiere el paciente una intervención
inmediata para la supervivencia? 9
Punto de decisión B: ¿Debería esperar el paciente? 11
Punto de decisión C: Necesidades de recursos 13
Punto de decisión D: Los signos vitales del paciente 14
Resumen 16
Referencias 16
CAPÍTULO 3 Nivel 2 del ESI 19
1. ¿Es esta una situación de alto riesgo? 20
2. ¿Está el paciente teniendo confusión, letargo o
desorientación de reciente aparición? 24
3. ¿Tiene el paciente dolor o malestar intensos? 25
Situaciones especiales 28
Resumen 28
Referencias 28
vi Contenido

CAPÍTULO 4 Niveles 3 a 5 del ESI y necesidades de recursos

previstas 31
Predicciones de recursos 31
¿Qué constituye un recurso? 32
Recursos en contexto 33
Resumen 35
Referencias 35
CAPÍTULO 5 El papel de los signos vitales en el triaje del ESI 37
¿Son necesarios los signos vitales en el triaje? 37
Uso de los signos vitales con el triaje del ESI 38
Signos vitales y fiebre en pacientes pediátricos 39
Ejemplos de casos 40
Resumen 41
Referencias 41
CAPÍTULO 6 Uso del ESI para el triaje pediátrico 43
Antecedentes e investigación 43
Evaluación del triaje pediátrico: ¿Qué es diferente para
los pacientes pediátricos? 44
Enfoque estandarizado para la evaluación del triaje
pediátrico 45
Evaluación de las erupciones cutáneas 47
Triaje de lactantes 47
Asignación de niveles del ESI para pacientes pediátricos 47
Estudios de casos de pacientes pediátricos 50
Resumen 50
Referencias 52
CAPÍTULO 7 Implementación del triaje del ESI 55
Toma de decisiones y planificación 55
Políticas y procedimientos 56
Planificación de la educación sobre el ESI 57
Día de implementación 62
Período posterior a la implementación 62
 Contenido vii

Referencias 63
CAPÍTULO 8 Evaluación y mejoramiento de la calidad 65
Indicadores y umbrales de calidad del triaje del ESI 66
Recopilación de datos del triaje del ESI 67
Resumen 70
Referencias 70
CAPÍTULO 9 Casos de práctica del ESI 71
Casos de práctica 71
Casos de práctica: Respuestas y análisis 78
CAPÍTULO 10 Casos de aptitud del personal 85
Casos de aptitud del personal del grupo A 85
Casos de aptitud del personal del grupo B 87
Casos de aptitud del personal del grupo A – Respuestas 88
Casos de aptitud del personal del grupo B – Respuestas 90
APÉNDICE A Preguntas frecuentes y materiales posteriores a las
pruebas para los Capítulos 2 al 8 93
Capítulo 2 93
Capítulo 3 93
Capítulo 4 96
Capítulo 5 98
Capítulo 6 101
Capítulo 7 102
Capítulo 8 103
APÉNDICE B Algoritmo de triaje del ESI, v4 105
APÉNDICE C Siglas, abreviaturas y acrónimos 107
Índice 109
viii Contenido

Prefacio
El Índice de Gravedad de Emergencias (ESI) es una herramienta investigación de validación pediátrica condujo a la adición del
para usar en el triaje del servicio de urgencias (SU). El algoritmo capítulo de pediatría, Capítulo 6, “Uso del ESI para el triaje
de triaje del ESI produce una estratificación rápida, reproducible pediátrico”.
y clínicamente pertinente de los pacientes en cinco grupos, desde
La edición actual del manual fue creada como parte de la
el nivel 1 (más urgente) hasta el nivel 5 (menos urgente). El ESI
actualización de los materiales educativos del ESI por el nuevo
proporciona un método para clasificar a los pacientes del SU
propietario del ESI, la Asociación de Enfermeras de
según la gravedad y las necesidades de recursos.
Emergencias. El manual ha vuelto al punto de partida,
Los médicos de emergencias Richard Wuerz y David Eitel nuevamente publicado por la Asociación de Enfermeras de
desarrollaron el concepto original del ESI en 1998. Después de Emergencias.
que las pruebas piloto del ESI arrojaron resultados
El manual se ha diseñado como un recurso completo para la
prometedores, reunieron a varios profesionales de emergencias
implementación del ESI Los educadores, el personal clínico y los
interesados en el triaje y el perfeccionamiento adicional del
gerentes del servicio de urgencias pueden usar esta guía práctica
algoritmo. El Grupo del Triaje del ESI incluyó a especialistas
para desarrollar y llevar a cabo un programa educativo del ESI,
médicos y de enfermería de emergencias, gerentes, educadores e
implementar el algoritmo y diseñar un programa continuo de
investigadores. El ESI se implementó inicialmente en dos
mejoramiento de la calidad.
hospitales universitarios docentes en 1999 y luego se perfeccionó
e implementó en cinco hospitales adicionales en 2000. La El Índice de Gravedad de Emergencias representó un cambio
herramienta se perfeccionó aún más basándose en los importante en la forma en que se practica el triaje La
comentarios de los siete centros. Se han realizado muchos implementación del ESI requiere un compromiso formal por
estudios de investigación para evaluar la fiabilidad, validez y parte del personal docente, administrativo y clínico. La
facilidad de uso del ESI. implementación exitosa de este sistema se logra al comprometer
recursos significativos durante la capacitación y la
Uno de los objetivos principales del Grupo del Triaje del ESI era
implementación. Una implementación exitosa del ESI puede
publicar un manual para ayudar a las enfermeras y médicos de
generar una gran cantidad de beneficios: mejoras en las
emergencias con la implementación del ESI. El grupo estuvo de
operaciones del SU, soporte para investigación y vigilancia, y
acuerdo en que esto era crucial para preservar la fiabilidad y
una métrica estandarizada para la evaluación comparativa.
validez de la herramienta. Se estaba elaborando una versión
preliminar de este manual en 2000 cuando el Dr. Wuerz murió Este manual está diseñado solo como una guía para usar el
repentina e inesperadamente. Los miembros restantes del grupo sistema del ESI para clasificar a los pacientes en triaje en el
estaban comprometidos con el valor del ESI y la realización de la servicio de urgencias. Se espera que las enfermeras que participan
visión del Dr. Wuerz de una herramienta científicamente sólida en un programa educativo del ESI sean enfermeras de triaje con
que ofrezca a los servicios de urgencias un enfoque experiencia y/o hayan asistido a un programa educativo de triaje
estandarizado para la categorización de los pacientes en el triaje. amplio e independiente. Este manual no es un programa
El grupo completó la primera edición del Manual de educativo integral de triaje. Los materiales educativos del ESI
Implementación del Índice de Gravedad de Emergencias (ESI) incluidos en este manual se utilizan mejor conjuntamente con
en 2002 (publicado por la Asociación de Enfermeras de un programa educativo de triaje. Las enfermeras de triaje
Emergencias [ENA]). Luego, el grupo formó el Equipo de también necesitan educación en las políticas y protocolos de
Investigación del Triaje del ESI, LLC, y trabajó con la Agencia triaje específicos de la institución. Por ejemplo, los hospitales
de Investigación y Calidad de la Atención Médica, que publicó pueden desarrollar políticas sobre qué tipos de pacientes pueden
la segunda edición en 2005. Esta edición de 2012 se actualizó ser asignados a la evaluación rápida. También se pueden
significativamente, incluida la presentación de la versión 4 del desarrollar protocolos de triaje, como administrar paracetamol
ESI. La investigación de apoyo se agregó al Capítulo 1, para la fiebre o pedir radiografías de tobillo para pacientes que
“Introducción al Índice de Gravedad de Emergencias: una cumplen con criterios específicos.
herramienta de triaje basada en la investigación”. La
Agradecimientos
Colaboradores
Cathleen Carlen-Lindauer, RN, MSN, CEN Nancy Mecham, APRN, FNP, CEN
Enfermera Especialista Enfermera Especialista
Departamento de Medicina de Emergencias Servicio de Urgencias y Unidad de Tratamiento Rápido
Hospital Johns Hopkins Centro Médico Primario para Niños
Baltimore, MD Salt Lake City, UT
Anteriormente del Hospital y Red de Salud de Lehigh
Valley Valerie Rupp, RN, MSN, CRNP
Allentown, PA Enfermera Practicante de Atención de Adultos
Red de Salud de Lehigh Valley
Susan McDaniel Hohenhaus, MA, RN, CEN, FAEN Allentown, Pensilvania
Director Ejecutivo
Asociación de Enfermeras de Emergencias y la Fundación Anna Waller, ScD
ENA Profesora Agregada
Des Plaines, IL Departamento de Medicina de Emergencias
Anteriormente de Hohenhaus & Associates, Inc. Escuela de Medicina
Wellsboro, PA y Chicago, IL Universidad de Carolina del Norte en Capel Hill

David Eitel, MD, MBA Richard Wuerz, MD (fallecido)

Asesor Médico, Tratamiento de casos Médico de cabecera
Sistema de salud Wellspan Director Agregado de Investigación
York, PA Departamento de Medicina de Emergencias
Hospital Brigham y de Mujeres
Jessica Katznelson, MD Boston, MA
Profesora Adjunta Catedrático Adjunto de Medicina (Medicina de
División de Medicina Pediátrica de Emergencias Emergencias)
Escuela de Medicina Escuela de Medicina de Harvard
Departamento de Pediatría Boston, MA
Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill
1
Introducción al Índice de Gravedad de
Emergencias: Una herramienta de triaje
basada en la investigación

El propósito del triaje en el servicio de urgencias (SU) es priorizar información, las preguntas difíciles e importantes como
a los pacientes que llegan e identificar a aquellos que no pueden “¿Cuáles SU ven a los pacientes más enfermos?” y “¿Cómo la
esperar para ser atendidos. La enfermera de triaje realiza una gravedad del paciente afecta al hacinamiento en el SU?” pueden
evaluación breve y centrada y asigna al paciente un nivel de ser respondidas. En los EE.UU. también existe un creciente
gravedad en el triaje, que es una medida aproximada de cuánto interés en el establecimiento de estándares para la gravedad en el
tiempo puede esperar un paciente individual de manera segura triaje y otros elementos de datos de SU para apoyar la atención
para someterse a un examen de detección médica y recibir clínica, vigilancia del SU, comparación, y actividades de
tratamiento. En 2008 hubo 123,8 millones de visitas a los investigación (Barthell et al., 2004; Gilboy et al., 1999; Haas et
servicios de urgencias de los EE. UU. (Centros para el Control y al., 2008; Handler et al., 2004; Centro Nacional de Prevención
la Prevención de Enfermedades, 2008, Tablas 1, 4). De esas y Control de Lesiones, 1997).
visitas, solo el 18% de los pacientes fueron atendidos en 15
Históricamente, los SU en los EE. UU. no utilizaban sistemas
minutos, dejando a la mayoría de los pacientes aguardando en la
estandarizados de clasificación de gravedad en el triaje. Desde el
sala de espera.
2000, ha habido una tendencia hacia la estandarización de las
En este capítulo se comprueba la utilidad de una herramienta de escalas de gravedad en el triaje que tienen cinco niveles (p. ej., 1
triaje estandarizada, el Índice de Gravedad de Emergencias (ESI). – resucitación, 2 – urgencia vital, 3 – urgencia leve, 4 – menos
urgente, 5 – no urgente). La Asociación de Enfermeras de
Estandarización de la gravedad Emergencias (ENA) y el Colegio Americano de Médicos de
en el triaje en los EE. UU. Emergencias (ACEP) formaron en 2002 un Grupo de Estudio
El Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) publicó Conjunto de los Cinco Niveles de Triaje para revisar la
el informe histórico “El futuro de la atención de emergencias en documentación y hacer una recomendación para los SU en todo
los Estados Unidos” y describió el empeoramiento de la crisis de EE. UU. con respecto a qué sistema de triaje debería usarse.
hacinamiento que ocurre diariamente en la mayoría de los Antes de este grupo de estudio, se usaba una variedad de sistemas
servicios de urgencias (Instituto de Medicina, 2006). Con un de gravedad en el triaje en los EE. UU., donde predominaban las
mayor número de pacientes esperando más tiempo en la sala de escalas de tres niveles (p. ej., 1-urgencia vital, 2-urgencia leve, 3-
espera, la precisión del nivel de gravedad en el triaje es aún más no urgente). La siguiente declaración de posición fue aprobada
crítica. La subcategorización (bajo triaje) deja al paciente en en 2003 por la Junta Directiva de ambas organizaciones: “El
riesgo de deterioro mientras espera. La sobre categorización ACEP y la ENA consideran que la calidad de la atención al
(sobretriaje) utiliza recursos escasos, lo que limita la paciente se beneficiaría con la implementación de una escala de
disponibilidad de una cama en el SU para otro paciente que triaje estandarizada y de un proceso de categorización de la
puede requerir atención inmediata. El triaje rápido y preciso del gravedad en los servicios de urgencias (SU). Basándose en el
paciente es importante para las operaciones exitosas del SU. Las consenso de expertos de los datos actualmente disponibles, el
clasificaciones de gravedad en el triaje son datos útiles que ACEP y la ENA apoyan la adopción de una escala de triaje
pueden usarse para describir y comparar la gravedad general de confiable y válida de cinco niveles” (Colegio Americano de
la casuística de un SU individual. Esto es posible solo cuando el Médicos de Emergencias, 2003; Asociación de Enfermeras de
SU está utilizando un sistema de triaje confiable y válido y Emergencias, 2003). El grupo de estudio publicó un segundo
cuando a cada paciente, independientemente del modo de artículo en 2005 y recomendó específicamente que los SU
llegada o ubicación del triaje (es decir, a pie de cama), se le asigna utilicen el Índice de Gravedad de Emergencias (ESI) o la Escala
un nivel de triaje (Welch y Davidson, 2010). Al tener esta Canadiense de Triaje y Gravedad (CTAS) (Fernandes et al.,
2 Capítulo 1 Introducción al Índice de Gravedad de Emergencias

2005). Tanto el ESI como la CTAS han establecido su fiabilidad también qué recursos son necesarios para llevar al paciente a una
y validez. En 2010, y nuevamente en 2017, el ACEP revisó la disposición final (ingreso, alta o traslado). El ESI conserva la base
declaración original: “El Colegio Americano de Médicos de tradicional de evaluar inicialmente la urgencia del paciente, y
Emergencias (ACEP) y la Asociación de Enfermeras de luego busca maximizar la división de los pacientes: llevar al
Emergencias (ENA) consideran que la calidad de la atención al paciente correcto a los recursos correctos en el lugar correcto y
paciente se beneficia con la implementación de una escala de en el momento correcto.
triaje estandarizada y de un proceso de categorización de la
La versión 1 del ESI se implementó originalmente en 1999 en
gravedad en los servicios de urgencias (SU). Basándose en el
dos SU de universidades. En 2000, el ESI se revisó con el aporte
consenso de expertos de los datos actualmente disponibles, el
de los médicos de SU para incluir los criterios de triaje de
ACEP y la ENA apoyan la adopción de una escala de triaje
pacientes pediátricos, y luego la versión 2 se implementó en
confiable y válida de cinco niveles tal como el Índice de
cinco hospitales adicionales (incluyendo entornos de enseñanza
Gravedad de Emergencias (ESI)” (ACEP, 2017). Después de la
no universitaria y comunitarios). Con base en los comentarios
adopción de esta declaración de posición, el número de SU que
de las enfermeras y los médicos que usan el ESI en estos lugares,
utilizan sistemas de triaje de tres niveles ha disminuido, y el
junto con la mejor evidencia científica disponible, el ESI se
número de SU que utilizan el sistema de triaje del ESI de cinco
perfeccionó en 2001 como versión 3 (Wuerz et al., 2001. Las
niveles aumentó significativamente (McHugh y Tanabe, 2011).
limitaciones en los criterios de los niveles 1 y 2 del ESI se
Algunos hospitales continúan usando otros sistemas de triaje. observaron en la versión 3. Tanabe et al. (2005), realizaron un
En 2009, la Asociación Americana de Hospitales reportó los estudio prospectivo de investigación de 571 pacientes de nivel 2
siguientes datos de la encuesta en la cual los hospitales dieron a del ESI en cinco hospitales. El veinte por ciento de los pacientes
conocer qué sistema de triaje utilizaban: ESI (57%), sistemas de de nivel 2 recibió intervenciones inmediatas. El equipo del
3 niveles (25%), de 4 niveles (10%), de 5 niveles distinto al ESI estudio concluyó que dichos pacientes se beneficiarían si fueran
(6%), sistema de triaje de 2 niveles u otro sistema (1%), sin triaje clasificados como nivel 1 del ESI. El equipo de investigación del
(1%) (McHugh y Tanabe, 2011). El Centro Nacional de ESI revisó, en consecuencia, los criterios del nivel 1 del ESI,
Estadísticas de Salud de los Centros para el Control y la dando como resultado la versión 4 del ESI, la versión más actual
Prevención de Enfermedades informa sobre los datos a nivel del algoritmo de triaje (Tanabe et al., 2005), que se incluye en
nacional con respecto a las visitas al SU (Niska et al., 2010). El este manual de implementación.
informe ahora clasifica la gravedad a la llegada en cinco niveles
Los médicos y las enfermeras de emergencias en los EE. UU. y
según la urgencia con la que el médico o el proveedor de
Canadá han llevado a cabo varios estudios de investigación en los
atención médica debe ver a los pacientes e incluye las siguientes
que se ha evaluado la fiabilidad y la validez del ESI. Al igual que
categorías: inmediata (inmediatamente), emergencia (1–14
las escalas de Australia, Canadá y el Reino Unido, el triaje del ESI
minutos), urgente (15–60 minutos), semi-urgente (1 a 2 horas)
tiene cinco niveles. El ESI es diferente tanto en su enfoque
y no urgente (2–24 horas). Si bien este sistema de categorización
conceptual como en su aplicación práctica. La suposición
basado en el tiempo no ha sido validado, proporciona datos a
subyacente de las escalas de triaje de Australia, Canadá y el Reino
nivel nacional de la casuística de gravedad cuando se presenta.
Unido es que el propósito del triaje es determinar cuánto tiempo
Historia del Índice de Gravedad puede esperar el paciente para recibir atención en el servicio de
urgencias. Las definiciones claras de tiempo para la evaluación
de Emergencias médica son una parte integral de ambos algoritmos. Esto
El ESI es una escala de triaje de cinco niveles desarrollada en los representa una gran diferencia entre el ESI y la CTAS y la Escala
EE.UU. por los médicos de urgencias Richard Wuerz y David de Triaje de Australasia (ATS). El ESI no define intervalos de
Eitel (Gilboy et al., 1999; Wuerz et al., 2000). Wuerz y Eitel tiempo previstos para la evaluación del médico.
consideraron que una función principal de un instrumento de
El ESI es único en el sentido de que también, para pacientes
triaje en el servicio de urgencias es facilitar la priorización de los
menos graves, requiere que la enfermera de triaje prevea las
pacientes en función de la urgencia del tratamiento de sus
necesidades de recursos esperadas (p. ej., pruebas y
afecciones. La enfermera de triaje determina la prioridad
procedimientos de diagnóstico), además de evaluar la gravedad.
planteando la pregunta: "¿A quién se debe ver primero?" Sin
El proceso de categorización de los pacientes del SU utilizando
embargo, Wuerz y Eitel se dieron cuenta de que cuando más de
el ESI se describe en detalle en capítulos subsiguientes. En breve,
un paciente de alta prioridad se presenta al mismo tiempo, la
los criterios de gravedad se abordan primero y se basan en la
pregunta debe cambiarse a "¿Cuánto tiempo puede esperar con
estabilidad de las funciones vitales del paciente, la probabilidad
seguridad cada paciente?"
de una amenaza inmediata para la vida o un órgano, o un cuadro
El ESI se desarrolló en torno a un nuevo modelo conceptual de clínico inicial de alto riesgo. Para los pacientes que se determina
triaje para SU. Además de preguntar qué paciente debe ser visto que no corren riesgo de tener una gravedad alta y se consideran
primero, las enfermeras de triaje usan el ESI para considerar “estables” las necesidades de recursos esperadas se abordan en
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 3

función de la predicción de la enfermera especializada en triaje urgencias y con resultados como la hospitalización. Los
de los recursos necesarios para asignar al paciente del SU a una pacientes con mayor gravedad (niveles 1 y 2 del ESI)
disposición final adecuada. Las necesidades de recursos pueden consumieron más recursos y tenían más probabilidades de ser
variar de ninguno a dos o más; sin embargo, la enfermera de triaje ingresados en el hospital que aquellos con índices de gravedad
nunca estima más allá de dos recursos definidos. más bajos (niveles 4 y 5 del ESI). Se encontró que la fiabilidad
entre evaluadores entre la enfermera de la investigación y el
Investigación sobre el Índice de investigador era buena, con 77 por ciento de acuerdos exactos y
Gravedad de Emergencias 22 por ciento dentro de un nivel de triaje.
Para que un sistema de triaje sea ampliamente adoptado y La fiabilidad del ESI ha sido evaluada en varios estudios,
utilizado, debe tener una excelente fiabilidad y validez. utilizando el coeficiente kappa para medir la fiabilidad entre
Los investigadores han centrado la evaluación de los sistemas de evaluadores. El coeficiente kappa varía de 0 (sin acuerdo) a 1
triaje en estos conceptos. (Pedhazur & Schmelkin, 1991; Waltz (acuerdo perfecto). En uno de los dos centros originales del ESI,
et al., 1991). se realizó un estudio para comparar la fiabilidad de las
clasificaciones de triaje de una escala de tres niveles con la versión
Fiabilidad 1 del ESI (Travers et al., 2002). La confiabilidad del sistema de
Para un sistema de calificación, la fiabilidad es la conformidad, o tres niveles (kappa ponderado de 0,53) fue deficiente, en cambio
acuerdo, entre aquellos que usan un sistema de calificación. Dos estaba en un nivel aceptable para el ESI de cinco niveles (kappa
tipos de fiabilidad pertenecen a las clasificaciones de gravedad ponderado de 0,68).
del triaje del SU. La fiabilidad entre evaluadores es una medida
de reproducibilidad: ¿dos enfermeras diferentes clasificarán al En otro estudio, los investigadores examinaron la fiabilidad y
mismo paciente en el mismo nivel de gravedad del triaje? La validez de la versión 2 del ESI durante y después de la
fiabilidad entre evaluadores es una indicación de si la misma implementación del sistema en la práctica de triaje en siete
enfermera, que realiza evaluaciones repetidas, clasificará al hospitales del noreste y sudeste. Durante el programa de
mismo paciente en el mismo nivel de gravedad. educación del triaje del ESI, se pidió a más de 200 enfermeras de
triaje en los siete centros que calificaran 40 estudios de casos
Validez utilizando el ESI (Eitel et al., 2003). Los resultados del estudio
La validez es la precisión del sistema de calificación. La indicaron una fiabilidad sustancial entre los evaluadores con
evaluación de validez indica qué tan bien mide el sistema lo que coeficientes kappa que varían desde 0,70 a 0,80. También se
se pretende medir. La validez de los niveles de gravedad es una evaluaron trescientas ochenta y seis decisiones de triaje en
indicación de si, por ejemplo, el nivel de “no urgente” es una pacientes reales y se encontró que tenían una fiabilidad entre
evaluación precisa de la falta de urgencia o gravedad del evaluadores de aceptable a alta, con coeficientes kappa
problema de un paciente del SU. Las evaluaciones de validez del ponderados que variaban de 0,69 a 0,87. En otro estudio en un
triaje han utilizado medidas de gravedad relacionadas, incluida la servicio de urgencias urbano del medio oeste, los investigadores
tasa de hospitalización, la utilización de recursos y la mortalidad evaluaron la fiabilidad de la versión 3 del ESI para 403 triajes de
en 6 meses. Si muchos pacientes con niveles de triaje de baja pacientes reales y encontraron un coeficiente kappa de 0,89
gravedad ingresan en el hospital, el sistema de triaje no es válido. (Tanabe et al., 2004).
Lo mismo sería cierto para niveles de gravedad muy altos. Si
Los investigadores también han comparado la fiabilidad entre
muchos pacientes de alta gravedad fueron dados de alta, el
evaluadores del sistema de triaje del ESI con la CTAS (Worster
sistema de triaje no es válido.
et al., 2004). Se asignaron aleatoriamente diez enfermeras
Resultados canadienses a la capacitación inicial de la versión 3 del ESI o a la
En un estudio piloto de las clasificaciones de la versión 1 del ESI capacitación de actualización de la CTAS y después de
para 493 encuentros de triaje en dos hospitales de Boston en completar la capacitación calificaron 200 estudios de casos con
1998, los investigadores descubrieron que el sistema era válido y el ESI o la CTAS, respectivamente. Ambos grupos tuvieron una
fiable (Wuerz et al., 2000. Los pacientes fueron evaluados excelente fiabilidad entre evaluadores, con coeficientes kappas
simultáneamente por la enfermera de triaje utilizando la escala de 0,89 (ESI) y 0,91 (CTAS).
tradicional de tres niveles y por la enfermera de investigación que La validez del ESI se evaluó mediante el examen de los resultados
utilizó la versión 1 del ESI. Después de este triaje, un investigador para varios miles de pacientes. Los estudios encontraron
clasificó nuevamente a los pacientes utilizando el ESI. El relaciones compatibles y fuertes entre el ESI y la hospitalización,
investigador no conocía la calificación del ESI de la enfermera la duración de la estadía en el SU y la mortalidad (Eitel et al.,
investigadora y solo usó la nota de triaje escrita para tomar la 2003; Tanabe et al., 2004; Wuerz, 2001; Wuerz et al., 2001).
decisión de triaje. Los niveles de triaje estuvieron estrechamente También se ha encontrado que el ESI se correlaciona
relacionados con los recursos utilizados en el servicio de moderadamente con los códigos de evaluación y tratamiento del
4 Capítulo 1 Introducción al Índice de Gravedad de Emergencias

médico y las medidas de carga de trabajo de enfermería (Travers El ESI se ha traducido a varios idiomas y se ha evaluado su
et al., 2002). Se ha demostrado que el ESI facilita comparaciones fiabilidad y validez. Cuando se evaluó en los Países Bajos, se
significativas de la casuística entre hospitales. Se seleccionó una encontró una buena fiabilidad entre evaluadores (kappas
muestra aleatoria estratificada de 200 pacientes de cada uno de ponderados de 0,73 y 0,65) (Storm-Versloot et al., 2009). El ESI
los siete hospitales iniciales del ESI, y se comparó la casuística se tradujo al alemán, y los investigadores encontraron una
(Eitel et al., 2003). Como se esperaba, hubo un mayor porcentaje excelente fiabilidad entre evaluadores (k = 0,985) y buenos
de pacientes de alta gravedad en los centros de atención terciaria, indicios para la validez. Se encontraron relaciones entre los
en comparación con un mayor porcentaje de pacientes de bajos niveles de triaje del ESI y el número de recursos utilizados,
recursos en los hospitales comunitarios. En una encuesta hospitalización y muerte (Grossman et al, 2011). En una
realizada al personal de enfermería en los dos SU originales de evaluación separada en un país urbano europeo, la evidencia de
universidades, las respuestas a la implementación del ESI fueron validez se estableció al encontrar relaciones entre el ESI y el
positivas (Wuerz et al., 2001). Las enfermeras informaron de que número de recursos utilizados y la proporción de pacientes que
el ESI era más fácil de usar y más útil para priorizar a los pacientes requieren ingreso hospitalario (Elshove-Bolk et al., 2007). van
para el tratamiento que los antiguos sistemas de tres niveles que der Wulp y sus colegas compararon la validez predictiva de los
se utilizaban en los dos centros. sistemas de triaje del ESI y Manchester (van der Wulp et al.,
2009). Ambos sistemas demostraron una buena capacidad
También se ha evaluado el rendimiento del ESI en pacientes
predictiva, teniendo el ESI un puntaje más alto. Finalmente, el
pediátricos. Travers et al. (2009) han llevado a cabo la más
ESI y el Sistema de triaje de Taiwán (TTS) se compararon según
extensa evaluación del ESI en pacientes pediátricos. La fiabilidad
la validez evaluada por la hospitalización. El ESI pudo
se evaluó utilizando tanto escenarios de casos escritos como
discriminar mejor la gravedad del paciente y la hospitalización
triajes de pacientes reales en cinco centros diferentes. La validez
que el TTS (Chi y Huang, 2006).
del ESI se evaluó en un grupo de 1173 pacientes pediátricos
utilizando el ingreso hospitalario, el consumo de recursos y la Ventajas del Índice de
duración de la estadía en el servicio de urgencias. La fiabilidad
entre evaluadores para escenarios de casos escritos fue de 0,77 y
Gravedad de Emergencias
0,57 para triajes reales, lo cual sugiere un margen para mejorar la El ESI ha sido implementado por hospitales en diferentes
capacitación educativa de las enfermeras de urgencias. La validez regiones del país, por hospitales universitarios y comunitarios, y
de las categorías de triaje en pacientes pediátricos se estableció por instituciones docentes y no docentes. Los médicos, gerentes
con las medidas de los resultados de hospitalización, utilización e investigadores de SU en esos centros han identificado varios
de recursos y duración de la estadía en el SU. Los resultados de beneficios del triaje del ESI al compararlo con escalas
este estudio sugirieron la necesidad de educación adicional de las convencionales de tres niveles. En 2008, el Centro Nacional de
enfermeras del SU en el área del triaje pediátrico general, lo que Investigación de Opiniones encuestó a 935 personas que
llevó a la inclusión de un capítulo pediátrico (Capítulo 6, “Uso solicitaron materiales de capacitación sobre el ESI de la Agencia
del ESI para el triaje pediátrico” en el manual de implementación para la Investigación y Calidad de la Atención Médica. Se pidió
del ESI. En una investigación separada, 16 médicos de SU y 17 a los encuestados que calificaran su satisfacción con el ESI como
enfermeras de SU calificaron 20 escenarios de casos escritos una herramienta de triaje y que compararan el ESI con otras
pediátricos (Durani et al., 2009). La fiabilidad general entre herramientas de triaje. En general, las calificaciones de
evaluadores fue excelente (kappa ponderado = 0,92 para satisfacción fueron altas; los encuestados informaron de que el
médicos y 0,93 para enfermeras). ESI era fácil de usar, reducía la subjetividad de la decisión de
triaje y era más preciso que otros sistemas de triaje (Friedman et
Varios estudios han evaluado el rendimiento del ESI con una
al., 2012).
población de edad avanzada. En un estudio de 929 pacientes de
65 años o más con un total de 1.087 visitas al SU durante un Una ventaja del ESI es la identificación rápida de pacientes que
período de 1 mes en 2004, se evaluó la utilización de los recursos necesitan atención inmediata. El enfoque del triaje del ESI está
del SU, la estadía en el SU, el ingreso hospitalario y la en la clasificación rápida de pacientes en el contexto de recursos
supervivencia a 1 año. El algoritmo ESI funcionó bien en todas limitados. El triaje del ESI es una clasificación rápida en cinco
las áreas (Baumann y Strout, 2007). En una investigación grupos con diferencias clínicamente significativas en cuanto a las
separada de 782 pacientes> 65 años de edad, se investigó la necesidades de recursos proyectadas y, por lo tanto, en cuanto a
precisión del ESI para identificar pacientes de edad avanzada que las necesidades operativas asociadas. El uso del ESI para esta
requieren una intervención necesaria para la supervivencia clasificación rápida puede conducir a un mejor flujo de pacientes
(Platts-Mills et al., 2010). Si bien la especificidad fue alta (99%), a través del SU. Por ejemplo, los pacientes de nivel 1 y 2 se
la sensibilidad fue deficiente (42%). Esto sugiere que una pueden llevar directamente al área de tratamiento para una
evaluación adicional del rendimiento del ESI en pacientes de evaluación y tratamiento rápidos, mientras que los pacientes de
edad avanzada puede estar justificada. menor gravedad pueden esperar con seguridad para ser vistos.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 5

Otros beneficios del ESI incluyen la determinación de qué evaluación comparativa, la vigilancia de la salud pública y la
pacientes no necesitan ser vistos en el servicio de urgencias investigación.
principal y aquellos que podrían ser vistos de manera segura y
más eficiente en un área de atención rápida o urgente. Por Referencias
ejemplo, en muchos hospitales, la política de triaje estipula que Colegio Americano de Médicos de Emergencias. (2003, 2010, 2017).
todos los pacientes con nivel 4 y nivel 5 del ESI pueden ser ACEP policy statements: Triage scale standardization [Policy
enviados ya sea al área de atención rápida o a áreas de statement]. Colegio Americano de Médicos de Emergencias.
https://www.acep.
traumatismos menores del SU. La política de triaje también
org/globalassets/new-pdfs/policy-statements/triage.scale.standard
puede permitir que algunos pacientes de nivel 3 sean enviados a
ization.pdf
atención urgente, como aquellos pacientes que necesitan un
tratamiento simple para la jaqueca. Los pacientes con nivel 3 del Barthell, E. N., Coonan, K., Finnell, J., Pollock, D., y Cochrane, D.
ESI enviados a la atención de urgencias leves y todos los (2004). Disparate systems, disparate data: integration, interfaces
and standards in emergency medicine information technology.
pacientes enviados al área de gravedad desde la atención de
Academic Emergency Medicine, 11(11), 1142–1148. https://doi.
urgencias leves por afecciones más graves son monitoreados en
org/10.1197/j.aem.2004.08.008
el programa de mejoramiento de la calidad. Las enfermeras que
usan el ESI han informado de que tal herramienta facilita la Baumann, M. R., y Strout, T. D. (2007). Triage of geriatric patients in
comunicación de la gravedad del paciente de manera más the emergency department: Validity and survival with the
Emergency Severity Index. Annals of Emergency Medicine, 49(2),
efectiva que las antiguas escalas de triaje de tres niveles que se
234–240. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2006.04.011
utilizaban en los centros (Wuerz et al., 2001). Por ejemplo, la
enfermera de triaje puede decirle a la enfermera encargada: Bernstein, S. L., Verghese, V., Leung, W., Lunney, A. T., y Perez, I.
"Necesito una cama para un paciente de nivel 2" y a través de este (2003). Development and validation of a new index to measure
emergency department crowding. Academic Emergency Medicine,
lenguaje común, la enfermera encargada comprende lo que se
10(9), 938–942. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2003.tb006
necesita sin una explicación detallada del estado del paciente por
47.x
parte de la enfermera de triaje. Los administradores del hospital
pueden usar la casuística en tiempo real para ayudar a tomar Centers for Disease Control and Prevention. (2008). National Hospital
decisiones con respecto a la necesidad de recursos adicionales o Ambulatory Medical Care Survey: 2008 emergency department
summary tables. http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_
posiblemente desviar las llegadas de ambulancias. Si una sala de
emergency/2008_ed_web_tables.pdf
espera tiene múltiples pacientes de nivel 2 con largas esperas, el
hospital puede necesitar desarrollar un plan para la disposición Chi, C. J., & Huang, C. M. (2006). Comparison of the Emergency
de aquellos pacientes que esperan una cama para hospitalización Severity Index (ESI) and the Taiwan Triage System in predicting
y ocupan espacio en el servicio de urgencias. resource utilization. Journal of the Formosan Medical Association,
105(8), 617–625. https://doi.org/10.1016/S0929-6646(09)60160-
El ESI también se ha utilizado como base para las normas de los 1
SU que tratan poblaciones específicas. Por ejemplo, se espera Durani, Y., Brecher, D., Walmsley, D., Attia, M. W., y Loiselle, J. M. L.
que el servicio psiquiátrico en un centro proporcione consultas (2009). The Emergency Severity Index version 4: Reliability in
para pacientes de nivel 2 y nivel 3 con problemas psiquiátricos pediatric patients. Pediatric Emergency Care, 25(11), 751–753.
dentro de los 30 minutos posteriores a la notificación y para https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e3181b0a0c6
pacientes de nivel 4 y de nivel 5 dentro de 1 hora. En otro centro,
Eitel, D. R., Travers, D. A., Rosenau, A., Gilboy, N. y Wuerz, R. C.
el ESI se ha incorporado a una política para mujeres con más de (2003). The Emergency Severity Index version 2 is reliable and
20 semanas de embarazo que acuden al SU. Las pacientes valid. Academic Emergency Medicine, 10(10), 1079–1080.
clasificadas en los niveles 1 y 2 del ESI son tratadas en el SU por https://doi.org/10.1197/S1069-6563(03)00350-6
medicina de urgencias con una consulta obstétrica. Las
Elshove-Bolk, J., Mencl, F., van Rijswijck, B. T. F, Simons, M. P., van
clasificadas como 3, 4 o 5 son enviadas al área de partos del Vugt, A. B. (2007). Validation of the Emergency Severity Index
hospital. (ESI) in self-referred patients in a European emergency department.
La estandarización de los datos de gravedad del triaje del SU Emergency Medicine, 24, 170–174. https://doi.org/10.1136/emj.
2006.039883
usando el ESI es beneficiosa para usos secundarios de datos del
SU. Por ejemplo, los investigadores del hacinamiento del SU han Asociación de Enfermeras de Emergencias. (2017). Triage scale
incorporado el ESI en los parámetros para medir y predecir el standardization [Joint policy statement with ACEP]. https://
hacinamiento del SU (Bernstein et al., 2003). La adopción más www.ena.org/docs/default-source/resource-library/practice-
extensa del ESI por parte de los hospitales de EE. UU. podría resources/position-statements/supported-statements/triage-scale-
standardization.pdf?sfvrsn=a940caa_4
conducir al establecimiento de un estándar verdadero para la
evaluación de la gravedad en el triaje, lo que facilitará la Fernandes, C., Tanabe, P., Gilboy, N., Johnson, L., McNair, R.,
Rosenau, A., Sawchuk, P., Thompson, D. A., Travers, D. A.,
6 Capítulo 1 Introducción al Índice de Gravedad de Emergencias
Bonalumi, N., & Suter, R. E. (2005). Five level triage: A report from 17(3), 238–243. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2010.00670
the ACEP/ENA Five Level Triage Task Force. Journal of .x
Emergency Nursing, 31(1), 39–50. https://doi.org/10.1066./j.jen.
Storm-Versloot, M. N., Ubbink, D. T., Chin a Choi, V., y Luitse, J. S.
2004.11.002
K. (2009). Observer agreement of the Manchester Triage System
Friedman Singer, R., Infante, A. A., Oppenheimer, C. C., West, C. A., and the Emergency Severity Index: a simulation study. Emergency
y Siegel, B. (2012). The use of and satisfaction with the Emergency Medicine Journal, 26, 556–560. https://doi.org/10.1136/emj.
Severity Index. Journal of Emergency Nursing, 38(2), 120–126. 2008.059378
https://doi.org/10.1016/j.jen.2010.07.004
Tanabe, P., Gimbel, R., Yarnold, P. R., Kyriacou, D. N., & Adams, J.
Gilboy, N., Travers, D. A. y Wuerz, R. C. (1999). Re-evaluating triage G. (2004). Reliability and validity of scores on the emergency
in the new millennium: A comprehensive look at the need for severity index version 3. Academic Emergency Medicine, 11(1), 59–
standardization and quality. Journal of Emergency Nursing, 25(6), 65. https://doi.org/10.1197/j.aem.2003.06.013
468 –473. https://doi.org/10.1016/s0099-1767(99)70007-3
Tanabe, P., Travers, D., Gilboy. N., Rosenau, A., Sierzega, G., Rupp,
Grossman, F. F., Nickel, C. H,. Christ, M., Schneider, K., Spirig, R., & V., Martinovich, Z., Adams, J. G. (2005). Refining Emergency
Bingisser, R. (2011). Transporting clinical tools to new settings: Severity Index triage criteria. Academic Emergency Medicine, 12(6),
Cultural adaptation and validation of the Emergency Severity 497–501. https://doi.org/10.1197/j.aem.2004.12.015
Index in German. Annals of Emergency Medicine, 57(3), 257–264.
Travers, D. A., Waller, A. E., Bowling, J. M, Flowers, D., Tintinalli, J.
https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2010.07.021
(2002). Five-level triage system more effective than three-level in
Institute of Medicine of the National Academies. (2006). The Future of tertiary emergency department. Journal of Emergency Nursing,
Emergency Care in the United States Health System. Annals of 28(5), 395 –400. https://doi.org/10.1067/men.2002.127184
Emergency Medicine, 48(2), 115–120. https://doi.org/10.1016/j.
Travers, D. A., Waller, A. E., Katznelson, J., y Agan, R. (2009).
annemergmed.2006.06.015
Reliability and validity of the Emergency Severity Index for
Haas, S. W., Travers, D., Tintinalli, J. E., Pollock, D., Waller, A., pediatric triage. Academic Emergency Medicine, 16(9), 843–849.
Barthell, E., Burt, C., Chapman, W., Coonan, K., Kamens, D., & https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2009.00494.x
McClay, J. (2008). Towards vocabulary control for chief
Van der Wulp, I., Schrijvers, A. J. P., van Stel, H. F. (2009). Predicting
complaint. Academic Emergency Medicine, 15(5), 476–482.
admission and mortality with the Emergency Severity Index and the
https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2008.00104.x
Manchester Triage System: A retrospective observational study.
Handler, J. A., Adams, J. G., Feied, C. F., Gillam, M., Vozenilekv J., Emergency Medicine Journal, 26(7), 506–509. https://doi.org/10.
Barthell, E., & Davidson, S. J. (2004). Emergency medicine 1136/emj.2008.063768
information technology consensus conference: Executive
Waltz, C. F., Strickland, O. L., y Lenz, E. R. (1991). Measurement in
summary. Academic Emergency Medicine, 11(11), 1112–1113.
nursing research (2nd ed.). F. A. Davis.
https://doi.org/10.1197/j.aem.2004.08.005
Welch, S., y Davidson, S. (2010). Exploring new intake models for the
McHugh, M., Tanabe, P., Khar, R., & McClelland, M. (2011, June 1–
emergency department. American Journal of Medical Quality,
5). The Emergency Severity Index is the most commonly used triage
25(3), 172–180. https://doi.org/10.1177/1062860609360570
system in the U.S. [Paper presentation]. Society of Academic
Emergency Medicine 2011 Annual Meeting, Boston, MA, United Worster, A., Gilboy, N., Fernandes, C. M. , Eitel, D., Eva, K., Geisler,
States. R., y Tanabe, P. (2004). Assessment of inter-observer reliability of
two five-level triage and acuity scales: A randomized controlled
National Center for Injury Prevention and Control. (1997). Data
trial. Canadian Journal of Emergency Medicine, 6(4), 240–245.
elements for emergency department systems. (Release 1.0). Atlanta,
https://doi.org/10.1017/s1481803500009192
GA: Centers for Disease Control and Prevention. https://stacks.
cdc.gov/view/cdc/6575 Wuerz, R. (2001). Emergency Severity Index triage category is
associated with six-month survival.. Academic Emergency
Niska, R., Bhuiya, F., & Xu, J. (2010). National Hospital Ambulatory
Medicine, 8(1), 61–64. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2001
Medical Care Survey: 2007 Emergency Department Summary.
.tb00554.x
(National Health Statistics Reports No. 26). National Center for
Health Statistics. https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr026. Wuerz, R., Milne, L. W., Eitel, D. R., Travers, D. y Gilboy, N. (2000).
pdf Reliability and validity of a new five-level triage instrument.
Academic Emergency Medicine, 7(3), 236–242. https://doi.org/10.
Pedhazur, E, J., & Schmelkin, L. P. (1991). Measurement, design and
1111/j.1553-2712.2000.tb01066.x
analysis: An integrated approach. Erlbaum.
Wuerz, R., Travers, D., Gilboy, N., Eitel, D. R., Rosenau, A., y Yazhari,
Platts-Mills, T. F., Travers, D., Biese, K., McCall, B., Kizer, S.,
R. (2001). Implementation and refinement of the Emergency
LaMantia, M., Busby-Whitehead, J., y Cairns, C. B. (2010).
Severity Index. Academic Emergency Medicine, 8(2), 170–176.
Accuracy of the Emergency Severity Triage instrument for
https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2001.tb01283.x
identifying elder emergency department patients receiving an
immediate life-saving intervention. Academic Emergency Medicine,
2
Descripción general del Índice de
Gravedad de Emergencias

El Índice de Gravedad de Emergencias (ESI) es un algoritmo de

Figura 2-1. Algoritmo conceptual del Índice de
triaje de cinco niveles, fácil de usar, que clasifica a los pacientes Gravedad de Emergencias, v4
del servicio de urgencias para evaluar tanto la gravedad del
paciente como las necesidades de recursos. Inicialmente, la
enfermera de triaje evalúa solo el nivel de gravedad. Si un
paciente no cumple con los criterios de alto nivel de gravedad
(nivel 1 o 2 del ESI), la enfermera de triaje evalúa entonces las
necesidades de recursos esperados para ayudar a determinar un
nivel de triaje (nivel 3, 4 o 5 del ESI). El ESI está diseñado para
ser utilizado por enfermeras con experiencia en triaje o aquellos
que han asistido a un programa educativo completo e
independiente de triaje.
La inclusión de las necesidades de recursos en la clasificación del
triaje es una característica única del sistema de triaje del ESI. La
gravedad se determina por la estabilidad de las funciones vitales
y la amenaza potencial para la vida, extremidades u órganos. La
enfermera de triaje estima las necesidades de recursos basándose
en la experiencia previa con pacientes que presentan lesiones o
dolencias similares. Las necesidades de recursos se definen como
la cantidad de recursos que se espera que un paciente consuma
para poder llegar a una decisión sobre su disposición final (alta, clinicas que el médico puede interiorizar con la práctica. El
ingreso o traslado). Una vez orientada al algoritmo, la enfermera algoritmo del ESI sigue los mismos principios.
de triaje podrá clasificar a los pacientes de forma rápida y precisa
Cada paso del algoritmo guía al usuario hacia las preguntas
en uno de los cinco niveles explícitamente definidos y
apropiadas que deben hacerse o el tipo de información que se
mutuamente excluyentes.
debe recopilar. En función de los datos o las respuestas
Este capítulo presenta una descripción progresiva y general de obtenidas, se toma una decisión y el usuario es dirigido al
cómo clasificar utilizando el algoritmo del ESI. Los capítulos siguiente paso y, en última instancia, a la determinación de un
subsiguientes explican los conceptos clave con más detalle y nivel de triaje.
proporcionan diversos ejemplos para aclarar los aspectos más
En la Figura 2-1 se presenta una visión general conceptual del
sutiles del ESI.
algoritmo del ESI para ilustrar los principales puntos de decision
Los algoritmos se usan con frecuencia en la atención de del ESI. El algoritmo mismo del ESI se muestra en la Figura 2-2.
emergencias. La mayoría de los médicos de emergencias están El algoritmo utiliza cuatro puntos de decisión (A, B, C y D) para
familiarizados con los algoritmos utilizados en cursos tales como clasificar a los pacientes en uno de los cinco niveles de triaje. El
soporte vital básico, soporte vital cardíaco avanzado y el Curso triaje con el algoritmo del ESI requiere una enfermera con
Esencial de Enfermería en Traumatología. Estos cursos
presentan un enfoque progresivo para la toma de decisiones
8 Capítulo 2 Descripción general del Índice de Gravedad de Emergencias

Figura 2-2. Algoritmo de triaje del ESI, v4

A. Se requiere intervención inmediata para la supervivencia: Vía

respiratoria, medicamentos de emergencia u otras intervenciones
hemodinámicas (acceso intravenoso, oxígeno suplementario,
monitor, electrocardiograma y análisis de laboratorio NO
cuentan); y cualquiera de las siguientes afecciones clínicas:
intubado, apneico, sin pulso, dificultad respiratoria grave,
oximetría de pulso (SpO₂) < 90%, cambios agudos en el estado
mental o no responde.
La ausencia de respuesta se define como un paciente que es ya
sea
1. Sin palabras y que no sigue las órdenes (grave) o
2. Requiere estímulo nocivo (P o U en la escala AVPU).

B. Situación de alto riesgo: Un paciente que pondría en su última

cama disponible.
El dolor/malestar intenso se determina mediante observación
clínica y/o calificación del paciente superior o igual a 7 en la
escala de dolor de 0–10.

C. Recursos: Cuente el número de diferentes tipos de recursos, no

las pruebas individuales o las radiografías (p. ej.: hemograma
completo, electrolitos y coagulantes equivalen a un recurso,
mientras que el hemograma completo más la radiografía de tórax
equivalen a dos recursos).
Son recursos No son recursos
• Análisis de laboratorio • Anamnesis y examen físico
(sangre, orina) (incluido pélvico)
• Electrocardiograma, • Análisis de diagnóstico
radiografías inmediato
• Tomografía computarizada,
resonancia magnética,
ecografía, angiografía
• Líquidos intravenosos • Sello de solución salina o de
(hidratación) heparina
• Medicamentos intravenosos, • Medicamentos orales
intramusculares o • Vacuna antitetánica
nebulizados • Renovaciones de recetas
• Consulta de especialidad • Llamada telefónica al
médico de atención primaria
• Procedimiento sencillo = 1 • Atención sencilla de heridas
(reparación de laceraciones, (apósitos, nueva revisión)
sonda urinaria) • Muletas, férulas, cabestrillos
• Procedimiento complejo = 2
(sedación mínima)

D. Signos vitales en la zona de peligro

Considerar cambiar al nivel 2 del ESI si se excede cualquier
criterio de signos vitales.
Consideraciones de la fiebre en pacientes pediátricos
1–28 días de edad: asignar por lo menos el nivel 2 del ESI si la T
> 38°C (100.4°F)
1–3 meses de edad: considerar asignar el nivel 2 del ESI si la T >
38°C (100.4°F)
3 meses–3 años de edad: Considerar asignar el nivel 3 del ESI si:
1. La T > 39°C (102.2°F), o
2. Las vacunas están ncompletas, o
3. No hay ninguna fuente obvia de fiebre
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 9

• ¿Le preocupa a la enfermera la capacidad de este paciente

Figura 2-3. Punto de decisión A: ¿Se va a morir el
paciente?
para suministrar oxígeno adecuado a los tejidos?
• ¿Se intubó a este paciente antes de ser hospitalizado
debido a la inquietud acerca de su capacidad para
mantener una vía respiratoria permeable, respirar
espontáneamente o mantener la saturación de oxígeno?
• ¿Requiere el paciente un medicamento inmediato u otra
intervención hemodinámica, como reposición de la
volemia o sangre?
• ¿Cumple el paciente alguno de los siguientes criterios: ya
experiencia en SU, quien comienza con el principio del intubado, apneico, sin pulso, dificultad respiratoria
algoritmo. Con práctica, la enfermera de triaje podrá moverse grave, SpO₂ < 90 por ciento, cambios agudos en el estado
rápidamente de un punto de decisión del ESI al siguiente. mental o no responde?
Los cuatro puntos de decisión representados en el algoritmo del La investigación ha demostrado que la enfermera de triaje puede
ESI son críticos para la aplicación precisa y fiable del ESI. La predecir con precisión la necesidad de intervenciones inmediatas
figura muestra los cuatro puntos de decisión reducidos a cuatro para la supervivencia (Tanabe, et al., 2005). La Tabla 2-1
preguntas clave: enumera las intervenciones que se consideran necesarias para la
A. ¿Requiere este paciente una intervención inmediata para supervivencia y las que no lo son, a los fines del triaje del ESI.
la supervivencia? Las intervenciones que no se consideran necesarias para la
B. ¿Es este un paciente que no debe esperar? supervivencia incluyen algunas que son para diagnóstico o
C. ¿Cuántos recursos necesitará este paciente? terapéuticas, pero ninguna de ellas salvaría una vida. Las
D. ¿Cuáles son los signos vitales del paciente? intervenciones necesarias para la supervivencia están destinadas
Las respuestas a estas preguntas guían al usuario al nivel de triaje a asegurar una vía respiratoria, mantener la respiración, apoyar
correcto. la circulación o tratar un cambio importante en el nivel de
conciencia (LOC).
Las siguientes secciones examinan las respuestas a estas
preguntas con detalles de cada uno de los puntos de decisión, A El paciente de nivel 1 del ESI siempre se presenta al servicio de
– D. urgencias con una afección inestable. Debido a que el paciente
podría morir sin atención inmediata, se inicia una respuesta de
equipo: podría morir sin atención inmediata, se inicia una
Punto de decisión A: ¿Requiere respuesta de equipo: el médico está a pie de cama y la enfermera
el paciente una intervención brinda cuidados intensivos. Los pacientes con nivel 1 del ESI se
inmediata para la atienden de inmediato porque la puntualidad de las
intervenciones puede afectar la morbilidad y la mortalidad.
supervivencia?
La participación inmediata del médico en la atención del
En pocas palabras, en el punto de decisión A (Figura 2-3) la paciente es una diferencia clave entre los pacientes con nivel 1
enfermera de triaje pregunta: “¿Requiere este paciente una del ESI y los de nivel 2 del ESI. Los pacientes de nivel 1 están
intervención inmediata para la supervivencia?” Si la respuesta es gravemente enfermos y requieren evaluación e intervenciones
“afirmativa”, el proceso de triaje se ha completado y el paciente médicas inmediatas. Cuando se considera la necesidad de
se clasifica automáticamente como nivel 1 del ESI. Una intervenciones inmediatas necesarias para la supervivencia, la
respuesta “negativa” mueve al usuario al siguiente paso del enfermera de triaje evalúa cuidadosamente el estado respiratorio
algoritmo, el punto de decisión B. y la saturación de oxígeno del paciente. Un paciente con
Las siguientes preguntas se utilizan para determinar si el paciente dificultad respiratoria grave o con una SpO₂ < 90 por ciento aún
requiere una intervención inmediata para la supervivencia: puede estar respirando, pero necesita intervención inmediata
para mantener una vía respiratoria y el estado de oxigenación.
• ¿Tiene este paciente una vía respiratoria permeable? Este es el paciente que requerirá que el médico esté en la sala
• ¿Está respirando el paciente? ordenando medicamentos tales como los utilizados para la
• ¿Tiene pulso el paciente? intubación de secuencia rápida o para preparación de otras
• ¿Le preocupa a la enfermera la frecuencia, el ritmo y la intervenciones para las vías respiratorias y la respiración.
calidad del pulso?
10 Capítulo 2 Descripción general del Índice de Gravedad de Emergencias

Tabla 2-1. Intervenciones inmediatas necesarias para la supervivencia

Necesarias para la supervivencia No necesarias para la supervivencia

Vía respiratoria/respiración • Ventilación asistida Administración de oxígeno
• Intubación • Cánula nasal
• Vía respiratoria quirúrgica • Mascarilla con reservorio
• Ventilación con presión positiva no
invasiva de urgencia vital
Terapia eléctrica • Desfibrilación • Monitor cardíaco
• Cardioversión urgente
• Estimulación eléctrica externa
Procedimientos • Descompresión con aguja en el pecho Pruebas de diagnóstico
• Pericardiocentesis • Electrocardiograma
• Toracotomía abierta • Análisis de laboratorio
• Acceso intraóseo • Ecografía
• Evaluación enfocada con sonografía
para trauma (FAST)
Hemodinámica • Rehidratación intravenosa significativa • Acceso intravenoso
• Administración sanguínea • Sello de solución salina para
• Control de sangrado grave medicamentos
Medicamentos • Naloxona • Aspirina
• Dextrosa • Nitroglicerina intravenosa
• Dopamina • Antibióticos
• Atropina • Heparina
• Adenosina • Analgésicos
• Tratamientos respiratorios con
agonistas betas

Todos los pacientes con dolor torácico deben ser evaluados neurológico, no para el paciente que tiene retrasos de desarrollo
dentro del contexto del criterio del nivel 1 para determinar si conocidos, demencia documentada o afasia. Cualquier paciente
requieren una intervención inmediata necesaria para la que no responde, incluido el paciente embriagado que no
supervivencia. Algunos pacientes que presentan dolor torácico responde a los estímulos dolorosos, cumple con el criterio del
son muy estables. Aunque pueden requerir un electrocardioson nivel 1 y debe recibir evaluación inmediata.
muy estables. Aunque pueden requerir un electrocardio-grama
de diagnóstico dentro de los 10 minutos de su llegada, estos
pacientes no cumplen con el criterio del nivel 1. Tabla 2-2. Cuatro niveles de la escala AVPU

Sin embargo, los pacientes pálidos, diaforéticos, con dificultad Nivel Nivel de conciencia
AVPU
respiratoria grave o parámetros hemodinámicos inestables
cumplen con el criterio del nivel 1 y requerirán intervenciones A Alerta. El paciente está alerta y responde al estímulo
inmediatas necesarias para la supervivencia. verbal. El paciente está orientado con respecto al
tiempo, al lugar y a la persona. La enfermera de triaje
Al determinar si el paciente requiere una intervención inmediata puede obtener información subjetiva.
necesaria para la supervivencia, la enfermera de triaje también V Verbal. El paciente responde a los estímulos verbales
debe evaluar el nivel de respuesta del paciente. El algoritmo del abriendo los ojos cuando alguien le habla. El paciente
no está totalmente orientado con respecto al tiempo,
ESI utiliza la escala AVPU (alerta, verbal, dolor, no responde)
al lugar y a la persona.
(Tabla 2-2). El objetivo de esta parte del algoritmo es identificar
P Dolor. El paciente no responde a la voz, pero
al paciente que tiene un cambio reciente y/o repentino en el responde a un estímulo doloroso, como un apretón en
nivel de conciencia y requiere intervención inmediata. La la mano o un masaje en el esternón. Se necesita un
enfermera de triaje debe identificar a los pacientes que no son estímulo nocivo para provocar una respuesta.
verbales o que requieren estímulos nocivos para obtener una U No responde. El paciente no es verbal y no responde
respuesta. El ESI utiliza la escala AVPU y los pacientes que incluso cuando se aplica un estímulo doloroso
obtienen una P (dolor) o U (que no responden) en la escala Blansfield, J. (Ed.). (2019). Manual para proveedores de servicios de salud
del Curso Esencial de Enfermería en Traumatología (8ª ed., p. 30).
AVPU cumplen con el criterio del nivel 1. La falta de respuesta Asociación de Enfermeras de Emergencias.
se evalúa en el contexto de cambios graves en el estado
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 11

Un ejemplo de un cambio reciente en el estado mental que • Dolor torácico, pálido, diaforético, presión arterial
requeriría una intervención inmediata sería un paciente con un sistólica 70 por palpación
estado mental disminuido que no puede mantener una vía • Débil y mareado, frecuencia cardíaca = 30
respiratoria permeable o que presenta dificultad respiratoria latidos/minuto
grave. • Choque anafiláctico
• Bebé que está flácido
Un paciente de nivel 1 del ESI no siempre es llevado al servicio
• Paciente que no responde con un fuerte olor a alcohol
de urgencias en ambulancia. El paciente o su familia pueden no
• Hipoglucemia con un cambio en el estado mental
darse cuenta de la gravedad de la enfermedad y, en lugar de
• Paciente intubado con sangrado en la cabeza y pupilas
llamar a una ambulancia, pueden llevar ellos mismos al paciente
desiguales
al servicio de urgencias. Se puede dejar al paciente con una
• Niño que se cayó de un árbol y no responde a estímulos
sobredosis de drogas o intoxicación alcohólica aguda en la
dolorosos
puerta principal. Los lactantes y los niños, debido a que son
“portátiles”, pueden transportados en automóvil y llevados en
brazos al servicio de urgencias. La enfermera de triaje con Punto de decisión B: ¿Debería
experiencia puede identificar inmediatamente a este paciente esperar el paciente?
crítico. Con una evaluación “visual breve”, la enfermera de triaje Una vez que la enfermera de triaje ha determinado que el
reconoce al paciente que está al borde de la muerte. Una vez paciente no cumple con el criterio para el nivel 1 del ESI, la
identificado, este paciente es llevado inmediatamente al área de enfermera de triaje pasa al punto de decisión B (Figura 2-4). En
tratamiento y se inician los esfuerzos de resucitación. el punto de decisión B, la enfermera debe decidir si este es un
Los pacientes evaluados con un nivel 1 del ESI constituyen paciente que no debe esperar para que lo vean. Si el paciente no
aproximadamente del 1 al 3 por ciento de todos los pacientes del debe esperar, el paciente se clasifica como nivel 2 del ESI. Si el
SU (Eitel, et al., 2003; Wuerz, Milne, Eitel, Travers, y Gilboy, paciente puede esperar, el usuario pasa al siguiente paso en el
2000; Wuerz, et al., 2001). A su llegada, el estado del paciente algoritmo.
requiere intervenciones inmediatas necesarias para la Se utilizan tres preguntas generales para determinar si el paciente
supervivencia, ya sea del médico y enfermera de emergencias o cumple con los criterios del nivel 2:
del equipo traumatológico o de códigos. Según la investigación
del ESI, sabemos que la mayoría de los pacientes con nivel 1 del • ¿Es esta una situación de alto riesgo?
ESI son ingresados en unidades de cuidados intensivos, mientras • ¿Está el paciente confundido, letárgico o desorientado?
que algunos mueren en el servicio de urgencias (Eitel, et al., • ¿Tiene el paciente dolor o malestar intensos?
2003; Wuerz, 2001). Algunos pacientes con nivel 1 del ESI son La enfermera de triaje obtiene información subjetiva y objetiva
dados de alta del servicio de urgencias si tienen un cambio pertinente para responder rápidamente a estas preguntas. Aquí
reversible en el nivel de conciencia o en las funciones vitales se presenta una breve introducción de los criterios del nivel 2 del
como hipoglucemia, convulsiones, intoxicación alcohólica o ESI, mientras que en el Capítulo 3, “Nivel 2 del ESI”, se presenta
anafilaxias. una explicación más detallada de qué pacientes cumplen con los
Los ejemplos de nivel 1 del ESI incluyen los siguientes: criterios del nivel 2 del ESI.

• Paro cardíaco
• Paro respiratorio Figura 2-4. Punto de decisión B: ¿Debería esperar el
• Dificultad respiratoria grave paciente?
• SpO2 < 90
• Paciente con traumatismo críticamente lesionado que no
responde
• Sobredosis con frecuencia respiratoria de 6
respiraciones/minuto
• Dificultad respiratoria grave con respiraciones de tipo
agonal o jadeante
• Bradicardia o taquicardia graves con signos de
hipoperfusión
• Hipotensión con signos de hipoperfusión
• Paciente con traumatismo que requiere resucitación
inmediata con cristaloides y coloides
12 Capítulo 2 Descripción general del Índice de Gravedad de Emergencias

¿Es esta una situación de alto • Dolor torácico activo, sospecha de síndrome coronario
riesgo? agudo, pero no requiere una intervención inmediata
necesaria para la supervivencia, estable
Sobre la base de una breve entrevista con el paciente,
• Un pinchazo en un profesional de la salud
observaciones generales y, finalmente, el "sexto sentido" que
• Signos de un accidente cerebrovascular, pero no cumple
surge de la experiencia, la enfermera de triaje identifica al
con los criterios del nivel 1
paciente de alto riesgo. Con frecuencia, la edad del paciente y sus
• Un posible embarazo ectópico, parámetros
antecedentes médicos influyen en la determinación de riesgo por
hemodinámicos estables
la enfermera de triaje.
• Un paciente en quimioterapia y, por lo tanto,
Un paciente de alto riesgo es aquel cuyo estado podría inmunodeficiente, con fiebre
deteriorarse fácilmente o que presenta síntomas indicativos de • Un paciente suicida u homicida
una afección que requiere un tratamiento urgente. Este es un
El Capítulo 3 contiene información adicional sobre situaciones
paciente que presenta una amenaza potencial para la vida,
de alto riesgo.
extremidades u órgano.
En la mayoría de los casos, un paciente de alto riesgo no requiere
¿Está el paciente confundido,
una evaluación física detallada ni incluso una serie completa de letárgico o desorientado?
signos vitales. El paciente puede describir un cuadro clínico que Esta es la segunda pregunta que se debe hacer en el punto de
la enfermera de triaje con experiencia reconoce como una decisión B. Nuevamente, la preocupación es si el paciente está
situación de alto riesgo. Un ejemplo es el paciente que dice: demostrando un cambio grave en el nivel de conciencia. Los
“Nunca tengo dolores de cabeza, levanté este mueble pesado y pacientes con un estado mental inicial de confusión no cumplen
ahora tengo el peor dolor de cabeza de mi vida". La enfermera de con los criterios del nivel 2.
triaje clasificaría a este paciente como nivel 2 del ESI porque los
Los ejemplos de pacientes que están confundidos, letárgicos o
síntomas sugieren la posibilidad de una hemorragia
desorientados incluyen los siguientes:
subaracnoidea.
• Nuevo inicio de confusión en un paciente anciano
Cuando el paciente se clasifica como nivel 2 del ESI, la enfermera
• El niño de 3 meses cuya madre informa que el niño está
de triaje ha determinado que no sería seguro que el paciente
siempre durmiendo
permaneciera en la sala de espera sin recibir atención inmediata.
• El adolescente que se encuentra confundido y
Si bien el ESI no sugiere intervalos de tiempo específicos, los
desorientado
pacientes con nivel 2 del ESI siguen siendo una alta prioridad y,
en general, la disposición y el tratamiento deben iniciarse Cada uno de estos ejemplos indica que el cerebro puede estar
rápidamente. Los pacientes con nivel 2 del ESI están muy afectado estructural o químicamente.
enfermos y en alto riesgo. La necesidad de atención es inmediata
y es necesario encontrar una cama adecuada. Por lo general, en
¿Tiene el paciente dolor o malestar
lugar de pasar al siguiente paciente, la enfermera de triaje intensos?
determina que la enfermera a cargo o el personal en el área de La tercera pregunta que la enfermera de triaje debe responder en
atención a pacientes deben recibir una alerta inmediata de que el punto de decisión B es si este paciente tiene dolor o malestar.
tienen un paciente con nivel 2 del ESI. A diferencia de los Si la respuesta es “negativa”, la enfermera de triaje puede pasar al
pacientes de nivel 1, la enfermera de emergencias puede iniciar la siguiente paso en el algoritmo. Si la respuesta es “afirmativa”, la
atención siguiendo los protocolos inmediatamente sin un enfermera de triaje debe evaluar el nivel del dolor o malestar.
médico a pie de cama. La enfermera reconoce que el paciente Esto se determina mediante observación clínica y/o una
necesita intervenciones, pero confía en que el estado clínico del calificación de dolor indicada por el paciente de 7 o más en una
paciente no se deteriorará. La enfermera puede iniciar el acceso escala de 0 a 10. Cuando los pacientes refieren calificaciones de
intravenoso, administrar oxígeno suplementario, obtener un dolor de 7/10 o más, la enfermera de triaje puede clasificar al
electrocardiograma y colocar al paciente en un monitor paciente como nivel 2 del ESI, pero no se requiere que asigne
cardíaco, todo antes de que se necesite un médico. Si bien el una calificación de nivel 2.
médico no necesita estar presente de inmediato, se le debe El dolor es una de las razones más comunes para una visita al
notificar que el paciente está allí y que ha sido clasificado como servicio de urgencias, y claramente todos los pacientes que
paciente con nivel 2 del ESI. refieren dolor de 7/10 o superior no necesitan que se les asigne
Los ejemplos de situaciones de alto riesgo incluyen los una clasificación de triaje de nivel 2 del ESI. Un paciente con un
siguientes: esguince de tobillo se presenta al SU y califica su dolor como
8/10. El dolor de este paciente puede tratarse con simples
intervenciones de enfermería: silla de ruedas, elevación y
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 13

aplicación de hielo. Es seguro que este paciente puede esperar y médico tome una decisión de disposición?” La decisión de
no debe asignarse al nivel 2 del ESI por el dolor. disposición podría ser enviar al paciente a su casa, ingresarlo en
la unidad de observación, hospitalizarlo o incluso transferirlo a
En algunos pacientes, el dolor puede ser evaluado mediante
otra institución.
observación clínica:
Este punto de decisión requiere nuevamente que la enfermera de
• Expresión facial angustiada, hace muecas, llora
triaje recurra a experiencias pasadas en el cuidado de pacientes
• Diaforesis
similares del servicio de emergencias. Las enfermeras de
• Postura corporal
urgencias deben comprender claramente que la estimación de
• Cambios en los signos vitales: hipertensión, taquicardia y
los recursos tiene que ver con las normas asistenciales y es
aumento de la frecuencia respiratoria
independiente del tipo de hospital (es decir, docente o no
La enfermera de triaje observa las respuestas físicas al dolor docente), la ubicación del hospital (urbano o rural), o qué
agudo que respaldan la calificación indicada por el paciente. Por proveedor de servicios de salud esté trabajando ese día. Un
ejemplo, el paciente con dolor abdominal que es diaforético, paciente que se presente en cualquier servicio de urgencias debe
taquicárdico y tiene una presión arterial elevada o el paciente con consumir los mismos recursos generales en un SU que en
dolor intenso en el costado, vómitos, piel pálida y antecedentes cualquier otro SU.
de cólico renal son buenos ejemplos de pacientes que cumplen
Teniendo en cuenta la breve evaluación subjetiva y objetiva del
con los criterios del nivel 2 del ESI.
paciente, los antecedentes médicos, las alergias, los
La enfermera de triaje también debe considerar la pregunta: “¿Le medicamentos, la edad y el género, ¿cuántos recursos diferentes
daría mi última cama disponible a este paciente?" Si la respuesta se utilizarán para que el médico llegue a determinar una
es afirmativa, entonces el paciente cumple con los criterios del disposición? En otras palabras, ¿qué se hace típicamente para el
nivel 2 del ESI. paciente que se presenta al servicio de urgencias con esta
El Capítulo 3 proporciona información adicional sobre el nivel dolencia común? Se le pide a la enfermera de triaje que responda
2 del ESI y el dolor. estas preguntas en función de su evaluación del paciente y no
debe considerar los patrones de práctica individuales sino la
La angustia intensa puede ser fisiológica o psicológica. Ejemplos práctica habitual en el SU específico.
de angustia incluyen la víctima de agresión sexual, la víctima de
violencia doméstica, el paciente agresivo o el paciente bipolar Para identificar las necesidades de recursos, la enfermera de triaje
que actualmente es maníaco. debe estar familiarizada con los estándares de atención del
servicio de urgencias. La enfermera debe tener conocimiento del
Los pacientes con nivel 2 del ESI constituyen aproximadamente concepto de “prudente y habitual”. Una manera fácil de pensar
del 20 al 30 por ciento de los pacientes del servicio de urgencias en este concepto es hacer la pregunta: “Dados los síntomas
(Travers, et al., 2002; Wuerz, et al., 2001; Tanabe, Gimbel, et al., principales o la lesión de este paciente, ¿qué recursos es probable
2004). Una vez que se identifica a un paciente con nivel 2 del que utilice el médico de emergencias?" Los recursos pueden ser
ESI, la enfermera de triaje debe asegurarse de que se atienda al servicios hospitalarios, pruebas, procedimientos, consultas o
paciente de manera oportuna. El registro puede ser completado intervenciones que están más allá de la anamnesis y del examen
por un miembro de la familia o a pie de cama. Los pacientes con físico por el médico o intervenciones muy simples en el servicio
nivel 2 del ESI necesitan medición de los signos vitales y una de urgencias, como la aplicación de un vendaje. Se proporcionan
evaluación integral de enfermería, pero no necesariamente en el más explicaciones y ejemplos en el Capítulo 4, “Niveles 3 a 5 del
triaje. La colocación en el área de tratamiento es una prioridad y ESI y necesidades de recursos previstas”.
no debe demorarse para terminar de medir los signos vitales o
hacer preguntas adicionales. La investigación del ESI ha En la Tabla 2-3 se puede encontrar una lista de lo que se
demonstrado que del 50 al 60 por ciento de los pacientes con considera y no se considera un recurso para fines de clasificación
nivel 2 del ESI son hospitalizados desde el SU (Wuerz, et al., del triaje del ESI. Se prevé que los pacientes con nivel 3 del ESI
2001). requieren dos o más recursos; se prevé que los pacientes con nivel
4 del ESI requieren un recurso; y se prevé que los pacientes con
Punto de decisión C: nivel 5 del ESI no requieren recursos (Tabla 2-4). La
Necesidades de recursos investigación ha demostrado que los pacientes con nivel 3 del
ESI representan del 30 al 40 por ciento de los pacientes atendidos
Si las respuestas a los dos primeros puntos de decisión son en el servicio de urgencias (Eitel et al., 2003; Wuerz et al., 2001).
“negativas”, entonces la enfermera de triaje puede pasar al punto Los pacientes con nivel 3 del ESI presentan síntomas principales
de decisión C (Figura 2-5). que requieren una evaluación en profundidad. Un ejemplo son
La enfermera de triaje debería preguntar: “¿Cuántos recursos los pacientes con dolor abdominal. A menudo requieren una
diferentes cree que este paciente va a consumir para que el evaluación más profunda, pero se consideran estables a corto
14 Capítulo 2 Descripción general del Índice de Gravedad de Emergencias

plazo y, ciertamente, pueden tener una estadía más prolongada

Figura 2-5. Predicción de recursos
en el servicio de urgencias. Los niveles 4 y 5 del ESI representan
entre el 20 y el 35 por ciento del volumen del SU, tal vez aún más
en una comunidad con acceso deficiente a la atención primaria.
Los proveedores de servicios de salud de nivel medio
debidamente capacitados con la combinación adecuada de
habilidades podrían atender a estos pacientes en un entorno de
atención rápida o urgente, reconociendo que una alta
proporción de estos pacientes se presentan con una dolencia
relacionada con un traumatismo.

Punto de decisión D: Los signos

vitales del paciente Tabla 2-3. Recursos del ESI
Antes de asignar a un paciente al nivel 3 del ESI, la enfermera
Son recursos No son recursos
necesita revisar los signos vitales del paciente y decidir si están
fuera de los parámetros aceptados para la edad y si la enfermera • Análisis de laboratorio • Anamnesis y examen
(sangre, orina) físico (incluido pélvico)
considera que son significativos. Si los signos vitales están fuera
• Electrocardiograma, • Análisis de diagnóstico
de los parámetros aceptados, la enfermera de triaje debería radiografías inmediato
considerar cambiar el nivel de triaje al nivel 2 del ESI. Sin • Tomografía
embargo, es la decisión de la enfermera de triaje si el paciente computarizada,
debe o no ser cambiado a un nivel 2 del ESI en base a las resonancia magnética,
anomalías de los signos vitales. Este es el punto de decisión D. ecografía, angiografía
• Líquidos intravenosos • Sello de solución salina o
Los parámetros de los signos vitales se resumen por edad en la (hidratación) de heparina
Figura 2-6. Los signos vitales utilizados son la frecuencia
• Medicamentos • Medicamentos orales
cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno por
intravenosos, • Vacuna antitetánica
oximetría de pulso y, para cualquier niño menor de 3 años, la intramusculares o • Repeticiones de recetas
temperatura corporal. Utilizando los criterios de los signos nebulizados
vitales, la enfermera de triaje puede cambiar la clasificación de • Consulta de especialidad • Llamada telefónica al
un paciente adulto que se presenta con una frecuencia cardíaca médico de atención
de 104, o este paciente puede permanecer en el nivel 3 del ESI. primaria
Un bebé de 6 meses con un resfriado y una frecuencia • Procedimiento sencillo = • Atención sencilla de
respiratoria de 48 podría clasificarse como nivel 2 o 3 del ESI. 1 (reparación de heridas
laceraciones, sonda (apósitos, nueva revisión)
Con base en la anamnesis y la evaluación física del paciente, la
urinaria) • Muletas, férulas,
enfermera debe preguntar si los signos vitales son una
• Procedimiento complejo cabestrillos
preocupación suficiente para decir que el paciente tiene un alto = 2 (sedación mínima)
riesgo y no puede esperar para ser visto. El Capítulo 5, “El papel
de los signos vitales en el triaje del ESI”, explica los signos vitales mayoría de los sistemas de triaje. Los sistemas de triaje de
en detalle y proporciona ejemplos. Australasia y Canadá requieren que un médico vea a los
La temperatura solo se incluye para niños menores de 3 años. La pacientes dentro de un período de tiempo específico, según su
fiebre significativa puede excluir a los niños pequeños de las categoría de triaje. El ESI no exige estándares de tiempo
categorías 4 y 5. Esto ayudará a identificar a los niños específicos durante los cuales los pacientes deben ser evaluados
potencialmente bacteriémicos y evitará enviarlos a un entorno por un médico. Sin embargo, los pacientes que cumplen con los
de evaluación rápida o hacerlos esperar durante un tiempo criterios para el nivel 2 del ESI deben ser atendidos lo antes
prolongado. Las pautas para la fiebre en pacientes pediátricos se posible; corresponde a la institución individual determinar
describen en detalle en el Capítulo 5. políticas específicas para lo que se considere "lo antes posible".

¿Influye el tiempo de espera Con frecuencia, puede haber confusión entre la política
institucional y el “flujo o proceso de atención al paciente” y el
hasta el tratamiento en las nivel de triaje del ESI. A continuación se presentan ejemplos de
categorías de triaje del ESI? escenarios de pacientes en los que la categoría de flujo y triaje
puede parecer conflictiva.
Una estimación de cuánto tiempo puede esperar el paciente para
ser atendido por un médico es un componente importante de la
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 15

Tabla 2-4. Predicción de recursos

Nivel del ESI Cuadro clínico inicial del paciente Intervenciones Recursos
Niño sano de 10 años con dermatitis Necesita un examen y una Ninguno
5
de contacto por hiedra venenosa receta
Hombre sano de 52 años que se Necesita un examen y una Ninguno
quedó sin medicamentos para la receta
5
presión arterial ayer, PA 150/92 mm
Hg
Joven sano de 19 años con dolor de Necesita un examen, cultivo de Análisis (cultivo de exudado
4
garganta y fiebre exudado faríngeo, recetas faríngeo) *
Mujer sana de 29 años con infección Necesita un examen, análisis de Análisis (orina, urocultivo y
urinaria, niega flujo vaginal orina, urocultivo, tal vez prueba pruebas de sensibilidad, prueba
4
del embarazo mediante análisis del embarazo mediante análisis
de orina y recetas de orina) **
Hombre de 22 años con dolor Necesita un examen, análisis de Dos o más
abdominal en el cuadrante inferior laboratorio, líquido intravenoso,
3 derecho desde temprano esta mañana, tomografía computarizada
además de náuseas, falta de apetito abdominal y tal vez consulta
quirúrgica
Una mujer obesa de 45 años con dolor Necesita examen, análisis de Dos o más
e inflamación en la parte inferior de la laboratorio, estudios vasculares
3 pierna izquierda, comenzó hace 2 días no invasivos de las
después de conducir un automóvil extremidades inferiores
durante 12 horas
* En algunas regiones, los cultivos de exudado faríngeo no se realizan rutinariamente; en cambio, el paciente es tratado con base en la anamnesis y el examen
físico. Si ese es el caso, el paciente sería un nivel 5 del ESI.
** Las 3 pruebas cuentan como un recurso (Análisis de laboratorio).

A menudo, los pacientes con traumatismo se presentan a la

Figura 2-6. Signos vitales en la zona de peligro
enfermera de triaje después de sufrir un mecanismo significativo
de lesión, como un pasajero sin haber usado sistemas de sujeción
en un accidente automovilístico de alta velocidad. El paciente
puede haber abandonado la escena del choque de alguna otra
manera que no sea en ambulancia y se presenta al triaje con dolor
localizado en el cuadrante superior derecho con signos vitales
estables. El paciente está fisiológicamente estable, entró
caminando al servicio de urgencias y no cumple con los criterios
del nivel 1 del ESI Sin embargo, el paciente tiene un alto riesgo
de sufrir una laceración hepática y otros traumatismos
importantes, por lo que debe clasificarse como nivel 2 del ESI.
Con frecuencia, los SU tienen políticas de trauma y
categorización del nivel de respuesta al trauma que requerirán
un inicio rápido de la atención. Tanto el triaje como el nivel de
respuesta al trauma son importantes y deben registrarse como
dos puntajes diferentes. Si bien la enfermera de triaje reconoce
que este es un paciente con traumatismo fisiológicamente
estable y le asigna correctamente el nivel 2 del ESI, ella debe
facilitar la colocación del paciente y la atención del traumatismo
como se describe en la política de trauma. El paciente
probablemente esté estable durante otros 10 minutos y no
requiere intervenciones inmediatas necesarias para la
supervivencia. Si el mismo paciente presentara una presión
arterial sistólica de 80 por palpación, sería evaluado como nivel
16 Capítulo 2 Descripción general del Índice de Gravedad de Emergencias

1 del ESI y requeriría intervenciones hemodinámicas inmediatas pacientes esperen. Los pacientes actualmente pueden estar
necesarias para la supervivencia. estables pero pueden tener una afección que puede deteriorarse
fácilmente. El inicio del tratamiento de diagnóstico puede ser
Otro ejemplo de políticas que pueden afectar el nivel de triaje es
apremiante (el dolor torácico estable requiere un
el triaje del paciente con dolor torácico estable. Si el paciente está
electrocardiograma dentro de los 10 minutos posteriores a la
fisiológicamente estable pero tiene dolor torácico, podría ser un
llegada) o el paciente puede tener riesgo de una importante
síndrome coronario agudo. El paciente cumple con los criterios
amenaza potencial para la vida o los órganos. Los pacientes con
del nivel 2 del ESI. Este paciente no requiere intervenciones
nivel 2 del ESI todavía se consideran de muy alto riesgo.
inmediatas necesarias para la supervivencia, pero es un paciente
de alto riesgo. La atención es apremiante; se debe realizar un En la atmósfera actual de hacinamiento en el SU, no es raro que
electrocardiograma dentro de los 10 minutos posteriores a la la enfermera de triaje se encuentre en una situación de
llegada del paciente. A menudo, los SU tienen una política evaluación de muchos pacientes con nivel 2 del ESI sin salas del
relacionada con el inicio rápido de un electrocardiograma. Si SU abiertas en las que colocar a los pacientes. En estas
bien el cuidado de estos pacientes debe iniciarse rápidamente, el situaciones, la enfermera de triaje puede verse tentada a optar
electrocardiograma no es una intervención necesaria para la por el “subtriaje”. Esto puede conducir a resultados serios y
supervivencia, es un procedimiento de diagnóstico. Si la negativos para el paciente y a una representación insuficiente de
enfermera de triaje clasificara a todos los pacientes con dolor la casuística general del SU. Cuando se enfrenta con múltiples
torácico como nivel 1 del ESI, sería difícil priorizar la atención pacientes con nivel 2 del ESI simultáneamente, la enfermera de
para los verdaderos pacientes con nivel 1 del ESI que requieren triaje debe evaluar a cada paciente de acuerdo con el algoritmo
intervenciones inmediatas necesarias para la supervivencia. Pero del ESI. Luego, la enfermera puede “clasificar” a todos los
el paciente con dolor torácico que se presenta diaforético al pacientes del nivel 2 para determinar qué pacientes tienen mayor
triaje, con una presión arterial sistólica de 80 por palpación riesgo de deterioro, con el fin de determinar la colocación del
cumpliría con los criterios del nivel 1 del ESI. paciente en función de esta evaluación. Por ejemplo, el paciente
con dolor torácico sería llevado antes que el paciente con un
Un tercer ejemplo de atención apremiante es un paciente que
cálculo renal.
presenta signos de un accidente cerebrovascular agudo. Por
ejemplo, el paciente que informa debilidad en el brazo izquierdo Resumen
cumple con los criterios para el nivel 2 del ESI, y el equipo de
En resumen, el ESI es un sistema de triaje de cinco niveles que es
accidentes cerebrovasculares debe activarse de inmediato. El
fácil de usar y divide a los pacientes por gravedad y necesidades
tiempo para completar la tomografía computarizada es una
de recursos. El algoritmo de triaje del ESI se basa en cuatro
medida de calidad que debe cumplirse. Pero el paciente con
puntos de decisión clave. La enfermera con experiencia del SU
signos de accidente cerebrovascular que no puede mantener una
podrá clasificar a los pacientes usando este sistema de forma
vía respiratoria cumple con los criterios del nivel 1 del ESI. El
rápida y precisa.
equipo de accidentes cerebrovasculares también se activaría.
Finalmente, un escenario algo diferente es un paciente anciano
NOTA El Apéndice A, “Preguntas frecuentes y
que se cayó, puede tener una cadera fracturada, llega en
materiales posteriores a las pruebas para los Capítulos 2
automóvil privado con su familia y tiene dolor. El paciente
al 8” incluye preguntas frecuentes y preguntas de
realmente no cumple con los criterios del nivel 2 del ESI pero evaluación posteriores a las pruebas para los Capítulos
está muy incómodo. La enfermera de triaje clasificaría al 2 al 8. Estas secciones se pueden incorporar a un curso
paciente como nivel 3 del ESI y probablemente colocaría al de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.
paciente en una cama disponible antes que a otros pacientes con
nivel 3 del ESI. Los pacientes que llegan en ambulancia también
pueden presentar un escenario similar. Llegar en ambulancia no
Referencias
es un criterio para asignar a un paciente el nivel 1 o 2 del ESI. Los Blansfield, J. (Ed.). (2019). Manual para proveedores de servicios de
criterios del ESI siempre deben usarse para determinar el nivel de salud del Curso Esencial de Enfermería en Traumatología (8ª ed.).
Asociación de Enfermeras de Emergencias.
triaje sin tomar en cuenta el método de llegada.
Eitel, D. R., Travers, D. A., Rosenau, A., Gilboy, N., y Wuerz, R. C.
En general, la atención de los pacientes con nivel 2 del ESI debe
(2003). The Emergency Severity Index version 2 is reliable and
proporcionarse rápidamente y la función de la enfermera jefe de valid. Academic Emergency Medicine, 10(10), 1079–1080. https://
sala o el administrador de flujo es saber dónde pueden ubicarse doi.org/10.1197/S1069-6563(03)00350-6
estos pacientes en el área de tratamiento a su llegada. Todos los
Tanabe, P., Gimbel, R., Yarnold, P. R., Kyriacou, D. N., y Adams, J.
pacientes de nivel 2 todavía están potencialmente muy enfermos
G. (2004). Reliability and validity of scores on the emergency
y requieren un inicio rápido de atención y evaluación. La severity index version 3. Academic Emergency Medicine, 11(1, 59–
enfermera de triaje ha determinado que no es seguro que estos 65. https://doi.org/10.1197/j.aem.2003.06.013
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 17

Tanabe, P., Travers, D., Gilboy. N., Rosenau, A., Sierzega, G., Rupp, Wuerz, R., Milne, L. W., Eitel, D. R., Travers, D., y Gilboy, N. (2000).
V., Martinovich, Z., Adams, J. G. (2005). Refining Emergency Reliability and validity of a new five-level triage instrument.
Severity Index triage criteria. Academic Emergency Medicine,. Academic Emergency Medicine, 7(3), 236–242. https://doi.org/
12(6), 497–501. https://doi.org/10.1197/j.aem.2004.12.015 10.1111/j.1553-2712.2000.tb01066.x
Travers, D. A., Waller, A. E., Bowling, J. M, Flowers, D., Tintinalli, J. Wuerz, R., Travers, D., Gilboy, N., Eitel, D. R., Rosenau, A., y Yazhari,
(2002). Five-level triage system more effective than three-level in R. (2001). Implementation and refinement of the Emergency
tertiary emergency department. Journal of Emergency Nursing, Severity Index. Academic Emergency Medicine, 8(2), 170–176.
28(5), 395 –400. https://doi.org/10.1067/men.2002.127184 https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2001.tb01283.x
Wuerz, R. (2001). Emergency Severity Index triage category is
associated with six-month survival. Academic Emergency Medicine,
8(1), 61–64. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2001.tb00554.
x
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 1

3
Nivel 2 del ESI

Los criterios del nivel 2 del ESI son los criterios que con mayor la supervivencia, entonces debe decidir si el paciente debe
frecuencia se mal interpretan. Este capítulo amplía la esperar. Al tomar esta decisión, la enfermera de triaje debe
información contenida en el Capítulo 2 y analiza en mayor considerar las siguientes preguntas: “¿Usaría mi última cama
detalle el proceso de toma de decisiones requerido para disponible para este paciente?” o “¿Prepararía una cama
determinar qué pacientes cumplen con los criterios del nivel 2 alternativa para este paciente en el pasillo debido a la gravedad y
del ESI. Una comprensión completa de los criterios del nivel 2 es al apremio de una intervención adecuada?” Los pacientes que
fundamental para evitar la subestimación o sobreestimación de cumplen con los criterios del nivel 1 del ESI requieren
la gravedad de los pacientes. resucitación inmediata. A los pacientes que cumplen con los
criterios del nivel 2 del ESI se les debe facilitar su colocación
Las enfermeras del SU a menudo son reacias a asignar el nivel 2
rápidamente. El ESI no especifica el margen de tiempo para la
a los pacientes que cumplen con los criterios cuando el SU está
evaluación del médico, a diferencia de muchos otros sistemas de
atestado y hay largas esperas. Es importante que las enfermeras
triaje. Sin embargo, se entiende que los pacientes de nivel 2
comprendan que la responsabilidad principal de la enfermera de
deben ser evaluados lo antes posible.
triaje es asignar el nivel de triaje correcto. Un paciente con una
clasificación subestimada puede esperar por períodos Las siguientes tres preguntas, que también se incluyen en la
prolongados antes de ser evaluado por un médico. Este retraso Figura 3-1, deben responderse y son componentes clave de los
en la atención puede dar lugar a resultados negativos para el criterios del nivel 2 del ESI:
paciente. Estos casos son el tipo que más frecuentemente
• ¿Es esta una situación de alto riesgo?
conduce a litigios.
• ¿Está el paciente teniendo confusión, letargo o
Las enfermeras de triaje sin experiencia suficiente en el servicio desorientación de reciente aparición?
de urgencias pueden correr el riesgo de sobreestimar la gravedad • ¿Tiene el paciente dolor o malestar intensos?
de los pacientes. Si bien siempre es más seguro sobreestimar que
Una enfermera de triaje con experiencia siempre evaluará la
subestimar, la sobreestimación presenta su propio conjunto de
dolencia principal del paciente, los signos y síntomas que
problemas. Si una enfermera clasifica a la mayoría de los
presenta, los datos personales y los antecedentes médico para
pacientes como nivel 2 del ESI, las camas no estarán disponibles
intentar identificar una situación de alto riesgo.
para pacientes de nivel 1 y nivel 2 verdaderos cuando sea
necesario, y los colegas médicos y enfermeras comenzarán a Si bien el propósito del triaje por enfermeras no es hacer un diag-
perder la confianza en la enfermera, en sus juicios de nivel de nóstico médico, estas situaciones se basan en el conocimiento
triaje, y eventualmente, en la validez del ESI. Si el algoritmo no
se usa independientemente del número y tipo de pacientes que
ingresan en un SU, entonces la aplicación precisa de los datos Figura 3-1. Evaluación de los pacientes
para la planificación fuera de línea se alterará. Cuando un
hospital está implementando el ESI en un SU, se debe dedicar
un tiempo considerable a explicar qué tipos de pacientes se
deben clasificar en el nivel 2 del ESI. En este capítulo destacamos
los cuadros clínicos comunes de pacientes que cumplen con los
criterios del nivel 2 del ESI.
Después de que la enfermera de triaje haya determinado que el
paciente no requiere una intervención inmediata necesaria para
20 Capítulo 3 Nivel 2 del ESI

to de la enfermera de triaje con experiencia de posibles principal. Por ejemplo, un paciente de edad avanzada frágil con
diagnósticos médicos que están asociados con síntomas dolor abdominal intenso tiene un riesgo mucho mayor de
principales específicos. Una buena fuente de información sobre morbilidad y mortalidad que un paciente de 20 años
los signos y síntomas de diversos diagnósticos médicos es el previamente sano. El paciente de edad avanzada con dolor
Programa Esencial de Enfermería de Emergencias (Sweet, 2018) abdominal debe clasificarse como nivel 2 del ESI, mientras que
u otros manuales de enfermería de emergencias. El siguiente el de 20 años con signos vitales estables generalmente se
análisis proporciona algunos ejemplos seleccionados de clasificará como nivel 3 del ESI.
situaciones de alto riesgo. Este análisis no pretende ser una lista
Es común que la enfermera de triaje identifique una situación de
exhaustiva. Sin embargo, su fin es proporcionar ejemplos
alto riesgo que puede estar respaldada por signos vitales
ilustrativos que ayuden a dejar en claro los conceptos
anormales. Por ejemplo, un paciente con fiebre y tos con
importantes utilizados para emitir estos juicios clínicos más
expectoración puede tener una frecuencia respiratoria de 32 y
amplios pero cruciales.
una saturación de oxígeno del 90 por ciento. La enfermera de
1. ¿Es esta una situación de alto triaje con experiencia utiliza sus conocimientos y pericia para
reconocer que este paciente probablemente tiene neumonía y
riesgo? tiene un alto riesgo de desaturación de oxígeno.
La capacidad de reconocer una situación de alto riesgo es un
No es probable que las enfermeras sin experiencia en el servicio
elemento crítico del proceso de toma de decisiones de triaje,
de urgencias identifiquen de manera sistemática situaciones de
independientemente del sistema de triaje que se utilice. El ESI
alto riesgo y tomen decisiones de triaje precisas porque no han
destaca la importancia de reconocer situaciones de alto riesgo y
incorporado la agrupación de síntomas y los retratos clínicos en
utiliza la pericia y la experiencia de la enfermera de triaje para
sus prácticas; tales enfoques son clave para identificar la
identificar a los pacientes de alto riesgo.
situación del paciente de alto riesgo.
Poco se ha escrito sobre cómo las enfermeras de triaje del SU
toman las decisiones. El conocimiento y la experiencia son Afecciones abdominales y
necesarios pero no suficientes. A las enfermeras de triaje gastrointestinales
principiantes se les enseña a agrupar los síntomas, como el grupo El dolor abdominal es el síntoma principal más frecuente
cardíaco de dolor en el pecho con náuseas, dificultad para evaluado en el servicio de urgencias. ¿Qué distingue al dolor
respirar y diaforesis. A partir de situaciones clínicas anteriores, abdominal de alto riesgo? Una buena anamnesis y evaluación de
las enfermeras de los SU preparan “retratos clínicos”. Las la calificación actual del dolor, la frecuencia respiratoria y la
enfermeras almacenan escenarios de pacientes en los que frecuencia cardíaca, así como los datos personales del paciente,
estuvieron involucradas de alguna manera. Por ejemplo, el son elementos importantes a considerar que ayudarán a
escenario de un paciente con fiebre, rigidez en el cuello y una determinar la presencia de una situación de alto riesgo.
erupción meningocócica debería provocar el reconocimiento de
La calificación del dolor es solo uno de los muchos factores a
la meningitis, una situación de alto riesgo. La enfermera
considerar. La taquicardia, la dificultad respiratoria, la palidez,
entonces va a tener un alto índice de sospecha cuando un
la hinchazón, el sangrado, la apariencia general o la hipotensión
paciente con un conjunto similar de síntomas se presenta al
que acompaña al dolor abdominal intenso pueden representar
triaje.
un choque y pondrían al paciente en alto riesgo. El paciente de
Los signos vitales no siempre son útiles en la identificación de edad avanzada con dolor abdominal intenso presenta otra
pacientes de alto riesgo. Con mayor frecuencia, los pacientes posible situación de alto riesgo. A menudo, las personas de edad
acuden al servicio de urgencias con una dolencia, signos y avanzada sufren de obstrucciones intestinales, hemorragias
síntomas principales o antecedentes que sugieren un problema gastrointestinales y otras complicaciones abdominales asociadas
o afección que es grave y, a menos que se trate con prontitud, con una morbilidad y mortalidad significativamente más altas
puede deteriorarse rápidamente. Estas se consideran situaciones que los pacientes más jóvenes.
de alto riesgo y, a menudo, no se requiere la interpretación de los
Varias preguntas importantes de evaluación pueden ayudar a la
datos de signos vitales del paciente para tomar la decisión de que
enfermera de triaje a determinar si el paciente cumple o no con
este escenario de paciente es de alto riesgo. Por ejemplo, un
los criterios de alto riesgo. Entre ellas se incluyen las siguientes:
paciente que declara que es alérgico al maní y que acaba de llegar
de un restaurante con opresión en la garganta puede clasificarse • ¿Cuánto tiempo ha tenido el dolor el paciente?
como nivel 2 del ESI (si no cumple con los criterios del nivel 1), • ¿Cómo describe el paciente su dolor?
antes de obtener los signos vitales. El paciente tiene un alto riesgo • ¿Qué hizo que el paciente viniera al SU hoy?
de anafilaxia y requiere una evaluación rápida. A menudo, la • ¿Ha tenido el paciente náuseas, vómitos o diarrea grave?
edad del paciente, los antecedentes médicos y los medicamentos • ¿Ha tenido el paciente otros síntomas, como fiebre o
actuales influyen en la gravedad percibida de la dolencia pérdida de apetito?
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 21

• ¿Está el paciente deshidratado? dolor y fatiga epigástrica tiene riesgo de SCA y debe asignarse al
nivel 2 del ESI: alto riesgo.
Los pacientes con dolor abdominal “desgarrante” intenso que se
irradia hacia la espalda tienen un alto riesgo de sufrir un Los pacientes con dolor torácico que son fisiológicamente
aneurisma aórtico abdominal (AAA). Los pacientes con un inestables y requieren intervenciones inmediatas como la
AAA describen el dolor como de inicio intenso, constante y intubación o el soporte hemodinámico deben clasificarse como
repentino y pueden tener antecedentes de presión arterial alta. nivel 1 del ESI. No todos los pacientes con dolor torácico
Aunque otros diagnósticos potencialmente mortales menos cumplen con los criterios del nivel 1 o nivel 2. Por ejemplo, un
inminentes, como la pancreatitis, pueden enmascararse como paciente sano de 20 años con dolor torácico, saturación de
AAA, es la naturaleza de alto riesgo de un AAA lo que define oxígeno normal, tos y fiebre de 38.3°C (101°F) tiene bajo riesgo
estos síntomas como un nivel 2 del ESI. de SCA y no cumple con el nivel 1 o nivel 2 del ESI. Pero un
paciente sano de 20 años con dolor torácico que le dice a la
Los pacientes con dolor abdominal a menudo se consideran
enfermera de triaje que está usando cocaína debe considerarse de
como nivel 3 del ESI al comienzo de la entrevista de triaje, y
alto riesgo. Otro ejemplo de un paciente con dolor torácico que
después del descubrimiento de taquicardia u otros factores de
no cumple con los criterios del nivel 2 del ESI sería el paciente
riesgo, la enfermera de triaje puede determinar si el paciente en
con síntomas respiratorios superiores recientes, tos con
verdad es de alto riesgo. Esto se describe en mayor detalle en el
expectoración con dolor torácico y ningún otro factor de riesgo
Capítulo 4, “Niveles 3 a 5 del ESI y necesidades de recursos
cardiovascular. Cada paciente debe ser evaluado
previstas”.
individualmente. Nuevamente, la escucha atenta, la vigilancia y
Los vómitos de sangre o un síntoma principal de rectorragia la experiencia son útiles ya que ciertas dolencias, incluida la
deben considerarse y evaluarse seriamente en el contexto de los disección aórtica torácica, pueden ocurrir desde la infancia hasta
signos vitales. Una persona de 30 años con rectorragia de sangre la edad adulta.
roja brillante y signos vitales normales es apropiadamente una
Otras situaciones cardiovasculares potencialmente de alto riesgo
emergencia, pero no garantiza una designación de nivel 2 del
incluyen crisis hipertensivas, oclusiones arteriales vasculares
ESI. Los cinco niveles del ESI son apropiados para la atención de
agudas y pacientes que presentan fiebre después de una
emergencia dentro de un entorno de SU. Sin embargo, el
valvuloplastia.
paciente de edad avanzada que llamó a una ambulancia porque
comenzó a vomitar sangre y tiene una frecuencia cardíaca de 117 Afecciones de la nariz y garganta
latidos/minuto y una frecuencia respiratoria de 24 Los pacientes que babean y/o exhiben estridor respiratorio
respiraciones/minuto es de alto riesgo y cumple con los criterios pueden tener una pérdida inminente de las vías respiratorias.
del nivel 2 del ESI. Aunque es menos común, la epiglotitis, un cuerpo extraño
Afecciones cardiovasculares (cuerpo extraño en la vía respiratoria o cuerpo extraño esofágico
en un niño) y el absceso periamigdalino ponen a los pacientes en
El dolor torácico también es un síntoma principal muy común
riesgo de afectación de la vía respiratoria. Estos son pacientes de
evaluado en los SU. La presentación de síndromes coronarios
riesgo extremadamente alto. Los pacientes con cualquiera de
agudos (SCA) no siempre es específica, y a veces es difícil
estos síntomas están en peligro inmediato de afectación de la vía
determinar el riesgo de SCA en el triaje. Muchos SU no realizan
respiratoria y requieren intervención inmediata. Cumplen los
electrocardiogramas en el triaje. Es importante recordar que a
criterios del nivel 1 del ESI.
menos que el electrocardiograma sea interpretado por un
médico antes de la evaluación de la enfermera de triaje, esto no Cuando se presentan pacientes con epistaxis, la enfermera de
alterará la decisión de la enfermera de triaje. La simple decisión triaje debe obtener una presión arterial, aunque esto no está
de la enfermera de triaje de que el paciente debe someterse a un indicado en el algoritmo del ESI. La epistaxis puede ser causada
electrocardiograma puede interpretarse en el sentido de que el por presión arterial alta no controlada. Varias etiologías de la
paciente cumple con los criterios de nivel 2 del ESI y tiene un epistaxis representan situaciones de alto riesgo e incluyen las
alto riesgo de isquemia cardíaca. Los pacientes que tienen un siguientes: sangrado rápido secundario a hemorragia nasal
episodio de malestar torácico o epigástrico, con o sin síntomas posterior o en el paciente que usa warfarina u otro
acompañantes, generalmente necesitarán un electrocardiograma anticoagulante. En estas situaciones, los pacientes son del nivel 2
realizado rápidamente para determinar la presencia de SCA y del ESI.
deben identificarse como nivel 2 del ESI de alto riesgo.
Afecciones a causa del medio
También es importante que la enfermera de triaje incorpore el ambiente
conocimiento de las diferencias de género en los síntomas de
Los pacientes con lesiones por inhalación debido a inhalación de
presentación característicos de la enfermedad cardíaca. La mujer
humo en espacios cerrados o exposición a sustancias químicas
obesa de 54 años que se presenta en el servicio de urgencias con
deben considerarse de alto riesgo de una posible afectación de las
22 Capítulo 3 Nivel 2 del ESI

vías respiratorias. Si el paciente presenta malestar significativo en Afecciones relacionadas con la salud
las vías respiratorias y requiere intervención inmediata, cumple mental
con el criterio del nivel 1.
Muchos pacientes que presentan problemas de salud mental son
Los pacientes con quemaduras de tercer grado también deben de alto riesgo porque pueden ser un peligro para ellos mismos,
considerarse de alto riesgo y se les debe asignar el nivel 2 del ESI para otros o para el medio ambiente. Los pacientes suicidas,
Es posible que requieran ser trasladados a un centro de homicidas, psicóticos, violentos o con riesgo de fuga deben
quemados para recibir atención definitiva. considerarse de alto riesgo.
Afecciones médicas generales La intoxicación alcohólica sin signos de trauma o riesgo asociado
Se deben considerar varias otras afecciones médicas generales de aspiración no constituye un criterio de alto riesgo. El paciente
para posibles situaciones de alto riesgo. Entre estas embriagado debe ser evaluado cuidadosamente en busca de
complicaciones médicas se incluyen las siguientes: signos de trauma o problemas de comportamiento relacionados
con el consumo de alcohol o antecedentes médicos, lo que
• Cetoacidosis diabética podría representar una situación de alto riesgo, es decir, el nivel
• Hiper o hipoglucemia 2 del ESI.
• Sepsis
• Síntomas de síncope o presíncope Afecciones neurológicas
• Una variedad de otras alteraciones electrolíticas Los pacientes con cefalea intensa junto con cambios en el estado
mental, presión arterial alta, letargo, fiebre o sarpullido deben
Los pacientes con diabetes deben someterse a una prueba de
considerarse de alto riesgo. A cualquier paciente con aparición
glucosa a pie de cama en el triaje siempre que sea posible para
repentina de déficit del habla o debilidad motora también se le
identificar posibles emergencias hiperglucémicas. Si el nivel de
debe asignar el nivel 2 del ESI. Los pacientes con estos síntomas
glucosa es alto, los pacientes pueden estar en riesgo de
pueden estar teniendo un accidente cerebrovascular agudo y la
cetoacidosis diabética o estado hiperglucémico hiperosmolar.
evaluación inmediata es crítica. El tiempo desde el inicio de los
Por el contrario, los pacientes pueden tener lecturas de glucosa
síntomas es un factor crítico para determinar las opciones de
muy bajas que también los colocan en una categoría de alto
tratamiento, en particular las terapias fibrinolíticas. Un paciente
riesgo. El paciente inconsciente con azúcar en la sangre
sin antecedentes médicos de cefaleas, que se presente en el
críticamente alta o baja se considera un nivel 1 del ESI. La
servicio de urgencias con la aparición repentina de el “peor dolor
anomalía electrolítica más común es la hiperpotasemia, que es
de cabeza de su vida”, debe identificarse como de alto riesgo de
una situación de riesgo muy alto que puede conducir a arritmias
hemorragia subaracnoidea. El paciente a menudo describirá
cardíacas graves. Se puede sospechar hiperpotasemia en
exactamente lo que estaba haciendo cuando comenzó la cefalea,
cualquier paciente de diálisis renal. El presíncope es un síntoma
generalmente después del esfuerzo, como levantar objetos,
muy común que debe evaluarse cuidadosamente, especialmente
defecar o tener relaciones sexuales.
en el contexto de los datos personales del paciente y los
antecedentes médicos. Finalmente, los pacientes oncológicos Las convulsiones son otro síntoma principal común. A veces los
con fiebre se consideran inmunodeprimidos, especialmente pacientes llegan en ambulancia y ya están en estupor poscrítico.
cuando reciben quimioterapia. Están en riesgo de sepsis y deben Todos los pacientes que han tenido una convulsión cumplen
identificarse como de alto riesgo y evaluarse rápidamente. con los criterios del nivel 2 del ESI y no deben esperar durante
un período prolongado de tiempo: pueden sufrir otra
Afecciones genitourinarias convulsión.
Los pacientes en diálisis renal que no pueden completar la
diálisis a menudo tienen una variedad de trastornos electrolíticos Afecciones obstétricas y
que los ponen en alto riesgo. La torsión testicular es otra de las ginecológicas
situaciones clínicas permanentes apremiantes para la Las mujeres con dolor abdominal o hemorragia vaginal deben
supervivencia o las extremidades capaces de producir pérdida evaluarse cuidadosamente y se deben obtener signos vitales si no
permanente de órganos. Los pacientes con torsión testicular se hay una amenaza evidente para la vida. Los antecedentes de
quejarán de dolor intenso, se reconocen fácilmente y requieren embarazo y la última menstruación siempre deben verificarse en
una evaluación rápida e intervención quirúrgica además del todas las mujeres en edad fértil. Las pacientes pueden no
control rápido del dolor. Este tipo de paciente no debe ser reconocer que están embarazadas, por lo que la enfermera de
asignado al área de espera, sino que debe ser atendido de triaje debería considerar el embarazo como una posibilidad en la
inmediato. evaluación de pacientes femeninas. En embarazos recientes, la
enfermera de triaje debe evaluar los signos y síntomas de
embarazo ectópico y el aborto espontáneo. A todas las pacientes
embarazadas con dolor abdominal localizado, sangrado o flujo
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 23

vaginal, de 14 a 20 semanas o más, se les debe asignar el nivel 2 aceleración grave, desaceleración, peatón atropellado por un
del ESI y deben ser vistas por un médico rápidamente (de automóvil y víctimas de disparos o de lesiones por arma blanca.
acuerdo con la política institucional individual). Las pacientes
Los pacientes con posibles fracturas de la pelvis, el fémur o la
con dolores abdominales y sangrado generalizados con signos
cadera y otras luxaciones de extremidades deben evaluarse
vitales estables no cumplen con los criterios del nivel 2 del ESI.
cuidadosamente y se deben considerar los signos vitales. Estas
La enfermera de triaje debe evaluar los signos y síntomas de fracturas pueden estar asociadas con una pérdida de sangre
desprendimiento prematuro de placenta y de placenta previa en significativa. Una vez más, los pacientes con parámetros
embarazos avanzados. hemodinámicos inestables que necesitan una intervención
inmediata para la supervivencia, como las amputaciones de alto
A una paciente posparto con un síntoma principal de sangrado
nivel, cumplen con los criterios del nivel 1 del ESI.
vaginal abundante después del parto también se le debe asignar
el nivel 2 del ESI y debe ser vista por un médico con urgencia. Afecciones pediátricas
Una paciente, ya sea embarazada o después del parto, que se No es raro que la enfermera de triaje se sienta incómoda al tomar
presente con parámetros hemodinámicos significativamente decisiones de gravedad de triaje respecto a niños, especialmente
inestables y necesite intervenciones inmediatas para la lactantes. Es importante obtener una anamnesis precisa del
supervivencia, debe clasificarse como nivel 1 del ESI. cuidador y evaluar el nivel de actividad del niño. El niño que está
Afecciones oculares inconsolable o retraído puede tener un alto riesgo de una
enfermedad grave.
Las afecciones que pueden estar asociadas con un síntoma
principal de algún tipo de pérdida de la visión incluyen las Las siguientes afecciones son ejemplos de situaciones de alto
siguientes: riesgo para los niños:
• Salpicadura química • Convulsiones
• Oclusión de la arteria central de la retina • Sepsis grave, deshidratación grave
• Grave glaucoma de ángulo estrecho • Cetoacidosis diabética
• Desprendimiento de retina • Sospecha de maltrato infantil
• Traumatismo significativo • Quemaduras
• Traumatismo craneoencefálico
Una salpicadura química en el ojo (especialmente si se
• Ingestiones y sobredosis incluyendo vitaminas
desconoce, si es una base o un ácido) es una amenaza inmediata
• Lactante menor de 30 días de edad con fiebre de 38°C
para la visión que puede provocar un déficit permanente. Las
(100.4°F) o más
salpicaduras químicas en el ojo, particularmente el álcali,
• Crisis drepanocítica
requieren enjuague inmediato para evitar daños mayores en la
córnea. Al igual que con cualquier amenaza apremiante para la Consultar el Capítulo 6, “Uso del ESI para el triaje pediátrico”
vida o las extremidades, esto constituye un paciente de nivel 2 de para un análisis detallado sobre el uso del ESI para el triaje de
muy alta prioridad. La enfermera de triaje debe facilitar la pacientes menores de 18 años.
irrigación inmediata, independientemente de la disponibilidad
de camas.
Afecciones respiratorias
Muchas afecciones respiratorias ponen a los pacientes en alto
El trauma en el ojo puede provocar una ruptura del globo y un riesgo. Los pacientes con dificultad leve a moderada deben ser
hipema. Todas estas afecciones requieren una evaluación y evaluados adicionalmente para determinar la frecuencia
tratamiento inmediatos para prevenir complicaciones o respiratoria y la oximetría de pulso y decidir si deben clasificarse
deterioro adicionales. Los pacientes con traumatismo como nivel 2 del ESI. Los pacientes con dificultad respiratoria
significativo en el ojo o pérdida repentina parcial o total de la grave que requieren una intervención inmediata necesaria para
visión, tienen un alto riesgo de daño permanente en el ojo y la supervivencia, como la intubación, cumplen con los criterios
deben ser clasificados en el nivel 2 del ESI. del nivel 1. El paciente de alto riesgo es aquel que actualmente
Afecciones ortopédicas está ventilando y oxigenando adecuadamente, pero tiene
dificultad respiratoria y tiene el potencial de deteriorarse
Los pacientes con signos y síntomas de síndrome
rápidamente. Las posibles etiologías de dificultad respiratoria
compartimental tienen un alto riesgo de pérdida de
pueden incluir asma, embolia pulmonar, derrame pleural,
extremidades y se les debe asignar el nivel 2 del ESI. Otros
neumotórax, aspiración de cuerpo extraño, inhalación de humo
pacientes con lesiones ortopédicas de alto riesgo incluyen
tóxico o disnea asociada con dolor torácico.
cualquier lesión en la extremidad con función neurovascular
deteriorada, amputaciones parciales o completas, o mecanismos
de traumatismo identificados con un alto riesgo de lesión, como
24 Capítulo 3 Nivel 2 del ESI

Afecciones toxicológicas decidir si el paciente cumple con los criterios de nivel 2 de ESI.
La mayoría de los pacientes que presentan una sobredosis deben Las heridas de bala en la cabeza, el cuello, el tórax, el abdomen o
ser evaluados rápidamente y representan una situación de alto la ingle generalmente requieren evaluación por el equipo
riesgo. A menudo es difícil determinar qué medicamentos se traumatológico e intervenciones inmediatas y deben clasificarse
ingirieron y las cantidades consumidas. Un paciente que es utilizando los criterios de ESI. Si el paciente requiere
apneico al llegar o que requiera otras intervenciones inmediatas intervención inmediata, debe clasificarse como nivel 1 del ESI.
necesarias para la supervivencia debe clasificarse como nivel 1 del Si los pacientes no cumplen con los criterios del nivel 1 pero son
ESI; todas las demás sobredosis reconocidas deben considerarse de alto riesgo, deben clasificarse como nivel 2 del ESI. En los SU
nivel 2 del ESI. que también son centros de traumatología los criterios de
trauma y los criterios de triaje del ESI se deben aplicar por
Afecciones relacionadas con separado, y se debe asignar a los pacientes un nivel del ESI y un
trasplantes nivel traumatológico, que puede o no ser el mismo. Por ejemplo,
Un paciente de trasplante que acude al SU por un problema no un paciente que se clasificó como nivel 1 de trauma por
relacionado con el trasplante, tal como una laceración en un mecanismo, que tiene signos vitales estables y sin síntomas, sería
dedo, no es automáticamente clasificado en el nivel 2 del ESI. La un nivel 2 del ESI, mecanismo de alto riesgo. Este paciente no
enfermera necesita evaluar la situación y asignar el nivel de triaje cumpliría con los criterios del nivel 1 del ESI, porque no requiere
apropiado. Los pacientes enfermos cuyo estado es postrasplante una intervención para la supervivencia. Estas circunstancias a
de órgano son inmunodeficientes y se consideran de alto riesgo. menudo son mal interpretadas por las enfermeras de urgencias,
Pueden presentarse con rechazo de órganos, sepsis u otras y es importante enfatizar esto.
complicaciones. Los pacientes que están en una lista de Tratamiento de heridas
trasplante también se consideran de alto riesgo.
Varios factores son indicativos de una herida de alto riesgo. Estos
Traumatismos incluyen sangrado no controlado, sangrado arterial y
Los eventos traumáticos pueden involucrar lesiones de alto amputaciones parciales o completas. La mayoría de las heridas
riesgo que pueden no ser inmediatamente obvias. Cualquier no cumplen los criterios del nivel 2 del ESI. Un paciente con una
mecanismo de lesión asociado con un alto riesgo de lesión debe herida por arma blanca requiere una evaluación cuidadosa que
clasificarse como nivel 2 del ESI. Si un paciente con traumatismo incluya el estado neurovascular. Cualquier sangrado no
presenta signos vitales inestables y requiere intervención controlado que requiera una intervención inmediata necesaria
inmediata, el paciente debe ser evaluado como nivel 1 del ESI. para la supervivencia con el fin de estabilizar al paciente cumple
Las lesiones graves resultan de la transferencia de energía con los criterios del nivel 1.
mecánica o cinética y son causadas por fuerzas de aceleración, Los ejemplos de situaciones de alto riesgo antes mencionados se
fuerzas de desaceleración o ambas. Las víctimas de accidentes resumen en la Tabla 3-1.
automovilísticos y de motocicletas, caídas y heridas por arma de
fuego y por arma blanca son ejemplos de traumatismos cerrados 2. ¿Está el paciente teniendo
y penetrantes, que deben evaluarse cuidadosamente para una reciente aparición de
detectar posibles lesiones graves.
confusión, letargo o
La enfermera de triaje debe obtener los siguientes detalles sobre
la lesión según corresponda:
desorientación?
La segunda pregunta a considerar al determinar si un paciente
• Mecanismo de la lesión cumple con los criterios del nivel 2 es: “¿Tiene el paciente
• Cuándo ocurrió la lesión confusión, letargo o desorientación de reciente aparición?” El
• Pérdida de la consciencia estado mental alterado es otro síntoma principal frecuente. Los
• Paciente con lesión en la cabeza que regresa/presenta familiares, amigos o paramédicos pueden acompañar a estos
síntomas de aumento de la presión intracraneal (dolor de pacientes al SU. En el punto de decisión B del algoritmo del ESI,
cabeza / vómitos) la presencia de confusión, letargo o desorientación se refiere a
• Edad del paciente una nueva aparición o a una alteración grave en el nivel de
• Distancia desde la que el paciente cayó o que saltó conciencia (LOC). La demencia crónica y la confusión crónica
• Qué tan rápido se movía el vehículo no cumplen con los criterios para el nivel 2 del ESI. Por ejemplo,
• Ubicación de la lesión penetrante si un paciente de edad avanzada con demencia presenta una
• Número de disparos escuchados posible fractura de cadera, no cumple con los criterios del nivel
• Tipo de arma 2 porque no se considera que la demencia sea de reciente
Nuevamente, la enfermera usará su conocimiento de la aparición.
biomecánica y el mecanismo de lesión para evaluar al paciente y
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 25

La confusión, el letargo o la desorientación pueden ser causados una fractura y sentir un dolor intenso. El paciente
por una variedad de afecciones médicas graves, como accidente probablemente no ha hecho nada para tratar de aliviar el dolor
cerebrovascular, ataque isquémico transitorio u otra patología antes de llegar al SU. El nivel de triaje correcto para este paciente
estructural del cerebro, desequilibrios metabólicos o sería el nivel 4 del ESI. Solo se necesitará un recurso definido
electrolíticos como la hipoglucemia o la hiponatremia, o (recuerde, “recursos” en el contexto del triaje del ESI se refiere a
enfermedades de origen toxicológico. Otros ejemplos de los elementos definidos como un recurso) (una radiografía). Por
pacientes que pueden cumplir con los criterios del nivel 2 del ESI supuesto, además del recurso definido, una buena atención
incluyen pacientes con cetoacidosis diabética, pacientes que médica requerirá un alivio adecuado del dolor. La enfermera de
experimentan un episodio psicótico agudo o un adulto o niño triaje debe implementar medidas de comodidad en el triaje,
sano con confusión de inicio reciente. incluyendo hielo, elevación y analgésicos (si hay recetas médicas
permanentes) para reducir el dolor. La enfermera de triaje debe
Esta porción del algoritmo suele ser muy clara y deja muy poco
creer que el dolor del paciente es 10/10 y abordar el dolor en el
margen para la interpretación. Si se desconocen los antecedentes
triaje. Sin embargo, este paciente puede esperar para ser atendido
del paciente, y el paciente se presenta al triaje confundido,
y ciertamente no usaría su última cama disponible para este
letárgico o desorientado, la enfermera de triaje debe asumir que
paciente No es posible tratar el dolor en el triaje para pacientes
esta afección es nueva y seleccionar el nivel 2 del ESI como
con cólico renal, cáncer o crisis drepanocítica. Estos pacientes
categoría de triaje. Una vez más, si el paciente presenta una
deben clasificarse como nivel 2 del ESI y se debe facilitar la
aparición nueva de confusión, letargo o desorientación y
colocación rápida siempre que sea posible.
requiere una intervención inmediata necesaria para la
supervivencia, como se describió anteriormente, el paciente En resumen, la enfermera de triaje evalúa no solo el índice de
cumple con los criterios del nivel 1 del ESI (por ejemplo, intensidad del dolor proporcionado por el paciente, sino
confusión de primera aparición y dificultad para mantener una también el síntoma principal, los antecedentes médicos, la
vía respiratoria). apariencia fisiológica del paciente y qué intervenciones se
pueden proporcionar en el triaje para disminuir el dolor al
3. ¿Tiene el paciente dolor o determinar una categoría de triaje.
malestar intensos? Los ejemplos de pacientes para quienes la enfermera de triaje
La tercera y última pregunta que debe abordarse al determinar si podría usar criterios de dolor intenso para justificar una
el paciente cumple con los criterios del nivel 2 es: “¿Está el calificación de nivel 2 del ESI incluyen los siguientes:
paciente sufriendo dolor o malestar intensos?” En 2009, la
• Un paciente con una calificación de 10/10 de dolor en el
Asociación de Enfermeras de Emergencias (ENA), el Colegio
costado que se retuerce de dolor en el triaje
Americano de Médicos de Emergencias (ACEP), la Sociedad
• Una mujer de 80 años con una calificación de 7/10 de
Americana de Enfermería para el Tratamiento del Dolor
dolor abdominal generalizado con náuseas graves
(ASPMN) y la Junta Directiva de la Sociedad Americana del
• Paciente de 30 años en crisis drepanocítica aguda
Dolor (APS) aprobaron una declaración de posición conjunta
• Un paciente oncológico con dolor intenso
que articuló 14 principios básicos del tratamiento óptimo del
• Cualquier quemadura de espesor total o parcial que
dolor que los SU pueden tratar de usar (ACEP et al. 2010).
requiera un control inmediato del dolor
Desde entonces ha sido reemplazado por una declaración
• Paciente con retención urinaria aguda, más comúnmente
actualizada (ACEP et al., 2017).
en hombres
Dolor Todos los pacientes del SU deben ser evaluados por dolor y se les
El paciente debe ser evaluado por la presencia de dolor o malestar debe pedir que califiquen su dolor usando una escala, tal como
intensos. Todos los pacientes que tienen una calificación de la escala visual analógica. Muchas enfermeras de triaje se sienten
dolor de 7/10 o mayor deben ser considerados por cumplir con incómodas al documentar la calificación del dolor de un
los criterios del nivel 2 del ESI. Este es el segundo criterio del ESI paciente y luego tener que hacer esperar al paciente para ser
que se mal interpreta con mayor frecuencia. No todos los atendido. Es importante que la enfermera de triaje comprenda
pacientes con un puntaje de dolor >7 deben clasificarse que la calificación de dolor indicada por el paciente es solo una
como nivel 2 del ESI. Depende de la discreción de la enfermera parte de la evaluación del dolor. Las enfermeras de triaje deben
de triaje determinar si la afección clínica y la calificación del asignar el nivel 2 del ESI si el paciente informa una calificación
dolor combinados garantizan una calificación de nivel 2 del ESI. de dolor de 7/10 o mayor y la evaluación subjetiva y objetiva de
En general, es útil preguntar: “¿Puedo hacer algo en el triaje para la enfermera de triaje confirma que el dolor del paciente requiere
ayudar a disminuir el dolor?” Por ejemplo, un paciente a quien intervenciones que están más allá del alcance del triaje. La
le cae un objeto de metal pesado sobre un dedo del pie puede enfermera de triaje concluye que no sería apropiado que este
calificar el dolor como 10/10. En verdad, el paciente puede tener
26 Capítulo 3 Nivel 2 del ESI

Tabla 3-1. Ejemplos de posibles situaciones de alto riesgo

ESI 2: Fundamento para determinar sí es/no es alto

Sistema Datos demográficos, síntomas principales
riesgo
Abdominal Mujer de 88 años con dolor abdominal intenso en el Sí. Alto riesgo de emergencia abdominal grave, que se
cuadrante inferior derecho, signos vitales estables asocia con una alta mortalidad en las personas de edad
avanzada.
Varón de 22 años con dolor abdominal generalizado, No. Los síntomas son más indicativos de gastroenteritis
náuseas, vómitos y diarrea durante tres días, signos que de una emergencia quirúrgica grave. El paciente
vitales estables está estable para esperar.
Mujer de 45 años que ha estado vomitando sangre y Sí. Alto riesgo de hemorragia gastrointestinal y la
tiene taquicardia paciente puede deteriorarse rápidamente.
Una mujer de 22 años notó una mancha de sangre en el No. Esta paciente probablemente tiene una hemorroide,
papel higiénico esta mañana después de defecar. Tiene y esta no es una situación de alto riesgo.
antecedentes de hemorroides.
Cardiovascular Mujer de 35 años con inicio repentino de palpitaciones, Sí. Alto riesgo de posible taquicardia supraventricular.
ansiedad, frecuencia cardíaca de 160 latidos/minuto,
presión arterial de 120/70 mm Hg
Mujer de 35 años con inicio repentino de palpitaciones, No. Esta paciente puede estar teniendo un ataque de
ansiedad, frecuencia cardíaca de 90 latidos/minuto, ansiedad.
presión arterial de 120/70 mm Hg
Mujer de 65 años con inicio repentino de disnea y Sí. Alto riesgo de posible isquemia miocárdica.
molestias en el pecho durante tres horas
Varón de 45 años con fatiga generalizada, dolor en el No. Este paciente tiene síntomas clásicos no cardíacos, a
pecho al toser, tos con expectoración y esputo verde, pesar de tener dolor torácico.
fiebre y escalofríos durante cuatro días
Varón de 52 años con dolor repentino en el pie Sí. Alto riesgo de oclusión arterial grave.
izquierdo, antecedentes de diabetes que requiere
terapia con insulina. El pie izquierdo está frío al tacto y la
enfermera no puede palpar un pulso en el pie
Ojo, ORL Mujer de 65 años con inicio repentino de pérdida de Sí. Todos los síntomas con pérdida repentina de la visión
visión. son de alto riesgo.

Paciente masculino de 22 años con trauma en el ojo por Sí. Alto riesgo de ruptura del globo u otro traumatismo
una pelea de bar.
Incapaz de abrir el ojo.

Medicina general Mujer diabética de 40 años con vómitos durante dos Sí. En alto riesgo de cetoacidosis diabética, que requiere
días una evaluación y tratamiento rápidos
Varón de 69 años que está débil y mareado con régimen Sí. Alto riesgo de hiperpotasemia y otros desequilibrios
de diálisis renal regular hidroelectrolíticos.

Mujer de 29 años con antecedentes recientes de dolores Sí. Alto riesgo de urgencia hipertensiva grave.
de cabeza, presión arterial de 210/120 mm Hg y sin
antecedentes conocidos de presión arterial alta
Varón de 55 años con una laceración en el pulgar. No. El paciente no requerirá un tratamiento urgente de
Presión arterial de 204/102 mm Hg, antecedentes su presión arterial. Requerirá una reevaluación de su
conocidos de presión arterial alta y admite haber omitido dosis y de los antihipertensores.
algunas dosis de medicamentos para la presión arterial.
Niega otros síntomas.

Genitourinario Varón de 22 años con aparición repentina de dolor Sí. Alto riesgo de torsión testicular versus epididimitis.
intenso en el testículo izquierdo
Mujer de 29 años con antecedentes de frecuencia No. Es muy probable que esta paciente tenga una
urinaria de tres días y micción en pequeñas cantidades infección urinaria, que no requiere una evaluación rápida.
Ginecológico Mujer de 24 años, ocho semanas de embarazo, dolor Sí. Alto riesgo de posible embarazo ectópico.
abdominal en el cuadrante inferior izquierdo y
metrorragia.
Mujer de 24 años con dolor abdominal intenso en el Sí. Alto riesgo de embarazo ectópico a menos que la
cuadrante inferior izquierdo. Niega sangrado vaginal. enfermera de triaje pueda confirmar la ausencia de
embarazo.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 27

Tabla 3-1. Ejemplos de posibles situaciones de alto riesgo

ESI 2: Fundamento para determinar sí es/no es alto

Sistema Datos demográficos, síntomas principales
riesgo
Mujer de 32 años con dolores abdominales No. Lo más probable es que se trate de una amenaza de
generalizados y sangrado vaginal, 14 semanas de aborto, que no requiere una evaluación urgente debido a
embarazo, signos vitales estables los signos vitales estables.
Salud mental Mujer de 19 años que es agresiva y hostil Sí. Alto riesgo para la seguridad, y esta paciente no debe
dejarse en la sala de espera.
Varón de 22 años con pensamientos suicidas Sí. Alto riesgo de lesión del paciente si se deja solo.
Mujer de 35 años que fue traída por la policía, con Sí. Alto riesgo de traumatismo craneoencefálico grave.
alcohol en el aliento, marcha inestable, una gran
laceración en la cabeza, dificultad para hablar pero
orientada
Mujer de 52 años que se siente abrumada y solicita una No. Esta paciente no es de alto riesgo.
referencia para recibir asesoramiento. Niega
pensamientos homicidas o suicidas. Alerta, orientada, y
que colabora.
Neurológico Mujer de 35 años con cefalea intensa, rigidez en el Sí. Alto riesgo de posible meningitis. El deterioro rápido
cuello, erupción cutánea, temperatura 38.9°C (102°F) es común.
Varón de 55 años con aparición repentina de la peor Sí. Alto riesgo de hemorragia subaracnoidea.
cefalea de su vida después de una actividad estresante
Varón de 52 años con aparición repentina de dificultad Sí. Alto riesgo de accidente cerebrovascular grave
para hablar
Varón de 33 años con sensación de “hormigueo" en el No. No requiere evaluación rápida.
primer y segundo dedo derecho durante varias semanas
Oncológico Mujer de 40 años con linfoma, que actualmente recibe Sí. Alto riesgo de neutropenia e infección.
quimioterapia, temperatura 39°C (102.2°F)
Varón de 66 años con cáncer de pulmón, informa disnea Sí. Alto riesgo de derrame pleural, embolia pulmonar y
creciente en los últimos días. Acabó de completar la otras afecciones de atención urgente
quimioterapia hace dos semanas.
Mujer de 60 años que se cortó un dedo mientras No. Esta no es una situación de alto riesgo.
rebanaba un pan. Actualmente recibe radiación para el
cáncer de mama
Pediátrico Bebé de 9 meses con vómitos y diarrea. Es capaz de No. Si bien el bebé puede estar deshidratado, esta no
beber, tiene un pañal mojado, y es quisquillosa y llora parece ser una situación de alto riesgo.
durante el triaje.
Bebé de 9 meses con vómitos y diarrea. No puede Sí. Este bebé está en alto riesgo.
beber, no ha mojado un pañal durante varias horas, no
puede retener nada y tiene las membranas mucosas
muy secas.
Niño de 6 años con un súbito inicio de respiración Sí. La dificultad respiratoria moderada indica un posible
sibilante audible durante el triaje sin auscultación, alto riesgo de deterioro.
saturación de oxígeno del 97% en el aire ambiente y
dificultad respiratoria moderada
Bebé de 14 días con una temperatura de 38.2°C Sí. Los bebés en los primeros 30 días de vida con fiebre
(100.8°F) superior a 38°C (100.4°F) tienen un alto riesgo de
bacteriemia.
Respiratorio Niña de 5 años presenta babeo y dificultad para tragar Sí. Alto riesgo de un problema de tratamiento de la vía
respiratoria, como epiglotitis, absceso periamigdalino,
cuerpo extraño, angioedema.
Varón de 25 años con respiración sibilante leve, No. Esta no es una situación de alto riesgo.
saturación de oxígeno del 98% en el aire ambiente, sin
dificultad respiratoria evidente. Infección reciente de las
vías respiratorias superiores.
Varón alto y delgado de 20 años con inicio repentino de Sí. Los hombres jóvenes, altos y delgados corren el
disnea aguda después de toser riesgo de neumotórax espontáneo.
28 Capítulo 3 Nivel 2 del ESI

Tabla 3-1. Ejemplos de posibles situaciones de alto riesgo

ESI 2: Fundamento para determinar sí es/no es alto

Sistema Datos demográficos, síntomas principales
riesgo
Traumatismo Varón de 45 años tuvo un accidente automovilístico Sí. En alto riesgo de un traumatismo craneoencefálico y
inmediatamente antes de su llegada. Incapaz de posible hematoma epidural.
recordar los eventos. Cefalea moderadamente intensa.
Varón de 17 años con una herida por arma blanca en la Sí. Alto riesgo de lesión vascular.
ingle, sangrado controlado.
Mujer de 34 años involucrada en un accidente Sí. Alto riesgo de lesiones maternas y fetales.
automovilístico de baja velocidad mientras iba
conduciendo. Embarazo de 32 semanas, niega
síntomas.
Niño de 6 años se cayó desde lo alto de las barras Sí. Situación de alto riesgo.
trepadoras hoy. Informa una pérdida de conciencia de 1
minuto en tal momento. El paciente vomita y fue enviado
por un pediatra para una TAC de la cabeza.

paciente esperara y asignaría este paciente a la última cama automáticamente de alto riesgo y, por lo tanto, se clasifican al
disponible. menos como nivel 2 del ESI. Por ejemplo, un paciente puede
presentarse al triaje despierto, alerta y orientado, quejándose de
Malestar debilidad en el lado izquierdo. El paciente no cumple con los
Finalmente, al determinar si un paciente cumple con los criterios criterios del nivel 1 del ESI pero tiene un alto riesgo de sufrir un
del nivel 2 del ESI, la enfermera de triaje debe evaluar el malestar accidente cerebrovascular. Este paciente cumple con los criterios
grave, que se define como fisiológico o psíquico. Además del del nivel 2 del ESI. Si se deteriora o in extremis, el paciente se
dolor, los pacientes que experimentan dificultad respiratoria clasificará como nivel 1 del ESI 1.
grave cumplen con los criterios para el nivel 2 del ESI para
trastornos fisiológicos. Resumen
Los ejemplos de malestar psíquico severo incluyen pacientes Hemos revisado los componentes clave y las preguntas que
que: deben responderse para determinar si un paciente cumple con
los criterios del nivel 2 del ESI. Es de suma importancia que la
• Están angustiados después de sufrir una agresión sexual enfermera de triaje considere estas preguntas a medida que
• Exhiben arrebatos de comportamiento en el triaje evalúa a cada paciente. La no captación de una situación de alto
• Son agresivos riesgo puede resultar en un período de espera prolongado y
• Son víctimas de violencia doméstica resultados potencialmente negativos para el paciente. No se han
• Sufren una reacción de pena aguda analizado muchas situaciones de alto riesgo y están fuera del
• Tienen tendencias suicidas y riesgo de fuga (estos alcance de este manual. Con el nivel 2 del ESI, el papel de la
pacientes también cumplen con los criterios de alto enfermera de triaje es recopilar información subjetiva y objetiva
riesgo) del paciente, analizarla y decidir si este paciente presenta o no
Estos son pacientes que la enfermera de triaje generalmente una situación de alto riesgo.
prefiere haber colocado inmediatamente en el área de
tratamiento para abordar el problema agudo de manera rápida. NOTA El Apéndice A de este manual incluye
Además, esto servirá para evitar que las personas en la sala de preguntas frecuentes y preguntas de evaluación
espera se agiten. posteriores a las pruebas para los Capítulos 2 a 8. Estas
secciones se pueden incorporar a un curso de
Situaciones especiales capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.
Muchos SU ahora tienen procesos de alerta especiales que
utilizan un enfoque de equipo para un problema apremiante Referencias
específico. Por lo tanto, las respuestas clínicas del síndrome
Colegio Americano de Médicos de Emergencias, Academia Americana
pueden incluir la activación inmediata de alertas tales como
de Enfermeras Practicantes de Emergencias, Asociación de
alerta de infarto de miocardio, alerta de accidente Enfermeras de Emergencias, y la Sociedad de Asistentes Médicos de
cerebrovascular, alerta de sepsis y alerta de traumatismo. Estas Medicina de Emergencia. (2017). Optimización del tratamiento del
son respuestas específicas del hospital, basadas en protocolos. dolor agudo en los servicios de urgencias [Declaración de política
Los pacientes que califican para la activación de alertas son conjunta]. https://www.acep.org/globalassets/new-pdfs/policy-
statements/optimizing-the-treatment-of-acute-pain-in-the-ed.pdf
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 29

Colegio Americano de Médicos de Emergencias, Sociedad Americana Sweet, V. (Ed.). (2018). Emergency Nursing Core Curriculum (7th ed.).
del Dolor, Sociedad Americana de Enfermería para el Tratamiento Elsevier.
del Dolor, y la Asociación de Enfermeras de Emergencias. (2010).
Optimizing the treatment of pain in patients with acute
presentations [Declaración de posición conjunta]. Annals of
Emergency Medicine, 56(1), 77–79. https://doi.org/10.1016/
j.annemergmed.2010.03.035
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 1

4
Niveles 3 a 5 del ESI y necesidades de
recursos previstas

Tradicionalmente, el triaje integral ha sido el modelo

Figura 4-1. Algoritmo de triaje del ESI, v4
predominante para la asignación de gravedad en el triaje en los
servicios de urgencias de EE. UU. (Gilboy, 2010; Gilboy et al.,
1999). Los sistemas de clasificación de gravedad en el triaje se han
basado únicamente en la gravedad del paciente, determinada
mediante la evaluación de los signos vitales por la enfermera,
información objetiva y subjetiva, antecedentes médicos, alergias
y medicamentos. Dichos sistemas requieren que la enfermera
asigne un nivel de gravedad al emitir un juicio sobre qué tan
enfermo está el paciente y cuánto tiempo puede esperar para que
lo vea un profesional de la salud.
El sistema de triaje del ESI utiliza un enfoque nuevo que incluye
no solo las opiniones de la enfermera sobre a quién se debería ver
primero, sino también, para los pacientes menos graves (los que
se encuentran en los niveles 3 a 5 del ESI), recurrir a la enfermera
para agregar predicciones de los recursos que probablemente se
usarán para determinar la disposición del paciente.
Este capítulo incluye información general sobre la inclusión de
las predicciones de recursos en el ESI y una descripción de qué
constituye un recurso. Se ofrecen ejemplos de pacientes
clasificados en los niveles 3, 4 y 5 y los recursos que se prevé que
necesitará cada paciente.

Predicción de recursos
La estimación de las necesidades de recursos comienza solo
después de que se haya determinado que el paciente no cumple et al., 2003; Tanabe, Gimbel Yarnold, y Adams, 2004). Se llevó
con los criterios del nivel 1 o 2 del ESI. Entonces la enfermera a cabo un estudio en siete SU que representaban diversas
predice el número de recursos que necesitará un paciente para regiones del país, zonas urbanas y rurales, y hospitales
que se determine una disposición. Cuando Wuerz y Eitel universitarios y comunitarios. Las enfermeras pudieron predecir
crearon el sistema de triaje del ESI, incluyeron la utilización de un 70 por ciento de las veces cuántos recursos definidos por el
recursos para proporcionar datos adicionales y posibilitar una ESI necesitaban los pacientes del SU. Es decir, las enfermeras de
decisión de triaje más exacta. Creían que una enfermera de triaje triaje con experiencia pueden predecir razonablemente cuántos
del servicio de urgencias (SU) con experiencia podría predecir la recursos requerirán los pacientes para lograr la disposición en el
naturaleza y el número de pruebas, intervenciones terapéuticas y SU; y lo que es más importante, pueden discriminar los pacientes
consultas que necesitaría un paciente durante su estadía en el de baja intensidad de los pacientes de alta intensidad según su
SU. Los estudios de la implementación y la validación del ESI cuadro clínico inicial. Esta diferenciación por requisitos de
han verificado que las enfermeras de triaje son capaces de recursos permite un flujo mucho más eficaz hacia vías
predecir las necesidades de recursos de los pacientes del SU (Eitel operacionales alternativas dentro del SU de los pacientes que se
32 Capítulo 4 Niveles 3 a 5 del ESI y necesidades de recursos previstas

presentan en el SU, es decir, el procesamiento paralelo de

Tabla 4-1. Recursos para el sistema de triaje del ESI
pacientes. La investigación también ha establecido que los
niveles de triaje del ESI se correlacionan con importantes Son recursos No son recursos
resultados de los pacientes, incluidas las tasas de ingresos y • Análisis de laboratorio • Anamnesis y exploración
mortalidad (Eitel et al., 2003). (sangre, orina) física (incluida la pelvis)
• Electrocardiograma, • Análisis de diagnóstico
Hacemos hincapié que es importante observar que la predicción radiografías inmediato
de recursos se usa únicamente para pacientes menos graves. En los • Tomografía
puntos de decisión A y B del algoritmo del ESI (Figura 4-1), la computarizada,
enfermera decide qué pacientes cumplen con los criterios de los resonancia magnética,
niveles 1 y 2 del ESI basándose solo en la gravedad del paciente. ecografía, angiografía
• Líquidos por vía • Sello de solución salina o
Sin embargo, en el punto de decisión C, la enfermera asigna los intravenosa de heparina
niveles 3 a 5 del ESI evaluando tanto la gravedad como las (hidratación)
necesidades de recursos previstas. Por lo tanto, la enfermera de • Medicaciones por vía • Medicamentos orales
triaje solo considera los recursos cuando las respuestas a los intravenosa, • Vacunación contra el
puntos de decisión A y B son "negativas". intramuscular o tétanos
nebulización • Renovaciones de recetas
Para identificar las necesidades de recursos de los pacientes del
• Consultas especiales • Llamada de teléfono a un
SU, la enfermera de triaje debe familiarizarse con las normas
médico de atención
asistenciales generales del SU y específicamente con lo que primaria
constituye una atención de urgencias prudente y habitual. Una
• Procedimiento sencillo = • Atención sencilla de
forma sencilla de pensar en este concepto es hacer la pregunta, 1 heridas
"Dados los síntomas principales de este paciente, ¿qué recursos (reparación de (apósitos, nueva revisión)
es probable que utilicen los proveedores de servicios de laceración, sonda • Muletas, férulas,
urgencias?" Otra manera de enfocar esto es considerar, “¿Qué va urinaria) cabestrillos
a ser necesario para determinar una disposición?” La disposición • Procedimiento complejo
=2
puede ser el ingreso, el alta o el traslado.
(sedación quirúrgica)
La enfermera de triaje utiliza la información de la breve
evaluación de triaje subjetiva y objetiva –así como de los considera nivel 4 del ESI y los que se prevé que necesiten dos o
antecedentes médicos, los medicamentos, la edad y el género– más recursos están designados como nivel 3 del ESI. Se ha
para determinar cuántos recursos diferentes serán necesarios demostrado que los pacientes que necesitan dos o más recursos
para que el proveedor del SU establezca una disposición. Por tienen tasas más elevadas de ingresos hospitalarios y mortalidad
ejemplo, un paciente adolescente sano con una simple laceración y estadías más largas en el SU (Eitel et al., 2003; Tanabe, Gimble,
en la pierna y sin antecedentes médicos solo necesitaría un Yarnold, Kyriacou, y Adams, 2004).
recurso: sutura. Por otro lado, un adulto de edad avanzada con
Aunque la lista de recursos de la Tabla 4-1 no es exhaustiva,
múltiples problemas médicos crónicos y sin antecedentes de
proporciona una orientación general sobre los tipos de pruebas
mareos que presenta una laceración en la cabeza por una caída
diagnósticas, procedimientos y tratamientos terapéuticos que
claramente necesitará varios recursos: sutura, análisis de
constituyen un recurso en el sistema del ESI. Se advierte a las
sangre/orina, ECG, TAC de la cabeza o consultas con
enfermeras de emergencias que utilizan el ESI que no se
especialistas. El uso preciso del triaje del ESI depende de la
preocupen demasiado de las definiciones de los recursos
capacidad de la enfermera para predecir los recursos con
individuales. Es importante recordar que el ESI requiere que la
exactitud y, como tal, una enfermera de emergencias con
enfermera de triaje estime meramente los recursos que el
experiencia lo realizará mejor.
paciente necesitará mientras esté en el SU.
¿Qué constituye un recurso? Los recursos más comunes se enumeran en la Tabla 4-1. Sin
Las directrices para la categorización de los recursos en el sistema embargo, una lista completa de todos los posibles recursos del
de triaje del ESI se muestran en la Tabla 4-1. Los niveles 3, 4 y 5 SU no es ni práctica ni necesaria. De hecho, lo único que es
del ESI están diferenciados por la determinación de la enfermera necesario para la clasificación exacta del ESI es predecir si el
de la cantidad de recursos diferentes necesarios para establecer paciente no necesitará ningún recurso, necesitará un recurso, o
una disposición para el paciente. Según las predicciones de la dos o más recursos. Cuando una enfermera de triaje haya
enfermera de triaje, los pacientes que se prevé que no identificado dos probables recursos, no hay necesidad de seguir
consumirán recursos están clasificados como nivel 5 del ESI, a estimando los recursos. No es necesario seguir más allá de dos
aquellos que es probable que requieran un recurso se los recursos.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 33

La utilidad de la estimación de los paciente con una laceración que necesitara sutura y una vacuna
recursos del ESI de refuerzo contra el tétanos cumpliría los criterios para el nivel
3 del ESI. En muchos SU, los pacientes de nivel 3 del ESI no son
La esencia del componente de recursos del ESI es separar a los
apropiados para un área de evaluación rápida o atención de
pacientes más complejos (con necesidad de más recursos) de los
urgencias leves. Recuerde, el nivel de triaje no es una medida de
que tienen problemas más sencillos. Las intervenciones
la intensidad de la carga de trabajo total de enfermería; es una
consideradas como recursos para los fines del triaje del ESI son
medida de la gravedad del cuadro clínico inicial.
las que indican un nivel de evaluación o procedimiento más allá
de una exploración o intervenciones breves por el personal del Otra pregunta frecuente acerca de los recursos del ESI se refiere
SU y/o que implican a personal externo al SU. Los recursos que al hecho de que la irrigación ocular también se considere un
requieren un tiempo considerable del personal del SU (como la recurso. Los pacientes con salpicaduras de sustancias químicas
administración de medicamentos por vía intravenosa o la normalmente cumplen los criterios del nivel 2 del ESI debido al
inserción de un drenaje torácico) y los que requieren personal o carácter de alto riesgo de las salpicaduras, así es que la irrigación
recursos externos al SU (como radiografías por el personal de ocular no es un factor clave en su clasificación del ESI. Sin
radiología o consultas quirúrgicas) prolongan la estadía del embargo, si el problema ocular fue debido a partículas de polvo
paciente en el SU e indican que la complejidad del paciente y, en los ojos, el paciente no sería necesariamente de alto riesgo. En
por lo tanto, el nivel de triaje es superior. este tipo de paciente, la irrigación ocular contaría como un
recurso y el paciente cumpliría los criterios del nivel 4 del ESI. El
Preguntas frecuentes examen ocular no cuenta como recurso porque se considera
Hay algunas preguntas frecuentes sobre qué se considera un parte de la exploración física.
recurso del ESI. Una pregunta frecuente es acerca del número de
análisis de sangre u orina y radiografías que constituyen un Otra pregunta frecuente planteada por los profesionales clínicos
recurso. En el método de triaje del ESI, la enfermera de triaje está relacionada con los elementos que figuran como “no son
debería contar el número de los tipos diferentes de recursos recursos” en la Tabla 4-1. El propósito de la lista es ayudar a las
necesarios para determinar la disposición del paciente, no el enfermeras de triaje con la clasificación rápida y exacta de los
número de pruebas individuales: pacientes en cinco niveles distintos desde el punto de vista
clínico (Wuerz et al., 2000). Como tal, los elementos que figuran
• Un hemograma completo y un ionograma comprenden como “no son recursos” incluyen las exploraciones físicas, los
un recurso (análisis de laboratorio). análisis de diagnóstico inmediato y las intervenciones que suelen
• Un hemograma completo y una radiografía de tórax son no conducir a una estadía más prolongada en el SU o indicar un
dos recursos (análisis, radiografía). nivel de complejidad mayor. Puesto que la norma asistencial es
• Un hemograma completo y un análisis de orina son que todos los pacientes del SU sean sometidos a una anamnesis
análisis de laboratorio y cuentan solo como un recurso. y exploración física básicas, una exploración no constituye un
• Una radiografía de tórax y una radiografía abdominal son recurso para la clasificación del ESI. Para la paciente con dolor
un recurso (radiografía). abdominal, una exploración ginecológica formaría parte de la
• Las radiografías de la columna cervical y una tomografía exploración física básica. Un paciente con una afección ocular
computarizada de la cabeza son dos recursos (radiografía necesitaría un examen con lámpara de hendidura como parte de
y tomografía computarizada). la exploración física básica. La ventaja del ESI es su sencillez; el
Es importante que las enfermeras de emergencias comprendan verdadero objetivo de la determinación de recursos es diferenciar
que no todas las intervenciones que realizan pueden contarse a los pacientes más complicados que necesitan dos o más
como un recurso. Por ejemplo, la información sobre cómo recursos (nivel 3 o superior) de los que tienen problemas más
caminar con muletas, la aplicación de un cabestrillo y una banda, sencillos que es probable que necesiten menos de dos recursos
o la aplicación de un inmovilizador de rodilla requieren tiempo, (nivel 4 o 5). Las enfermeras de emergencias no deberían intentar
pero no cuentan como un recurso. Por ejemplo, si una férula se complicar el ESI concentrándose demasiado en las definiciones
contó, los pacientes con esguinces de tobillo serían clasificados de los recursos. Normalmente un paciente no necesita ningún
como nivel 3 del ESI (radiografía y aplicación de férula). recurso, necesita un recurso, o dos o más recursos.
Mientras que la aplicación de una férula sin duda toma tiempo,
es importante recordar que el único propósito de la predicción
Recursos en contexto
de recursos con el ESI es clasificar a los pacientes en grupos Aunque el consumo de recursos puede variar por centro,
distintos y ayudar a que el paciente correcto vaya al área profesional de la salud e incluso por paciente individual, se insta
adecuada del SU. Otro ejemplo es un paciente con una a las enfermeras de triaje a que realicen la predicción de los
laceración que puede requerir sutura y una vacuna de refuerzo recursos del ESI pensando en los enfoques comunes para los
contra el tétanos. Si una vacuna de refuerzo contra el tétanos problemas más frecuentes. Lo ideal es que un paciente que se
(medicamento por vía intramuscular) fue “contada”, cualquier presente en el servicio de urgencias consuma los mismos recursos
34 Capítulo 4 Niveles 3 a 5 del ESI y necesidades de recursos previstas

generales. Por ejemplo, un profesional de la salud que ve a un de dolor de garganta. En algunos hospitales la práctica habitual
residente de 82 años de un hogar de ancianos con parámetros es obtener cultivos de exudado faríngeo (un recurso, nivel 4 del
hemodinámicos estables y una sonda urinaria permanente y ESI), mientras que en otros no lo es (sin recursos, nivel 5 del
síntomas principales de fiebre y tos, lo más probable es que pida ESI). Se usan cada vez más las pautas de práctica basadas en
análisis de sangre y de orina y una radiografía de tórax. La pruebas para determinar la necesidad de radiografías y otras
enfermera de triaje puede predecir con exactitud que el paciente intervenciones. Un ejemplo es el uso de las Reglas de Ottawa
necesita dos o más recursos y por lo tanto clasifica al paciente sobre el tobillo. Estas son reglas validadas que se utilizan para
como nivel 3 del ESI. determinar la necesidad de una radiografía del tobillo para
pacientes que presentan lesiones de tobillo. La adopción
Puede haber pequeñas variaciones en las operaciones en
institucional de estas reglas en la práctica varía. Las instituciones
distintos SU, pero esto rara vez afectará la clasificación del triaje.
que usan estas reglas en el triaje pueden obtener menos
Por ejemplo, algunos servicios hacen pruebas del embarazo en el
radiografías cuando se comparan con las instituciones que no
SU (los análisis de diagnóstico inmediato no son un recurso
usan habitualmente estas reglas.
según el ESI) y otros los envían al laboratorio (un recurso según
el ESI). Sin embargo, las pacientes casi nunca se someten solo la Al contar los recursos, la enfermera de triaje no debería
prueba del embarazo como único recurso, así que la mayoría de considerar qué médico, enfermera practicante o asociado
esas pacientes suelen tener dos o más recursos además de la médico está trabajando. Hay diferencias en el ejercicio de la
prueba del embarazo. Una variación de la práctica del SU que profesión entre los profesionales de la salud, pero la enfermera
puede dar como resultado distintos niveles del ESI en centros de triaje tiene que centrarse en lo que es prudente y habitual.
diferentes es la evaluación de los pacientes con un solo síntoma

Tabla 4-2. Ejemplos de recursos para los niveles 3 a 5 del ESI

Escenario Recursos previstos * Categoría de triaje del

ESI
Dolor en el cuadrante inferior derecho: Recursos del ESI = 2 o más 3
hombre joven de 22 años, dolor abdominal en el cuadrante Exploración
inferior derecho desde esta mañana temprano, también Análisis de laboratorio
presenta náuseas, Líquido por vía intravenosa
y no tiene apetito. Tomografía computarizada abdominal
Consulta de cirugía (posible)
Dolor en la pierna izquierda Recursos del ESI = 2 o más 3
Mujer obesa de 45 años con dolor e hinchazón en la pierna Exploración
izquierda que empezó hace dos días después de manejar en un Análisis de laboratorio
automóvil durante 12 horas. Pruebas vasculares no invasivas de la
extremidad inferior
Tratamiento anticoagulante (posible)
Lesión de tobillo: Recursos del ESI = 1 4
Mujer joven de 19 años que se torció el tobillo Exploración
jugando al fútbol. Edema en el maléolo lateral, duele Radiografía de tobillo
soportar peso. Vendaje Ace
Instrucciones para caminar con muletas
Síntomas de infección urinaria: Recursos del ESI = 1 4
Mujer de 29 años sana con síntomas urinarios, tiene buen Exploración
aspecto, no tiene fiebre, niega tener flujo vaginal. Orina y urocultivo
GCH en orina (posible)
Recetas
Dermatitis de contacto por hiedra venenosa: Recursos del ESI = ninguno 5
Niña sana de 10 años con erupción cutánea en las Exploración
extremidades. Receta
Renovación de receta: Recursos del ESI = ninguno 5
Hombre sano de 52 años a quien se le terminó ayer la Exploración
medicación para la presión arterial. PA 150/84 mm Hg. Sin Receta
síntomas agudos
* Los recursos del ESI aparecen en cursiva
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 35

La temperatura es un parámetro de evaluación importante para Gilboy, N. (2010). Triage. En P. K. Howard & R. A. Steinmann (Eds.).
determinar el número de recursos en niños muy pequeños. Sheehy’s Emergency Nursing: Principles and Practice (6.a ed., 59–
72). Mosby.
Este tema se abarcará en el Capítulo 5, “El papel de los signos
Gilboy, N., Travers, D. A. y Wuerz, R. C. (1999). Re- evaluating triage
vitales en el triaje del ESI”.
in the new millennium: A comprehensive look at the need for
Desde un punto de vista clínico, los pacientes del nivel 4 y 5 del standardization and quality. Journal of Emergency Nursing, 25(6),
ESI están estables y pueden esperar varias horas para ser vistos 468–473. https://doi.org/10.1016/s0099-1767(99)70007-3
por un profesional de la salud. Sin embargo, desde un punto de Tanabe, P., Gimbel, R., Yarnold, P. R. y Adams, J. G. (2004a). The
vista de la atención al cliente, es posible que se atienda mejor a Emergency Severity Index (version 3) 5-level triage system scores
estos pacientes en un área de evaluación rápida o atención de predict ED resource consumption. Journal of Emergency Nursing,
urgencias leves. Los profesionales de la salud de nivel medio con 30(1), 22–29. https://doi.org/10.1016/j.jen.2003.11.004
la combinación de habilidades y supervisión apropiadas pueden Tanabe, P., Gimbel, R., Yarnold, P. R., Kyriacou, D. N. y Adams, J. G.
atender a pacientes de nivel 4 y 5. Con el ESI, a veces puede (2004b). Reliability and validity of scores on the emergency severity
atenderse a pacientes de nivel 5 para una exploración rápida y index version 3. Academic Emergency Medicine, 11(1), 59–65.
determinación de la disposición del paciente por el profesional https://doi.org/10.1197/j.aem.2003.06.013
de la salud, aunque el servicio haya alcanzado su capacidad Wuerz, R., Milne, L. W., Eitel, D. R., Travers, D. y Gilboy, N. (2000).
máxima. Con frecuencia las políticas de triaje establecen Reliability and validity of a new five-level triage instrument.
claramente que los pacientes de nivel 4 o 5 del ESI pueden Academic Emergency Medicine, 7(3), 236–242. https://doi.org/
dirigirse a un área de atención de urgencias leves o de evaluación 10.1111/j.1553-2712.2000.tb01066.x
rápida.

Resumen
En resumen, el ESI proporciona un enfoque innovador para el
triaje del SU con la inclusión de predicciones sobre el número de
recursos necesarios para determinar la disposición del paciente.
Se incluye la consideración de recursos en la asignación de nivel
de triaje para los pacientes de nivel 3, 4 y 5 del ESI, mientras que
las decisiones sobre el nivel 1 y 2 del ESI se basan solamente en la
gravedad del paciente. En la Tabla 4-2 se presentan ejemplos de
pacientes de nivel 3, 4 y 5 del ESI. La experiencia práctica ha
demostrado que la estimación de recursos es muy beneficiosa
para ayudar a clasificar un gran número de pacientes con
cuadros clínicos iniciales no graves. Las preguntas frecuentes
sobre los recursos se tratan en la subsección “Preguntas más
frecuentes” de la sección del “Capítulo 4” del Apéndice A,
“Preguntas frecuentes y materiales posteriores a las pruebas para
los Capítulos 2 a 8”.

NOTA El Apéndice A, “Preguntas frecuentes y

materiales posteriores a las pruebas para los Capítulos
2 a 8”, incluye las preguntas frecuentes y las
preguntas de evaluación posteriores a las pruebas
para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitación del ESI
elaborado a nivel local.

Referencias
Eitel, D. R., Travers, D. A., Rosenau, A., Gilboy, N. y Wuerz, R. C.
(2003). The Emergency Severity Index version 2 is reliable and
valid. Academic Emergency Medicine, 10(10), 1079–1080. https://
doi.org/10.1197/S1069-6563(03)00350-6
5
El papel de los signos vitales en el triaje del
ESI

En este capítulo nos centramos en el punto de decisión D: los

Figura 5-1. Signos vitales en la zona de peligro
signos vitales del paciente. Para alcanzar este punto en el
algoritmo del ESI, la enfermera de triaje ya ha determinado que
el paciente no cumple los criterios del nivel 1 o 2 del ESI y que
necesitará dos o más recursos. Puesto que el paciente requiere
dos o más recursos, cumple con el criterio de al menos el nivel 3
del ESI. Es en este punto del algoritmo donde se consideran los
datos de los signos vitales y la enfermera de triaje debe examinar
la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y saturación de
oxígeno del paciente, y, para los niños menores de 3 años, la
temperatura (consultar el Capítulo 6, “Uso del ESI para el triaje
pediátrico”, para obtener información más detallada con
respecto al uso del ESI para el triaje pediátrico). Si se superan los
límites de la zona de peligro de los signos vitales (como se ilustra
en el punto de decisión D, Figura 5-1), la enfermera de triaje
debe considerar seriamente elevar la clasificación del paciente de
nivel 3 a nivel 2.
Corresponde a la enfermera de triaje con experiencia determinar
si el paciente cumple los criterios del nivel 2 del ESI, según sus
antecedentes médicos, medicamentos actuales y la evaluación
subjetiva y objetiva que incluye el aspecto general. Esta decisión
se basa en el criterio clínico de la enfermera de triaje y en el
conocimiento de los parámetros normales de los signos vitales
para todas las edades y la influencia de otros factores como los
medicamentos, los antecedentes médicos y el nivel de dolor. los en muchos casos, el paciente podía esperar más tiempo).
Esencialmente, los pacientes de nivel 1 y 2 del ESI con frecuencia
¿Son necesarios los signos son llevados a un área donde reciben atención inmediata del
vitales en el triaje? personal antes del punto del triaje cuando normalmente se
Antes de la aparición del triaje de cinco niveles en los Estados medirían los signos vitales.
Unidos, la tradición establecía que deberían medirse los signos Con frecuencia se debate sobre por qué los signos vitales no son
vitales de todos los pacientes que se presentan en el servicio de una parte más importante de los criterios del ESI. Los signos
urgencias antes de la asignación del nivel de triaje. Los signos vitales son importantes, sin embargo, no siempre son útiles para
vitales se consideraban un componente integral de la evaluación determinar un nivel inicial de triaje. Una evaluación objetiva del
de enfermería inicial y con frecuencia se utilizaban como paciente, incluidos sus síntomas principales, a menudo es
herramienta para la toma de decisiones. En un sistema de triaje suficiente para categorizarlo como paciente de alta gravedad
tradicional de tres niveles, los signos vitales ayudaban a (nivel 1 o 2 del ESI), o paciente de baja gravedad (niveles 3, 4 o 5
determinar cuánto tiempo podía esperar un paciente para recibir del ESI). Sin embargo, el Equipo de Investigación de Triaje del
tratamiento (es decir, si no se observaban signos vitales anóma- ESI recomienda obtener una serie completa de signos vitales en
38 Capítulo 5 El papel de los signos vitales en el triaje del ESI

el triaje, incluidos la temperatura, las frecuencias cardíaca y ESI no requiere la evaluación de los signos vitales en todos los
respiratoria y la presión arterial. Las enfermeras están pacientes que se presentan para el triaje, las normas locales
acostumbradas a esta práctica, y hemos comprobado que pueden establecer un procedimiento diferente. Factores como
cuando no se obtienen los signos vitales en el triaje, en particular los niveles de dotación de personal, la mezcla de casos y los
para síntomas principales de baja gravedad, quizás no se recursos locales influyen en las normas de los hospitales
obtengan nunca durante la estadía en el SU. Además, los individuales con respecto a los signos vitales durante el triaje y
manguitos de esfigmomanómetro automáticos y los monitores están más allá del alcance de este manual. En general, al hacer el
de pulso logran rápidamente esta tarea en la mayoría de los triaje de un paciente estable, nunca es un error obtener los signos
servicios de urgencias. vitales, a menos que se demore la clasificación para obtener los
signos vitales. Los creadores del ESI y el equipo actual de
A principios de siglo, nuevos modelos de triaje, incluido el ESI,
investigación del ESI creen que las enfermeras del SU con
empezaron a promover un uso selectivo de los signos vitales
experiencia pueden usar los datos de los signos vitales como
durante el triaje (Gilboy et al., 1999). Los signos vitales iniciales
complemento del buen criterio clínico al clasificar a los pacientes
no son un componente obligatorio de otros sistemas de triaje de
con el ESI. Hay pruebas limitadas de que los signos vitales
cinco niveles y, en general, no se comunican durante la fase de
anómalos predicen enfermedades graves. El ESI ha sido revisado
triaje de un paciente de nivel 1 o 2 (es decir, los pacientes con la
a lo largo del tiempo para reflejar los cambios en las pruebas
máxima gravedad). Por ejemplo, las Directrices para la
disponibles y las recomendaciones de la literatura médica. El
implementación de la escala de triaje de Australasia en los
grupo de trabajo del ESI inicialmente utilizó los datos
servicios de urgencias establecen que, “los signos vitales solo
publicados sobre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
deben medirse durante el triaje si es necesario para estimar la
(SRIS) (Rangel-Frausto et al., 1995) para elaborar el cuadro de
urgencia, o si el tiempo lo permite” (Colegio de Medicina de
signos vitales en la zona de peligro y las notas a pie de página
Urgencias y Emergencias de Australasia, 2016, p. 2). Asimismo,
correspondientes.
la Escala Canadiense de Triaje y Gravedad mantiene la necesidad
de los signos vitales si, y solo si, son necesarios para determinar el La primera versión del ESI utilizó los criterios del SRIS para
nivel de triaje (en los casos de niveles 3, 4 y 5) cuando el tiempo incluir una frecuencia cardíaca superior a 90 (para adultos)
lo permita (Beveridge et al., 1998). El Grupo de Triaje de como indicador absoluto de cambio del nivel 3 al nivel 2 del ESI
Manchester utiliza parámetros específicos de los signos vitales (Wuerz, Milne, Eitel, Travers, Gilboy, 2000). La investigación
como discriminadores dentro de un diagrama de flujo. El del SRIS se basó en factores pronósticos de la mortalidad en una
parámetro de los signos vitales es uno de los factores que ayudan población de unidad de cuidados intensivos. Según un exceso de
a la enfermera de triaje a asignar un nivel de gravedad. positivos falsos utilizando estos criterios para los pacientes del
SU en los hospitales del ESI inicial, el límite de la frecuencia
Los signos vitales no son siempre el método más informativo
cardíaca se cambió a 100 en la versión 2 del ESI, y se instruyó a
para determinar la gravedad en el triaje. Al menos un estudio ha
las enfermeras que consideran elevar al nivel 2 del ESI a los
sugerido que los signos vitales no son siempre necesarios en la
pacientes adultos con frecuencias cardíacas superiores a 100
evaluación inicial del paciente durante el triaje. En 2002, Cooper
(Gilboy et al., 2003; Wuerz et al., 2001). Además, se agregaron
et al. examinaron el uso de los signos vitales para determinar el
los signos vitales pediátricos al cuadro de signos vitales en la zona
estado de triaje de un paciente. Consideraron la edad y la
de peligro (Colegio Americano de Médicos de Emergencias
capacidad de comunicación como factores. Veinticuatro
[ACEP], 2003).
servicios de urgencias distintos de EE. UU. y más de 14.000
pacientes participaron en ese estudio. Los resultados finales Al usar el ESI como sistema de triaje, la evaluación de los signos
demostraron que los signos vitales cambiaron el nivel de estado vitales no es necesaria en el área de triaje para los pacientes
de gravedad en el triaje solo en un ocho por ciento de los casos. categorizados inmediatamente como nivel 1 o 2. Si el paciente
Al examinar más detenidamente los grupos de edad individuales, parece inestable o presenta un síntoma principal que requiere
los pacientes pediátricos de hasta 2 años mostraron la variación tratamiento inmediato, se debe acelerar el traslado del paciente
mayor en la decisión de triaje con un 11,4 por ciento de cambio directamente al área de tratamiento. Para estos pacientes, el
cuando se obtuvieron los signos vitales. equipo de resucitación es responsable de obtener y monitorear
los signos vitales a pie de cama. Esto incluiría a los pacientes que
Uso de los signos vitales con el tienen aspectos clínicos que indican alto riesgo o que necesitan
triaje del ESI una intervención cardiovascular o respiratoria inmediata. Estos
Usando el triaje del ESI, el único requisito absoluto para la pacientes pueden tener un aspecto pálido, sudoroso o cianótico.
evaluación de los signos vitales durante el triaje es para los La enfermera de triaje siempre tiene la opción de obtener los
pacientes que cumplen los criterios del nivel 3. La evaluación de signos vitales en el área de triaje si no se dispone inmediatamente
los signos vitales durante el triaje es opcional para los pacientes de una cama abierta o si cree que los signos vitales pueden
clasificados como nivel 1, 2, 4 o 5 del ESI. Si bien el sistema del ayudarle a confirmar el nivel de gravedad en el triaje.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 39

Figura 5-2. Signos vitales en la zona de peligro

A. Signos vitales en la zona de peligro

Considerar elevar al paciente al nivel 2 del ESI si se supera cualquier criterio de los signos vitales.
Consideraciones sobre la fiebre en pacientes pediátricos
De 1 a 28 días de edad: asignar al menos nivel 2 del ESI si la temperatura es > 38°C (100.4 °F).
De 1 a 3 meses de edad: considerar asignar nivel 2 del ESI si la temperatura es > 38°C (100.4 °F).
De 3 meses a 3 años de edad: considerar asignar nivel 3 del ESI si la temperatura es > 39°C (102.2°F), no ha recibido todas las vacunas
y no hay una fuente obvia de la fiebre.

Tabla 5-1. Criterios de temperatura para el paciente pediátrico del ESI

Edad Temperatura Nivel del ESI

De 1 a 28 días Fiebre superior a 38°C (100.4°F) 2
De 1 a 3 meses Fiebre superior a 38°C (100.4°F) Considerar nivel 2
De 3 a 36 meses Fiebre superior a 39°C (102.2°F) Considerar nivel 3 (ver el texto)

Inicialmente es posible no identificar a algunos pacientes como enfermera de triaje no debería tomar la presión arterial o la
nivel 1 del ESI hasta que se toman los signos vitales. Por ejemplo, temperatura a niños mayores o adultos, sino que estos signos
puede descubrirse que un paciente de edad avanzada despierto y vitales no son necesariamente útiles para seleccionar el nivel de
alerta que se queja de mareos tiene una enfermedad gravedad adecuado en el triaje.
potencialmente mortal cuando se observa una frecuencia
cardíaca de 32 o 180 durante la medición de los signos vitales. En Signos vitales y fiebre en
este caso, el paciente debería ser asignado al nivel 1 del ESI, sin pacientes pediátricos
importar el “buen” aspecto que tenga. Como se muestra en la Figura 5-2, téngase en cuenta que la D
Como se muestra en el algoritmo del ESI en el Capítulo 2, del algoritmo del ESI aborda las consideraciones sobre la fiebre
“Descripción general del Índice de Gravedad de Emergencias” si en pacientes pediátricos para el triaje del ESI. Esta sección
los pacientes no cumplen los criterios del nivel 1 o 2 del ESI, la incorpora las recomendaciones de la Política clínica para niños
enfermera de triaje llega al punto de decisión C, y entonces menores de tres años que se presentan en el servicio de urgencias
determina cuántos recursos se prevé que necesitará el paciente con fiebre del Colegio Americano de Médicos de Emergencias
en el SU. Si se espera que el paciente necesite uno o no necesite (ACEP, 2003), aprobada nuevamente en 2009 por la Junta
ningún recurso definido, puede ser asignado al nivel 4 o 5 del ESI Directiva del ACEP.
y no es necesario obtener los signos vitales. Pero si se espera que El Equipo de Investigación de Triaje del ESI recomienda que los
el paciente necesite dos o más recursos, entonces la enfermera signos vitales en todos los pacientes menores de 3 años se evalúen
llega al punto de decisión D y deben evaluarse los signos vitales. durante el triaje. Para los pacientes de este grupo de edad, la
Los signos vitales pueden desempeñar un papel más importante evaluación de los signos vitales, incluida la medición de la
en la evaluación de algunos pacientes durante el triaje, temperatura, es esencial para la evaluación general (Baraff,
especialmente los clasificados como nivel 3 del ESI. La serie de 2000). Esto ayuda a diferenciar a los pacientes del nivel 2 y del
signos vitales puede proporcionar datos de apoyo para posibles nivel 3 del ESI y minimiza el riesgo de que niños potencialmente
indicadores de enfermedad grave. Si se supera alguno de los signos bacteriémicos sean enviados a un área de atención rápida o que
vitales en la zona de peligro, se recomienda que la enfermera de su tiempo de espera sea inadecuado. Recuerden, si un paciente
triaje considere elevar la clasificación del paciente de nivel 3 a corre un peligro inmediato o riesgo elevado, será asignado al
nivel 2. nivel 1 o 2 del ESI.

Los signos vitales incluidos explícitamente en el triaje del ESI La Tabla 5-1 proporciona orientación para la enfermera de triaje
incluyen la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la sobre el uso del ESI para evaluar al niño febril y determinar el
saturación de oxígeno (para pacientes con posible insuficiencia nivel de triaje más apropiado. La definición generalmente
respiratoria). La temperatura se usa específicamente en el triaje aceptada de fiebre es una temperatura rectal superior a 38°C
del ESI para niños menores de 3 años. Es importante observar (100.4°F) (ACEP, 2003; Baraff et al., 1993). El lactante menor
que al considerar los signos vitales anómalos, la presión arterial de 28 días con fiebre debe ser considerado de alto riesgo y
no se incluye en el algoritmo del ESI. Esto no significa que la asignado como mínimo al nivel 2 del ESI. No hay pautas claras
40 Capítulo 5 El papel de los signos vitales en el triaje del ESI

para el lactante de entre 28 días y 3 meses de edad. El equipo de vitales, la enfermera de triaje debería pasarlo al nivel 2 del ESI.
investigación del ESI recomienda que las enfermeras de triaje se Para un niño de esta edad, se cumplen los criterios de frecuencia
basen en las pautas de los hospitales locales. Sugerimos que la cardíaca y frecuencia respiratoria.
enfermera considere asignar al menos un nivel 2 del ESI a tales
“Necesito ver a un médico para la tos. No consigo que se me
pacientes.
quite. Anoche dormí poco porque estaba tosiendo mucho.
La versión 4 del ESI incorpora una serie diferente de pautas Estoy tan cansada”, menciona una mujer de 57 años. Le dice que
sobre la fiebre en pacientes pediátricos de 3 a 36 meses. Estas tuvo una temperatura de 38.3°C (101°F) anoche y que está
consideraciones sobre la fiebre en pacientes pediátricos se tosiendo algo amarillo. Sus antecedentes incluyen una
refieren a los niños con fiebre alta, definidos como los que tienen histerectomía hace tres años; no toma medicamentos, pero es
una fiebre superior a 39°C (102.2°F) (ACEP, 2003). Al realizar alérgica a la penicilina. Signos vitales: T 38.5°C (101.4°F), FR 36
el triaje de un niño de entre 3 y 36 meses que tiene fiebre alta, es respiraciones/minuto, FC 100 latidos/minuto, SpO2 90%.
importante que la enfermera de triaje evalúe el estado de
Al principio de su evaluación de triaje, esta paciente parece que
vacunación del niño y si existe una fuente identificable de la
podría tener neumonía. Necesitará dos o más recursos, pero su
fiebre.
baja saturación de oxígeno y su elevada frecuencia respiratoria
El paciente que no haya recibido todas las vacunas o que no son motivo de preocupación. Después de evaluar los signos
tenga una fuente identificable de la fiebre debe ser asignado vitales, la enfermera de triaje debería pasar a la paciente al nivel 2
como mínimo al nivel 3 del ESI. Si el paciente tiene una fuente del ESI.
identificable de la fiebre o sus vacunaciones están al día, entonces
Una joven obesa de 34 años se presenta al triaje quejándose de
una clasificación de 4 o 5 es apropiada. Por ejemplo, un niño de
dolor abdominal generalizado (clasificación en la escala de dolor:
7 meses, cuyo pediatra le hace un seguimiento y que recibió la
6/10) durante dos días. Ha vomitado varias veces e indica que su
vacuna contra la Haemophilus influenzae tipo b, presenta fiebre
última defecación fue hace tres días. Sus antecedentes incluyen
y se tira de la oreja, podría ser asignado al nivel 5 del ESI.
cirugía de espalda, no toma medicamentos, pero es alérgica al
Ejemplos de casos maní. Signos vitales: T 36.5°C (97.8°F), FC 104 latidos/minuto,
FR 16 respiraciones/minuto, PA 132/80 mm Hg, SpO2 99%.
Los siguientes casos son ejemplos de cómo se utilizan los datos
de los signos vitales en el triaje del ESI. Esta paciente necesitará un mínimo de dos o más recursos:
análisis, líquidos por vía intravenosa, quizás medicación por vía
“Mi médico me dijo tengo unas seis semanas de embarazo, y
intravenosa para las náuseas y una TAC. La enfermera de triaje
ahora creo que estoy teniendo un aborto espontáneo” informa
revisaría los signos vitales de la paciente y consideraría la
una mujer de 28 años de aspecto sano. “Empecé a manchar esta
frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca está justo fuera del
mañana, y ahora tengo calambres”. Sin alergias; sin antecedentes
parámetro aceptado para la edad de la paciente, pero podría
médicos; medicamentos: vitaminas prenatales. Signos vitales: T
deberse al dolor o al esfuerzo. En este caso, la decisión debería ser
36.7°C (98°F), FC 112 latidos/minuto, FR 22 respiraciones/
asignar la paciente al nivel 3 del ESI.
minuto, PA 90/60 mm Hg.
Una niña de 9 años llorosa se presenta al triaje con su madre. Se
Esta paciente cumple los criterios para pasarla del nivel 3 al nivel
resbaló en una acera congelada y se lesionó el antebrazo derecho.
2 basándose en sus signos vitales. Sus elevadas frecuencia
Es obvio que el antebrazo está deformado, pero tiene buen color,
cardíaca y frecuencia respiratoria, y su baja presión arterial son
sensación y movimiento. La madre dice que no tiene alergias, no
motivo de preocupación. Estos factores podrían indicar una
toma medicamentos, y está sana. Signos vitales: PA 100/68 mm
hemorragia interna por un embarazo ectópico roto.
Hg, FC 124 latidos/minuto, FR 32 respiraciones/minuto, y
“El bebé tiene diarrea desde ayer. Toda la familia ha tenido un SpO2 99%.
virus gastrointestinal que circula por ahí”, comenta la madre de
Esta niña siente dolor por la caída y es obvio que está disgustada.
un niño de 15 meses. Le dice que el bebé ha tenido menos
Necesitará al menos dos recursos: radiografías y una consulta de
apetito, febrícula y varias heces líquidas. El bebé está sentado
traumatología, y quizás una sedación quirúrgica. Su frecuencia
tranquilamente en el regazo de su mamá. La enfermera de triaje
cardíaca y su frecuencia respiratoria están elevadas, pero la
observa signos de deshidratación. No tiene antecedentes
enfermera de triaje debería sentirse cómoda asignando esta
médicos, ni alergias conocidas a medicamentos, y no toma
paciente al nivel 3 del ESI. Los cambios en sus signos vitales
medicamentos. Signos vitales: T 38°C (100.4°F), FC 178
probablemente se deban al dolor y a la angustia.
latidos/minuto, FR 48 respiraciones/minuto, PA 76/50 mm
Hg. Una paciente de 72 años se presenta en el SU con oxígeno por
cánula nasal para su enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Antes de la evaluación de los signos vitales, este bebé cumple los
avanzada. Informa a la enfermera de triaje que tiene una
criterios para el nivel 3 del ESI. Según la evaluación de los signos
mordedura de gato infectada en la mano izquierda. La mano está
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 41

roja, dolorida e hinchada. La paciente no tiene otros problemas especial de los pacientes menores de 36 meses. Se necesita
médicos, usa salbutamol cuando lo necesita, se toma una investigar más para aclarar los mejores umbrales de los signos
aspirina a diario y no tiene alergias conocidas a medicamentos. vitales utilizados en el triaje del servicio de urgencias.
Signos vitales: T 37.5°C (99.6°F), FC 88 latidos/minuto, FR 22
respiraciones/minuto, PA 138/80 mm Hg, SpO2 91%. Niega
NOTA El Apéndice A, “Preguntas frecuentes y
tener insuficiencia respiratoria.
materiales posteriores a las pruebas para los Capítulos 2
Esta paciente necesitará dos o más recursos: análisis y a 8”, incluye las preguntas frecuentes y las preguntas de
antibióticos por vía intravenosa. Cumple los criterios para el evaluación posteriores a las pruebas para los Capítulos
nivel 3 del ESI. La enfermera de triaje observa que la saturación 2 a 8. Estas secciones pueden incorporarse a un curso
de oxígeno y la frecuencia respiratoria están fuera de los de capacitación del ESI elaborado a nivel local.
parámetros aceptados para el adulto, pero esta paciente tiene
enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada. Estos Referencias
signos vitales no son motivo de preocupación, así es que no se Baraff, L. J. (2000). Management of fever without source in infants and
debe subir el nivel de la paciente, sino asignarla al nivel 3 del ESI. children. Annals of Emergency Medicine, 36(6), 602–614.
Si esta paciente tuviera algún síntoma respiratorio, debería https://doi.org/10.1067/mem.2000.110820
pasarse al nivel 2 del ESI debido a una SpO2 baja, que puede o
Baraff, L. J., Bass, J. W., Fleisher, G. R., Klein, J. O., McCracken, G. H.,
no ser normal para esta paciente particular. Powell, K. R., y Schriger, D. L. (1993). Practice guideline for the
Un paciente de 25 años se presenta en el triaje del SU con management of infants and children 0 to 36 months of age with
síntomas principales de náuseas, fiebre, escalofríos y dolor de fever without source. Annals of Emergency Medicine, 22(7), 1198–
1210. https://doi.org/10.1016/s0196-0644(05)80991-6
garganta durante varios días, asociados con una menor
capacidad para tomar líquidos. Niega tener antecedentes Beveridge, R., Clarke, B., Janes, L., Savage, N., Thompson, J, Dodd G,
médicos o tomar medicamentos. Signos vitales: T 39°C Murray, M., Nijssen Jordan, C., Warren, D, y Vadeboncoeur, A.
(102.3°F), FC 124 latidos/minuto, FR 20 respiraciones/minuto, (1998). Implementation guidelines for the Canadian Emergency
Department Triage and Acuity Scale (CTAS). http://ctas-
PA 125/80 mm Hg, SpO2 99% en aire ambiente.
phctas.ca/wp-content/uploads/2018/05/ctased16_98.pdf
Este paciente necesitará dos o más recursos: líquidos por vía
Colegio Americano de Médicos de Emergencias. (2003). Clinical policy
intravenosa y medicamentos. Su FC supera los parámetros de los for children younger than 3 years presenting to the emergency
signos vitales; sin embargo, lo más probable es que esto se deba a department with fever. Annals of Emergency Medicine, 43(4), 530–
la fiebre. No se le debe subir de nivel y debe asignársele al nivel 3 545. https://doi.org/10.1067/s0196-0644(03)00628-0
del ESI. La enfermera de triaje debe administrar un antipirético
Colegio de Medicina de Urgencias y Emergencias de Australasia.
durante el triaje si el SU tiene dicha norma.
(2016). Guidelines on the implementation of the Australasian
Una joven de 19 años llega en ambulancia con un ataque de Triage Scale in emergency departments. https://acem.org.au/
ansiedad. Estaba en la corte y empezó a sentir desvanecimiento y getmedia/51dc74f7-9ff0-42ce-872a-0437f3db640a/G24_
04_Guidelines_on_Implementation_of_ATS_Jul-16.aspx
mareo; se llamó a los paramédicos. Cuando llega está
hiperventilando, llorando y no puede hablar con frases Cooper, R. J., Schriger, D. L., Flaherty, H. L., Lin, E. J., y Hubbell, K.
completas. Dice también que últimamente no se ha sentido bien A. (2002). Effect of vital signs on triage decisions. Annals of
y tiene náuseas y vómitos. Niega tener antecedentes médicos. Emergency Medicine, 39(3), 223–232. https://
Signos vitales: T 37°C (98.6°F), FC 108 latidos/minuto, FR 40 doi.org/10.1067/mem.2002.121524
respiraciones/minuto, PA 130/80 mm Hg, SpO2 100% en aire Gilboy, N., Travers, D. A. y Wuerz, R. C. (1999). Re-evaluating triage
ambiente. in the new millennium: A comprehensive look at the need for
standardization and quality. Journal of Emergency Nursing, 25(6),
Esta paciente necesitará dos o más recursos: líquidos por vía 468–473. https://doi.org/10.1016/s0099-1767(99)70007-3
intravenosa y medicamentos. Aunque su FC y FR superan los
criterios de los signos vitales, se la debería clasificar como nivel 3 Gilboy, N., Tanabe, P., Travers, D. A., Eitel, D. R, y Wuerz, R. C.
(2003). The Emergency Severity Index Implementation handbook: A
del ESI. La enfermera de triaje no le daría a esta paciente la última
five-level triage system. Asociación de Enfermeras de Emergencias.
cama monitoreada puesto que está estable y puede esperar. La
enfermera debe ayudar a la paciente a disminuir el ritmo de las Rangel-Frausto, M. S., Pittet, D. M, Costigan, M., Hwang, T., Davis,
respiraciones. C. S., y Wenzel, R. P. (1995). The natural history of the systemic
inflammatory response syndrome (SIRS): A prospective study.
Resumen JAMA, 273(2),117–123. https://doi.org/10.1001/jama.1995.035
2026003903
La información de este capítulo proporciona una base para
comprender el papel de los signos vitales en el sistema de triaje Wuerz, R., Milne, L. W., Eitel, D. R., Travers, D. y Gilboy, N. (2000).
Reliability and validity of a new five-level triage instrument.
del Índice de Gravedad de Emergencias. Tratamos el caso
42 Capítulo 5 El papel de los signos vitales en el triaje del ESI

Academic Emergency Medicine, 7(3), 236–242. https://doi.org/

10.1111/j.1553-2712.2000.tb01066.x
Wuerz, R., Travers, D., Gilboy, N., Eitel, D. R., Rosenau, A., y Yazhari,
R. (2001). Implementation and refinement of the Emergency
Severity Index. Academic Emergency Medicine, 8(2), 170–176.
https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2001.tb01283
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 39

6
Uso del ESI para el triaje pediátrico

Este capítulo trata el uso del algoritmo del Índice de Gravedad 2000). En el año 2000, se agregaron a la versión 2 del ESI criterios
de Emergencias (ESI) para el triaje de pacientes menores de 18 sobre los signos vitales pediátricos específicos; esta versión está
años. El capítulo incorpora cuestiones identificadas durante un destinada al triaje de pacientes de cualquier edad (Wuerz et al.,
estudio realizado por el Consorcio de Investigación del ESI 2001). Si bien se ha demostrado que el ESI produce un triaje
Pediátrico (Travers et al., 2006) y de una revisión de las válido y fiable de la población general del SU, estudios
publicaciones sobre triaje pediátrico (Hohenhaus et al., 2008), posteriores de su utilidad para los pacientes pediátricos
ambos financiados por la Administración de Servicios y indicaron que podía mejorarse. Hinrichs y colegas (2005)
Recursos de Salud. El capítulo puede ayudar a que las descubrieron una baja fiabilidad intra e interevaluadores entre
enfermeras generales de hospitales y pediátricas evalúen rápida y las enfermeras que usan el ESI para el triaje de lactantes. En otro
exactamente a niños en el entorno de triaje del servicio de estudio de un solo centro de la versión 3 del ESI, los
urgencias (SU). El capítulo pretende servir de guía para todos los investigadores encontraron buena concordancia para las
hospitales con relación al uso del ESI para el triaje pediátrico. No clasificaciones realizadas prospectivamente en pacientes que se
tiene como propósito sustituir a un curso sobre triaje pediátrico presentan al triaje, pero la concordancia era de deficiente a buena
o atención de urgencias pediátricas, ni a normas locales relativas para las clasificaciones basadas en una revisión retrospectiva de
al triaje (p.ej., si los niños con fiebre son tratados o no con la historia clínica (Baumann et al., 2005).
antipiréticos en el triaje si van a la sala de espera).
La información contenida en este capítulo se basa en los
Antecedentes e investigación resultados del estudio multicéntrico del triaje pediátrico y en una
revisión exhaustiva de la literatura pediátrica. El Consorcio de
En el entorno actual de hacinamiento del SU, enfermedades
Investigación del ESI Pediátrico llevó a cabo un gran estudio
infecciosas emergentes y desastres naturales, es importante tener
multicéntrico del ESI para el triaje pediátrico y descubrió que, si
establecido un sistema de triaje fiable que permita la evaluación
bien la fiabilidad general de la versión 4 del ESI era buena, los
rápida y exacta de los pacientes. Esto es especialmente
casos pediátricos fueron clasificados erróneamente más a
importante para las poblaciones más vulnerables del SU, entre
menudo que los casos de adultos (Travers et al., 2006). El
las que se incluyen los niños. A nivel nacional se estima que se
estudio evaluó tanto la fiabilidad como la validez del ESI para los
realizan 30 millones de visitas al SU al año por pacientes menores
niños, inscribiendo a 155 enfermeras y 498 pacientes en la
de 18 años, lo que representan una cuarta parte de todas las
evaluación de fiabilidad y a 1173 pacientes en la evaluación de
visitas al SU (Middleton & Burt, 2006; McDermott et al., 2018).
validez en 7 hospitales de 3 estados. Entre los centros se incluían
Las respuestas fisiológicas y psicológicas de los niños a los
hospitales urbanos, rurales, suburbanos, académicos y
factores de estrés no son las mismas que las de los adultos, y son
comunitarios y dos Servicios de urgencias pediátricos. Los
más susceptibles a una gama de lesiones y enfermedades, desde
investigadores descubrieron que las enfermeras realizan
virus hasta deshidratación y radiotoxemia. Dada su capacidad a
clasificaciones del ESI más exactas para los casos de traumatismo
menudo limitada para comunicarse con los proveedores de
que para los casos médicos (Katznelson et al., 2006) y que ciertos
atención, puede ser más difícil evaluar con rapidez y exactitud a
tipos de pacientes pediátricos son más difíciles de clasificar,
los niños que a los adultos.
incluidos los lactantes, los pacientes psiquiátricos, y los que
Las herramientas de triaje como el algoritmo del ESI están tienen fiebre, erupciones cutáneas o problemas respiratorios
diseñadas para priorizar a los pacientes del SU para el (Rosenau et al., 2006).
tratamiento. La primera versión del ESI estaba destinada para
La revisión exhaustiva de la literatura pediátrica por el
usarse solo con pacientes mayores de 14 años (Wuerz et al.,
Consorcio de Investigación del ESI Pediátrico incluyó 15 cursos
44 Capítulo 6 Uso del ESI para el triaje pediátrico

de emergencias y libros de texto de urgencias pediátricas, y el 2. Los lactantes deben ser observados, auscultados y
objetivo de la revisión era identificar las mejores prácticas y las tocados para obtener la información necesaria. Sus
mejores pruebas pertinentes para el triaje de niños en el SU cuidadores son esenciales para su evaluación. Usar un
(Hohenhaus et al., 2008). La revisión observó puntos fuertes y contacto cálido y una voz suave ayudará con la
áreas susceptibles de mejora en las publicaciones existentes. evaluación.
Entre los puntos fuertes se incluían el uso de casos para la 3. Los lactantes mayores de unos nueve meses y los niños
enseñanza y la existencia de muchos cursos que facilitan la de 1 a 2 años a menudo tienen una cantidad
formación sobre la evaluación pediátrica durante emergencias. considerable de “ansiedad ante desconocidos”.
Entre las áreas susceptibles de mejora se incluyen una falta de Acercarse a ellos de manera no amenazadora, hablando
parámetros de signos vitales pediátricos normales basados en en voz baja, agachándose hasta el nivel de la vista del
pruebas; la necesidad de un enfoque interdisciplinario niño y permitiéndoles que tengan a su lado siempre a
estandarizado para la evaluación y la anamnesis; y la necesidad de un cuidador de confianza facilitará la evaluación.
más casos específicos de triaje pediátrico para uso educativo. Permitir que el niño permanezca en el regazo del
cuidador y pedir ayuda a esa persona en cosas como
Evaluación del triaje pediátrico: quitar la ropa y conectar los monitores puede ayudar a
¿Qué es diferente para los calmar los temores del niño.
pacientes pediátricos? 4. Normalmente puede confiarse en los niños de edad
escolar primaria y los niños mayores para que
El objetivo de la enfermera de triaje es evaluar a un niño enfermo presenten sus propios síntomas principales. Algunos
con rapidez y exactitud para asignar un nivel de triaje y guiar niños de edad preescolar pueden tener las aptitudes
oportunamente al paciente clasificado al área adecuada del verbales necesarias para hacerlo, pero muchos no las
servicio de urgencias para la evaluación y tratamiento tienen o sencillamente son demasiado tímidos o están
definitivos. El triaje no es una evaluación exhaustiva del paciente asustados. En estos casos, los síntomas principales y
pediátrico. La versión 4 del ESI requiere que la enfermera de otra información pertinente deben obtenerse del
triaje siga el mismo algoritmo para todos los pacientes, cuidador del niño.
pediátricos y adultos. Si bien el algoritmo es el mismo 5. Al evaluar a los niños de edad escolar, hablar con ellos y
independientemente de la edad, el proceso de decisiones en el luego incluir al cuidador. Explicar los procedimientos
paciente pediátrico debe incluir diferencias de desarrollo, justo antes de realizarlos. No negociar.
anatómicas y fisiológicas según la edad. 6. No confundir el tamaño de un adolescente con su
La enfermera de triaje necesita tener un buen conocimiento de madurez. La evaluación física puede continuar como la
lo que constituye “normal” para los niños de todas las edades. de un adulto, recordando que pueden tener tanto
Este conocimiento facilitará el reconocimiento de miedo como un niño más pequeño y tener muchos
manifestaciones que deberían ser motivo de preocupación (p.ej., temores e ideas falsas. La respuesta al dolor puede ser
el bebé de 6 meses que no está interesado en su entorno o el exagerada.
lactante de 2 semanas a quien es difícil despertar para 7. Los signos de enfermedad grave pueden ser sutiles y no
alimentarlo). La enfermera de triaje debe sentirse cómoda detectarse fácilmente en el recién nacido o el lactante
relacionándose con niños de todas las edades y debe conocer menor. Por ejemplo, una lactancia deficiente,
bien los problemas anatómicos y fisiológicos que pueden poner irritabilidad o hipotermia en un recién nacido que por
a un niño en mayor riesgo, así como ciertos “signos de alerta” lo demás tiene buen aspecto son motivos de
basados en la edad, que no deben pasarse por alto. No está de preocupación.
más insistir en la importancia de una educación adecuada en 8. El gasto cardíaco en el lactante y el niño pequeño
pediatría antes de emprender el triaje de pacientes pediátricos. depende de la frecuencia cardíaca; la bradicardia puede
Los siguientes son puntos clave que la enfermera de triaje debería ser tan peligrosa, o incluso más, que la taquicardia.
tener en cuenta al evaluar a un niño: 9. Los lactantes, los niños de 1 a 2 años y los niños de
edad preescolar tienen una superficie corporal
1. Usar un enfoque estandarizado para la evaluación del relativamente mayor que los adultos. Esto los pone en
triaje del paciente pediátrico, como el enfoque de seis mayor riesgo de pérdida de calor y de líquidos. Esto se
etapas descrito en la siguiente sección. Observar el agrava en el recién nacido, que no tiene totalmente
color de la piel, el ritmo respiratorio y el aspecto desarrollada la capacidad de termorregulación. Estos
general. Los lactantes y los niños no pueden ser pacientes no deberían estar desnudos durante más
evaluados adecuadamente a través de capas de ropa o tiempo que el absolutamente necesario y deberían
mantas. volver a cubrirse después de examinar un área
específica.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 45

10. La hipotensión es un marcador tardío de choque en los menos de 60 segundos. El PAT es una herramienta de
niños prepuberales. Un niño hipotenso se clasifica evaluación, no una herramienta de diagnóstico y ayuda a la
como nivel 1 del ESI, que requiere intervención enfermera a tomar decisiones rápidas sobre el soporte vital
inmediata necesaria para la supervivencia. utilizando el aspecto, el trabajo respiratorio y la circulación
11. Debe obtenerse el peso de todos los pacientes cutánea. El aspecto de un niño puede evaluarse visualmente e
pediátricos en el área de triaje o tratamiento. El peso incluye el tono, el nivel de interactividad, la consolabilidad, la
real, no estimado, (en kilogramos) es importante para la mirada, el habla y el llanto. El trabajo respiratorio de un niño se
atención segura del niño. Pueden usarse métodos para caracteriza por la naturaleza de los ruidos de las vías respiratorias,
estimar el peso de un niño para niños críticamente la posición, los tirajes y el aleteo nasal. La circulación cutánea se
enfermos o lesionados (p.ej. cinta para medir la talla y evalúa observando la palidez, el moteado o la cianosis. Al
el peso). La enfermera, los padres o los cuidadores no combinar los tres parámetros del PAT, la enfermera puede
deben adivinar el peso. hacerse una idea rápida de la estabilidad fisiológica de un niño y,
12. El uso de instrumentos técnicos debe estar junto con los síntomas principales, tomar decisiones relativas a
acompañado por un enfoque práctico para la la necesidad de soporte vital. Es posible que sea necesario llevar
evaluación pediátrica. A medida que se obtienen los inmediatamente a algunos pacientes al área de tratamiento para
signos vitales del niño, evaluar el color, la temperatura tratar las anomalías encontradas en la evaluación rápida. Para los
y la turgencia de la piel. A medida que se ausculta el pacientes más estables, la enfermera continuará con la siguiente
pecho del niño con un estetoscopio, observar el ritmo y etapa de la evaluación, ABCDE.
la calidad de las respiraciones, así como los
movimientos torácicos y abdominales.
Etapa 2. Vías respiratorias,
13. Usar instrumentos de tamaño adecuado para medir los respiración, circulación,
signos vitales de los niños. discapacidad, exposición, control
ambiental (ABCDE)
Enfoque estandarizado para la Después de la decisión de urgencia tomada con el PAT, puede
evaluación del triaje pediátrico seguirse una evaluación primaria utilizando el proceso ABCDE
Es útil seguir un método estandarizado al hacer la evaluación (Asociación de Enfermeras de Emergencias, 2020). Esta
pediátrica. Se sugiere un enfoque general para el triaje pediátrico: evaluación debe realizarse en orden e incluir la evaluación de la
permeabilidad de las vías respiratorias, la frecuencia y calidad
Etapa 1. Aspecto/trabajo respiratorio/circulación:
respiratorias, la frecuencia cardíaca, la temperatura de la piel y el
evaluación rápida
tiempo de llenado capilar, la presión arterial (cuando sea
Etapa 2. Vías respiratorias/respiración/circulación/ clínicamente adecuado, como a un niño con cardiopatía o
discapacidad/exposición-control ambiental nefropatía), y una evaluación para determinar la discapacidad o
(ABCDE) el estado neurológico. El estado neurológico de un niño puede
obtenerse al evaluar el aspecto, el nivel de conciencia y la
Etapa 3. Anamnesis pertinente
reacción pupilar. La exposición implica desvestir al paciente para
Etapa 4. Signos vitales evaluar si tiene lesiones o enfermedades y abordar las necesidades
Etapa 5. ¿Fiebre? ambientales inmediatas como tratar la fiebre o proporcionar
calor. La exposición y el control ambiental pueden ocurrir en el
Etapa 6. ¿Dolor? triaje o en el área de tratamiento, dependiendo del estado del
Etapa 1. Aspecto, trabajo paciente y de factores como la disponibilidad de la sala de
tratamiento. Todo hallazgo grave de la evaluación ABCDE
respiratorio, circulación: evaluación indica una necesidad de tratamiento inmediato y puede requerir
rápida el aplazamiento de las siguientes etapas de la evaluación.
La mayoría de las enfermeras de triaje se sienten cómodas con un
enfoque de evaluación de “Vías respiratorias, respiración,
Etapa 3. Anamnesis pertinente
circulación y discapacidad” (ABCD) para ayudar a determinar si Después de la realización de la evaluación inicial de un niño en
un niño está “enfermo” o “no está enfermo”. En cada uno de los el triaje, debería obtenerse una anamnesis estandarizada. La
cursos educativos de emergencias pediátricas nacionales Tabla 6-1 presenta un sistema para hacerlo. La anamnesis puede
estandarizados, el enfoque ABCD está precedido del Triángulo transferirse a la enfermera principal si la enfermera de triaje
de evaluación pediátrica (PAT, por sus siglas en inglés) identifica la necesidad de cualquier intervención necesaria para
(Academia Americana de Pediatría [AAP], 2016). El PAT la supervivencia o una situación de alto riesgo.
utiliza señales visuales y auditivas y se realiza en el primer
contacto con un paciente pediátrico. Puede completarse en
46 Capítulo 6 Uso del ESI para el triaje pediátrico

Tabla 6-1. Nemónico SAMPLE de la anamnesis Etapa 5. ¿Fiebre?

A diferencia de lo que ocurre con los pacientes adultos, en la
Iniciales Términos
toma de decisiones sobre un niño febril deben considerarse el
S Signos y síntomas panorama clínico y la edad del niño. La nota D en la versión 4
A Alergias del ESI trata las consideraciones sobre la fiebre en pacientes
M Medicamentos pediátricos. Estas consideraciones están basadas en las pautas
P Problemas médicos anteriores publicadas por los médicos de emergencias (Colegio Americano
L Los últimos alimentos o líquidos de Médicos de Emergencias [ACEP], 2003, 2016). Sin embargo,
E Eventos que condujeron a la lesión o enfermedad desde que se publicaron esas recomendaciones, la vacuna
Brecher, D. (Ed.) (2020). Manual para Proveedores de Servicios de Salud neumocócica conjugada heptavalente ha pasado a formar parte
del Curso de Enfermería en Emergencias Pediátricas. Asociación de
Enfermeras de Emergencias.
habitual de la serie de vacunas infantiles. Teniendo esto en
cuenta, muchos médicos están cambiando su práctica y no están
pidiendo análisis de sangre (incluidos cultivos) rutinariamente
El método que se elija no es tan importante como la utilización
en niños febriles que no parecen tóxicos y que han completado
de un método coherente para evitar perder información
esta serie de vacunación. Por consiguiente, las actuales
importante.
consideraciones sobre la fiebre en pacientes pediátricos en la
Etapa 4. Signos vitales versión 4 del ESI reflejan el hecho de que los criterios de fiebre
Hohenhaus et al. indicaron en 2008 la escasez de estudios siguen evolucionando. Las pautas para los niños con fiebre
rigurosos para respaldar los diversos parámetros de signos vitales (38°C o 100.4°F o más) de hasta 28 días de vida están claras: estos
que se incluyen en los principales textos y cursos de urgencias pacientes deben clasificarse como nivel 2 del ESI puesto que
pediátricas como el Soporte Vital Avanzado Pediátrico (AHA, pueden tener infecciones graves. Las pautas del ESI
2016), Soporte Vital Pediátrico Avanzado (AAP, 2015), recomiendan que las enfermeras de triaje consideren asignar el
Educación Pediátrica para Profesionales Prehospitalarios (AAP, nivel 2 del ESI a los lactantes de entre 1 y 3 meses con fiebre,
2016), y Curso de Enfermería en Emergencias Pediátricas mientras toman en consideración también las prácticas de sus
(Brecher, 2020). Estudios posteriores (p.ej., Van Kuiken y Huth, instituciones. Las enfermeras quizás tengan que ajustar sus
2013; Sepanski et al., 2018) hasta la fecha no han proporcionado consideraciones sobre la fiebre según dichas prácticas para los
ninguna otra conclusión definitiva. Los cursos y textos lactantes de 1 a 3 meses.
principales parecen representar las recomendaciones de Otras consideraciones incluyen la exposición a contactos
consenso para los parámetros de signos vitales normales e considerablemente enfermos conocidos (p.ej., diagnosticados
incluyen varios grupos de edad y parámetros. La versión 4 del con gripe o meningitis meningocócica) y el estado de
ESI incluye los parámetros tomados de las publicaciones (Wuerz vacunación. Debe obtenerse un historial de vacunas en el
et al., 2000). momento del triaje. Puede resultar útil poner una copia del
A continuación se exponen las recomendaciones relativas al uso Calendario de vacunación recomendado para niños de 0 a 6 años
de medidas de presión arterial y la saturación de oxígeno para las (Robinson et al., 2019) en el área de triaje. Los niños febriles de
decisiones del ESI (Keddington, 1998): más de 2 años que no hayan completado la serie primaria de
vacunación deben considerarse de mayor riesgo que los que han
• La medición de la presión arterial no es un factor crítico recibido las vacunas y tienen un cuadro clínico inicial similar. La
para asignar la gravedad, y su medición debe dejarse al enfermera de triaje debería considerar clasificar a estos pacientes
criterio de la enfermera de triaje. como mínimo en el nivel 3 del ESI si no existe una fuente obvia
• La saturación de oxígeno debe medirse en lactantes y de la fiebre.
niños con enfermedades o síntomas respiratorios o
dificultad respiratoria. Etapa 6. ¿Dolor?
La sección B de la versión 4 del ESI define el dolor/malestar
Los valores de oximetría de pulso pueden ser interpretados de
intensos según se determina por la observación clínica o una
manera diferente a gran altitud; los SU en tales entornos pueden
clasificación del paciente de ≥ 7 en una escala de dolor de 0 a 10.
tener que elaborar protocolos locales para tratar esto (Gamponia
La evaluación del dolor para los niños debería realizarse
et al., 1998).
utilizando una escala de dolor pediátrico validada. Los pacientes
Es esencial que los instrumentos utilizados en la evaluación física pediátricos que cumplen los criterios de ≥ 7 deben ser
pediátrica sean del tamaño correcto. Algunas investigaciones considerados para el triaje como nivel 2 del ESI. La enfermera de
han demostrado que las enfermeras a menudo usan el equipo de triaje no tiene que asignar a estos pacientes una clasificación de
tamaño adulto para los niños, lo cual puede producir errores en nivel 2 del ESI y debería usar un buen criterio clínico al tomar la
las mediciones de los signos vitales (Hohenhaus, 2006). decisión final. Por ejemplo, un niño que dice que su dolor es un
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 47

8/10 pero está despierto, alerta, sonriendo y no tiene angustia enfermedades graves en estos pacientes pueden dificultar la
aparente puede no justificar una clasificación del triaje como evaluación exacta. Las preocupaciones de los padres sobre los
nivel 2. Ni tampoco el niño pequeño con una lesión leve, signos y síntomas, incluso los no observados por la enfermera de
simplemente porque esté gritando fuerte. Hay varios puntajes de triaje, deben ser consideradas seriamente. Tanto si se informa de
dolor pediátrico validados. Por ejemplo, la escala FLACC (Cara, un signo físico (p.ej., fiebre) como de un comportamiento
Piernas, Actividad, Llanto y Consolabilidad) para lactantes y anómalo (p.ej., nervioso/irritable), los padres son los que
niños no verbales y la escala FACES para los que no pueden conocen mejor a su hijo, y si están preocupados, con frecuencia
comprender la escala de 0 a 10 son sistemas de puntaje validados tienen buenos motivos para estarlo.
y fáciles de usar (Bieri et al., 1990; Keck et al., 1996; Luffy y
Al evaluar a un lactante, la enfermera de triaje debe prestar
Grove, 2003; Merkel et al., 1997).
mucha atención a la anamnesis ofrecida por los padres puesto
Cada institución debería decidir qué escala(s) de dolor usar para que esta puede ser la única clave real del problema. El estado del
los pacientes pediátricos. Lo importante es que se disponga de lactante debe evaluarse antes de tratarlo. Los signos vitales deben
una escala de dolor pediátrico validada y que la enfermera de evaluarse utilizando el equipo de tamaño apropiado y tienen que
triaje la utilice correcta y sistemáticamente. Esto puede requerir formar parte del proceso de triaje de cualquier lactante que no se
información adicional sobre las escalas de dolor que está fuera clasifica inmediatamente en los niveles 1 o 2 del ESI. Las
del alcance de este manual, pero debería formar parte de un anomalías de los signos vitales pueden ser los únicos signos
programa de formación interna de una institución. aparentes de una enfermedad grave. Es necesario quitar las
cubiertas a los lactantes y desvestirlos para una evaluación
Evaluación de las erupciones práctica de la perfusión y el trabajo respiratorio, recordando que
cutáneas pueden perder rápidamente el calor corporal en un entorno frío
El análisis de las clasificaciones de los pacientes pediátricos por y deben volver a cubrirse lo más pronto posible.
las enfermeras con el ESI ha descubierto que las enfermeras de Las pautas sobre la fiebre para los lactantes se tratan más arriba.
triaje asignaron clasificaciones erróneas, tanto inferiores como Las prácticas específicas para la evaluación de los lactantes
superiores, a los pacientes con erupciones cutáneas (Travers et mayores con fiebre pueden diferir de una institución a otra. Sin
al., 2009). Durante este estudio, las enfermeras comentaron que embargo, es aceptado universalmente que los recién nacidos (<
a veces es difícil diferenciar las erupciones cutáneas de alto riesgo 28 días de edad) con una temperatura rectal de 38°C (100.4°F) o
(p.ej., meningococemia) de las de bajo riesgo (p.ej., dermatitis de más son considerados de alto riesgo de infección bacteriana
contacto). Al clasificar al paciente con una erupción cutánea, la grave y deben ser clasificados en consecuencia (al menos como
enfermera debería obtener una anamnesis exhaustiva y una serie nivel 2 del ESI). Lo más probable es que los lactantes con
completa de signos vitales. Deben determinarse otros síntomas temperaturas rectales de 38°C (100.4°F) o más necesiten pruebas
asociados, y debe considerarse el aspecto general del niño. Debe diagnósticas completas de sepsis (incluidos análisis de sangre,
desnudarse al niño si es necesario para visualizar adecuadamente orina y cultivos de líquido cefalorraquídeo) y administración de
la erupción cutánea. Las erupciones cutáneas deben considerarse antibióticos por vía parenteral.
inmediatamente una “señal de alarma” y justifican un nivel 2 del
ESI, incluidas las erupciones vesiculosas en el recién nacido y las Asignación de niveles del ESI
erupciones petequiales y púrpuras en niños de cualquier edad. Si para pacientes pediátricos
un niño tiene una erupción petequial con estado mental
Esta sección se centra en la asignación de niveles del ESI para
alterado, debe clasificarse como nivel 1 del ESI; corre riesgo de
pacientes pediátricos.
meningococemia y puede estar sufriendo un choque. Lo más
probable es que necesite una rehidratación considerable y Nivel 1 del ESI
antibióticos. Los pacientes de nivel 1 del ESI son los pacientes de mayor
Triaje de lactantes gravedad que se presentan en el SU. Debido a que los pacientes
de nivel 1 del ESI están clínicamente inestables, no se consideran
Para los efectos del triaje del ESI, un “lactante” se define como las decisiones sobre los recursos necesarios durante la estadía en
cualquier niño menor de un año. Esta definición concuerda con el SU. Estos pacientes necesitan a un médico y una enfermera a
las definiciones del ACEP, así como con las pautas del Soporte pie de cama para proporcionar intervenciones de cuidados
Vital Avanzado Pediátrico (PALS) relativas al tamaño del intensivos necesarias para la supervivencia. No pueden esperar,
equipo y las normas de resucitación cardiopulmonar (ACEP, ni siquiera un momento, para el inicio del tratamiento. La
2003, 2016; AHA, 2016). De todos los pacientes que se investigación ha descubierto que la clasificación de nivel 1 del
presentan en el servicio de urgencias, los lactantes pueden ser los ESI es infrautilizada por las enfermeras que hacen el triaje de
más difíciles de evaluar para la enfermera de triaje. La falta de niños críticamente enfermos, excepto para los niños que están
habilidades verbales y a menudo los signos sutiles de intubados o tienen paro cardíaco (Travers et al., 2009). Como
48 Capítulo 6 Uso del ESI para el triaje pediátrico

Tabla 6-2. Ejemplos de las afecciones del nivel 2 del ESI

Paro respiratorio
Paro cardiopulmonar
Traumatismo craneoencefálico grave con hipoventilación
Convulsiones activas
Ausencia de respuesta
Erupción petequial en un paciente con estado mental alterado (independientemente de los signos vitales)
Insuficiencia respiratoria
• Hipoventilación
• Cianosis
• Disminución del tono muscular
• Estado mental disminuido
• Bradicardia (hallazgo tardío, preocupante por paro cardiopulmonar inminente)
Choque/sepsis con signos de hipoperfusión
• Taquicardia
• Taquipnea
• Alteración de los pulsos: pulso disminuidos o saltón
• Alteración del tiempo de llenado capilar > 3 a 4 segundos
• Alteración del aspecto de la piel: fría/moteada o rubor
• Aumento de la presión del pulso
• Hipotensión (a menudo un hallazgo tardío en el paciente prepuberal)
Reacción anafiláctica (inicio en minutos a horas)
• Alteración respiratoria (disnea, sibilancia, estridor, hipoxemia)
• Reducción de la presión arterial sistólica
• Hipoperfusión (p.ej., síncope, incontinencia, hipotonía)
• Afectación cutánea y/o mucosa (urticaria, eritema por picazón, labios, lengua o úvula hinchados)
• Síntomas gastrointestinales persistentes

respuesta a los resultados de un estudio de todas las edades, el ESI recursos para pacientes pediátricos. La enfermera de triaje puede
fue modificado en la versión 4 para clasificar a cualquier paciente encontrar especialmente difícil diferenciar a los pacientes
que necesite intervenciones inmediatas necesarias para la pediátricos que se prevé que necesitarán dos recursos (nivel 3 del
supervivencia como nivel 1 del ESI; anteriormente estos ESI), versus un recurso (nivel 4 del ESI) o ningún recurso (nivel
pacientes a menudo eran considerados “enfermos de nivel 2” 5 del ESI).
(Tanabe et al., 2005). La Tabla 6-2 proporciona ejemplos de las
Un motivo de esto es que algunas afecciones requieren números
a afecciones de nivel 1 del ESI. Esta lista no es exhaustiva.
de recursos diferentes en niños que en adultos. La investigación
Nivel 2 del ESI ha demostrado que el nivel 5 del ESI está infrautilizado para los
Igual que la asignación de una gravedad de nivel 1 del ESI, la pacientes pediátricos (Travers et al., 2009). Estos temas se
asignación de una gravedad de nivel 2 del ESI se basa en el estado explorarán en esta sección.
clínico del paciente, y no es necesario considerar la utilización de Ocasionalmente en los pacientes pediátricos puede estar
recursos en la decisión. Las decisiones del nivel 2 del ESI se basan justificado un nivel del ESI diferente al de un adulto con un
en la anamnesis y en los resultados de la evaluación indicativos problema comparable. Por ejemplo, los adultos con laceraciones
de complejos de síntomas centinela que señalan una situación de que necesitan sutura típicamente se clasifican como nivel 4 del
alto riesgo o de posible alto riesgo. La Tabla 6-3 proporciona ESI. Sin embargo, algunos pacientes pediátricos pueden
ejemplos de problemas de pacientes que justifican clasificaciones necesitar sedación para la reparación de una laceración, en
de nivel 2 del ESI. Esta lista no es exhaustiva. particular si son menores de la edad escolar o parecen estar
especialmente agitados o poco dispuestos a colaborar. La
Consideración de recursos al usar el
sedación incluye el establecimiento de un acceso intravenoso, la
ESI para pacientes pediátricos administración de medicamentos por vía intravenosa y un
Como ocurre con el uso del ESI para pacientes adultos, su uso monitoreo estrecho; por lo tanto, todos los pacientes con
para niños incluye la predicción de recursos como forma de sedación están clasificados como mínimo en el nivel 3 del ESI
diferenciar los tres niveles de gravedad inferiores, los niveles 3, 4
y 5 del ESI. A veces supone un reto predecir las necesidades de
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 49

Tabla 6-3. Ejemplos de las afecciones del nivel 2 del Tabla 6-5. Ejemplos del nivel 5 del ESI
ESI
Renovaciones de recetas
Síncope
Dolor de oídos en niños de edad escolar sanos
Pacientes inmunodeprimidos con fiebre
Contusiones y abrasiones
Pacientes hemofílicos con posibles sangrados agudos
Síntomas de infección de las vías respiratorias superiores con
• Dolor o hinchazón de las articulaciones signos vitales normales
• Antecedentes de caídas o lesiones
Un niño de 2 años con goteo nasal, tos leve y temperatura de
• Signos vitales y/o estado mental fuera de los valores de 38°C (100.4°F), activo y que bebe durante el triaje
referencia
Dermatitis de contacto por hiedra venenosa en las extremidades
Lactante febril < 28 días de edad con temperatura rectal ≥ 38°C
(100.4°F) paciente con un esguince de tobillo (nivel 4 del ESI) a quien le
Lactantes hipotérmicos < 90 días de edad con temperatura rectal
hacen una radiografía, le ponen un vendaje Ace y le dan
< 36.5°C (97.7°F)
instrucciones de cómo caminar con muletas. A su vez, dicho
Tendencias suicidas
paciente es menos grave que un niño con una laceración
Posible meningitis (dolor de cabeza/rigidez de
cuello/fiebre/letargo/irritabilidad)
compleja (nivel 3 del ESI) a quien le hacen sutura y le ponen
Convulsiones: período prolongado de estupor poscrítico (nivel
sedación. Aunque la vacuna antitetánica, el vendaje Ace y las
alterado de la conciencia) instrucciones para caminar con muletas requieren tiempo del
Laringitis moderada a grave personal de enfermería, no se consideran recursos del ESI. El
Obstrucción de las vías respiratorias inferiores (moderada a propósito de la evaluación de recursos del ESI es clasificar a los
grave) pacientes en 5 categorías de gravedad significativas, no estimar la
• Bronquiolitis intensidad de la carga de trabajo de enfermería. Se anima a los SU
• Enfermedad reactiva de las vías respiratorias (asma) a utilizar las medidas de carga de trabajo adecuadas para captar
• Dificultad respiratoria las necesidades de recursos de enfermería. La Tabla 6-5 enumera
• Taquipnea las afecciones de los pacientes que no necesitan recursos y
• Taquicardia pueden ser clasificados como nivel 5 del ESI.
• Aumento del esfuerzo (aleteo nasal, tiraje)
• Ruidos anómalos (quejido espiratorio) Poblaciones especiales
• Estado mental alterado Entre las poblaciones especiales tratadas en esta sección se
incluyen los pacientes pediátricos con traumatismo y
psiquiátricos, así como los niños con enfermedades asociadas.
Tabla 6-4. Ejemplos de situaciones que pueden
Pacientes con traumatismo
justificar la sedación en pacientes pediátricos
Puede ser difícil hacer el triaje de los pacientes con traumatismo,
Reparación de fractura/dislocación en el SU especialmente si han sufrido lesiones internas sin signos de lesión
Laceraciones complicadas, como: externos visibles. Los pacientes pediátricos con traumatismo
• Laceraciones faciales/intrabucales complejas pueden ser difíciles de evaluar debido a los mecanismos
• Laceraciones a través del borde exterior de los labios compensatorios que producen signos vitales con apariencia de
• Laceraciones que requieren un cierre de capas múltiples estabilidad. La enfermera tiene que ser proactiva al proporcionar
• Heridas sumamente sucias o contaminadas atención al paciente pediátrico con traumatismo para evitar el
Procedimientos de tomografía computarizada/resonancia deterioro y la descompensación rápida. Los niños que sufren
magnética o procedimientos guiados por imágenes (p.ej., lesiones traumáticas tienen que ser evaluados y debe asignárseles
aspiraciones articulares con ecografía a pie de cama,
un nivel de triaje basado en el mecanismo de lesión y los signos y
fluoroscopia)
síntomas que presenten, en lugar de basarse en la clasificación
Punciones lumbares (excepto en lactantes)
del ESI sobre las prácticas de las enfermeras de triaje individuales
Inserciones de drenajes torácicos
o el modo de llegada al SU. Por ejemplo, no debe asignársele un
nivel del ESI a los niños basándose en el hecho de que su llegada
según su necesidad de más de un recurso. La Tabla 6-4 presenta fue en ambulancia o de que se utilizaron tablas de rescate o
ejemplos de niños que son candidatos para la sedación. collares cervicales. Cualquier paciente con un mecanismo de
Es importante recordar que el ESI no es una medida de la carga lesión de alto riesgo debería ser clasificado como nivel 2 del ESI,
de trabajo de enfermería. En cambio, los recursos se utilizan en a menos que su cuadro clínico requiera intervenciones
el ESI como representación de la gravedad. Un niño con una inmediatas necesarias para la supervivencia que justifiquen la
pequeña abrasión (nivel 5 del ESI) a quien le limpian la herida y clasificación como nivel 1 del ESI. Los signos v itales y la
le ponen una vacuna antitetánica es menos grave que un
50 Capítulo 6 Uso del ESI para el triaje pediátrico

Tabla 6-6. Ejemplos de traumatismo pediátrico y los niveles del ESI

Cuadro clínico inicial del paciente Recursos ESI Fundamento

Un niño de 7 años atropellado por un automóvil llega en Intervención necesaria para Nivel 1 del ESI Lesión potencialmente
una ambulancia. El niño está somnoliento y se ve pálido, la supervivencia, no es mortal
con respiraciones no fatigosas. necesario evaluar el número
de recursos
Una joven de 14 años es traída en ambulancia después de Lesión de alto riesgo, no es Nivel 2 del ESI Lesión de alto riesgo debido
hacer un clavado en la piscina y haberse golpeado la necesario evaluar el número al mecanismo
cabeza. Está despierta, alerta y mueve todas las de recursos
extremidades. Está en una tabla de rescate y tiene puesto
un collar cervical. Signos vitales: PA 118/72 mm Hg, FC
76 latidos/minuto, FR 14 respiraciones/minuto.
Un joven de 14 años a quien taclearon mientras jugaba al Más de un recurso Nivel 3 del ESI La fractura necesitará
fútbol americano llega en una ambulancia. Tiene una reducción. Necesitará
deformidad obvia en la pierna derecha. Tiene pulsos radiografías, análisis de
pedios de +2 y los dedos de los pies están tibios y secos. laboratorio, antibióticos por
Puede mover los dedos de los pies. No se reporta vía intravenosa y
traumatismo craneal ni lesión de cuello. Signos vitales: PA analgésicos
18/78 mm Hg, FC 88 latidos/minuto, FR 18
respiraciones/minuto, T 36.7°C (98.2°F), dolor 6/ 10.
Una niña de 12 años es traída por su madre al Servicio de Un recurso Nivel 4 del ESI Necesitará sutura
urgencias. Dice que se cortó el pulgar mientras lavaba los
platos. Tiene una laceración superficial de 2 cm en el
pulgar derecho. Signos vitales: PA 110/70, FC 72, FR 14,
T 36.6°C (98°F).

estimación de las necesidades de recursos no son necesarios para Además de establecer el motivo de la conducta exhibida, es
las determinaciones de los niveles 1 o 2 del ESI. En la Tabla 6-6 importante captar el tipo, la gravedad, la frecuencia y el centro
se presentan ejemplos de pacientes pediátricos con traumatismo de atención (¿se dirige el comportamiento a algo o alguien?) de
y clasificaciones del ESI. la conducta. En algunos casos, puede ser beneficioso entrevistar
a niños mayores y adolescentes solos. Puede ser más probable
Pacientes psiquiátricos
que ofrezcan información sobre temas delicados como
Las urgencias psiquiátricas entre los niños presentan un reto
comportamientos arriesgados, relaciones abusivas y el consumo
único para la enfermera de triaje, quien tendrá que tomar una
de drogas o de alcohol sin la presencia de sus padres.
decisión clínica compleja en cuanto al grado de peligro que el
paciente pueda plantear para sí mismo o para otras personas. Los Los recursos determinarán si el paciente podrá clasificarse en el
pacientes de alto riesgo pueden presentar una variedad de nivel 3, 4 o 5 del ESI. Los recursos serán algo diferentes para el
síntomas, entre ellos comportamiento violento o agresivo, paciente de salud mental pediátrico que para el paciente médico
paranoia, alucinaciones, delirios, ideas suicidas/homicidas, pediátrico y lo más probable es que incluyan elementos como
psicosis aguda, ansiedad y agitación y deben ser clasificados consultas psiquiátricas y con un asistente social. La Tabla 6-7
como nivel 2 del ESI. La Escala de Triaje de Salud Mental puede proporciona ejemplos de los pacientes psiquiátricos pediátricos.
utilizarse en la evaluación del paciente psiquiátrico pediátrico
Niños con enfermedades asociadas
(Smart, Pollard, y Walpole, 1999). Todo niño que se presente
La investigación ha demostrado que los niños con enfermedades
como confuso, desorganizado, desorientado, delirante o con
asociadas son clasificados en un nivel superior o en un nivel
alucinaciones debe ser clasificado como nivel 2 del ESI. Estos
inferior al correcto (Travers et al., 2009). Los pacientes con
estados mentales alterados pueden ser atribuidos a la salud
afecciones crónicas (p.ej., espina bífida, convulsiones, síndromes
mental del paciente o a complicaciones médicas o neurológicas
metabólicos, intestino corto) pueden requerir una evaluación y
(Brecher, 2020). El nivel de angustia que parece tener un niño, o
pruebas diagnósticas más extensas que otros niños sanos con
que supuestamente ha tenido, también puede clasificarlo como
síntomas similares. Al mismo tiempo, no debe clasificarse a los
nivel 2 del ESI. La enfermera de triaje debe estar alerta a los
niños automáticamente en un nivel superior debido a una
comportamientos que puedan indicar que el paciente corre alto
enfermedad asociada. Una buena anamnesis y el aporte del
riesgo y necesita tratamiento inmediato. La angustia de un
cuidador del niño pueden ayudar enormemente en esta
paciente no debería limitarse a los síntomas físicos, sino que
determinación. Por ejemplo, el niño con un trastorno
también puede incluir factores desencadenantes
convulsivo conocido que presenta crisis episódicas tiene que ser
circunstanciales. Por consiguiente, es importante conocer las
clasificado en un nivel más alto que el mismo niño que se
circunstancias subyacentes al episodio psicológico actual.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 51

Tabla 6-7. Ejemplos de pacientes psiquiátricos pediátricos y los niveles del ESI

Cuadro clínico inicial del paciente Recursos ESI Fundamento

Un joven de 17 años, con antecedentes de tendencias Intervención necesaria para Nivel 1 del Situación potencialmente
suicidas, encontrado por sus padres y que no responde. Hay la supervivencia. No es ESI mortal: no responde
varias botellas de licor y un número no identificado de frascos necesario evaluar los
de pastillas vacíos al lado de la cama. recursos.
Un joven de 16 años traído por sus padres que reportan que Situación de alto riesgo. No Nivel 2 del Situación de alto riesgo:
el paciente estaba fuera de control, gritando obscenidades y es necesario evaluar el ESI peligro para sí mismo y
amenazando con matar a la familia. Coopera en el triaje y número de recursos. para otros
responde a sus preguntas tranquilamente.
Una joven de 15 años se presenta en el SU con su novio y Más de un recurso Nivel 3 del Necesitará análisis de
dice, “Creo que estoy embarazada. Cuando se lo dije a mi ESI laboratorio y
mamá, me echó de la casa y me dijo que no regresara. No posiblemente más de una
tengo donde vivir y ahora puede que tenga un bebé”. Signos consulta de especialidad
vitales: PA 126/85, FC 100, FR 16, T 37.1°C (98.7°F).
Una niña de 10 años se presenta en el SU con su madre que Un recurso Nivel 4 del Necesitará una consulta
dice que recibió una llamada de la profesora porque la niña ha ESI
estado interrumpiendo la clase con arrebatos repentinos. La
mamá dice que nunca ha visto este comportamiento, pero
comenta que la niña actúa de manera desafiante cuando no
se sale con la suya. Ahora la niña está riendo y jugando con su
hermana pequeña. Signos vitales: PA 98/72 mm Hg, FC 82
latidos/minuto, FR 22 respiraciones/minuto, T 36.7°C (98.2°F).
Un niño de 13 años se presenta en el Servicio de urgencias Ningún recurso Nivel 5 del Necesitará una receta
con su madre un viernes por la noche. La madre dice, “No me ESI
di cuenta de que se le acabó la medicación para su TDAH, y
no quiero que pierda un día”. El paciente coopera y es
agradable. Signos vitales: PA 108/72 mm Hg, FC 78
latidos/minuto, FR 14 respiraciones/minuto, T 37°C (98.6°F).

presenta para la renovación de una receta. El niño febril de 10 estresante para los niños enfermos o lesionados y sus cuidadores.
años con derivación ventriculoperitoneal necesitará una Aplicar el algoritmo del ESI sistemáticamente en pacientes de
evaluación más extensa que un niño sano y sin apariencia tóxica todas las edades, teniendo en cuenta las diferencias anatómicas y
con fiebre aislada. Sin embargo, un niño con un esguince de fisiológicas clave en la población pediátrica, puede simplificar el
tobillo lo más probable es que no necesite un nivel de gravedad proceso para la enfermera de triaje.
superior sencillamente porque tiene antecedentes de cardiopatía
Para hacer el triaje de pacientes pediátricos eficazmente, la
congénita.
enfermera de triaje debe tener experiencia en la atención de los
Estudios de casos de pacientes pacientes más pequeños. Este capítulo destaca los factores

pediátricos importantes que deben tenerse en cuenta cuando se hace el triaje

del paciente pediátrico, incluido el valor de utilizar un enfoque
Además de este capítulo pediátrico del Manual del ESI, se estandarizado para la evaluación como el PAT, tener en cuenta
dispone de varias series de estudios de casos pediátricos para las poblaciones especiales al determinar qué pacientes son de alto
apoyar la educación del ESI específicamente pediátrico en riesgo, y la importancia de la comunicación con el cuidador
programas educativos del ESI elaborados a nivel local. Los acompañante.
estudios de casos pediátricos se incluyen en el Capítulo 9 “Casos
Este capítulo fue posible gracias a una subvención (n.o
de práctica” y en el Capítulo 10, “Casos de aptitud del personal”
H34MC04371) a través de la Administración de Recursos y
de este manual. También hay casos adicionales en Gilboy et al.
Servicios de Salud, Oficina de Salud Materna e Infantil,
(2005).
Programa de los Servicios de Emergencias Médicas para Niños
Resumen (EMSC). La subvención apoyó el trabajo de este capítulo por el
Consorcio de Investigación del ESI Pediátrico:
La evaluación del paciente pediátrico puede ser una tarea
abrumadora tanto para la enfermera de triaje principiante como • Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill
para la enfermera con experiencia. Recordar algunas diferencias (Chapel Hill, NC): Anna Waller (investigadora
de desarrollo clave entre los pacientes pediátricos y adultos principal) Debbie Travers, Jessica Katznelson
puede ayudar a que el proceso sea considerablemente menos
52 Capítulo 6 Uso del ESI para el triaje pediátrico

• Sistema de Salud Wellspan (York, PA): David Eitel, Gilboy, N., Tanabe, P., y Travers, D. (2005). The Emergency Severity
Suanne McNiff Index Version 4: Changes to ESI level 1 and pediatric fever criteria.
• Centro Médico Primary Children’s Medical Center (Salt Journal of Emergency Nursing, 31(4), 357–362. https://doi.org/
10.1016/j.jen.2005.05.011
Lake City, UT): Nancy Mecham
• Red de Salud Lehigh Valley (Allentown, PA): Alexander Hohenhaus, S. M. (2006). Someone watching over me: Observations
Rosenau, Valerie Rupp in pediatric triage. Journal of Emergency Nursing, 32(5), 398–403.
• Salud y Hospitales WakeMed (Raleigh, NC): Douglas https://doi.org/10.1016/j.jen.2006.07.002
Trocinski. Hohenhaus, S. M., Travers, D., y Mecham, N. (2008). Pediatric triage:
• Hohenhaus and Associates, Inc (Wellsboro, PA): Susan A review of emergency education literature. Journal of Emergency
McDaniel Hohenhaus Nursing, 34(4), 308–313. https://doi.org/10.1016/j.jen.2007.06
.022

NOTA El Apéndice A, “Preguntas frecuentes y Katznelson, J., Hohenhaus, S., Travers, D., Agans, R., Trcinski, D., y
materiales posteriores a las pruebas para los Capítulos 2 Waller, A. (2006). Creation of a validated set of pediatric case
al 8” incluye preguntas frecuentes y preguntas de scenarios for the Emergency Severity Index triage system
[Resumen]. Academic Emergency Medicine, 13(S5), S169. https://
evaluación posteriores a las pruebas para los Capítulos
doi.org/10.1111/j.1553-2712.2006.tb02227.x
2 a 8. Estas secciones pueden incorporarse a un curso
de capacitación del ESI desarrollado localmente. Keck, J., Gerkensmeyer, J., Joyce, B., y Schade, J. (1996). Reliability and
validity of the FACES and Word Descriptor scales to measure pain

Referencias in verbal children. Journal of Pediatric Nursing, 11(6), 368–374.

https://doi.org/10.1016/s0882-5963(96)80081-9
Academia Americana de Pediatría (2011). APLS: The Pediatric
Keddington, R. (1998). A triage vital sign policy for a children's
Emergency Medicine Resource (5.a ed.). Jones & Bartlett Learning.
hospital emergency department. Journal of Emergency Nursing,
Academia Americana de Pediatría (2016). Pediatric Education for 24(2), 189–192. https://doi.org/10.1016/S0099-1767(98)90030-7
Prehospital Professionals (3.a ed.). Jones & Bartlett Learning.
Luffy, R., y Grove, S. K. (2003). Examining the validity, reliability, and
American College of Emergency Physicians Clinical Policies preference of three pediatric pain measurement tools in African-
Committee, Subcommittee on Pediatric Fever. (2003). Clinical American children. Pediatric Nursing, 29(1), 54–59.
policy for children younger than three years presenting to the
McDermott, K. W., Stocks, C., Freeman, W. J. (2018). Overview of
emergency department with fever. Annals of Emergency Medicine,
pediatric emergency department visits, 2015 (Resumen estadístico
42(4), 530–545. https://doi.org/10.1067/S0196-0644(03)00628-0
n.o 242). Healthcare Cost and Utilization Project, Agency for
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Healthcare Research and Quality. https://www.hcup-us.ahrq.gov/
Subcommittee on Pediatric Fever. (2016). Clinical policy for well- reports/statbriefs/sb242-Pediatric-ED-Visits-2015.pdf
appearing infants and children younger than 2 years of age
Merkel, S.I., Voepel-Lewis, T., Shayevitz, J. R., y Malviya, S. (1997).
presenting to the emergency department with fever. Annals of
The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in
Emergency Medicine, 67(5), 625–639. https://doi.org/10.1016/
young children. Pediatric Nursing, 23(3), 293–297.
j.annemergmed.2016.01.042
Middleton, K. R., y Burt, C. W. (2006). Availability of pediatric
Asociación Americana del Corazón (2016). Pediatric Advanced Life
services and equipment in emergency departments: United States,
Support Provider Manual. Autor.
2002–03. Advance Data. 367, 1–16.
Baumann, M. R., y Strout, T. D. (2005). Evaluation of the Emergency
Robinson, C. L., Bernstein, H., Romero, J. R., y Szilagyi, P. (2019).
Severity Index (Version 3) triage algorithm in pediatric patients.
Advisory Committee on Immunization Practices recommended
Academic Emergency Medicine, 12(3), 219–224. https://doi.org/
immunization schedule for children and adolescents aged 18 years
10.1197/j.aem.2004.09.023
or younger — United States, 2019. MMWR Morbidity and
Bieri, D., Reeve, R. A., Champion, G. D., Addicoat, L., y Ziegler, J. B. Mortality Weekly Report, 68(5), 112–114. https://doi.org/10.
(1990). The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity 15585/mmwr.mm6805a4
of pain experienced by children: Development, initial validation,
Rosenau, A., Waller, A., Trcinski, D., Travers, D., Mecham, N.,
and preliminary investigation for the ratio scale properties. Pain,
Katznelson, J. Hosenhaus, S., Eubanks, T., Rupp, V., y Eitel, D.
41(2), 139–150. https://doi.org/10.1016/0304-3959(90)90018-9
(2006). Is the Emergency Severity Index reliable for pediatric triage?
Brecher, D. (Ed.) (2020). Emergency Nursing Pediatric Course provider [Resumen]. Annals of Emergency Medicine, 48(4S), 62–63.
manual. Asociación de Enfermeras de Emergencias. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2006.07.657
Gamponia, M. J. , Babaali, H., y Gilman, R. H. (1998). Reference Sepanski, R. J., Godambe, S. A., y Zaritsky, A. L. (2018). Pediatric vital
values for pulse oximetry at high altitude. Archive of Disease in sign distribution derived from a multi-centered emergency
Childhood, 78(5), 461–465. https://doi.org/10.1136/adc.78.5.461 department database. Frontiers in Pediatrics, 6, 66. https://doi.org
/10.3389/fped.2018.00066
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 53

Smart, D., Pollard, C., y Walpole, B. (1999). Mental health triage in Travers, D. A., Waller, A. E., Katznelson, J., y Agan, R. (2009).
emergency medicine. The Australian and New Zealand Journal of Reliability and validity of the Emergency Severity Index for
Psychiatry, 33(1), 57–69. https://doi.org/10.1046/j.1440-1614. pediatric triage. Academic Emergency Medicine, 16(9), 843–849.
1999.00515.x https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2009.00494.x
Tanabe, P., Travers, D., Gilboy. N., Rosenau, A., Sierzega, G., Rupp, Van Kuiken, D., y Huth, M. M. (2013). What is 'normal?' Evaluating
V., Martinovich, Z., Adams, J. G. (2005). Refining Emergency vital signs. Pediatric Nursing, 39(5), 216–224.
Severity Index triage criteria. Academic Emergency Medicine, 12(6),
Wuerz, R., Milne, L. W., Eitel, D. R., Travers, D. y Gilboy, N. (2000).
497–501. https://doi.org/10.1197/j.aem.2004.12.015
Reliability and validity of a new five-level triage instrument.
Travers, D., Agans, R., Eitel, D., Mecham, N., Rosenau, A., Tanabe, Academic Emergency Medicine, 7(3), 236–242. https://doi.org/10.
P., Trocinski, D., y Waller, A. (2006). Reliability evaluation of the 1111/j.1553-2712.2000.tb01066.x
Emergency Severity Index Version 4 [Resumen]. Academic
Wuerz, R., Travers, D., Gilboy, N., Eitel, D. R., Rosenau, A., y Yazhari,
Emergency Medicine, 13(S5), S126. https://doi.org/10.1111/j.
R. (2001). Implementation and refinement of the Emergency
1553-2712.2006.tb02227.x
Severity Index. Academic Emergency Medicine, 8(2), 170–176.
https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2001.tb01283.x
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 1

7
Implementación del triaje del ESI

Hasta este punto, se ha presentado un análisis a fondo del implementación tiene que considerar todos los aspectos del
algoritmo del Índice de Gravedad de Emergencias (ESI) y cómo proceso del “tiempo desde la llegada hasta la atención por un
aplicarlo a pacientes individuales. Para ayudar a garantizar una médico”.
adopción exitosa del ESI en un servicio de urgencias (SU), es
Revisar el sistema requiere la comprensión del proceso del
esencial un plan de implementación bien elaborado. El cambio
cambio planificado. El cambio planificado es el resultado de un
en la atención médica es constante, dominante y persistente. Es
esfuerzo bien concebido y consciente para mejorar algo. La
importante tener en cuenta que la implementación de cualquier
teoría del cambio planificado de Kurt Lewin es un enfoque que
sistema o proceso nuevo requiere tiempo, planificación
se utiliza frecuentemente en las organizaciones de atención
cuidadosa y un grupo de profesionales dedicados a una
médica (Nelson, 2002). Lewin identificó tres fases del cambio:
transición exitosa.
• Descongelamiento
Este capítulo presenta información general sobre el proceso de
• Desplazamiento
cambio en las organizaciones de atención de la salud y una guía
• Recongelamiento
detallada para la implementación exitosa del ESI. Se presentan
las estrategias de implementación utilizadas con éxito por los Estas etapas son paralelas a las etapas del proceso de enfermería
miembros del equipo de investigación del ESI y otras. que siguen las enfermeras de triaje. La primera etapa en la
implementación de cualquier cambio es reconocer que existe un
Toma de decisiones y problema y que hay una verdadera necesidad de cambio. Esta
planificación fase de descongelamiento a menudo se compara con la
evaluación, la primera etapa del proceso de enfermería. Durante
La decisión de cambiar de otro sistema de clasificación de
esta fase, se reúnen los datos y se identifica el problema o los
gravedad en el triaje al ESI puede basarse en varias razones. Una
problemas. Pueden llevarse a cabo debates informales y formales
razón puede ser la declaración de política conjunta del Colegio
acerca del problema y de la necesidad del cambio. En el SU, esto
Americano de Médicos de Emergencias (ACEP) y la Asociación
puede ocurrir en reuniones del personal de enfermería y los
de Enfermeras de Emergencias (ENA) (ACEP y ENA, 2017)
médicos o durante conversaciones informales en el área clínica.
sobre una escala de triaje y categorización de gravedad
En muchos casos, una persona, típicamente una enfermera o
estandarizadas que apoyan la adopción de una escala de triaje de
médico que desempeña una función de liderazgo, impulsa el
cinco niveles fiable y válida como el ESI. En muchas
cambio. Este “defensor” debería aprovechar toda oportunidad
instituciones, un acontecimiento particular puede constituir el
para tratar el problema y explicar por qué es necesario hacer un
impulso del cambio, como un triaje erróneo o un suceso de
cambio. Los directivos del hospital y de los departamentos
alarma debido al tiempo de espera prolongado de un paciente.
tienen que crear una sensación de urgencia con respecto al
El personal clínico o administrativo puede expresar inquietudes
cambio. Los datos que muestren al personal que el sistema que
acerca de la seguridad de los pacientes. El personal de enfermería
están utilizando no funciona pueden ayudar a generar el apoyo
puede encontrar que están continuamente reclasificando los
para cambiar los sistemas de triaje. Tales datos pueden incluir los
pacientes. En los SU hacinados con muchos pacientes urgentes
triajes erróneos por semana, el número de pacientes que se van
esperando a ser vistos, las enfermeras se ven obligadas a volver a
sin ser vistos y los retrasos en la evaluación de los pacientes de
priorizar constantemente a estos pacientes para las escasas camas
alto riesgo por los médicos.
del SU. La implementación del ESI puede formar parte de un
plan más amplio, pero antes de pasar a un nuevo sistema de Como ocurre en el proceso de enfermería, durante la fase de
clasificación de la gravedad en el triaje, el equipo de desplazamiento, los encargados de realizar el cambio (el agente
56 Capítulo 7 Implementación del triaje del ESI

o agentes del cambio) identifican, planifican e implementan • El sistema de seguimiento del paciente
estrategias adecuadas. La última fase, la fase de • El registro del médico
recongelamiento, es similar a la fase de evaluación y • El registro de la enfermera
reevaluación del proceso de enfermería. En esta etapa, los • Las políticas y procedimientos de triaje
responsables del nuevo sistema tienen que asegurarse de que el • La orientación de triaje
cambio se haya integrado satisfactoriamente en las operaciones
Visitar otros SU que ya han implementado el ESI puede ser muy
cotidianas del SU.
informativo. Empezar por contactar a los gerentes, educadores o
Cuando se toma la decisión de cambiar al ESI, es preciso enfermeras especialistas en los SU del área para identificar los SU
identificar un equipo de implementación multidisciplinario. El que están usando el ESI. Visitar un servicio que ha estado usando
equipo de implementación se convierte en el agente del cambio. el ESI durante al menos 6 meses debería ser muy beneficioso. El
El líder del equipo de implementación es un agente clave en la equipo de liderazgo puede compartir información valiosa sobre
implementación exitosa del ESI y necesita tener el respeto del su experiencia de implementación, incluidos los problemas que
servicio, así como sólidas aptitudes de liderazgo, comunicación, encontraron y las estrategias que funcionaron bien. Es
solución de problemas y toma de decisiones. importante planear estas visitas para asegurarse de que se
aborden todos los problemas no resueltos del grupo. Antes de la
La selección de los miembros del equipo es primordial para el
visita, hacer una lista de las preguntas y la información que
éxito oportuno de un cambio duradero. Entre los miembros
necesita el equipo. Asegurarse de solicitar copias de las políticas
deben incluirse directivos, médicos con un estilo colaborativo,
y formularios de documentación. Si los miembros del equipo
personal de enfermería con experiencia en triaje, el educador
tienen preguntas que no pueden ser respondidas por las
clínico o la enfermera especialista, y el comité de triaje si el
publicaciones, este manual, u otros que han implementado el
servicio tiene uno. También se le puede pedir que se una al
ESI, pueden comunicarse con la ENA en [email protected].
equipo al personal de otras disciplinas, como los sistemas de
registro e información, que se verá afectado por el cambio. Estos Cambiar al ESI requiere varios meses de planificación y la fecha
miembros pueden ser invitados a asistir a reuniones cuando sea escogida es importante. Cuando se hayan identificado todas las
necesario. El grupo debería considerar pedir a uno o más de los tareas asociadas con el cambio y se hayan establecido los plazos,
jefes de enfermería informales que sean miembros del equipo de el grupo puede elegir una fecha de implementación realista. El
enfermeras de cuidados generales. Esto facilitará que los jefes equipo debe considerar lo que está ocurriendo en el hospital y en
informales acepten el cambio, lo cual será útil si el personal el SU e identificar un momento en que la unidad pueda apoyar
empieza a plantear inquietudes acerca del cambio al ESI. el cambio y las actividades educativas. El sistema de gravedad no
puede cambiarse gradualmente. Debe establecerse una fecha y
Es importante que el equipo de implementación se reúna
hora de inicio definitivas y compartirse con todo el personal
regularmente. Los directivos del servicio tienen que organizar
afectado por el cambio.
que el personal esté disponible durante el tiempo de la reunión.
Está bien establecido que, sin la planificación adecuada, la Políticas y procedimientos
implementación fracasará. La implementación no es nunca una
Todas las políticas relacionadas con el triaje deben ser revisadas
acción individual, sino que implica un plan integral bien
a la luz del cambio al ESI. Los hospitales individuales deben
diseñado, un proceso gradual y una variedad de estrategias e
decidir cómo se incorporará el ESI a sus políticas y
intervenciones (Grol y Grinshaw, 1999).
procedimientos existentes del SU. Es posible que tengan que
El equipo de implementación debe decidir qué tiene que volver a redactarse muchas políticas y procedimientos. Entre los
hacerse, quién lo hará y qué estrategias se utilizarán. Asimismo, ejemplos de políticas y procedimientos que tienen que abordarse
debe elaborar un calendario. A otros equipos les han parecido se incluyen los siguientes:
útiles los diagramas de flujo o la utilización de una aplicación de
• ¿Dónde se ve a los distintos tipos de pacientes dentro del
computadora para proyectos. Un diagrama de flujo identifica las
SU? Esto varía por hospital, dependiendo de la estructura
tareas críticas que tienen que ocurrir y las vincula con las fechas
y el flujo de pacientes del SU.
objetivo de finalización. Los miembros del equipo pueden
• Si se ha visto a los pacientes no urgentes en el área de
referirse regularmente al diagrama de flujo para ver si están
atención de urgencias leves o evaluación rápida, ¿significa
cumpliendo las fechas límite.
eso que todos los pacientes clasificados como nivel 4 y 5
En el Brigham and Women's Hospital de Boston, el equipo del ESI pueden enviarse durante el triaje a la evaluación
propuso ideas para identificar quién y qué se verían afectados rápida? ¿Se puede dirigir también a algunos pacientes del
por el cambio al ESI. La lista generada por este proceso incluía lo nivel 3 del ESI a la evaluación rápida?
siguiente: • ¿Dónde se verá a los pacientes que son clasificados como
• Sistemas de información nivel 2 del ESI debido al dolor? Por ejemplo, en una tarde
ocupada, ¿en qué parte del SU se ve a un paciente con
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 57

cólico renal que sufre dolor intenso? ¿Es colocado en la Planificación de la educación
última cama disponible incluso si la cama tiene control?
En un SU con varias secciones diferentes, ¿tienen que ir a
sobre el ESI
una sección específica? La educación para médicos, enfermeras y personal de apoyo es
• Algunos SU están usando un proveedor de servicios de una de las tareas críticas que tiene que considerar el equipo de
salud independiente autorizado en el área de triaje. La implementación. La dirección del SU debe destinar recursos
función del proveedor es ver y tratar a los pacientes de para preparar a fondo al personal del SU en el uso del ESI. Es
baja gravedad y darles el alta desde el triaje. ¿Es este un preciso comprender varios conceptos clave para mantener la
proceso que está considerando su servicio de urgencias? fiabilidad y validez del instrumento. Debe proporcionarse cierto
Si se usa un proceso de triaje de dos niveles, y el primer tipo de instrucción sobre el ESI a todo el personal que vaya a
contacto del paciente es con la enfermera que recibe a los utilizar la información del ESI, incluidos las enfermeras, los
pacientes, ¿asigna esta enfermera un nivel del ESI solo médicos y otros profesionales de la salud del SU; personal de
para los niveles 1 y 2 del ESI? apoyo no autorizado y personal administrativo. Mientras que el
personal de enfermería de triaje necesitará una orientación
El equipo de liderazgo del SU en última instancia tomará estas
completa sobre el ESI, otro personal necesitará menos
decisiones sobre las políticas, pero el equipo de implementación
formación. Los hospitales del ESI original han encontrado que
debería identificar estos problemas y hacer recomendaciones.
la implementación exitosa del ESI requiere que todas las
A menudo se le pregunta al equipo de investigación del ESI si el enfermeras de triaje asistan, como mínimo, a un programa
sistema del ESI incluye los criterios para un tiempo de educativo de dos a cuatro horas. En los Hospitales de la
reevaluación por el nivel de triaje. El sistema del ESI no incluye Universidad de Carolina del Norte, los miembros del personal
recomendaciones de reevaluación. Esta es una diferencia clave auxiliar de enfermería y administrativo recibieron una nota en la
entre el ESI y otros sistemas de triaje de cinco niveles. El grupo que se describían las cinco categorías del ESI y un aviso de la
de investigación de triaje del ESI no identificó tiempos de fecha de implementación.
reevaluación a propósito, sino que dejó que los servicios de
El médico del equipo de implementación puede desear organizar
urgencia individuales los incorporaran a su política de triaje. El
la formación de los médicos. La duración de la orientación sobre
grupo pide cautela: en esta época de hacinamiento en los SU es
el ESI para los médicos depende de lo familiarizados que estén
muy difícil que las enfermeras de triaje ocupadas reevalúen a los
con el algoritmo. En los hospitales docentes, el director de
pacientes a intervalos de tiempo establecidos cuando están
residencia del SU tiene que asignar tiempo para que un miembro
atareadas clasificando a los pacientes que llegan. No observar la
del equipo de implementación proporcione orientación a los
política puede convertirse en una responsabilidad del servicio. El
residentes. Es útil darles a los residentes copias de los artículos de
técnico del SU puede tomar y documentar otra serie de signos
investigación clave sobre el ESI (consultar el Capítulo 1,
vitales, pero la enfermera debe hablar con el paciente y evaluar
“Introducción al Índice de Gravedad de Emergencias: una
los signos vitales para determinar si hay cambios. La evaluación
herramienta de triaje basada en la investigación”). Con más
es una función de enfermería que no puede ser delegada a un
hospitales que tienen médicos en el área de triaje, es incluso más
miembro del personal de apoyo no autorizado (p.ej., auxiliares
importante que los médicos tengan una comprensión sólida de
de enfermería o técnicos).
los cinco niveles del sistema de triaje del ESI.
Sería poco realista que el equipo de implementación suponga
El programa educativo se lleva a cabo mejor en un entorno
que todo el personal aceptará el cambio al ESI. Se espera que
alejado del SU donde no haya las distracciones del área clínica y
haya resistencia. El cambio importante puede generar una
sea propicio para el aprendizaje.
amplia gama de respuestas emocionales como entusiasmo,
escepticismo, estrés, ansiedad, enojo, y sensación de pérdida. El La implementación puede ser una oportunidad de colaboración.
equipo de implementación tiene que estar preparado para estas Por ejemplo, dos hospitales eligieron cambiar al ESI al mismo
reacciones y no personalizarlas. El equipo debería establecer tiempo y decidieron aunar recursos. Ofrecieron programas
estrategias para minimizarlas o manejarlas. El cambio nunca es educativos conjuntos.
fácil, y el equipo de implementación tiene que “mantener el Entre dos y cuatro horas es un período de tiempo realista para el
rumbo” y no desistir. El equipo tiene que hablar abiertamente programa educativo del ESI de las enfermeras de triaje. El
del cambio planificado, responder a las preguntas y conseguir educador o la enfermera especialista deberían fijar un día y una
apoyo. hora para la formación. Los planes deberían incluir una o dos
clases de recuperación para las enfermeras de triaje que estén
enfermas, de vacaciones o que sean retiradas de la clase para
realizar sus tareas clínicas debido a problemas de dotación de
personal.
58 Capítulo 7 Implementación del triaje del ESI

El equipo de implementación debe identificar uno o varios Capacitación del ESI desarrollada a
instructores para la orientación del ESI. Quizás no sea realista nivel local
tener un educador disponible para enseñar todas las clases.
Muchos SU elaboran sus propios programas educativos
Muchos grupos usan un programa de capacitación de
utilizando el Manual del ESI, así como información adicional
instructores, que inicialmente capacita a las enfermeras del
pertinente al triaje en el centro u hospital local.
equipo que se sienten cómodas enseñando y se sienten seguras al
responder a las preguntas y manejar a las personas del grupo que La capacitación básica sobre el ESI puede llevar entre dos y
presentan resistencia. Un educador con experiencia debe estar cuatro horas. Muchos hospitales aprovechan esta oportunidad
disponible durante las sesiones iniciales para asegurar la para revisar otra información relacionada con el triaje, como las
precisión de la información proporcionada y ayudar al situaciones de alto riesgo o los cambios en las políticas y
instructor si es necesario. procedimientos. La siguiente sección proporciona una
descripción detallada de un segmento de capacitación del ESI de
Los educadores con experiencia han comprobado que leer las
dos horas. Se aconseja que los instructores revisen todo el
publicaciones de investigación puede ser particularmente útil
Manual de Implementación del ESI antes de desarrollar su
para explicar por qué es tan importante el cambio al ESI.
propio contenido. Esto ayudará a garantizar la fiabilidad y
Se dispone de oportunidades de capacitación de bajo costo que validez del algoritmo del ESI.
pueden considerar los SU para la implementación del ESI:
Sección 1: Introducción
• Curso en línea sobre el Índice de Gravedad de La introducción explica por qué el servicio de urgencias ha
Emergencias, 4.a edición elegido adoptar el ESI. Los problemas con el anterior sistema de
• Manual de Implementación de la Versión 4 del Índice de gravedad en el triaje deben explicarse brevemente, además de
Gravedad de Emergencias (ESI), Edición de 2020. Este cómo los abordará el ESI y las ventajas que ofrece el ESI. El
documento es para hospitales con personal que tiene tiempo asignado a esta sección dependerá de la información que
menos experiencia con el desarrollo de programas de ya se haya compartido con el personal. Es importante que el
aprendizaje. instructor se centre en como beneficiará el ESI a la enfermera de
cuidados generales y a la administración del SU.
Curso de capacitación en línea del
ESI Pueden citarse varias razones que apoyan un cambio al ESI:
El Equipo de Investigación de Triaje del ESI reconoció que a • Aumentos en el volumen del SU local, cambio en la tasa
menudo es difícil organizar la asistencia del personal a un de ingresos
programa de 2 a 4 horas. Además, algunos hospitales han elegido • Deseo de usar un sistema de triaje fiable y válido
realizar programas de capacitación de instructores y encontraron • Cambios en la población de pacientes del SU
que había inconsistencias en la información presentada por los • Más pacientes con traumatismos
distintos instructores. Como solución, en 2009 el Equipo de • Más pacientes psiquiátricos
Investigación del ESI elaboró un programa educativo en línea • Cambios dentro del hospital que han afectado al SU
que es interactivo, económico y está adaptado al ritmo de cada • Camas cerradas
estudiante. Ese curso se actualizó y se hizo más interactivo en • Renovaciones de unidades
2020. • Retención de pacientes en el SU
• Aumento de la duración de la estadía en el SU para los
El programa destaca algunos de los aspectos del ESI que los
pacientes ingresados
principiantes encuentran difíciles. El manual se incorpora a
• Tendencias a nivel nacional
numerosas actividades de aprendizaje que refuerzan algunos de
• Aumento del número de pacientes de edad avanzada
los conceptos clave o los puntos de decisión críticos. La ventaja
• Aumento del número de pacientes que buscan atención
de este tipo de aprendizaje autodirigido y autocontrolado es que
primaria en el SU
una enfermera puede tomar el curso a su propio ritmo y
• Aumento del número de personas sin seguro que buscan
participa activamente en el contenido y los ejercicios de revisión.
atención en el SU
Cuando lo finalizan, los participantes reciben los resultados de
• Escasez de personal de enfermería
la prueba posterior al curso y un certificado de finalización.
Al final de la introducción, los instructores deberían tratar los
Los sitios web del ESI también incluyen muchos recursos e
problemas con el sistema actual de clasificación de gravedad en
información sobre el ESI. Para informarse más sobre el curso en
el triaje que el SU ya haya podido identificar. Estos pueden
línea, visite https://www.ena.org/education/esi.
incluir los triajes erróneos. Si bien es importante incluir ejemplos
específicos de problemas que ha tenido el servicio de urgencias
con el sistema de triaje actual, también es importante que el
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 59

instructor no deje que esto se convierta en una sesión de "quejas". otros hijos. Su temperatura rectal es de 38.3°C (101°F). ¿Es este
Deben presentarse los hechos y cualquier comentario o pregunta paciente de urgencia vital, de urgencia leve o no urgente?
pueden abordarse al final del programa. Algunas enfermeras pueden decir con precisión que es de
urgencia vital, al reconocer que la fiebre en un bebé de 10 días es
Si el personal no está convencido de que sea necesario un cambio
preocupante. Otras dirán que es meramente un caso de urgencia
en el sistema de clasificación de la gravedad en el triaje, pueden
leve porque la temperatura no es importante teniendo en cuenta
jugar al Juego del triaje antes de analizar la importancia de la
que los otros niños han estado enfermos.
fiabilidad y validez de los sistemas de triaje.
Después del Juego del triaje, es útil destacar la investigación
El Juego del triaje
sobre la fiabilidad deficiente inter e intraevaluadores de los
El Juego del triaje es una manera de romper el hielo e ilustrar la
sistemas convencionales de triaje de tres niveles, la cual se
deficiente fiabilidad interevaluadores del sistema de clasificación
describe en el Capítulo 1. En este momento el grupo lleva
de la gravedad en el triaje de tres niveles. Cada enfermera
escuchando la presentación unos 15 o 20 minutos y el personal
participante recibe un paquete que consta de tarjetas de color
debe estar preparado para oír hablar sobre el ESI. Los
rojo, amarillo y verde. La tarjeta roja está etiquetada como
participantes deberían tener una copia del anverso y reverso del
“urgencia vital”, la amarilla como “urgencia leve” y la verde
algoritmo (ver las tarjetas en la contraportada del manual). El
como “no urgente”. Se leen tres casos al grupo, y después de cada
instructor puede iniciar ahora el debate.
caso se pide a los participantes que califiquen la gravedad del
paciente y levanten la tarjeta adecuada. Cada participante puede Sección 2: El algoritmo del ESI
ver cómo clasificaron al paciente los demás miembros del grupo. Esta sección de la presentación explica el algoritmo en detalle. Es
La resistencia disminuye a medida que el grupo observa que los importante enfatizar a los participantes del curso que el ESI fue
participantes clasifican al mismo paciente de manera diferente. desarrollado por un grupo de enfermeras y médicos de
El grupo empieza a darse cuenta de que en el sistema de triaje de emergencias y se está utilizando en varios hospitales desde abril
tres niveles siempre hay cierto nivel de desacuerdo dentro del 1999. Otra información general importante que debe tratarse
grupo. incluye los siguientes puntos acerca del ESI:
A continuación se exponen tres casos que podrían utilizarse para • El programa está basado en la investigación.
este juego: • El uso sistemático del ESI por todo el personal es más
probable cuando todas las enfermeras de triaje participan
Caso 1. Una mujer de 57 años se presenta en el servicio de
en un programa educativo estandarizado.
urgencias con dolor epigástrico calificado como 6/10. Es
• El ESI permite una clasificación rápida en una de cinco
fumadora y el único medicamento que toma es para el colesterol
categorías.
alto. Ha estado cansada la semana anterior y cree que solo
necesita unas vacaciones. Tiene la piel fría y húmeda. ¿Es esta Empezar la revisión del algoritmo con la versión conceptual para
paciente de urgencia vital, de urgencia leve o no urgente? Este que puedan examinarse los cuatro puntos de decisión
caso puede generar una conversación interesante. Hay importantes. Luego iniciar una descripción detallada del propio
posibilidades de que muchos del grupo clasifiquen a esta algoritmo. El instructor debería explicar lentamente cada punto
paciente como de urgencia leve. Algunos miembros del personal de decisión y no pasar al siguiente punto de decisión hasta que
con más experiencia pueden reconocer que probablemente esté se hayan resuelto todas las preguntas e inquietudes. Esta sección
teniendo un episodio cardíaco y la clasificarán como de urgencia llevará de 40 a 65 minutos, dependiendo del tamaño del grupo y
vital. de la experiencia de los participantes. Para cada punto de
decisión, el instructor debe revisar las preguntas que debería
Caso 2. Una mujer de 36 años se presenta en el SU con dolor
hacer la enfermera de triaje.
abdominal en el cuadrante inferior izquierdo calificado como
6/10, oligometrorragia, la última menstruación hace 8 semanas Punto de decisión A
y signos vitales dentro de los límites normales. ¿Es esta paciente ¿Requiere este paciente una intervención inmediata necesaria
de urgencia vital, de urgencia leve o no urgente? ¿Está para la supervivencia? Si la respuesta es afirmativa, el paciente se
embarazada esta paciente? ¿Tiene un embarazo ectópico? Estas asigna al nivel 1 del ESI. Es fundamental que el instructor
son preguntas que el grupo puede hacer al intentar asignar una dedique tiempo a revisar las notas para el recuadro A al reverso
prioridad de triaje. Muchos participantes la asignarán a la de la tarjeta del algoritmo. El instructor debería incluir también
categoría de urgencia leve, mientras que algunos pensarán que es ejemplos de los pacientes del nivel 1 del ESI y las razones por las
de urgencia vital. que se clasifican en ese nivel de triaje. Las enfermeras del SU con
experiencia no tienen problemas para identificar a este grupo de
Caso 3. Un bebé de 10 días es traído al SU por sus padres
pacientes.
porque parece que está caliente y no está mamando bien. La
mamá piensa que tiene el virus del que se están recuperando sus
60 Capítulo 7 Implementación del triaje del ESI

Punto de decisión B • La evaluación de la enfermera, incluidos los síntomas

¿Es este un paciente que no debería esperar? El instructor tiene principales, la evaluación subjetiva y objetiva, los
que tratar en detalle las tres preguntas que forman parte del antecedentes médicos y los medicamentos actuales.
Punto de decisión B: • ¿Puede realizar la enfermera de triaje alguna intervención
de enfermería para disminuir el dolor del paciente?
• ¿Es esta una situación de alto riesgo?
(Ejemplos: hielo, elevación, colocación, habitación
• ¿Hay confusión, letargo o desorientación de reciente
tranquila, algo para cubrir los ojos y medicamentos).
aparición?
• ¿Tiene este paciente dolor o malestar intensos? Si el paciente califica su dolor como 7/10 o mayor y la enfermera
de triaje cree que este paciente no puede esperar y necesita
¿Es esta una situación de alto riesgo? Definir el término
analgesia intravenosa, el paciente se asignará al nivel 2 del ESI.
“alto riesgo” y pedir a los participantes que identifiquen los
Los participantes pueden tener muchas preguntas sobre este
síntomas principales o los diagnósticos que son de alto riesgo.
concepto, y el instructor tiene que enfatizar que no es solo la
Los participantes normalmente mencionarán el aneurisma
calificación del dolor por el paciente lo que hace que el paciente
aórtico abdominal y el embarazo ectópico, pero el instructor
se clasifique como nivel 2 del ESI. Este concepto se trata en
tiene que alentar al personal a pensar en otros cuadros clínicos
detalle en el Capítulo 3. Las enfermeras pueden decir que no se
iniciales de hipovolemia de alto riesgo. Durante este debate,
sienten cómodas al documentar una calificación de dolor alta del
pueden ser evidentes las deficiencias de conocimientos y el
paciente y luego dejarlo en la sala de espera. Es importante que el
instructor tendrá que proporcionar materiales educativos
instructor haga hincapié en que la calificación del paciente es
adicionales. Por ejemplo, las enfermeras de cuidados generales
una parte de una evaluación y que la enfermera debería
pueden estar en desacuerdo sobre la necesidad de la evaluación
documentar exactamente lo que está observando. Por ejemplo:
inmediata de un paciente que presenta síntomas de oclusión de
“Califica el dolor 10/10, piel tibia y seca, se ríe con un amigo en
la arteria central de la retina. Esta es una oportunidad perfecta
el área de triaje”, o “Dolor abdominal generalizado durante 3
para explicar por qué esta es una situación de alto riesgo. Una
días, dolor sordo continuo. Califica el dolor como 10/10”.
discusión sobre situaciones de alto riesgo proporciona también
al instructor una oportunidad para revisar los signos de alerta en El instructor debería describir a varios pacientes que cumplen
los ancianos y niños. los criterios del nivel 2 del ESI debido al dolor. Entre los ejemplos
se incluyen las crisis drepanocíticas, un paciente de cáncer con
Para prepararse para esta sección del curso, se recomienda al
dolor intercurrente, y el cólico renal. Al mismo tiempo el
instructor que revise el Programa Esencial de Enfermería de
instructor tiene que abordar los pacientes que probablemente
Emergencias (Asociación de Enfermeras de Emergencias, 2018)
no serán asignados al nivel 2 del ESI debido al dolor. Entre los
u otros libros profesionales sobre enfermería de emergencias y
ejemplos se incluyen el dolor de muelas, el dolor de ojos, la
que elabore una lista de las situaciones de pacientes de alto
mayoría de las cefaleas y las lesiones de extremidades. Esta es una
riesgo. Estas situaciones se describen en el Capítulo 3, “Nivel 2
gran oportunidad para debatir las intervenciones de enfermería
del ESI”, (Tabla 3-1). El instructor tiene que enfatizar que un
en el triaje para minimizar o disminuir el dolor de un paciente.
paciente de alto riesgo puede esperar con seguridad hasta 10
Este debate también puede provocar el reconocimiento de
minutos mientras se encuentra una cama abierta.
recetas médicas permanentes para analgésicos en el triaje.
¿Hay confusión, letargo o desorientación de reciente
La siguiente área que debe abordarse es la angustia fisiológica o
aparición? Esta pregunta también tiene que revisarse usando
el malestar psíquico. Los ejemplos son a menudo el mejor
ejemplos de varios grupos de edad (ver la Tabla 3-1 y los estudios
método para explicar este concepto. Entre los ejemplos de la
de casos del Capítulo 9, “Casos de práctica” y el Capítulo 10,
angustia fisiológica se incluyen la retención urinaria y el
“Casos de aptitud del personal”). Es importante aclarar la
priapismo. Estos pacientes tienen una angustia aguda y necesitan
definición de cambio “agudo” en el nivel de conciencia.
intervención inmediata. Muchas urgencias psiquiátricas se
¿Tiene este paciente dolor o malestar intensos? El clasifican dentro del malestar psíquico. Entre los ejemplos se
concepto de dolor o malestar intensos provoca muchas incluyen la agresión sexual, la violencia doméstica, la paranoia y
opiniones y preguntas del público. El instructor no debería el comportamiento maníaco. El paciente suicida/homicida ya ha
entablar un debate sobre las escalas de dolor y su uso en el triaje. sido asignado al nivel 2 del ESI porque es de alto riesgo. Estos
El debate debería centrarse en la intención de esta pregunta para pacientes deben ser asignados al nivel 2 del ESI incluso si llegan
identificar al paciente con dolor extremo. Puede ser útil explicar todos los días diciendo que se van a hacer daño a sí mismos o a
que el dolor intenso tiene tres componentes: otra persona. Esta es una oportunidad excelente de revisar su
política psiquiátrica del SU.
• La calificación del dolor por el paciente es de 7/10 o
mayor.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 61

Después de debatir las tres preguntas bajo el punto de decisión Participante del curso: No entiendo por qué la seguridad
B, es útil revisar todos los criterios del nivel 2 juntos. no está en la lista de lo que es un recurso. La usamos todo el
Nuevamente, una lista de ejemplos es útil. tiempo con nuestra población psiquiátrica.
Punto de decisión C Instructor: La seguridad se utiliza para monitorear a los
¿Cuántos recursos diferentes consumirá este paciente? Es pacientes psiquiátricos cuando se ha determinado que son
importante aclarar qué es y qué no es un recurso. Revisar la tabla un peligro para sí mismos, para otros, o para el entorno o
de recursos al reverso de la tarjeta de algoritmo normalmente cuando tienen angustia aguda. Debido a que son de alto
genera preguntas y debate. El siguiente debate incluye ejemplos riesgo, estos pacientes cumplen los criterios para el nivel 2
de preguntas típicas que el instructor debería estar preparado del ESI como alto riesgo. Recuerden que los recursos solo
para tratar. se consideran después de que la enfermera de triaje haya
determinado que el paciente no cumple los criterios del
Participante del curso: ¿Por qué un intérprete no es un
nivel 1 o 2 del ESI.
recurso? Los usamos todo el tiempo.
Cuando el grupo comprende el concepto de los recursos, es
Instructor: Es importante que la enfermera que utilice el
importante dar varios ejemplos de pacientes que serían asignados
ESI no se centre demasiado en la diferenciación de qué es y
a los niveles 4 y 5 del ESI. Antes de abordar el nivel 3 del ESI, el
qué no es un recurso. El ESI es un sistema de calificación de
instructor tiene que revisar el punto de decisión D.
gravedad que evalúa cuán enfermo o lesionado está un
paciente al presentarse en el servicio de urgencias. La Punto de decisión D
necesidad de un intérprete no cambia eso. La inclusión de ¿Cuáles son los signos vitales del paciente? Es importante que los
todo como un recurso no permitirá la diferenciación de los participantes comprendan que la enfermera de triaje debería
niveles de triaje. considerar los signos vitales del paciente. La enfermera de triaje
usa su propio criterio para determinar si el paciente debe o no ser
Participante del curso: No entiendo por qué las muletas
cambiado a un nivel 2 del ESI basándose en los signos vitales
no son un recurso. Ajustar a un paciente correctamente y
anómalos. Es importante presentar ejemplos de pacientes a los
enseñarle a caminar con muletas lleva tiempo.
que la enfermera de triaje debería cambiar al nivel 2 del ESI, así
Instructor: El ESI evalúa la gravedad al presentarse al como ejemplos de pacientes de nivel 3 del ESI que no requieren
servicio de urgencias, no las cuestiones de carga de trabajo. ser cambiados de nivel con base en los signos vitales.
Si las instrucciones para caminar con muletas contaran
Al final de este segmento, los participantes deberían sentirse
como un recurso, todos los pacientes con esguinces de
bastante cómodos con el tipo de pacientes que se clasifican en
tobillo serían clasificados ahora como nivel 3 del ESI:
cada nivel del ESI. La revisión de los casos de práctica reforzará
radiografía e instrucciones para caminar con muletas. Esto
el uso del algoritmo y responderá a muchas preguntas.
claramente iría en contra del propósito del ESI.
Sección 3: Casos de práctica del ESI
Participante del curso: Un paciente que necesita un
Después de una descripción detallada del algoritmo del ESI, los
análisis de sangre y un análisis de orina consumirá dos
escenarios de pacientes se utilizan como herramienta de
recursos.
enseñanza para grupos. El Capítulo 9 enumera muchos casos
Instructor: Esto es solo un recurso. Por ejemplo, un redactados específicamente para la práctica y cuyo propósito es
análisis de orina y un urocultivo son un recurso: análisis de estimular un encuentro de triaje real. Los casos abarcan todos los
laboratorio. Un análisis de orina y dos análisis de sangre son grupos de edad y el espectro completo de gravedad. Además,
un recurso: análisis de laboratorio. Un cultivo vaginal y un estos casos ilustran la mayoría de los puntos importantes del
análisis de sangre son un recurso: análisis de laboratorio. algoritmo. El instructor lee cada caso, y se pide a los participantes
Participante del curso: ¿Por qué un examen pélvico no que usen el algoritmo para asignar un nivel del ESI. Se le puede
es un recurso? Requiere tiempo del personal. dar a cada participante un paquete adicional de tarjetas de
colores, como las utilizadas en el Juego del triaje, etiquetadas con
Instructor: Como hemos discutido, un examen físico no los niveles 1 a 5 del ESI, y pedirles que levanten la tarjeta
es un recurso. Para la paciente con dolor abdominal, un adecuada a medida que se trata cada caso de estudio. La ventaja
examen pélvico forma parte del examen físico. Como de utilizar las tarjetas es que los participantes empezarán a
ocurre con el paciente con una dolencia ocular, un examen observar un nivel mayor de concordancia con el ESI que el que
con lámpara de hendidura forma parte del examen físico observaron con el sistema de triaje de tres niveles.
para ese síntoma principal.
Cuando todos los miembros del grupo hayan asignado un nivel
del ESI, el instructor puede iniciar una revisión paso por paso de
cómo se determinó el nivel. El grupo de investigación encontró
62 Capítulo 7 Implementación del triaje del ESI

útil instruir a las enfermeras que empezaran siempre con el algoritmo en los comentarios de evolución. Durante dos meses
punto de decisión A y revisaran el resto del algoritmo. Si el caso se le exigió a la enfermera de triaje que usara comentarios de
pasa al punto de decisión C, es útil que los participantes expresen evolución, anotara los síntomas principales del paciente y trazara
verbalmente los recursos previstos. Con esta estrategia pueden un círculo alrededor del nivel del ESI asignado. Los comentarios
aclararse muchas ideas falsas. de evolución sirvieron para que la enfermera de triaje mirara el
algoritmo cada vez que se clasificó a un paciente.
Como se mencionó antes, al principio el personal puede tener
dificultades para identificar qué es y qué no es un recurso y Siempre surgirán preguntas y malas interpretaciones de los
determinar el número de recursos. Esta es una oportunidad puntos más sutiles del algoritmo después de la implementación
perfecta para volver a enfatizar la definición de recursos en el que tendrán que abordarse mediante la reeducación. Después de
método de triaje del ESI y responder a las preguntas del tipo la implementación del ESI en el Brigham and Women's
"¿qué pasa con...?". Hospital, se observó que el personal no asignaba
sistemáticamente un nivel 1 del ESI a los pacientes embriagados
Sección 4: Casos de aptitud del personal
que no respondían. Este punto se enfatizó en un cartel puesto en
Una pregunta que los gerentes y educadores oyen con frecuencia
la sala de descanso para llamar la atención sobre el problema.
es, “¿Cómo sabe si su personal es competente para realizar el
triaje?” El Capítulo 10 fue redactado con esta pregunta en Día de implementación
mente. Ese capítulo incluye dos grupos de casos para que los
El equipo de implementación tiene que estar disponible las 24
revise cada enfermera y asigne una clasificación de gravedad en
horas del día para apoyar al personal de triaje, responder
el triaje utilizando el ESI.
preguntas y revisar las decisiones de triaje. Es importante que se
Cada enfermera debería completar los casos de aptitud del aborden de inmediato los triajes erróneos de manera no
personal individualmente y devolverlos al instructor para que amenazadora. Informar al personal con antelación de que esto
evalúe su exactitud. El personal de gerencia y educativo del SU ocurrirá es menos amenazador. Reforzar los esfuerzos del
de cada hospital debe definir los parámetros para un puntaje personal y estar disponibles ayudará a asegurar la integración
aprobatorio antes de evaluar la aptitud del personal. Para la adecuada del ESI al SU.
enfermera de cuidados generales cuyo puntaje está por debajo
del nivel aceptable, se indica una reeducación, y la aptitud Período posterior a la
debería reevaluarse posteriormente con casos diferentes. La implementación
evaluación de la aptitud para los casos escritos solo aborda la
Después de la implementación es importante que las enfermeras
capacidad de la enfermera de cuidados generales para asignar una
de triaje sigan estando atentas al asignar clasificaciones de
clasificación de gravedad en el triaje de casos escritos. La
gravedad en el triaje. Muchas enfermeras pueden quejarse de que
evaluación de cada enfermera de triaje que realice un triaje con
hay más pacientes del nivel 2 del ESI. Se debe recordar a las
pacientes reales y utilice los criterios del ESI debería ser realizada
enfermeras de triaje que no se desvíen del algoritmo original,
por un preceptor de triaje u otro experto designado.
sino que comprendan el valor del ESI como herramienta
Estrategias para ayudar con la operativa. El personal debería comprender que las desviaciones
implementación del algoritmo amenazarán la fiabilidad y validez predictiva de la
herramienta.
Entre las estrategias que el grupo de investigación del triaje del
ESI ha encontrado útiles para la implementación exitosa del ESI Los esfuerzos del personal para realizar una transición sin
se incluyen las siguientes: problemas deberían ser reconocidos y recompensados. Esto
podría incluir un artículo en el periódico del hospital o una nota
• Correos electrónicos para recordar al personal del cambio
de agradecimiento del equipo de liderazgo del SU. La
próximo.
implementación exitosa del ESI requiere un equipo dedicado
• Pantallas de ayuda de computadoras para explicar los
que reconozca el grado de cambio y el esfuerzo necesario para
cinco niveles del ESI durante la entrada de datos del triaje
cambiar los sistemas de triaje. El equipo debe poder desarrollar y
• Carteles para abordar los asuntos sobre el ESI después de
llevar a cabo un plan específico, simple y realista. El líder de
la implementación
equipo debería tener una visión clara, poder expresarla
• Revisiones informales de historias clínicas realizadas por
claramente, comprometerse con la implementación del ESI y
el instructor, la enfermera especialista o los responsables
poder infundirles vigor a otros miembros del equipo y al
del ESI centrándose en los puntos más sutiles del
personal. El equipo necesita el apoyo de la directiva del ESI y los
algoritmo.
recursos necesarios para realizar este cambio planificado. Para
El refuerzo es clave para la implementación exitosa del ESI. En el que este cambio tenga éxito se debe tener un amplio apoyo
Brigham Women's Hospital y los Hospitales de York, los empezando por los niveles más altos de la institución.
equipos de implementación decidieron tener preimpreso el
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 63

NOTA: El Apéndice A, “Preguntas frecuentes y

materiales posteriores a las pruebas para los
Capítulos 2 a 8” de este manual incluye las
preguntas frecuentes y las preguntas de evaluación
posteriores a las pruebas para los Capítulos 2 a 8.
Estas secciones se pueden incorporar a un curso de
capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias
Colegio Americano de Médicos de Emergencias y Asociación de
Enfermeras de Emergencias. (2017). Triage scale standardization
[Declaración de política conjunta]. Autor. https://www.ena.org/
docs/default-source/resource-library/practice-resources/position-
statements/supported-statements/triage-scale-standardization
Grol, R., y Grinshaw, J. (1999). Evidence-based implementation of
evidence-based medicine. Joint Commission Journal on Quality
Improvement, 25(10), 503–513. https://doi.org/10.1016/s1070-
3241(16)30464-3
Nelson, R. (2002). Major theories supporting health care informatics.
En S. P. Englebardt y R. Nelson (Eds.), Health care informatics: A
treatment manual (pp. 3–27). Mosby.
Sweet, V. (Ed.). (2018). Emergency nursing core curriculum core (8.a
ed.) Elsevier.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 1

8
Evaluación y mejoramiento de la calidad

Para mantener la fiabilidad del Índice de Gravedad de

Emergencias (ESI) en una institución individual, es importante Tabla 8-1. Los seis objetivos del Instituto de Medicina
evaluar cómo se está utilizando el sistema. Se producirá una
Objetivo del IOM Definición
curva de aprendizaje natural, y puede ser fácil para las enfermeras
recurrir a hábitos de triaje inapropiados o preocuparse por Seguridad Evitar las lesiones a los pacientes
derivadas de la atención que se les
clasificar a “demasiados pacientes con nivel 2” cuando la sala de
intenta dar para ayudarlos
espera está atestada. Además, los SU están utilizando nuevos
Eficacia Proporcionar servicios basados en
modelos de procesos de triaje en todo Estados Unidos. Los pruebas y evitar intervenciones que
médicos, las enfermeras practicantes y los asistentes médicos posiblemente no van a beneficiar
pueden desempeñar una función en el triaje. Es importante que Atención centrada en el Proporcionar una atención respetuosa
cualquier persona que realice la evaluación del triaje y sea paciente y asegurarse de tomar todas las
responsable de asignar un nivel de triaje después de analizar el decisiones clínicas de acuerdo con las
preferencias, necesidades y valores
cuadro clínico inicial sea competente en el uso del ESI. La
del paciente
evaluación continua utilizando métodos estándar de
Puntualidad Reducir las esperas, y algunas veces
mejoramiento de la calidad (MC) ayudará a garantizar que todos retrasos dañinos, para quienes reciben
mantengan la fiabilidad y la validez del sistema. la atención
Eficiencia Evitar el derroche, especialmente de
En 2001, el Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés)
equipamiento, suministros, ideas o
publicó el informe, Crossing the Quality Chasm, A New Health energía
System for the 21st Century (Cruzando el abismo de la calidad, Equidad Brindar atención que no varíe en
un nuevo sistema de salud para el siglo XXI), que definió la calidad debido a características
atención médica de calidad e identificó seis objetivos para personales (género, origen étnico,
mejorar la calidad general de la atención médica (IOM 2001). El ubicación geográfica o situación
socioeconómica)
IOM definió la atención médica de calidad como “El grado en
que los servicios de salud para individuos y poblaciones
También es importante seleccionar un sistema que permita la
aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud
fácil evaluación del mejoramiento. Al seleccionar un método
deseados y son acordes con el conocimiento profesional actual”.
para evaluar el éxito o el fracaso de la implementación, es
Los seis objetivos de la calidad incluyen mejorar la seguridad, la
importante recordar por qué motivo se modificó el proceso de
eficacia, la atención centrada en el paciente, la puntualidad, la
triaje. Las siguientes razones se identifican con frecuencia como
eficiencia y la equidad del sistema de salud. Se definen en la
las fuerzas impulsoras para cambiar los procesos de triaje
Tabla 8-1 (IOM, 2001). El proceso de triaje es probablemente
existentes:
una de las áreas de mayor riesgo en el SU, y la atención al
monitoreo de la calidad es importante. Los seis objetivos se • Reducción en la variación de las categorías de triaje
pueden utilizar para evaluar el proceso de triaje. Los servicios de asignadas y la capacidad de que todos “concuerden” con
urgencias pueden estructurar su propio proceso de monitoreo respecto a las categorías del triaje
de mejoramiento de la calidad (MC) en torno a cualquiera de los • Disminución del riesgo de resultados negativos debido al
seis objetivos del IOM o a todos. Se analizan ejemplos específicos triaje erróneo, particularmente mientras los pacientes
más adelante en este capítulo. están esperando
• La capacidad de obtener datos más precisos para usar con
fines administrativos
66 Capítulo 8 Evaluación y mejoramiento de la calidad

• La necesidad de pasar de un sistema de triaje de tres

Tabla 8-2. Trilogía de Donabedian
categorías a uno de cinco categorías para “clasificar”
mejor el número creciente de pacientes del SU Definición (Ejemplo)
• Una descripción más precisa de los niveles de triaje de
Estructura Cómo se organiza la atención (protocolos
pacientes y de la casuística del servicio (Wuerz, Milne, permanentes que permiten a las enfermeras
Eitel, Travers y Gilboy, 2000) administrar antipiréticos para la fiebre en el
triaje)
El objetivo final de la implementación del ESI es capturar con
Proceso Qué hacen los cuidadores (proporción de
precisión la gravedad del paciente para optimizar la seguridad de pacientes con fiebre en el triaje que reciben
los pacientes en la sala de espera asegurándose de que solo los antipiréticos en el triaje)
pacientes estables para esperar sean seleccionados para
permanecer en la sala de espera. Los pacientes deben ser Resultado Los resultados logrados (reducción de fiebre
“clasificados” según la gravedad de la enfermedad. Cuando se dentro de una hora después de la llegada)
utiliza un sistema de triaje fiable y válido, como el ESI, el puntaje
de triaje puede usarse como datos administrativos para describir al paciente no es un indicador de calidad apropiado para
con precisión la casuística del servicio, más allá del estado de monitorear. Los recursos se incorporan en el algoritmo del ESI
ingresos y altas hospitalarias. Con esto en mente, es importante solo para ayudar a la enfermera de triaje a diferenciar entre la
que a cada paciente se le asigne al llegar un puntaje de triaje. El gran proporción de pacientes que no están gravemente
objetivo principal de realizar actividades de MC para el sistema enfermos. Monitorear el número de recursos utilizados “al final”
de triaje del ESI es mantener la fiabilidad y la validez de la puede aumentar aún más el enfoque de las enfermeras de triaje
implementación del sistema. Si las enfermeras de triaje no de contar recursos, que no es el componente más importante del
asignan puntajes con precisión, entonces los datos no pueden algoritmo. Sin embargo, el conocimiento del estándar de
usarse para ningún propósito, ya sea en tiempo real o para otros atención servirá para aumentar la precisión en la evaluación de
propósitos administrativos. Con la incorporación de nuevas los recursos utilizados para diversos cuadros clínicos,
enfermeras u otros proveedores en el triaje, y las tendencias permitiendo una asignación de triaje más precisa.
naturales con el pasar del tiempo, es importante, como mínimo, Además de seleccionar indicadores de calidad útiles, también es
monitorear siempre la precisión del nivel de triaje. También es importante que el equipo administrativo del SU seleccione un
importante explicar claramente al personal del SU qué no umbral realista que se cumpla para cada indicador. No es
constituye un objetivo de la implementación del triaje del ESI. necesario que todos los indicadores tengan el mismo umbral.
Por ejemplo, el triaje del ESI por sí solo no puede disminuir la Por ejemplo, al analizar la precisión de la categorización del
duración de la estadía en el SU ni mejorar la satisfacción del triaje, se debe determinar un objetivo realista. ¿Debería la
paciente con la visita al SU. categoría de triaje ser correcta el 100 por ciento, el 90 por ciento
Indicadores y umbrales de o el 80 por ciento de las veces? A menudo se selecciona un
umbral de 90 por ciento. Sin embargo, los objetivos y las
calidad del triaje del ESI circunstancias de cada servicio de urgencias pueden ser
En cualquier plan de MC, es importante seleccionar indicadores específicos y deben considerarse al seleccionar cada indicador y
significativos para monitorear. La trilogía de estructura, proceso umbral. Por ejemplo, el equipo administrativo del SU podría
y resultado de Donabedian (Tabla 8-2) se puede utilizar para estipular que, en caso de duda respecto a la clasificación de triaje
seleccionar el tipo de indicador (Duff, 1992). Todos los de un paciente, las enfermeras se equivoquen haciendo una
indicadores pueden organizarse en torno a la estructura de sobreestimación. Si bien este enfoque puede dar lugar a que
Donabedian y los seis objetivos del IOM de mejorar la calidad de algunos pacientes se clasifiquen erróneamente como más graves
la atención: seguridad, eficacia, atención centrada en el paciente, de lo que en realidad son, es preferible que arriesgarse a tener un
puntualidad, eficiencia y equidad. Los ejemplos seleccionados se evento adverso porque el paciente se clasificó en una categoría
incluyen en la Tabla 8-2 y la Tabla 8-3. Las tablas incluyen menos urgente. En este SU, el umbral de precisión del triaje
indicadores específicos para monitorear la implementación del podría ser del 80 por ciento, con el objetivo de mantener la tasa
ESI y sugieren otros indicadores que pueden usarse para evaluar de triaje erróneo en el 20 por ciento.
otros aspectos del proceso de triaje más amplio. Finalmente, también es importante determinar cuántos
Si bien es esencial seleccionar indicadores de calidad para indicadores de clasificación se deben monitorear de manera
analizar, también es importante reconocer indicadores continua. Es razonable seleccionar uno o más indicadores. El
específicos que no son apropiados para analizar. Por ejemplo, el número de indicadores a ser monitoreados estará determinado
número real de recursos que se utilizaron para brindar atención por los recursos de personal disponibles y la relación de los
indicadores del ESI con otros indicadores de calidad que son
monitoreados de manera rutinaria. También es posible nitorear
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 67

Tabla 8-3. Posibles indicadores de mejoramiento de la calidad del triaje

Objetivos del Estructura, Proceso, Indicador Fuente/método de los

IOM Resultado datos
Seguridad Estructura Implementación del ESI (sistema fiable y válido) Proceso administrativo
Proceso Asignación del nivel de triaje correcto del ESI (niveles de Análisis de la nota del triaje
sub y sobreestimación) por el experto en triaje
Resultado Análisis de todos los resultados negativos Análisis por el comité interno
de MC o de triaje
Eficacia Estructura Implementación de la enfermera Política administrativa
Inicio de protocolo de analgésicos en el triaje
Proceso Proporción de pacientes con dolor elegibles para Análisis de la historia clínica
analgésicos en el triaje y que los recibieron
Resultado Disminución en el puntaje de dolor reportado por el Análisis de la historia clínica
paciente dentro de los 30 minutos de su llegada
Atención Proceso Documentación de una declaración subjetiva del paciente Historia clínica y nota del
centrada en el describiendo el motivo de la visita triaje
paciente
Puntualidad Proceso Hora de llegada con respecto a la hora de la evaluación Análisis de la historia clínica
por el médico
Eficiencia Estructura Política de dotación de personal para permitir flexibilidad Política administrativa
en el patrón de dotación de personal de enfermería para
satisfacer las demandas de cambio de afluencia de
pacientes al triaje
Proceso Mayor capacidad de las enfermeras para ir a cubrir el triaje Análisis de los registros de
durante una mayor afluencia y trasladarse a otras áreas de patrones de dotación de
atención al paciente cuando la demanda de triaje sea baja personal
Duración de la estadía por nivel de triaje del ESI Historia clínica y nota del
triaje
Tasas de ingreso por nivel de triaje del ESI Historia clínica y nota del
triaje
Revisión de todos los casos de nivel 4 y 5 del ESI que Historia clínica y nota del
fueron hospitalizados triaje
Equidad Proceso Todos los pacientes elegibles para analgésicos en el triaje Historia clínica y nota del
según el protocolo los reciben, independientemente de su triaje
género o raza

un aspecto del triaje por un período de tiempo y luego cambiar un ejercicio valioso para realizar de manera regular (p. ej.,
a otro indicador cuando ocurra una mejora en el indicador después de cambios clave en los procesos del servicio de
monitoreado previamente. También podrían medirse varios urgencias) si se dispone de los recursos necesarios. También
niveles de indicadores, p. ej., el nivel de evaluación del turno o puede ser apropiado evaluar la precisión de la gravedad de triaje
deldía de la semana. con mayor frecuencia en un servicio que tenga una mayor
rotación de enfermeras.
La precisión del nivel de gravedad del triaje probablemente se
debe monitorear de manera continua para evaluar a las nuevas Recopilación de datos del triaje
enfermeras de triaje y monitorear las tendencias que pueden
identificar la necesidad de reeducación en un aspecto particular
del ESI
del triaje. Estos datos se pueden reportar como la proporción de El método de recopilación de datos de MC para los indicadores
niveles de triaje asignados correctamente. Además, se puede del triaje del ESI se puede incorporar en el proceso de
realizar periódicamente una evaluación más formal de la recopilación de datos para otros mejoramientos de la calidad del
fiabilidad entre evaluadores haciendo que una proporción (por SU o los datos se pueden recopilar como un proceso separado.
ejemplo, 20%) de enfermeras seleccionadas al azar de todos los El método de recopilación de datos dependerá del indicador
turnos asignen niveles de triaje a casos escritos preseleccionados. seleccionado, la disponibilidad de expertos en triaje y los
Se recomienda utilizar al menos 10 casos escritos para este tipo problemas logísticos como la accesibilidad a los registros
de evaluación. Esta evaluación medirá con qué frecuencia las electrónicos versus los registros escritos del SU. Por ejemplo, si
enfermeras de triaje en un servicio de urgencias asignarían los se selecciona la “precisión de la categoría del triaje” como un
mismos niveles de triaje o estarían "de acuerdo". Este puede ser
68 Capítulo 8 Evaluación y mejoramiento de la calidad

indicador de la calidad de triaje, se necesita un experto en triaje Compartir resultados y hacer

para analizar las categorías del triaje. mejoras
La precisión de la categoría de triaje asignada es un indicador En la gran mayoría de los casos, la atención que se presta al MC
esencial y debe monitorearse cuando se implementa el ESI por y a las actividades de mejoramiento del proceso se concentra en
primera vez. Si se determina que la institución desea medir la la etapa de monitoreo del proceso, y se presta poca atención a la
duración de la estadía en el servicio de urgencias o los tiempos de evaluación de los datos y a determinar las mejoras del proceso.
espera para ver al médico para cada categoría de triaje del ESI, es Los “números” a menudo se publican en algún lugar, y se hace
preferible tener acceso a información electrónica para poder poco para mejorar realmente los resultados. El componente más
monitorear con éxito este indicador. Sin fuentes electrónicas, importante del MC es compartir los datos y analizar formas de
estos datos son difíciles de rastrear, y los cálculos manuales mejorar los resultados. Los resultados positivos de los sistemas
probablemente causen errores. También es aconsejable en el mejoramiento del triaje dependen de medir, analizar datos
monitorear las medianas en lugar de los promedios al evaluar y luego educar al personal. Todo el personal debe conocer los
cualquier indicador que sea una medida de tiempo (p. ej., indicadores de calidad del triaje, la incidencia general actual en la
tiempo hasta la evaluación del médico). El promedio suele ser el que se cumple el umbral y el objetivo real. Por ejemplo, si la
índice preferido de tendencia central porque se basa en precisión de la categoría de triaje está siendo monitoreada y
información completa. Su cálculo incluye los valores exactos de continúa siendo reportada como 60 por ciento, es necesaria la
cada punto de datos en los datos. Al mismo tiempo, también es intervención.
el índice más sensible a la distorsión de los datos causada por los
valores atípicos. La mediana no se ve afectada por los valores
Ejemplos de indicadores de triaje del
atípicos. La nomenclatura estandarizada de intervalos de tiempo ESI
está comenzando a aparecer en las publicaciones. Sin embargo, Los SU descritos a continuación han implementado el ESI y un
es importante reiterar que el ESI no estipula tiempos para la programa de MC. Han proporcionado ejemplos de cómo
atención. Finalmente, cuando se monitorean los indicadores de incorporan los indicadores de triaje en su plan de MC.
calidad, es importante determinar cuántos gráficos deben
Hospital 1
revisarse para cada indicador y con qué frecuencia se debe revisar
En el Hospital 1, la precisión de las clasificaciones de triaje del
el indicador (mensualmente, trimestralmente, otro). La
ESI de las enfermeras de triaje se evalúa de forma continua y es
selección del número apropiado de gráficos para cada indicador
reportada trimestralmente como un indicador del plan general
dependerá del indicador particular. Si se revisan los tiempos de
de MC del SU. Este indicador ha sido monitoreado desde que se
espera para cada categoría, los datos serán más precisos cuando
implementó el ESI y continúa siendo el único indicador de triaje
se revise un gran porcentaje de casos, preferiblemente todos.
monitoreado hasta la fecha. Cada semana, tres enfermeras
La evaluación de rutina de la precisión del ESI debe reflejar un diferentes seleccionan al azar cinco gráficos para analizarlos con
número apropiado de gráficos seleccionados al azar. Se deben la enfermera especialista del SU. El equipo de evaluación analiza
revisar los casos de diferentes enfermeras y de cada turno y día de muchos indicadores diferentes de documentación general,
la semana. El diez por ciento de todos los casos a menudo se incluida la precisión de la categoría de triaje del ESI. La
selecciona como un número apropiado de casos para revisar. En enfermera especialista es la experta en clasificación designada y
un SU ocupado, este es a menudo un número poco realista. Es analiza cada caso con la enfermera de cuidados generales a
importante que cada institución considere la cantidad de medida que analiza los registros. Cuando hay un desacuerdo, los
personal de revisión, sus antecedentes y su disponibilidad. casos son reportados como errores para el informe de MC. El
También es prudente evaluar la precisión de la calificación del equipo de evaluación recopila y vuelve a escribir todos los errores
ESI para casos individuales en los que hubo un cuasi incidente o de triaje como una herramienta educativa que incluye una
un evento adverso relacionado con el proceso de triaje. explicación de la categoría de triaje correcta. Estos casos se
compilan en un folleto y se distribuyen a todas las enfermeras de
Al determinar la frecuencia de las auditorías de triaje, la
cuidados generales mensualmente. El equipo de evaluación
institución debe considerar otras actividades de MC del servicio
analiza sesenta gráficos mensualmente.
de urgencias e intentar integrar la revisión de los indicadores de
triaje en el mismo proceso y programa. El Hospital 1 ha notado varias ventajas específicas del análisis de
precisión del triaje:
También es muy útil involucrar a las enfermeras de triaje en la
recopilación de datos. Las revisiones por colegas son una forma • Todas las enfermeras de cuidados generales del SU
útil de concientizar sobre la precisión del triaje. conocen los indicadores de MC. Los ejemplos de casos
proporcionan a las enfermeras individuales la
oportunidad de reflexionar sobre su propia práctica con
escenarios de casos similares. Las enfermeras de cuidados
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 69

generales tienen la oportunidad de discutir cada caso con evaluar la precisión de las clasificaciones del ESI de las
la enfermera especialista para obtener discernimiento enfermeras de triaje. Las enfermeras individuales reciben
adicional. comentarios y las tendencias se informan a todo el personal de
• Todas las enfermeras se benefician del análisis cuando los enfermería.
casos se distribuyen como una herramienta docente.
La precisión de las clasificaciones de triaje también se analiza en
El Hospital 1, como muchos otros SU, también cuenta con el Hospital 2 a través de un proceso de revisión mensual de
excelentes recursos de tecnología de la información que facilitan gráficos por colegas. Cada enfermera selecciona al azar dos
el monitoreo de la calidad de la información clínica. La gravedad gráficos del SU por mes y analiza muchos aspectos de la
del triaje es parte de la historia clínica electrónica. Es posible documentación de las enfermeras, incluida la clasificación del
rastrear el tiempo transcurrido hasta la evaluación del médico triaje del ESI. El análisis se envía a la dirección de enfermería para
para cada categoría de triaje. Esto puede ser información el seguimiento con enfermeras individuales. Cualquier
administrativa poderosa. Estos datos son mucho más poderosos tendencia importante identificada se comunica a todo el
cuando se describe la gravedad general del SU que cuando se personal.
usan datos de ingreso hospitalario para describir la gravedad
Otro esfuerzo de MC en el Hospital 2 es la revisión de todos los
general del SU.
pacientes con nivel 3 del ESI que ingresaron al área de atención
Hospital 2 médica urgente (evaluación rápida). La enfermera supervisora
En el Hospital 2, se analizan periódicamente varios indicadores recibe un informe mensual, compilado con datos electrónicos
de triaje. La calificación del ESI asignada por la enfermera en el del sistema de computación del hospital, de todos los pacientes
triaje y los datos de tiempo se registran en el sistema de con nivel 3 del ESI asignados a atención médica de urgencia y
computación del hospital durante la visita al SU. La información todos los pacientes con nivel 4 y nivel 5 del ESI asignados al SU.
electrónica se compila para el monitoreo mensual del MC. Los Aunque el servicio de urgencias tiene una pauta de que los
datos de tiempo se reportan por nivel de triaje del ESI, incluidos pacientes adultos con nivel 4 y 5 del ESI se asignan
los siguientes: principalmente a atención médica de urgencia o trauma menor,
y los pacientes adultos con niveles 1, 2 y 3 del ESI se asignan
• Duración de la estadía total en el SU
principalmente al SU de pacientes graves, la enfermera de triaje
• Tiempo desde el triaje hasta la colocación en la cama del
tiene discreción para clasificar a estos pacientes. La revisión
SU
continua de los pacientes con nivel 3 del ESI enviados a atención
• Tiempo desde el triaje hasta ser visto por el médico del
médica urgente permite al equipo de liderazgo revisar la
SU
precisión de las decisiones de triaje de las enfermeras.
• Tiempo desde la colocación en la cama del SU hasta el
alta Hospital 3
En el Hospital 3, la supervisora asigna expertos para analizar las
Los datos de tiempo se utilizan para muchos propósitos, como
categorías de triaje. La supervisora y los coordinadores clínicos
el monitoreo de problemas operativos que contribuyen a una
analizan los gráficos identificados por colegas como posibles
estadía más prolongada. Los datos de tiempo resultan útiles para
errores de triaje. El grupo de expertos revisa el gráfico y lo analiza
abordar problemas relacionados con poblaciones específicas de
con la enfermera de triaje. El equipo de expertos revisa al azar los
pacientes en el SU del Hospital 2. Por ejemplo, los datos de
gráficos con frecuencia. Si se observa una tendencia, el grupo de
tiempo se rastrearon para pacientes psiquiátricos y
expertos publicará el caso para que todo el personal pueda
posteriormente se desarrolló una nueva política con respecto a
aprender de él.
las consultas psiquiátricas. La política estipula los tiempos de
respuesta para que el equipo de crisis vea a los pacientes de Hospital 4
psiquiatría del SU y se basa en el nivel de triaje del ESI. El nivel En el Hospital 4, la supervisora creó un registro después del
de triaje del ESI también reporta mensualmente el número de inicio del sistema de triaje del ESI. La enfermera de triaje registró
pacientes evaluados en las diversas áreas del SU (atención médica el nombre del paciente, el nombre de la enfermera de triaje, el
urgente, traumatismos leves, pediatría, graves). Estos datos se nivel de triaje y la justificación y los recursos para cada paciente
utilizan para tomar decisiones operativas, como la hora del día clasificado en el triaje. El equipo administrativo analizó la
en que se ofrece atención médica urgente y servicios de precisión de la categoría de triaje de cada gráfico, ya sea mientras
traumatismos menores. el paciente estaba en el servicio de urgencias o al día siguiente. La
administración hizo esto durante las primeras dos semanas y
La precisión de las clasificaciones del ESI de las enfermeras de
nuevamente en tres meses. El propósito de esta actividad de
triaje se analiza como parte del programa de MC en el Hospital
monitoreo fue evaluar la comprensión de las enfermeras de triaje
2. El análisis inicial se realizó durante los primeros meses después
de las definiciones de recursos.
de la implementación del ESI. La enfermera docente analiza
periódicamente una muestra al azar de los gráficos del SU para
70 Capítulo 8 Evaluación y mejoramiento de la calidad

Hospital 5 Academic Emergency Medicine, 7(3), 236–242. https://doi.org/

El plan estratégico del Hospital 5 requería que el hospital 10.1111/j.1553-2712.2000.tb01066.x
aumentara la cantidad de pacientes con traumatismos y
accidentes cerebrovasculares que se aceptarían de los hospitales
periféricos. La mayoría de estos pacientes eran traslados de SU a
SU. Muchos de estos pacientes llegaron intubados y otros
fueron intubados al llegar. El personal consideró que la gravedad
de la población de pacientes del SU aumentaba rápidamente. La
dirección de enfermería eligió mirar los datos de la casuística (el
número de pacientes en cada categoría del ESI) durante 1 año y
pudo realizar ajustes de personal para cubrir los aumentos de la
gravedad de los pacientes. Este es un excelente ejemplo de por
qué es tan importante que a todos los pacientes, incluidos los
pacientes con traumatismo y paro cardíaco, se les asigne una
categoría de triaje precisa. Esto permite a cada hospital comparar
sus datos sobre casuísticas con los de otras instituciones. Es
evidente que estos pacientes no son “clasificados" en el "triaje",
pero representan un grupo importante de pacientes atendidos
en el servicio de urgencias. Si la enfermera principal no asigna
una categoría de triaje a estos pacientes, los datos de la casuística
del SU no representarán significativamente la mayor gravedad de
la casuística del servicio de urgencias.

Resumen
Es importante que la dirección de enfermería del servicio de
urgencias implemente un plan de MC. El plan debe generar
datos significativos que puedan compartirse con el personal del
SU regularmente. Los problemas con las enfermeras de triaje
individuales deben identificarse de inmediato y brindarles
capacitación. Las tendencias generales también deben
identificarse rápidamente y abordarse con una respuesta
adecuada, incluida la comunicación con el personal directivo de
nivel superior para planificar el cambio. A los miembros del
equipo de investigación del ESI se les pregunta repetidamente
sobre el aseguramiento de la calidad, y nuestra sugerencia es
mantenerlo simple, pertinente y significativo.

NOTA Apéndice A, “Preguntas frecuentes y

materiales posteriores a las pruebas para los Capítulos
2 al 8” incluye preguntas frecuentes y preguntas de
evaluación posteriores a las pruebas para los Capítulos
2 al 8. Estas secciones se pueden incorporar a un curso
de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias
Duff, P. (1992).Structure, process and outcome. Nursing Standard,
7(11), 4–5. https://doi.org/ 10.7748/ns.7.11.4.s71
Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health
system for the 21st century. National Academies Press. https://
doi.org/10.17226/10027
Wuerz, R., Milne, L. W., Eitel, D. R., Travers, D., y Gilboy, N. (2000).
Reliability and validity of a new five-level triage instrument.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 71

9
Casos de práctica del ESI

Los casos que figuran en el presente capítulo tienen por objeto dolor en la zona de la muñeca y tiene una laceración de 2
dar a la enfermera la oportunidad de practicar la clasificación de centímetros en el codo izquierdo. "El casco me salvó", le
los pacientes utilizando el Índice de Gravedad de Emergencias dice.
(ESI). Lea cada caso y, basándose en la información
6. Una mujer de 32 años acude al servicio de urgencias
proporcionada, asigne una clasificación de gravedad en el triaje
quejándose de disnea durante varias horas. No tiene
utilizando el ESI. Al final del capítulo se presentan las respuestas
antecedentes médicos y es fumadora. Signos vitales: FR de
y los análisis de estos casos.
32 respiraciones/minuto, FC de 96 latidos/minuto, PA de
Casos de práctica 126/80 mm Hg, SpO2 de 93% en el aire ambiente, T de
37°C (98.6°F). No tiene alergias, sus medicamentos
1. "Anoche me estaba sacando mis lentes de contacto y creo
actuales incluyen vitaminas y píldoras anticonceptivas.
que me rasqué la córnea", dice una mujer de 27 años.
"Llevo estas gafas de sol porque la luz me molesta mucho 7. "Solo le di la espalda por un minuto", dijo llorando la
en los ojos". Su ojo derecho está rojo y lagrimeando. Ella madre de un niño de 4 años. El niño fue sacado de la
califica su dolor como de 6/10. Los signos vitales están piscina familiar por un vecino, quien inmediatamente le
dentro de los límites normales. administró resucitación boca a boca. El niño ahora respira
espontáneamente pero sigue sin responder. A su llegada al
2. Una ambulancia acude al servicio de urgencias con una
servicio de urgencias, los signos vitales eran FC de 126
joven de 18 años con una presunta sobredosis de
latidos/minuto, FR de 28 respiraciones/minuto, PA de
medicamentos. Sus compañeros de habitación de la
80/64 mm Hg y SpO2 de 96% con una mascarilla con
universidad la encontraron letárgica y "no comportándose
reservorio.
con normalidad", así que llamaron al 911. La paciente
tiene antecedentes de depresión. En el examen se advierten 8. Un niño saludable de 7 años entra en el servicio de
múltiples laceraciones superficiales en ambas muñecas. Su urgencias acompañado por su padre, quien dice que su
frecuencia respiratoria es de 10 respiraciones por minuto, hijo se despertó quejándose de dolor de estómago. "No
y su SpO2 en el aire ambiente es del 86 por ciento. quería bajar las escaleras y no le apetece comer o jugar". El
niño vomita en el triaje. Dolor de 6/10. Signos vitales: T
3. Una ambulancia llegó con un joven de 19 años que no
de 38°C (100.4°F), FR de 22 respiraciones por minuto, FC
respondía, con una única herida de bala autoinfligida en la
de 88 latidos por minuto, PA de 84/60 mm Hg, SpO2 de
cabeza. Antes de la intubación, su puntaje en la Escala de
100%.
coma de Glasgow era de 3.
9. Un niño de 6 años explica que estaba corriendo por el
4. "Se me acabó la medicina para la presión arterial y mi
patio de recreo y se cayó. Presenta una laceración de 3
médico está de vacaciones. ¿Puede alguien de aquí darme
centímetros en la rodilla derecha. Está sano, no toma
una receta?", pide un hombre de 56 años con antecedentes
medicamentos ni tiene alergias, y sus vacunas están al día.
de presión arterial alta. Signos vitales: PA de 128/84 mm
Hg, FC de 76 latidos/minuto, FR de 16 10. "Resbalé en el hielo y me lastimé la muñeca", dice una
respiraciones/minuto, T de 36.1°C (97°F). mujer de 58 años con antecedentes de jaquecas. No hay
ninguna deformidad obvia. Los signos vitales están dentro
5. Un hombre de 41 años involucrado en un accidente de
de los límites normales y califica su dolor como de 5/10.
bicicleta entra en el servicio de urgencias con el brazo
derecho en un cabestrillo. Explica que perdió el control de 11. Una niña de 4 años es transportada al servicio de urgencias
la bicicleta y se cayó sobre su brazo derecho. Se queja de tras una caída de las barras de escalar del patio de recreo de
72 Capítulo 9 Casos de práctica del ESI

una escuela preescolar. La caída fue desde un metro. Un 18. "Tengo un terrible dolor de muelas aquí", le dice un
testigo reporta que la niña se golpeó la cabeza y estuvo hombre de 38 años mientras señala la mandíbula inferior
inconsciente por un par de minutos. A su llegada se derecha. "Me quedé sin seguro dental, así que no he visto
advierte que la niña está llorando y preguntando por su a un dentista en un par de años". No se observa ninguna
madre. Su brazo izquierdo está entablillado. Signos vitales: hinchazón evidente. Los signos vitales están dentro de los
FC de 162 latidos/minuto, FR de 38 de límites normales. Dolor de 9/10.
respiraciones/minuto.
19. "Creo que tengo una intoxicación alimenticia", dice una
12. Un hombre de 60 años pide ver a un médico porque le mujer de 33 años, por lo demás sana. "He estado
duele el pie derecho. En el examen, la piel del dedo gordo vomitando toda la noche, y ahora tengo diarrea". La
y del pie está roja, caliente, hinchada y sensible al tacto. Él paciente admite tener calambres abdominales que califica
niega haberse lesionado. Sus antecedentes médicos como de 5/10. Niega tener fiebre o escalofríos. Signos
incluyen diabetes tipo 2 y psoriasis. Signos vitales: T de vitales: T de 36°C (96.8°F), FC de 96 latidos/minuto, FR
37.4°C (99.4°F), FR de 18 respiraciones/minuto, FC de de 16 respiraciones/minuto, PA de 116/74 mm Hg.
82 latidos/minuto, PA de 146/70 mm Hg, SpO2 de 99%.
20. "Mi jaqueca comenzó temprano esta mañana, y no puedo
13. Una mujer de 52 años solicita ver a un médico por una controlarla. Sigo vomitando. ¿Puedo recostarme en algún
posible infección de las vías urinarias. Se queja de disuria y lugar?", pregunta una mujer de 37 años. Antecedentes
frecuencia. Dice que no tiene dolor abdominal ni flujo médicos de jaquecas, sin alergias. Dolor de 6/10. T de
vaginal. No tiene alergias, toma vitaminas, y no tiene 36.6°C (98°F), FR de 20 respiraciones/minuto, FC de 102
antecedentes médicos significativos. Signos vitales: T de latidos/minuto, PA de 118/62 mm Hg, SpO2 de 98%.
37.5°C (97.4°F), FC de 78 latidos/minuto, FR de 14
21. "Me corté el dedo tratando de rebanar un pan", dice un
latidos/minuto, PA de 142/70 mm Hg.
hombre sano de 28 años. Se observa una laceración de 2
14. "Llamé a mi pediatra y me dijo que lo trajera por su fiebre", centímetros en el pulgar izquierdo. El sangrado está
dice la madre de un niño de dos semanas. Signos vitales: T controlado. Los signos vitales están dentro de los límites
de 38.3°C (101°F), FC de 154 latidos/minuto, FR de 42 normales. Su última vacuna antitetánica fue hace 10 años.
respiraciones/minuto, SpO2 de 100%. Parto vaginal, sin
22. "Había tanto humo que no podía respirar", dice una mujer
complicaciones. El bebé está actuando con normalidad.
de 26 años que entró en su edificio en llamas para intentar
15. "Me duele mucho el seno derecho, mis pezones están rescatar a su gato. Está ronca y se queja de dolor de
agrietados, y ahora tengo fiebre. ¿Cree que tendré que garganta y tos. Es evidente que le cuesta respirar. Tiene
dejar de amamantar a mi bebé?" pregunta llorosa una antecedentes de asma; usa inhaladores cuando es
mujer de 34 años. El parto fue hace tres meses y necesario. No tiene una alergia conocida a ningún
recientemente ha vuelto a trabajar a tiempo parcial. Dolor medicamento. Signos vitales: T de 36.6°C (98°F), FR de
de 5/10. Signos vitales: T de 39.3°C (102.8°F), FC de 90 40 respiraciones/minuto, FC de 114 latidos/minuto, PA
latidos/minuto, FR de 18 respiraciones/minuto, PA de de 108/74 mm Hg.
108/60 mm Hg,. No tiene antecedentes médicos, toma
23. "Estoy embarazada de 7 semanas y cada vez que intento
multivitaminas y es alérgica a la penicilina.
comer algo, vomito", dice una mujer de 27 años. "Mi
16. Los paramédicos llegan con un joven de 16 años que médico me envió al servicio de urgencias porque cree que
conducía sin cinturón y que chocó contra un árbol a una me estoy deshidratando. T de 36.1°C (97°F), FR de 18
velocidad de aproximadamente 45 millas por hora. El lado respiraciones/minuto, FC de 104 latidos/minuto, PA de
del pasajero del auto quedó bastante dañado. El joven 104/68 mm Hg, SpO2 de 99%. Dolor de 0/10. Los labios
conductor se quejaba pero movía todas las extremidades están secos y agrietados.
cuando llegó la ayuda. Sus signos vitales iniciales eran PA
24. "Tengo este dolor en mi pierna izquierda", dice una mujer
de 74/50 mm Hg, FC de 132 latidos/minuto, FR de 36
obesa de 52 años. "Durante todo el camino a casa, me dolió
respiraciones/minuto, SpO2 de 99%, T de 37°C (98.6°F).
y me dolió". La paciente le dice que ha estado sentada en
17. Llega una ambulancia con una mujer de 45 años con asma un auto durante los últimos 2 días. "Llevamos a mi hija a
que lleva una semana resfriada. Empezó a tener sibilancias la universidad, y pensé que el calor me estaba afectando".
hace unos días y luego desarrolló una tos y una fiebre de Dice que no tiene ningún otro síntoma. Signos vitales: PA
103. Signos vitales: T 38.6°C (101.6°F), FC de 92 de 148/90 mm Hg, FC de 86 latidos/minuto, FR de 16
latidos/minuto, FR de 24 respiraciones/minuto, PA de respiraciones/minuto, T de 36.6°C (98°F).
148/86 mm Hg, SpO2 de 97%.
25. Llega una ambulancia con un hombre de 87 años que se
cayó y se golpeó la cabeza. Está despierto, alerta y
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orientado y recuerda la caída. Tiene antecedentes médicos vitales: T de 36.6°C (98°F), FC de 66 latidos/minuto, FR
de fibrilación auricular y toma varios medicamentos, de 14 respiraciones/minuto, PA de 106/68 mm Hg.
incluyendo warfarina. Sus signos vitales están dentro de
33. "Tengo la pierna derecha hinchada y me duele la
los límites normales.
pantorrilla", dice una mujer de 47 años con obesidad
26. "Tengo este sarpullido en la zona de la ingle", dice un mórbida sentada en un scooter motorizado. La paciente
hombre sano de 20 años. "Creo que es tiña inguinal, pero dice que no tiene dolor en el pecho ni disnea pero admite
no puedo librarme de ella". Ha estado usando un spray sin tener antecedentes de diabetes tipo 2 e hipertensión.
receta, no se le conocen alergias a medicamentos. Signos Signos vitales: T de 36.6°C (98°F), FR de 24
vitales: T de 36.6°C (98°F), FC de 58 latidos/minuto, FR respiraciones/minuto, FC de 78 latidos/minuto, PA de
de 16 respiraciones/minuto, PA de 112/70 mm Hg. 158/82 mm Hg, SpO2 de 98%. Dolor de 6/10.
27. Llega una ambulancia con un joven conductor de 17 años 34. "Creo que mi hijo tiene otitis de nadador. Pasa la mitad del
esposado, ha estado involucrado en un accidente día en la piscina con sus amigos, así que no me sorprende",
automovilístico a alta velocidad. El paciente está le dice la madre de un niño de 10 años. El niño no se queja
inmovilizado en una camilla de ambulancia y se queja de de nada excepto de oídos doloridos y picazón. Signos
dolor abdominal. Tiene múltiples laceraciones en el brazo vitales: T de 36.1°C (97°F), FC de 88 latidos/minuto, FR
izquierdo. Signos vitales antes de la llegada: PA de 102/60 de 18 respiraciones/minuto, PA de 100/68 mm Hg.
mm Hg, FC de 86 latidos/minuto, FR de 28
35. Una ambulancia llega al servicio de urgencias con una
respiraciones/minuto, SpO2 de 96%.
mujer de 54 años con insuficiencia renal crónica que no
28. "Solo necesito otra receta para un analgésico. Estuve aquí fue a diálisis el día anterior porque se sentía demasiado
hace 10 días y me he quedado sin", le dice un hombre de débil. Ella dice que busquen en su historia clínica una lista
27 años. "Me lastimé la espalda en el trabajo, y todavía me de los medicamentos que toma actualmente y sus
molesta". Dice que no tiene entumecimiento, hormigueo antecedentes médicos. Todos sus signos vitales están
o problemas de vejiga o intestinales. Los signos vitales dentro de los límites normales.
están dentro de los límites normales. Dolor de 10/10.
36. Una mujer de 68 años acude al servicio de urgencias con el
29. Llega una ambulancia con una mujer de 32 años que se brazo derecho en un cabestrillo. Iba hacia el buzón y se
cayó de una escalera mientras limpiaba las canaletas del resbaló en el hielo. "Extendí el brazo para amortiguar la
primer piso. Presenta una obvia fractura abierta en la parte caída. Tuve suerte de que no me golpeé la cabeza". Brazo
inferior de la pierna derecha. Tiene un pulso pedio de +2. derecho con buena circulación, sensación y movimiento,
Los dedos están calientes, y puede moverlos. Dice que no con deformación evidente. Antecedentes médicos: toma
toma medicamentos ni tiene alergias. Los signos vitales ibuprofeno para la artritis. No tiene una alergia conocida
están dentro de los límites normales para su edad. a ningún medicamento. Los signos vitales están dentro de
los límites normales. Ella califica su dolor como de 6/10.
30. El helicóptero médico está en camino a su centro con un
joven de 16 años que estaba haciendo esquí alpino y chocó 37. "No me siento bien", dice una mujer de 21 años que
contra un árbol. Los transeúntes dicen que perdió el acudió al servicio de urgencias quejándose de frecuencia
control y se golpeó la cabeza. Fue intubado en la escena y cardíaca acelerada. "Apenas puedo recuperar el aliento, y
sigue sin responder. tengo una extraña sensación de opresión en el pecho". La
presión arterial es de 178 latidos por minuto y regular, FR
31. Un hombre sano de mediana edad acude al servicio de
de 32 respiraciones por minuto, PA de 82/60 mm Hg. Su
urgencias con la mano izquierda envuelta en un paño
piel está fría y diaforética.
ensangrentado. "Estaba usando mi sierra de mesa, y se me
resbaló la mano. Creo que perdí un par de dedos". No 38. Unos padres preocupados llegan al servicio de urgencias
tiene antecedentes médicos, no toma medicamentos ni con su niña de 4 días durmiendo tranquilamente en los
sufre alergias. Los signos vitales están dentro de los límites brazos de la madre. "Fui a cambiarle el pañal", dice el
normales. Dolor de 6/10. padre, "y noté un poco de sangre en él. ¿Le pasa algo a
nuestra hija?". La madre le dice que el bebé se está
32. Una mujer de 27 años quiere que la examine un médico.
amamantando bien y que pesó 3,23 kg (7 libras, 2 onzas)
Ha tenido un dolor abdominal leve (6/10) durante unos 4
al nacer.
días. Esta mañana comenzó a manchar. Dice que no tiene
náuseas, vómitos, diarrea o síntomas urinarios. Su último 39. "Estaba usando mi motosierra sin gafas de seguridad, y
período menstrual fue hace 7 semanas. Sus antecedentes creo que me entró algo de aserrín en el ojo izquierdo. Me
médicos incluyen un embarazo ectópico previo. Signos duele y no deja de lagrimear", dice un hombre sano de 36
74 Capítulo 9 Casos de práctica del ESI

años. Los signos vitales están dentro de los límites 47. "Nuestro pediatra nos dijo que lleváramos al bebé al
normales. servicio de urgencias para que lo viera un cirujano y le
hicieran unas pruebas. Cada vez que le doy de comer,
40. "Me duele mucho cuando orino", dice una joven de 25
vomita y el vómito sale despedido", dice la madre de un
años, por lo demás sana. Dice que no tiene fiebre,
niño sano de tres semanas. "Ninguno de mis otros hijos
escalofríos, dolor abdominal ni flujo vaginal. Signos
hizo esto". Parto vaginal normal. Los signos vitales están
vitales: T de 36.8°C (98.2°F), FC de 66 latidos/minuto,
dentro de los límites normales.
FR de 14 respiraciones/minuto, PA de 114/60 mm Hg.
48. "De repente empecé a sangrar y a expulsar coágulos del
41. "Estaba fumando un cigarrillo y tuve un ataque de tos, y
tamaño de una naranja", dice una mujer pálida de 34 años
ahora me siento sin aliento", dice un joven alto y delgado
que dio a luz hace 10 días. "Nunca me pasó esto con mis
de 19 años. Sin antecedentes médicos, no toma
otros dos embarazos. ¿Puedo acostarme antes de que me
medicamentos ni tiene alergias, ni signos vitales: T de
desmaye?". Signos vitales: PA de 86/40 mm Hg, FC de
36.6°C (98°F), FC de 102 latidos/minuto, FR 36
132 latidos/minuto, FR de 22 respiraciones/minuto,
respiraciones/minuto, PA de 128/76 mm Hg, SpO₂ de
SpO2 de 98%.
92%. Dolor de 0/10.
49. "He tenido un resfriado durante unos días, y hoy he
42. Una mujer de 26 años es trasladada en ambulancia al
empezado a respirar con dificultad. Cuando esto sucede,
servicio de urgencias porque sufrió la aparición repentina
solo necesito uno de esos tratamientos respiratorios", dice
de un fuerte dolor de cabeza que comenzó después de
una mujer de 39 años con antecedentes de asma. T de
defecar. Está embarazada de 28 semanas. Su esposo dice
36.6°C (98°F), FR de 22, FC de 88, PA de 130/80 mm Hg,
que está sana, que solo toma vitaminas prenatales y que no
SpO2 de 99%. Sin medicamentos ni alergias.
tiene alergias. La paciente se está quejando y no responde
a la voz. Los técnicos en emergencias médicas dicen que ha 50. "Me vieron anoche en el servicio de urgencias por una
vomitado hace unos 5 minutos. fractura de la muñeca. El traumatólogo me puso este yeso
y me dijo que volviera si tenía algún problema. Como
43. "Creo que estoy teniendo un accidente cerebrovascular",
pueden ver, tengo la mano muy hinchada y el yeso me está
dice una mujer de 40 años ansiosa. "Me miré en el espejo
cortando los dedos. El dolor es simplemente
esta mañana, y tenía la comisura de la boca caída, además
insoportable". Tiene menos circulación, sensación y rango
no puedo cerrar el ojo izquierdo. Ayúdeme, por favor".
de movimiento.
No tiene antecedentes médicos, ni toma medicamentos.
Los signos vitales están dentro de los límites normales. 51. Un hombre de 58 años se desplomó mientras apaleaba la
nieve. Un transeúnte le dio reanimación cardiopulmonar
44. Una mujer de 88 años es llevada al servicio de urgencias en
inmediatamente. Fue desfibrilado una vez por los
ambulancia. Esta mañana tuvo un episodio de habla
paramédicos, y recuperó un ritmo de perfusión. El
arrastrada y debilidad del brazo izquierdo que duró unos
protocolo de paro cardíaco hipotérmico se inició antes de
45 minutos. Tuvo un accidente cerebrovascular
llegar al hospital, y acude con una infusión salina normal
anteriormente, y toma una aspirina todos los días. Está
fría.
alerta y orientada, habla de forma clara y puede sujetar con
ambas manos por igual. 52. "Mi médico me dijo que viniera al servicio de urgencias.
Me hicieron una derivación gástrica hace tres semanas y he
45. "Es como si tuviera el período. Fui al baño y estoy
estado bien, pero hoy empecé a vomitar y a tener este dolor
sangrando. Este es mi primer embarazo, y estoy asustada.
de barriga". La paciente, una mujer obesa de 33 años,
¿Cree que todo está bien?", pregunta una mujer sana de 26
califica su dolor como de 6/10. Signos vitales: PA de
años. Signos vitales: PA de 110/80 mm Hg, FC de 72
126/70 mm Hg, FC de 76 latidos/minuto, FR de 14
latidos/minuto, FR de 18 respiraciones/minuto, SpO₂ de
respiraciones/minuto, T de 36.6°C (98°F).
99%, T de 37°C (98.6°F). Describe el dolor como
calambres, pero lo califica como "1" de 10. 53. "Tuve un bebé hace 5 semanas, y estoy exhausta. He visto
a mi médico dos veces, y me dijo que no estaba anémica.
46. Un hombre de 42 años acude al triaje con un síntoma
Subo escaleras, y me falta tanto la respiración cuando llego
principal de "algo en el ojo derecho". Estaba cortando
arriba que tengo que sentarme, y ahora tengo los tobillos
ramas y cree que algo le entró en el ojo. Sin antecedentes
hinchados. ¿Qué cree que me pasa?", pregunta una mujer
médicos, ni alergias, ni medicamentos. Durante el examen
obesa de 23 años.
su ojo derecho está enrojecido y con lagrimeo. Dolor de
4/10. 54. "¡Estoy tan avergonzada!". Una joven de 18 años le dice
que tuvo relaciones sexuales sin protección la noche
anterior. "Mi amiga me dijo que viniera al hospital porque
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 75

hay una píldora que puedo tomar para prevenir el está haciendo que le cueste más respirar. La paciente es
embarazo". La paciente está sana, no toma medicamentos una mujer caquéctica de 42 años que toma múltiples
y no tiene alergias. Signos vitales: T de 36.1°C (97°F), FC medicamentos. Signos vitales: T de 37°C (98.6°F), FR de
de 78, FR de 16, PA de 118/80. 34 respiraciones/minuto, SpO2 de 95%, FC de 92
latidos/minuto, PA de 114/80 mm Hg.
55. Un hombre de 76 años pide ver a un médico porque tiene
duras las uñas de los pies. Después de hacer más preguntas, 61. Un hombre de 58 años acude al servicio de urgencias
la enfermera de triaje determina que el paciente no puede quejándose de dolor en el cuadrante inferior izquierdo del
cortarse las uñas de los pies. Él dice que no tiene rupturas abdomen durante tres días. Dice que no ha tenido
en la piel ni signos de infección. Tiene antecedentes de náuseas, vómitos o diarrea. No hay cambios en el apetito.
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y usa varios Antecedentes médicos de hipertensión. Signos vitales: T
inhaladores de dosis medidas. Sus signos vitales son de 37.8°C (100°F), FR de 18 respiraciones/minuto, FC de
normales para su edad. 80 latidos/minuto, PA de 140/72 mm Hg, SpO2 de 98%.
Dolor de 5/10.
56. Llega una ambulancia con un hombre de 42 años que
llamó a una ambulancia por mareos y náuseas cada vez que 62. "Creo que tiene otra infección de oído", le dice la madre
trata de moverse. El paciente afirma: "Me siento bien de un niño de 2 años, por lo demás sano. "Está tirando de
cuando me quedo perfectamente quieto, pero si empiezo su oreja derecha". El niño tiene una temperatura
a sentarme, a darme vuelta o a mover la cabeza, la timpánica de 37.8°C (100.2°F) y está tratando de agarrar
habitación empieza a girar y tengo que vomitar". No tiene su estetoscopio. Tiene infecciones de oído con frecuencia
antecedentes médicos. Signos vitales: T de 36.2°C y actualmente no está tomando ningún medicamento.
(97.2°F), FR de 16 respiraciones/minuto, FC de 90 Tiene un apetito normal y su diuresis es normal, según la
latidos/minuto, PA de 130/82 mm Hg, SpO2 de 99%. madre.
Dolor de 0/10.
63. "Mi hijo necesita un examen físico para el campamento",
57. La paciente es quien conducía un camión involucrado en le dice una madre ansiosa. "Llamé a la clínica, pero no
una colisión a alta velocidad y con varios automóviles, ella pueden verlo por dos semanas y el campamento comienza
llevaba puesto el cinturón de seguridad. Su único síntoma el lunes". Su hijo, un niño saludable de 9 años, asistirá a un
es dolor en el muslo derecho. Tiene una laceración en la campamento de verano.
mano izquierda y una abrasión en la rodilla izquierda.
64. "Anoche tuve relaciones sexuales , y usamos un condón
Signos vitales: PA de 110/74 mm Hg, FC de 72
pero se rompió. No quiero quedarme embarazada", le dice
latidos/minuto, FR de 16 respiraciones/minuto. No toma
una joven de 18 años llorando. Los signos vitales están
medicamentos, ni tiene alergias o antecedentes médicos.
dentro de los límites normales.
58. "Mi esposa llamó a una ambulancia porque mi
65. "Tengo fiebre y dolor de garganta. Tengo exámenes finales
desfibrilador interno me dio una descarga esta mañana
esta semana y temo que sea un estreptococo", dice una
cuando estaba desayunando. ¡Me asusté mucho! Vi a mi
estudiante universitaria de 19 años. Está sentada en el triaje
médico hace unos días, y me cambió algunos de mis
bebiendo agua embotellada. No tiene antecedentes
medicamentos. ¿Podría ser esa la causa de lo que
médicos. Medicamentos: píldoras anticonceptivas. No
sucedió?". El paciente tiene antecedentes cardíacos
tiene alergia a ningún medicamento. Signos vitales: T de
importantes y dice que toma varios medicamentos,
38.1°C (100.6°F), FC de 88 latidos/minuto, FR de 18
incluida la amiodarona. Signos vitales: T de 36.9°C
respiraciones/minuto, PA de 112/76 mm Hg.
(98.5°F), FR de 20 respiraciones/minuto, FC de 90
latidos/minuto, PA de 120/80 mm Hg. 66. "Este hombre de 84 años se desmayó en el baño", dicen los
paramédicos locales. "Cuando llegamos estaba en un
59. "Enfermera, tengo una opresión en el pecho que empezó
bloqueo aurículoventricular de tercer grado con una
hace una hora. Estaba apaleando nieve húmeda, y puede
frecuencia de 20 y una presión arterial de 60. Le aplicamos
que me haya excedido", dice un hombre obeso de 52 años.
electroestimulación externamente a una frecuencia de 60.
Dice que su dolor es de 10 sobre 10 y que tiene náuseas y
Ahora está alerta, orientado y pidiendo ver a su esposa".
le falta el aliento. Su piel está fría y diaforética. Signos
vitales: presión arterial de 86/50 mm Hg, frecuencia 67. Un joven de 16 años en traje de baño entra en el servicio
cardíaca de 52 latidos/minuto e irregular. de urgencias. Explica que se zambulló en una piscina, y se
golpeó la cara contra el fondo. Usted advierte que tiene
60. "Mi hermana tiene cáncer de mama metastásico, y su
una abrasión en la frente y la nariz mientras él le dice que
médico me sugirió que la trajera hoy para que le drenaran
necesita ver a un médico porque siente hormigueo en
más líquido de los pulmones". La acumulación de líquido
ambas manos.
76 Capítulo 9 Casos de práctica del ESI

68. Una mujer de 25 años acudió al servicio de urgencias por 74. "Me arde la garganta", dice una joven de 19 años. Empezó
dolor moderado en la parte inferior del abdomen, con hace un par de días, y sigue empeorando. Ahora apenas
fiebre y escalofríos. Hace dos días la paciente tuvo un puedo tragar, y mis amigos dicen que me ha cambiado la
aborto terapéutico en una clínica local. La paciente dice voz. Me miré en el espejo, y tengo este lado de mi garganta
que tiene una hemorragia vaginal mínima. Signos vitales: muy hinchado". Sin antecedentes médicos, no toma
T de 38.2°C (100.8°F), FR de 20 respiraciones/minuto, medicamentos ni tiene alergias. Signos vitales: T de 38.7°C
FC de 92 latidos/minuto, PA de 118/80 mm Hg, SpO2 de (101.6°F), FR de 24 respiraciones/minuto, FC de 92
99%. Dolor de 5/10. latidos/minuto, PA de 122/80 mm Hg, SpO2 de 100% en
el aire ambiente.
69. Una ambulancia avisa que están en camino con un joven
de 17 años con una única herida de bala en la parte 75. "Mi médico me dijo que viniera al servicio de urgencias.
izquierda del pecho. En la escena, el paciente estaba alerta, Cree que tengo la mano infectada", le dice una mujer de
orientado y tenía una presión arterial de 82 por palpación. 76 años con artritis, insuficiencia renal crónica y diabetes.
Se le insertaron dos catéteres intravenosos de gran calibre Tiene un corte en la palma de la mano, que está roja,
inmediatamente. Dos minutos antes de llegar al servicio de sensible e hinchada. Le da una lista de sus medicamentos y
urgencias, el paciente tenía 130 pulsaciones por minuto y dice que no tiene alergias. No tiene fiebre. Signos vitales:
una presión arterial de 78 por palpación. FC de 72 latidos/minuto, FR de 16 respiraciones/minuto,
PA de 102/60 mm Hg.
70. "Estaba en una reunión familiar, y estábamos jugando al
béisbol. Uno de mis sobrinos golpeó la pelota muy fuerte, 76. La policía escolta a un hombre desaliñado y esposado de
y yo intenté atraparla, fallé y me golpeó justo en el ojo. Veo 23 años al área de triaje. La policía dice que el paciente
bien. Simplemente me duele", dice una mujer sana de 34 estaba parado en medio del tráfico en la autopista local
años. Los signos vitales están dentro de los límites gritando acerca del fin del mundo. El paciente afirma que
normales. No hay signos obvios de traumatismo en el ha sido enviado desde el planeta Marte como el salvador
globo, solo enrojecimiento e hinchazón en el área del mundo. No quiere responder preguntas ni que le
periorbitaria. La paciente niega haber perdido la tomen los signos vitales.
conciencia.
77. "Mi dentista no puede verme hasta el lunes, y el diente me
71. Un hombre de 76 años acude al servicio de urgencias está matando. ¿No puede darme algo para el dolor?",
debido a dolor abdominal intenso. Le dice: "Siento como pregunta un hombre sano de 38 años a la enfermera de
si alguien me estuviera destrozando". El dolor comenzó triaje. Le dice que el dolor comenzó el día anterior, y
unos 30 minutos antes del ingreso, y él califica la califica su dolor como de 10/10. No se advierte ninguna
intensidad como de 20/10. Tiene hipertensión, por lo que hinchazón facial evidente. Alérgico a la penicilina. Signos
toma un diurético. No tiene alergias. El paciente está vitales: T de 37.7°C (99.8°F), FC de 78 latidos/minuto,
sentado en una silla de ruedas quejándose de dolor. Su piel FR de 16 respiraciones/minuto, PA de 128/74 mm Hg.
está fría y diaforética. Signos vitales: FC de 122
78. "He estado tomando antibióticos durante 5 días para la
latidos/minuto, PA de 88/68 mm Hg, FC de 24
mastitis. Continúo amamantando a mi bebé, pero todavía
respiraciones/minuto, SpO2 de 94%.
tengo dolor y sensibilidad en el pecho derecho. Ahora hay
72. La paciente dice que hace 6 semanas se sometió a una una nueva zona enrojecida", le dice una madre de 34 años.
derivación gástrica laparoscópica. Hace dos días comenzó La paciente dice que tiene fiebre y escalofríos y que se
a tener dolor abdominal con náuseas y a vomitar la comida siente agotada. T de 39°C (102.2°F), FR de 20
con textura de puré. Ella reporta una disminución en su respiraciones/minuto, FC de 90 latidos/minuto, PA de
ingesta de líquidos y afirma no poder tomar sus 122/80 mm Hg, SpO2 de 98%. Dolor de 6/10.
suplementos debido a los vómitos. Signos vitales: T de
79. Un joven entra en el triaje y le dice que le han disparado.
36.5°C (97.8˚F), FR de 20 respiraciones/minuto, FC de
Al subirse la pierna izquierda de sus shorts, se ven dos
90, PA de 110/70 mm Hg, SpO2 de 99%. Dolor de 4/10.
heridas. Le dice que ha oído tres disparos. Está alerta y
73. Una mujer de 26 años entra en la sala de triaje y le dice que responde apropiadamente a las preguntas. Signos vitales:
necesita desintoxicarse de nuevo. No ha tomado drogas T de 36.8°C (98.2°F), FC de 78 latidos/minuto, FR de 16
durante 18 meses pero empezó a usar heroína de nuevo respiraciones/minuto, PA de 118/80 mm Hg.
hace 2 semanas cuando su novio rompió con ella. Ha
80. Una residente de 82 años de un centro local de vida asistida
llamado a varios centros de desintoxicación pero no ha
llamó a una ambulancia debido a un insoportable dolor
tenido suerte en encontrar una cama. Dice que no ha
abdominal generalizado y vómitos que comenzaron hace
tenido ideas suicidas ni homicidas. Está tranquila y
unas horas. La mujer está quejándose de dolor, pero es
cooperativa.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 77

capaz de decir que tuvo un ataque al corazón hace 6 años. alrededor del área. Signos vitales: T de 37.8°C (100°F), FC
Signos vitales: T de 36.6°C (98°F), FR de 28 de 74 latidos/minuto, FR de 18 respiraciones/minuto, PA
respiraciones/minuto, FC de 102 latidos/minuto, PA de de 102/70 mm Hg, SpO2 de 100%. Dolor de 8/10.
146/80 mm Hg, SpO2 de 98%. Dolor de 10/10.
88. "¿Por qué diablos no me dejan en paz?", grita un hombre
81. "Debería haber prestado más atención a lo que estaba desaliñado de 73 años que fue llevado a urgencias en
haciendo", afirma un carpintero de 37 años que acude al ambulancia. Fue encontrado sentado en la acera bebiendo
servicio de urgencias con una laceración de 3 centímetros una botella de vodka y con una laceración sangrienta de 4
en el pulgar derecho. El pulgar está envuelto en un trapo centímetros en la frente. Está orientado en cuanto a la
limpio. "Sé que necesito una vacuna antitetánica", le dice. persona, el lugar y el tiempo y tiene un puntaje de 14 en la
PA de 142/76 mm Hg, FR de 16 respiraciones/minuto, T Escala de coma de Glasgow.
de 37°C (98.6°F).
89. "Esto es tan embarazoso", dice un hombre de 42 años.
82. "Mi hijo me despertó hace unas tres horas quejándose de "Estábamos teniendo un sexo increíble, y escuché un
dolor en el oído derecho. Le di un poco de paracetamol, chasquido. Entonces mi pene se tornó flácido y noté
pero no sirvió de nada", le dice la madre de un niño de 4 algunos moretones". El dolor es "increíble", de 20/10. No
años. No tiene fiebre, los otros signos vitales están dentro toma medicamentos, ni tiene alergias conocidas a ningún
de los límites normales para la edad. medicamento.
83. "¿Cuánto tiempo tendré que esperar para ver a un 90. "Tengo esta infección en la cutícula", dice una mujer sana
médico?", pregunta una mujer de 27 años con jaqueca. de 26 años. "Me empezó a doler hace 2 días, y hoy noté el
Usted y su servicio de urgencias conocen bien a la pus". La paciente tiene una pequeña paroniquia en su
paciente. Ella califica su dolor como de 20/10 y le dice que dedo índice derecho. No tiene una alergia conocida a
ha estado así durante 2 días. Vomitó dos veces esta ningún medicamento. T de 37.1°C (98.8°F), FR de 14
mañana. Antecedentes médicos: jaquecas, sin alergias, los respiraciones/minuto, FC de 62 latidos/minuto, PA de
medicamentos incluyen Fioricet. 108/70 mm Hg.
84. Llega una ambulancia con un hombre de 75 años con una 91. Un hombre de 20 años acude al servicio de urgencias
laceración autoinfligida de 6 centímetros en el cuello. El después de ser derribado mientras jugaba al fútbol
sangrado está ahora controlado. Con lágrimas en los ojos, americano. Tiene una dislocación obvia del hombro
el paciente le dice que su esposa de 56 años murió la izquierdo y se queja de un fuerte dolor, de 10/10. El estado
semana pasada. Salud: no tiene alergias conocidas a neurovascular está intacto, y los signos vitales están dentro
medicamentos, toma una aspirina para bebés al día, PA de de los límites normales.
136/82 mm Hg, FC de 74 latidos/minuto, FR de 18
92. Una mujer de 72 años con una obvia enfermedad
respiraciones/minuto, SpO2 de 98% en el aire ambiente.
pulmonar obstructiva crónica y un aumento en el trabajo
85. "Mi madre no se comporta como de costumbre", dice la respiratorio es llevada al triaje. Entre respiración y
hija de una mujer de 72 años. Está durmiendo más de lo respiración, ella le dice que "tiene dificultades para respirar
normal y se queja de que le duele al orinar". Signos vitales: y tiene fiebre desde el día anterior". La lectura en el
T de 38.2°C (100.8°F), FC de 98 latidos/minuto, FR de monitor de SpO2 es alarmante, mostrando una saturación
22 respiraciones/minuto, PA de 122/80 mm Hg. La del 79 por ciento.
paciente responde a los estímulos verbales pero está
93. Un joven de 17 años esposado entra en el servicio de
desorientada en cuanto al tiempo y al lugar.
urgencias acompañado por la policía. Los padres llamaron
86. Una ambulancia llega al servicio de urgencias con una a la policía porque su hijo estaba fuera de control: les
mujer de 57 años con esclerosis múltiple. Está postrada en estaba agrediendo verbal y físicamente y amenazando con
la cama, y su familia la cuida en casa. La familia llamó a matar a la familia. Él coopera en el triaje y responde a sus
una ambulancia porque su catéter urinario se salió esta preguntas apropiadamente. No tiene antecedentes
mañana. No hay más síntomas. Sus signos vitales están médicos ni alergias y no está tomando ningún
dentro de los límites normales. Actualmente está tomando medicamento. Los signos vitales están dentro de los límites
antibióticos para una infección de las vías urinarias. normales.
87. "Me hice un piercing en el ombligo hace un mes y ahora 94. "Creo que necesito una vacuna antitetánica", le dice una
me duele mucho", dice una estudiante universitaria sana mujer de 29 años. Esta mañana pisé un clavo oxidado, y sé
de 19 años acompañada por su compañera de cuarto. que no me han puesto una en años". Sin antecedentes
Están charlando sobre los planes para la noche. El área está médicos, sin ninguna alergia conocida a ningún
roja, sensible e hinchada, y hay supuración de pus medicamento, no toma medicamentos.
78 Capítulo 9 Casos de práctica del ESI

95. Un hombre caquéctico de 63 años es traído de la Casos de práctica: Respuestas y

residencia de ancianos local porque se le ha vuelto a caer el
tubo de alimentación. El paciente no suele responder. Ha
análisis
estado en la residencia de ancianos desde que sufrió un 1. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Esta paciente
accidente cerebrovascular masivo hace unos cuatro años. necesitará un examen de la vista y será enviada a casa con
recetas y una cita de seguimiento con un oftalmólogo.
96. Un hombre de 28 años acude al servicio de urgencias
pidiendo que lo examinen. Tiene una alergia grave a los 2. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata
mariscos y por error comió una salsa que contenía necesaria para la supervivencia. La frecuencia
camarones. Inmediatamente sintió que su garganta respiratoria de la paciente, la saturación de oxígeno y la
comenzaba a cerrarse, así que usó su autoinyector de incapacidad de proteger sus propias vías respiratorias
epinefrina. Le dice que se siente bien. No se observan indican la necesidad de una intubación endotraqueal
sibilancias ni sarpullidos. Signos vitales: PA de 136/84 inmediata.
mm Hg, FC de 108 latidos/minuto, FR de 20 3. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata
respiraciones/minuto, SpO2 de 97%, T de 37.2°C (97°F). necesaria para la supervivencia. El paciente no
97. Usted está tratando de clasificar a un niño de 18 meses responde y requerirá intervenciones inmediatas para
cuya madre lo trajo por vómitos. El niño está muy activo mantener el estado de las vías respiratorias, la respiración,
y tratando de bajarse del regazo de su madre. Para la circulación y el estado neurológico. Específicamente, el
distraerlo, la madre le da una botella de jugo, que paciente requerirá confirmación inmediata de la
inmediatamente comienza a chupar. El niño parece bien colocación de un tubo endotraqueal.
hidratado y no tiene fiebre. 4. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. El paciente necesita
98. "Estaba corriendo detrás de su hermano, se cayó y se cortó que se le repita la receta y no tiene otros síntomas. Su
el labio con la esquina de la mesa de centro. Había sangre presión arterial está controlada con su medicamento
por todas partes", dice la madre de un niño saludable de 19 actual. Si en el triaje su presión arterial fuera de
meses. "Nunca se quiere estar quieto mientras le examina 188/124 mm Hg y se quejara de un dolor de cabeza,
un médico". Usted advierte que el bebé tiene una entonces cumpliría con los criterios para una situación de
laceración de 2 centímetros en el labio que se extiende más alto riesgo y sería asignado al nivel 2 del ESI. Si la presión
allá del borde bermellón. Los signos vitales están dentro de arterial de este paciente fuera elevada pero el paciente no
los límites normales para su edad. tuviera ningún otro síntoma, tendría que permanecer en
el nivel 5 del ESI. Se volvería a tomar la presión arterial y
99. Una mujer de 44 años de edad está tratando de vomitar
lo más probable es que no recibiera tratamiento en el
continuamente en un recipiente grande mientras su hijo la
servicio de urgencias o que se trataría con medicamentos
lleva en silla de ruedas al área de triaje. Su hijo le dice que
orales.
su madre diabética ha estado vomitando durante las
últimas 5 horas, y ahora "solo vomita esta cosa amarilla". 5. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Como mínimo,
"No ha comido ni tomado su insulina", le dice. No tiene este paciente requerirá una radiografía del brazo derecho y
una alergia conocida a ningún medicamento. Signos la sutura de la laceración del codo izquierdo.
vitales: PA de 148/70 mm Hg, FC de 126 latidos/minuto, 6. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Esta mujer de
FR de 24 respiraciones/minuto. 32 años con disnea de reciente aparición está tomando
100. Llega una ambulancia con un hombre de 76 años a quien píldoras anticonceptivas. Es fumadora y muestra signos y
encontraron tendido en el suelo del baño. La familia llamó síntomas de dificultad respiratoria (SpO2 y frecuencia
a una ambulancia cuando oyeron un fuerte ruido en el respiratoria). Basándose en sus antecedentes y en los signos
baño. El paciente fue encontrado en ropa interior, y la taza y síntomas, se deben descartar una embolia pulmonar u
del baño estaba llena de heces de color granate. Signos otras causas potenciales de su dificultad respiratoria.
vitales a la llegada: presión arterial de 70 por palpación, FC 7. Nivel 1 del ESI: no responde. Este niño de 4 años sigue
de 128 latidos/minuto, FR de 40 respiraciones/minuto. sin responder. El paciente requerirá intervenciones
Su familia dice que tiene antecedentes de fibrilación inmediatas necesarias para la supervivencia con el fin de
auricular y que toma una "pequeña píldora azul para diluir tratar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
la sangre".
8. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Como mínimo,
este niño necesitará pruebas diagnósticas para el dolor
abdominal, las cuales incluirán análisis y una tomografía
computarizada o un ecografía: dos recursos.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 79

9. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. La laceración tendrá esta paciente requerirá. La paciente no es un alto riesgo ni
que ser suturada: un solo recurso. tiene dolor o malestar intensos.
10. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. Esta paciente necesita 20. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Un paciente con
una radiografía para descartar una fractura. Una férula no antecedentes conocidos de jaquecas con vómitos requerirá
es un recurso. analgésicos, un antiemético y rehidratación. El dolor,
6/10, no es intenso. Esta paciente no es de alto riesgo.
11. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Esta niña de
4 años tuvo una caída en presencia de testigos. Perdió la 21. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. Este paciente requerirá
conciencia y acude al servicio de urgencias con un cambio una reparación de la laceración. Una vacuna antitetánica
en el nivel de conciencia. Necesita ser evaluada de refuerzo no es un recurso.
rápidamente y monitoreada de cerca.
22. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata
12. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Este paciente tiene necesaria para la supervivencia. Por la anamnesis y los
antecedentes médicos significativos y, por sus síntomas síntomas iniciales, esta paciente parece tener una lesión
iniciales, requerirá dos o más recursos, que podrían incluir significativa en las vías respiratorias y requerirá una
análisis y antibióticos intravenosos. intubación inmediata. Su frecuencia respiratoria es de 40
respiraciones por minuto, y tiene dificultad respiratoria.
13. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. Necesitará un solo
recurso –análisis– que incluirán un análisis de orina y un 23. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Análisis, líquidos
urocultivo . Lo más probable es que tenga una infección y un antiemético intravenosos son tres de los recursos que
de las vías urinarias que será tratada con medicamentos esta paciente requerirá. Está mostrando signos de
por vía oral. deshidratación.
14. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Una 24. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Como mínimo,
temperatura superior a 38°C (100.4°F ) en un lactante de requerirá análisis y estudios vasculares no invasivos de la
menos de 28 días se considera una situación de alto riesgo, parte inferior de la pierna. Debería ser colocada en una silla
sin importar el buen aspecto que presente. Los lactantes de ruedas con la pierna elevada y se le indicará que no
en este rango de edad tienen un alto riesgo de bacteriemia. camine hasta que el médico la haya visto.
15. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Como mínimo, 25. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Los pacientes
requerirá análisis y antibióticos intravenosos. que toman warfarina y se caen corren un alto riesgo de
hemorragia interna. Aunque los signos vitales del paciente
16. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata
están dentro de los límites normales y no muestra signos
necesaria para la supervivencia. El paciente presenta
de traumatismo craneoencefálico, necesita una evaluación
signos de choque: hipotensión, taquicardia y taquipnea.
rápida y una tomografía computarizada de la cabeza.
Debido al mecanismo de la lesión y a los signos vitales, este
paciente requiere intervenciones inmediatas necesarias 26. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Después de un examen
para la supervivencia, incluyendo rehidratación agresiva. físico, este paciente será enviado a casa con recetas e
instrucciones apropiadas sobre el alta.
17. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Estos antecedentes
son consistentes con la neumonía. Debido a que la 27. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. El mecanismo
paciente no tiene dificultad respiratoria aguda, no cumple de la lesión es significativo, y este paciente tiene el
con los criterios del nivel 2 del ESI. Esta paciente requerirá potencial de sufrir lesiones graves. Necesita ser evaluado
análisis, una radiografía de tórax, y tal vez antibióticos por el equipo traumatológico y debería ser considerado de
intravenosos. alto riesgo. Si su PA fuera de 70 por palpación y su FR
fuera de 128 latidos/minuto, sería clasificado en el nivel 1
18. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Este paciente requerirá
del ESI, requiriendo una intervención inmediata necesaria
un examen físico. No tiene signos y síntomas de un
para la supervivencia.
absceso o celulitis, por lo que será remitido a un dentista
para su tratamiento. En el servicio de urgencias le pueden 28. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. No se requiere ningún
dar medicamentos por vía oral. A su llegada, califica su recurso. Después de un examen físico, este paciente será
dolor como de 9/10, pero debido a que no cumple con los enviado a casa con las instrucciones de alta apropiadas y
criterios para el nivel 2 del ESI, no se le dará la última cama una receta si está indicado.
disponible.
29. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Una fractura
19. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Análisis, líquidos abierta obvia requerirá que esta paciente sea enviada al
y un antiemético intravenosos son tres de los recursos que quirófano. Como mínimo, necesitará los siguientes
80 Capítulo 9 Casos de práctica del ESI

recursos: radiografía, análisis, antibióticos intravenosos y iniciar para disminuir su dolor, tales como hielo, elevación
analgésicos intravenosos. e inmovilizaciones apropiadas.
30. Nivel 1 del ESI: requiere intervenciones inmediatas 37. Nivel 1 del ESI: requiere intervenciones inmediatas
necesarias para la supervivencia. La intubación necesarias para la supervivencia. La paciente está
prehospitalaria es uno de los criterios para el nivel 1 del hipotensa con una frecuencia cardíaca de 178 latidos por
ESI. Este paciente ha sufrido una lesión importante en la minuto. Muestra signos de inestabilidad: disnea y
cabeza y requerirá una evaluación inmediata del equipo opresión en el pecho. Esta paciente requiere
traumatológico. intervenciones inmediatas necesarias para la
supervivencia, que pueden incluir medicamentos y
31. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Según los síntomas
cardioversión.
iniciales del paciente, requerirá como mínimo un
analgésico intravenoso y la reparación de las laceraciones. 38. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Hay que tranquilizar
Además, puede necesitar una radiografía y antibióticos a los padres de esta niña de 4 días e informarles que una
intravenosos. mancha de sangre en el pañal de un bebé no es algo fuera
de lo común. La bebé está lactando y se ve saludable.
32. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Basado en sus
antecedentes, esta paciente requerirá dos o más recursos: 39. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. Este paciente requerirá
análisis y una ecografía. Puede que de hecho esté una irrigación ocular. Las gotas para los ojos no son un
embarazada. Un embarazo ectópico es una posibilidad, recurso. Un examen con lámpara de hendidura es parte del
pero esta paciente tiene los parámetros hemodinámicos examen físico de este paciente.
estables en la actualidad, y su dolor está generalizado en la
40. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. Esta paciente requerirá
parte baja del abdomen.
un solo recurso: análisis. Se enviará un análisis de orina y
33. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Esta paciente tiene un urocultivo y, dependiendo de su institución, una
un alto riesgo de sufrir una trombosis venosa profunda. prueba de embarazo mediante análisis de orina. Una de
Para el diagnóstico, necesitará dos recursos: análisis y un estas pruebas o todas ellas cuentan como un solo recurso.
ultrasonido. Si se confirma una trombosis venosa
41. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este hombre
profunda, necesitará recursos adicionales. Cabe recordar
joven y saludable tiene una frecuencia respiratoria elevada
que el nivel 3 del ESI implica dos o más recursos. Si esta
y una saturación de oxígeno baja. La anamnesis del
paciente tuviera disnea o tuviera dolor torácico, cumpliría
paciente y los signos y síntomas sugieren un neumotórax
con los criterios del nivel 2 del ESI.
espontáneo. Necesita ser evaluado rápidamente y
34. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Este niño necesita un monitoreado de cerca.
examen físico. Aunque se le administren gotas para los
42. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata
oídos en el servicio de urgencias, esto no cuenta como un
necesaria para la supervivencia. Según la anamnesis,
recurso. La familia será enviada a casa con instrucciones y
parece que esta paciente ha sufrido algún tipo de sangrado
una receta.
en la cabeza. Actualmente no responde a la voz y podría
35. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Un síntoma estar mostrando signos de aumento de la presión
de debilidad puede deberse a varios trastornos, como intracraneal. Puede que no sea capaz de proteger sus
anemia o infección. Un paciente de diálisis que omite un propias vías respiratorias y que necesite ser intubada de
tratamiento tiene un alto riesgo de hiperpotasemia u otros emergencia.
problemas de líquidos y electrolitos. Se trata de una
43. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. La parálisis
paciente que no puede esperar a ser vista y debe recibir la
facial es uno de los signos clásicos de un accidente
última cama disponible.
cerebrovascular. Esta paciente necesita ser evaluada por el
36. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Parece que esta equipo de accidentes cerebrovasculares y se le debería
paciente tiene una fractura desplazada y necesitará una realizar una tomografía computarizada de la cabeza a los
reducción cerrada antes de enyesar o entablillar. Como pocos minutos de llegar al servicio de urgencias. Muchas
mínimo, necesita radiografías y una consulta ortopédica. enfermeras quieren que todas las alertas de un accidente
Sus signos vitales son estables, así que no hay necesidad de cerebrovascular sean de nivel 1 del ESI. Esta paciente no
cambiarla al nivel 2 del ESI. Su dolor es actualmente de cumple con los criterios del nivel 1 ya que no requiere
6/10. Si su dolor fuera de 9/10 y estuviera llorando, ¿la intervenciones inmediatas necesarias para la
cambiaría a un nivel 2 del ESI? Probablemente no, dadas supervivencia. La enfermera de triaje tiene que facilitar el
las muchas intervenciones de enfermería que usted podría traslado de esta paciente al área de tratamiento e iniciar el
proceso de alerta de accidente cerebrovascular.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 81

44. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. La anamnesis abdomen. Esta paciente tendrá que ser evaluada en el
de la paciente indica que puede haber tenido un ataque servicio de urgencias durante un largo período. Si su dolor
isquémico transitorio esta mañana. La paciente es de alto fuera de 10/10 y estuviera taquicárdica, la paciente
riesgo, y no sería seguro para ella sentarse en la sala de cumpliría con los criterios del nivel 2 del ESI.
espera por un largo período de tiempo.
53. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Esta paciente
45. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Basado en sus está describiendo algo más que fatiga o anemia. Esta
antecedentes, esta paciente requerirá dos o más recursos: paciente podría estar describiendo los síntomas clásicos de
análisis y una ecografía. Puede estar sufriendo un aborto una situación de hipovolemia pero alto riesgo:
espontáneo. Actualmente, sus parámetros cardiomiopatía periparto, una forma de cardiomiopatía
hemodinámicos son estables y tiene dolores abdominales que ocurre en el último mes del embarazo y hasta cinco
mínimos. meses después del parto. Hay una disminución de la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo que causa
46. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. El único recurso que
una insuficiencia cardíaca congestiva.
este paciente requerirá es una irrigación de ojos. Un
examen con lámpara de hendidura no se considera un 54. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Esta paciente
recurso, pero es parte del examen físico. necesitará una prueba de embarazo a pie de cama antes de
recibir el medicamento. Puede ser clasificada como nivel 4
47. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Es muy probable
del ESI si su institución envía rutinariamente pruebas de
que un niño de 3 semanas con vómitos explosivos sufra
embarazo al laboratorio.
estenosis pilórica. El lactante necesitará, como mínimo,
análisis para descartar anomalías electrolíticas, una 55. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Este anciano tiene las
ecografía y una consulta de cirugía. uñas de los pies tan quebradizas que ya no puede
cortárselas él mismo. Requiere un breve examen y una
48. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata
referencia como paciente ambulatorio a un podólogo.
necesaria para la supervivencia. Esta paciente acude
con signos y síntomas de una hemorragia postparto. Le 56. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Según la
dice que se va a desmayar, y sus signos vitales reflejan su anamnesis, este paciente puede tener laberintitis aguda y
deshidratación. La paciente necesita un acceso necesitará dos o más recursos: líquidos y un antiemético
intravenoso inmediato y una rehidratación agresiva. intravenosos.
49. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. Esta paciente 57. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Basado en el
necesitará un tratamiento con nebulizador manual para mecanismo de la lesión, esta paciente necesitará una rápida
sus sibilancias. No será necesario hacer análisis o evaluación por el equipo traumatológico.
radiografías porque la paciente no tiene fiebre.
58. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este paciente
50. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. La reciente no es alguien que debiera permanecer en la sala de espera.
aplicación de un yeso junto con la hinchazón de la mano No cumple con los criterios del nivel 1 del ESI, pero sí con
y el dolor insoportable justifican una clasificación de los del nivel 2 del ESI. El desfibrilador interno del paciente
gravedad de nivel 2 del ESI. Podría tener síndrome generó una descarga eléctrica por alguna razón y necesita
compartimental. ser evaluado.
51. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata 59. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata
necesaria para la supervivencia. Algunos estudios han necesaria para la supervivencia. La anamnesis, junto
demostrado que reducir la temperatura cerebral después con los signos y síntomas, indica que este paciente
de un paro cardíaco disminuye el daño isquémico. Este probablemente tenga un infarto de miocardio. La
paciente requiere intervenciones inmediatas necesarias "opresión" comenzó después de apalear nieve, y ahora
para la supervivencia en las vías respiratorias, el sistema tiene náuseas y disnea y su piel está fría y húmeda. Necesita
respiratorio, circulatorio y neurológico. Aunque el un acceso intravenoso inmediato, se le administren
paciente haya recuperado un ritmo estable, la enfermera medicamentos y se le coloquen almohadillas de
debe anticipar que podrían ser necesarias intervenciones electroestimulación externa.
adicionales necesarias para la supervivencia.
60. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. El cáncer de
52. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Necesitará dos o mama puede hacer metástasis en los pulmones y puede
más recursos: análisis de laboratorio, líquidos causar un derrame pleural. La acumulación de líquido en
intravenosos, medicamento para sus náuseas y el espacio pleural aumenta la dificultad respiratoria, como
probablemente una tomografía computarizada del
82 Capítulo 9 Casos de práctica del ESI

lo demuestra el aumento de la frecuencia y el trabajo respiratorias, rehidratación y, dependiendo de la lesión, un

respiratorios. drenaje torácico o un transporte rápido al quirófano.
61. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. El dolor abdominal 70. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. La anamnesis sugiere
en un hombre de 58 años requerirá dos o más recursos. una fractura orbitaria. Esta paciente requerirá un solo
Como mínimo, necesitará análisis y una tomografía recurso: una radiografía. Necesitará un examen o
computarizada abdominal. comprobación visual para determinar la gravedad, así
como una evaluación ocular, pero estos no son recursos
62. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Este niño ha tenido
del ESI.
infecciones de oído previas y acude hoy con el mismo tipo
de síntomas. No parece estar enfermo, y sus signos vitales 71. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata
están dentro de los límites normales. El niño requiere un para la supervivencia. El paciente presenta signos de
examen físico y debería ser dado de alta con una receta. choque: hipotenso, taquicárdico, con disminución de la
perfusión periférica. Tiene antecedentes de hipertensión y
63. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Debido a que la madre
acude con signos y síntomas que podrían atribuirse a un
no pudo conseguir una cita con un médico de atención
aneurisma aórtico abdominal disecante. Necesita acceso
primaria, llevó a su hijo al servicio de urgencias para un
intravenoso inmediato, rehidratación agresiva y, tal vez,
examen físico de rutina. Será examinado y dado de alta.
sangre antes de la cirugía.
64. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Esta paciente
72. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Se deben evaluar el
necesitará una prueba de embarazo a pie de cama antes de
dolor abdominal y los vómitos después de una derivación
recibir medicamentos. Puede ser clasificada como nivel 4
gástrica. Esta paciente necesita análisis, acceso intra-
del ESI si su institución envía rutinariamente pruebas de
venoso, antieméticos y una tomografía computarizada.
embarazo al laboratorio.
73. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. Esta paciente busca
65. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. En la mayoría de los
asistencia para encontrar un programa de desintoxicación
servicios de urgencias, se enviará al laboratorio una prueba
que la ayude. Ella no constituye un peligro para sí misma
rápida de estreptococos para esta paciente, un solo
ni para los demás. Debería consultar con el visitador social
recurso. Puede beber líquidos y podrá tragar píldoras si se
o el consejero psiquiátrico para que la ayuden. Una vez
le indica.
que se encuentre un lugar, puede ser dada de alta del
66. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata servicio de urgencias e ingresar al programa de pacientes
necesaria para la supervivencia. El paciente está en un externos. Si su visitador social o consejero psiquiátrico
bloqueo aurículoventricular de tercer grado y requiere un requiere un análisis toxicológico de orina u otro análisis, la
marcapasos externo para preservar las vías respiratorias, la paciente requerirá dos o más recursos y entonces cumplirá
respiración y la circulación. con los criterios del nivel 3 del ESI.
67. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Debido al 74. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Cambios en
mecanismo de la lesión y a su síntoma de hormigueo en la voz, fiebre, dificultad para ingerir e hinchazón en un
ambas manos, a este paciente se le debe asignar el nivel 2 lado de la garganta pueden ser signos de un absceso
del ESI. Tiene una lesión en la columna vertebral hasta periamigdalino. La paciente necesita ser monitoreada de
que se determine lo contrario. No es alguien que deba ser cerca debido al aumento de la afectación de las vías
calificado como nivel 1 del ESI, ya que no requiere de respiratorias y la dificultad respiratoria.
intervenciones inmediatas necesarias para la
75. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Esta paciente tiene
supervivencia. Necesita ser inmovilizado apropiadamente
antecedentes médicos complejos y acude con una mano
en el triaje.
infectada. Como mínimo necesitará análisis, acceso
68. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Basado en la intravenoso y antibióticos intravenosos para tratar sus
anamnesis, esta paciente requerirá como mínimo análisis síntomas iniciales. Sus signos vitales son normales, así que
y antibióticos intravenosos. Además, puede necesitar una no hay razón para cambiarla al nivel 2 del ESI.
consulta ginecológica y un analgésico por vía intravenosa.
76. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este paciente
69. Nivel 1 del ESI: requiere intervenciones inmediatas está experimentando delirios y puede tener antecedentes
necesarias para la supervivencia. El equipo médicos de esquizofrenia o algún otro trastorno mental, o
traumatológico necesita estar presente en la sala de puede estar bajo la influencia de drogas. Sin embargo, la
traumatología y listo para tratar agresivamente a este joven mayor inquietud es la seguridad del paciente y del
de 17 años con una única herida de bala en el lado personal. Es necesario llevarlo a un área segura y vigilarlo
izquierdo del pecho. Requerirá tratamiento de las vías de cerca.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 83

77. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. No debería ser 84. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este hombre
necesario ningún recurso. Requerirá un examen físico de 75 años trató de matarse cortándose la garganta.
pero, sin signos de un absceso o celulitis, este paciente será Debido a la anatomía del cuello, este tipo de laceración
referido a un dentista. En el servicio de urgencias le tiene el potencial de causar problemas en las vías
pueden dar medicamentos orales y recetas para respiratorias, la respiración y/o la circulación. Al mismo
antibióticos y/o analgésicos. No está en el nivel 2 del ESI, tiempo, es un paciente suicida, y el servicio de urgencias
aunque califica su dolor como de 10/10. Según la necesita asegurarse de que no se vaya o intente hacerse más
evaluación de triaje, no se le dará la última cama daño.
disponible.
85. Nivel 2 del ESI: confusión, letargia, desorientación
78. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Esta paciente de reciente aparición. La hija dice que su madre tiene un
probablemente ha estado tomando antibióticos durante cambio en el nivel de conciencia. La razón de su cambio
cinco días para la mastitis y ahora acude al servicio de de estado mental puede ser una infección de las vías
urgencias debido a fiebre, escalofríos y sensación de urinarias que ha empeorado hasta convertirse en una
agotamiento. Necesitará análisis, antibióticos bacteriemia. Ella presenta un cambio agudo en su estado
intravenosos, una consulta de lactancia si está disponible, mental y por lo tanto es de alto riesgo.
y quizás ser ingresada.
86. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. La paciente fue llevada
79. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este paciente al servicio de urgencias por un nuevo catéter urinario: un
tiene dos heridas obvias, pero hasta que no sea examinado solo recurso. No hay otros cambios en su estado, y ya está
a fondo en la sala de traumatología, no se puede descartar tomando antibióticos para una infección de las vías
la posibilidad de que tenga otra herida de bala. Las heridas urinarias, así que no se necesita más evaluación.
en su muslo no parecen poner la vida en peligro, pero una
87. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Según la
bala podría haber dañado un vaso sanguíneo u otra
anamnesis, esta paciente puede tener celulitis por el
estructura; por lo tanto, cumple con los criterios del nivel
piercing del ombligo. Como mínimo necesitará análisis y
2 del ESI. Sus signos vitales están dentro de los límites
antibióticos intravenosos.
normales, por lo que no cumple con el criterio del nivel 1
del ESI. 88. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. La sucesión
de acontecimientos no está clara. ¿Cómo se hizo el
80. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo con dolor y
hombre de 73 años la laceración en la frente? ¿Se cayó? ¿Se
malestar intensos. El dolor abdominal en las personas de
golpeó? Debido a su edad, síntomas iniciales y presencia
edad avanzada puede ser indicativo de un trastorno grave,
de alcohol, está en riesgo de sufrir varias complicaciones.
y un puntaje de dolor de 10/10 es significativo. La
enfermera de triaje necesita tener en cuenta que, debido a 89. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este paciente
los cambios normales del envejecimiento, un paciente de puede estar describiendo una fractura de pene, una
edad avanzada puede tener síntomas iniciales muy emergencia médica. La mayoría de las veces es causada por
diferentes a un paciente más joven y es más probable que un traumatismo contundente en un pene erecto. Este
tenga síntomas iniciales vagos. paciente necesita ser evaluado rápidamente.

81. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. Esta paciente requerirá 90. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. Esta joven necesita una
una reparación de la laceración. Una vacuna antitetánica incisión y un drenaje de su paroniquia. No necesitará
de refuerzo no es un recurso. ningún otro recurso.

82. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Después de un examen 91. Nivel 2 del ESI: dolor y malestar intensos. La
físico, este niño de 4 años será enviado a casa con las enfermera de triaje no puede tratar su dolor en el triaje,
instrucciones sobre el alta apropiadas y tal vez una receta. salvo la aplicación de un cabestrillo y hielo. Necesitará
opiáceos intravenosos para reducir su dolor y posibilitar la
83. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Como mínimo,
reducción cerrada de su hombro.
esta paciente requerirá acceso intravenoso para líquido, un
analgésico intravenoso y un antiemético. Aunque ella 92. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata
califica su dolor como de 20/10, no debería ser asignada al necesaria para la supervivencia. Lo que esta paciente
nivel 2 del ESI. Ha tenido el dolor durante dos días, y la necesita es un tratamiento agresivo inmediato de las vías
enfermera de triaje no puede justificar darle la última cama respiratorias. Su saturación es muy baja, y parece estar
disponible a esta paciente. La enfermera de triaje tendrá cansada. La enfermera de triaje no necesita los otros signos
que abordar las inquietudes de esta paciente acerca del vitales para decidir que esta paciente necesita atención
tiempo de espera. inmediata.
84 Capítulo 9 Casos de práctica del ESI

93. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Tener ideas 98. Nivel 3 del ESI: dos o más recursos. Una laceración más
suicidas es una clara situación de alto riesgo. Este paciente allá del borde bermellón requiere que el médico alinee los
necesita ser colocado en un ambiente seguro, aunque esté bordes con exactitud. Se puede apreciar una
tranquilo y coopere en el triaje. desalineación. Un niño sano de 19 meses probablemente
no cooperará. En la mayoría de los casos, requerirá
94. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Una vacuna
sedación quirúrgica, lo que cuenta como dos recursos. Los
antitetánica no cuenta como un recurso. La paciente será
signos vitales del niño están dentro de los límites normales
atendida por un médico o un proveedor de servicios de
para su edad, así que no hay razón para cambiarlo al nivel
salud de nivel medio y recibirá una vacuna antitetánica e
2 del ESI.
instrucciones para el alta. Esta paciente no necesitará
recursos. 99. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Un diabético
de 44 años con vómitos continuos está en riesgo de
95. Nivel 4 del ESI: un solo recurso. Este paciente será
cetoacidosis diabética. Los signos vitales de la paciente son
enviado de vuelta a la residencia de ancianos después de
preocupantes, ya que su frecuencia cardíaca y respiratoria
que el tubo de alimentación le haya sido reinsertado. No
son elevadas. No es seguro para esta paciente estar un largo
hay ningún cambio agudo en su cuadro clínico que
período de tiempo en la sala de espera.
justifique una evaluación adicional. No responde, pero esa
es la línea de referencia del estado mental básico del 100. Nivel 1 del ESI: requiere una intervención inmediata
paciente, así que no califica para el nivel 1 del ESI. necesaria para la supervivencia. Este paciente de 76
años está en choque hemorrágico debido a su sangrado
96. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo de reacción
gastrointestinal. Su presión arterial es de 70, su frecuencia
alérgica. El paciente ha usado su autoinyector de
cardíaca es de 128 latidos/minuto, y su frecuencia
epinefrina pero aun así requiere medicamentos
respiratoria es de 40 respiraciones/minuto, todo indica un
adicionales y una estrecha vigilancia.
intento de compensar su pérdida de sangre. Este paciente
97. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Lo que esta niña de 18 necesita un acceso intravenoso inmediato y la
meses necesita es un examen físico y que su madre sea administración de líquidos, sangre y medicamentos.
tranquilizada y reciba información. Su nivel de actividad
es apropiado, y está tomando líquidos por vía oral.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 93

10
Casos de aptitud del personal

Este capítulo puede utilizarse para evaluar la aptitud del llamó a mi oncólogo, y me dijo que viniera al servicio de
personal. Incluye dos grupos de 25 casos de estudio. Los casos urgencias”. La paciente califica el dolor como 9/10. Los
están divididos en dos grupos para permitir la flexibilidad en la signos vitales están dentro de los límites normales.
evaluación de la aptitud del personal al utilizar el ESI. Por
5. Un hombre de 48 años le dice que tiene antecedentes de
ejemplo, el grupo A puede usarse para la evaluación inicial y el
cálculos renales y cree que tiene otro. Tiene dolor en la fosa
grupo B puede usarse para la evaluación correctiva o de
lumbar derecha que irradia alrededor de la parte delantera
seguimiento. Ambos grupos contienen escenarios realistas de
hasta la ingle. Tiene náuseas, pero le dice que se tomó un
pacientes que una enfermera de triaje encontraría en cualquier
analgésico y ahora el dolor que tiene es mínimo. Dice que
servicio de urgencias. Lea cada caso y basándose en la
no ha tenido vómitos. Signos vitales: T 36.7°C (98°F), FR
información proporcionada, asigne un nivel de gravedad en el
16 respiraciones/minuto, FC 80 latidos/minuto, PA
triaje utilizando el ESI. Las respuestas a todas las preguntas
136/74 mm Hg, SpO2 100%. Dolor de 3/10.
aparecen después del grupo B.
6. “Cuando mi pediatra vio la erupción cutánea de mi hijo,
Casos de aptitud del personal dijo que tenía que traerlo al servicio de urgencias
del grupo A inmediatamente. Tiene una erupción en la cara y el pecho
que apareció ayer. Tiene pequeños puntos violáceos que
1. “Creo que contraje un virus en el extranjero”, dice un
llamó petequias. Mi hijo es un niño sano que ha tenido un
hombre de 34 años que se presenta al servicio de urgencias
resfriado durante dos días y tos. Mi pediatra dijo que tenía
y se queja de heces acuosas frecuentes y cólicos intestinales.
que asegurarse de que no tenía nada malo. ¿Qué cree?”
“Creo que me estoy deshidratando” Signos vitales: T
36.7°C (98°F), FR 22 respiraciones/minuto, FC 112 7. “Su abuelo tiró de ella por la muñeca para saltar un charco
latidos/minuto, PA 120/80 mm Hg, SpO2 100%. Tiene grande. Después, se puso a llorar y se niega a mover el brazo
los labios secos y agrietados. izquierdo", le dice la madre de una niña sana de 3 años. Los
signos vitales están dentro de los límites normales.
2. “Creo que se lo ha roto”, dice la madre de un niño de 9
años. “Estaba trepando a un árbol y se cayó desde 1 metro 8. Una mujer asmática de 46 años con importante dificultad
y medio (unos 5 pies) sobre el brazo. Soy enfermera, así es respiratoria llega en una ambulancia. Los paramédicos
que le puse una férula y apliqué hielo. Tiene un buen informan que la paciente empezó a jadear por la mañana y
pulso”. Es obvio que el brazo está deformado. Signos está usando el inhalador sin conseguir alivio. En su último
vitales: T 36.7°C (98°F), FR 26 respiraciones/minuto, FC ingreso hospitalario por asma, fue intubada. Signos vitales:
90 latidos/minuto, SpO2 99%. Dolor de 5/10. FR 44 respiraciones minuto, SpO2 93% en el aire
ambiente, FC 98 latidos/minuto, PA 154/60 mm Hg. La
3. “No sé lo que le pasa a mi niña”, grita una madre joven.
paciente puede responder a sus preguntas sobre las alergias
Comenta que su bebé de 2 semanas no está actuando
y los medicamentos.
normalmente y no está interesada en comer. Cuando usted
empieza a desvestirla, observa que está lánguida y tiene la 9. Un hombre de 56 años con un diagnóstico reciente de
piel moteada. linfoma no hodgkiniano de fase tardía fue llevado al SU
desde la clínica de oncología. Le dijo a su oncólogo que
4. “Mis analgésicos ya no funcionan. Anoche no pude
tenía hinchazón facial y bilateral en los brazos y disnea en
dormir porque tenía un dolor terrible”, informa una mujer
aumento. El paciente también informa que sus síntomas
de 47 años con cáncer ovárico metastásico. “Mi esposo
86 Chapter 10 Casos de aptitud del personal

empeoran si se tiende. Signos vitales: PA 146/92 mm Hg, respiraciones/minuto, PA de 136/72 mm Hg, SpO2 de
FC 122 latidos/minuto, FR 38 respiraciones/minuto, 94% en el aire ambiente.
SpO2 98% en el aire ambiente, temperatura normal.
17. Melissa, una niña de 4 años con derivación
10. Una ambulancia llega con un hombre de 28 años que fue ventriculoperitoneal (para tratar la hidrocefalia) es llevada
apuñalado en el lado izquierdo del cuello durante un al SU por sus padres. La madre le dice que está preocupada
altercado. Usted observa un gran hematoma alrededor de de que la derivación pueda estar bloqueada porque Melissa
la herida y el paciente dice quejándose que no puede no actúa normalmente. La niña está adormilada, pero
respirar. Signos vitales: FC 110 latidos/minuto, FR 36 responde a estímulos verbales. Cuando le preguntan qué le
respiraciones/minuto, SpO2 89%. pasa, dice que le duele la cabeza y que va a vomitar. Signos
vitales: T 37°C (98.6°F), FR 22 respiraciones/minuto, FC
11. Un niño de 11 años se presenta al triaje con su madre, que
120 latidos/minuto, SpO 2 99% en el aire ambiente, PA
informa que su hijo lleva una semana con tos y goteo nasal.
94/76 mm Hg.
El niño corretea por la sala de espera y le pide a su madre
un refrigerio. Los signos vitales están dentro de los límites 18. Los paramédicos llegan con un hombre de 62 años con
normales. antecedentes de infarto de miocardio (hace cuatro años)
que se queja de opresión en el pecho que comenzó hace
12. “No sé qué le pasa a mi hijo”, dice la madre preocupada de
una hora. El electrocardiograma de campo muestra una
un niño de ocho años normalmente sano. “Está
elevación del segmento ST en las derivaciones anterior y
adelgazando y actúa con muy mal humor. Anoche fue al
lateral. Actualmente, la FC del paciente es de 106
baño cada hora, y desea beber a cada rato”. El niño está
latidos/minuto, FR de 28 respiraciones/minuto, PA de
alerta y orientado y responde adecuadamente a sus
72/53 mm Hg, y la SpO2 es de 95% con una mascarilla con
preguntas. Signos vitales: T 37°C (98.6°F), FR 30
reservorio. Tiene la piel fría y húmeda.
respiraciones/minuto, FC 98 latidos/minuto, PA 92/78
mm Hg, SpO2 98%. 19. “Tuve una artroplastia hace tres meses. ¡Ahora mírela!”
dice un hombre de 64 años. La rodilla está roja, hinchada
13. “Lleva dos días con diarrea y acaba de empezar a vomitar
y duele al tacto. Signos vitales: T 37.2°C (99°F), FR 20
esta mañana. Esto ha circulado por la familia y parece que
respiraciones/minuto, FC 74 latidos/minuto, PA 164/74
él es quien lo ha contraído peor. Estaba bebiendo hasta
mm Hg, SpO2 97%. Dolor de 6/10.
hoy, pero ahora no quiere beber nada”, informa la madre
de un niño de 19 meses. El niño está despierto y alerta pero 20. “Esto es tan embarazoso”, dice un hombre de 29 años.
tranquilo en brazos de su madre, y usted observa que tiene “Durante las últimas 12 horas, he tenido esta cosa atascada
los labios secos y agrietados. Signos vitales: T 36.2°C en el recto. He intentado sacármela una y otra vez sin éxito.
(99°F), FR 30 respiraciones/minuto, FC 130 ¿Puede ayudarme alguien?” El paciente niega tener dolor
latidos/minuto, SpO2 100%. abdominal o dolor a la palpación. Los signos vitales están
dentro de los límites normales. Dolor de 4/10.
14. Una ambulancia llega con un hombre de 87 años que se
resbaló en el hielo y se lesionó la cadera derecha. Su pierna 21. Una ambulancia llega con una mujer de 67 años que vive
derecha es más corta y está girada externamente. El único sola. La paciente llamó a la ambulancia porque estaba
síntoma del paciente es el dolor de cadera. Califica el dolor demasiado enferma para ir sola al médico. La paciente ha
como 5/10 y sus signos vitales están dentro de los límites tenido fiebre y tos durante tres días. Dice que tose una
normales. flema verde espesa y está preocupada de tener neumonía.
Niega tener dificultad para respirar. Tiene antecedentes
15. “A mi bebé le cuesta mucho trabajo tomarse el biberón”,
médicos de hipertensión. Signos vitales: T 38.9°C (102°F),
comenta la madre joven de un niño de 3 meses. El bebé está
FR 28 respiraciones/minuto, FC 86 latidos/minuto, PA
alerta y mira a su alrededor. Usted observa una gran
140/72 mm Hg, SpO2 94%.
cantidad de mucosidad seca alrededor de ambos orificios
nasales. Signos vitales: T 36.7°C (98°F), FR 40 22. Una ambulancia llega con un joven de 14 años que estaba
respiraciones/minuto, FC 132 latidos/minuto, SpO2 99%. haciendo snowboarding en un área de esquí cercana,
perdió el control y chocó contra un árbol. El paciente
16. Una mujer de 72 años es traída en ambulancia desde una
llevaba un casco de esquí; actualmente está consciente,
residencia de ancianos cercana. El personal de la
alerta y orientado; y refiere dolor en el cuadrante superior
ambulancia informa que en las últimas 24 horas está cada
izquierdo y en el muslo izquierdo. Parece que tiene roto el
vez más confundida. Normalmente está despierta, alerta y
fémur izquierdo. Signos vitales: PA 112/80 mm Hg, FC
orientada y se ocupa de sus propias actividades de la vida
86 latidos/minuto, FR 14 respiraciones/minuto, SpO2
diaria. En el triaje tiene una temperatura de 37.6°C
98%.
(99.6°F), FC de 86 latidos/minuto, FR de 28
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 87

23. “Me desperté esta mañana y había un murciélago volando entrenadores iniciaron la resucitación cardiopulmonar
en nuestro dormitorio. Me dio un susto de muerte, y ahora casi de inmediato, y lo desfibrilaron tres veces hasta
estoy preocupada por la rabia”, le dice una mujer de 48 conseguir el retorno de la circulación espontánea. Llega al
años ansiosa. “Mi esposo abrió la ventana y el murciélago servicio de urgencias intubado.
salió volando”. Antecedentes médicos de quistes ováricos,
6. "Tengo sibilancias desde hace unos días, y hoy me desperté
no toma medicamentos ni tiene alergias, los signos vitales
con fiebre. "Mi inhalador de rescate parece que no está
están dentro de los límites normales.
ayudando", informa una mujer de 43 años con
24. La familia de un hombre de 74 años llamó a una antecedentes de asma. Signos vitales: T 38.6°C (101.4°F),
ambulancia cuando presentó dolor intenso en la región FR 26 respiraciones/minuto, FC 90 latidos/minuto, PA
abdominal media. “Mi esposo no es un quejoso”, comenta 138/70 mm Hg, SpO2 95%.
su esposa. “El único medicamento que toma es para la
7. “Esto suena verdaderamente extraño. Cuando estaba
presión arterial alta”. Al llegar al SU, la FC del paciente es
trabajando en el jardín me entró un insecto en el oído
de 140 latidos/minuto, la FR de 28 respiraciones/minuto,
derecho. Intenté sacarlo con un aplicador de algodón. No
la SpO2 de 94% y la PA de 86/40 mm Hg.
sé qué más hacer. Este zumbido me está volviendo loca”, le
25. "Me desperté esta mañana y tenía los ojos rojos y con dice una mujer de 55 años. No tiene antecedentes médicos
costras", informa una maestra de jardín infantil de 29 años. de interés y los signos vitales están dentro de los límites
“Creo que me contagié de los niños en la escuela”, le dice. normales.
Niega tener dolor u otros trastornos visuales. Sus signos
8. “Esta mañana pisé un clavo oxidado, me traspasó el zapato
vitales están dentro de los límites normales.
y llegó al pie. Me lo lavé muy bien. Leí en Internet que
Casos de aptitud del personal necesito una vacuna antitetánica”. No tiene antecedentes

del grupo B médicos de interés y los signos vitales están dentro de los
límites normales.
1. “Sin el casco, la verdad es que me habría hecho mucho
9. “Estaba desayunando con mi esposa, y de repente no podía
daño”, informa un joven de 19 años que estuvo
ver con el ojo derecho. Duró unos cinco minutos. Estoy
involucrado en un accidente de bicicleta. Perdió el control
asustado porque nunca me ha pasado algo así", informa un
de la bicicleta y pasó por un bache. Tiene una laceración
hombre de 56 años con antecedentes de hipertensión y
de 2 centímetros en el brazo y dolor sobre la clavícula
colesterol alto.
izquierda. Signos vitales: T 36.3°C (97.4°F), FR 18
respiraciones/minuto, FC 62 latidos/minuto, PA 122/70 10. “Estaba caminando por la calle y me torcí el tobillo al
mm Hg, SpO2 100%. Dolor de 6/10. salirme de la acera. No creo que esté roto, pero me duele
mucho", informa una mujer de 43 años con antecedentes
2. Cuando le preguntaron por qué fue al servicio de
de colitis. Signos vitales: T 36.7°C (98°F), FC 72
urgencias, la estudiante universitaria de 18 años empieza a
latidos/minuto, FR 18 respiraciones/minuto, PA 134/80
llorar. Le dice a la enfermera de triaje que sufrió una
mm Hg, SpO2 100%. Dolor de 8/10.
agresión sexual la noche anterior en una fiesta fuera del
recinto universitario. 11. Una joven de 16 años es llevada al servicio de urgencias por
su madre, quien informa que su hija se tomó más de 30
3. “Tengo una erupción cutánea en la entrepierna. Parece
pastillas de paracetamol unos 30 minutos antes del ingreso
tiña inguinal. Probablemente la contraje por no lavar mi
al hospital. La chica llorosa le dice que su novio rompió
ropa de gimnasia”, informa un joven sano de 19 años.
con ella esta mañana. No tiene antecedentes médicos de
Signos vitales normales.
interés, ni alergias, y no toma medicamentos. Los signos
4. “El médico me dijo que volviera esta mañana para que me vitales están dentro de los límites normales.
examinaran el furúnculo. Lo drenó ayer y lo taponó con
12. “La colitis se está empeorando”, informa una mujer de 26
algo. Dijo que quería asegurarse de que se estaba curando
años. “Empezó con un aumento del número de heces y
bien”, informa un hombre diabético de 54 años. El
ahora tengo mucho dolor de tipo cólico. Mi
paciente le dice entonces que se siente mucho mejor.
gastroenterólogo me dijo que vinera al servicio de
Signos vitales: T 36.7°C (98°F), FR 16
urgencias para que me evaluaran”. Sin otros antecedentes
respiraciones/minuto, FC 64 latidos/minuto, PA 142/78
médicos. Signos vitales: T 36.1°C (97°F), FR 18
mm Hg, SpO2 98%. Dolor de 2/10.
respiraciones/minuto, FC 68 latidos/minuto, PA 112/76
5. Un jugador de hockey de 16 años estudiante de secundaria mm Hg, SpO2 100%. Dolor de 6/10.
se desplomó sobre el hielo después de que el disco de jugar
al hockey le golpeara en la parte anterior del tórax. Los
88 Chapter 10 Casos de aptitud del personal

13. “Estaba tan decepcionado por no entrar en el equipo de 20. Una ambulancia comunica por radio que vienen de
fútbol estudiantil, que le di un puñetazo a la pared”, camino con un joven de 21 años con una herida de bala en
informa un joven sano de 15 años. Tiene la mano hinchada la parte izquierda del pecho. Signos vitales: PA 78 por
y le duele al tocarla. Signos vitales: T 36.1°C (97°F), FR 16 palpación, FC 148 latidos/minuto, FR 36
respiraciones/minuto, FC 58 latidos/minuto, PA respiraciones/minuto, y SpO2 96% con mascarilla con
106/80mm Hg, SpO2 100%. Dolor de 5/10. reservorio.
14. Una mujer de 46 años con antecedentes de anemia 21. Un hombre de 51 años se presenta al triaje con la mano
drepanocítica se presenta en el servicio de urgencias debido derecha enrojecida e hinchada. Informa que su gato le
a una crisis. Tiene dolor en la parte inferior de las piernas arañó ayer. Antecedentes médicos de enfermedad por
que comenzó hace 8 horas, y el analgésico que toma no está reflujo gastroesofágico. Signos vitales: PA 121/71 mm Hg,
funcionando. Ahora califica el dolor como 8/10. No tiene FC 118 latidos/minuto, FR 18 respiraciones/minuto, T
otros problemas médicos y entre los medicamentos que 38.8°C (101.8°F), SpO2 98%. Dolor de 5/10.
toma actualmente se incluyen el folato y la
22. Una ambulancia llega con una mujer de 52 años con
hidrocodona/paracetamol. Todos sus signos vitales están
sobredosis. La paciente tomó ocho pastillas de bupropión
dentro de los límites normales.
de 75 mg hace dos horas porque su esposo la dejó por otra
15. "Tomo un anticoagulante porque he tenido coágulos en mujer, y ahora quiere morirse. Está despierta, alerta y
las piernas", informa un hombre negro de 54 años. “Me orientada.
dijeron que el medicamento los prevendría, pero hoy
23. La policía llega con un hombre de 48 años que fue
tengo dolor e hinchazón en la parte inferior de las piernas.
detenido la noche anterior por ebriedad en público. Pasó
Al principio solo sentí dolor, pero ahora casi no puedo
la noche en la cárcel y esta mañana está inquieto y tiene
caminar”. Niega tener otros síntomas. Los signos vitales
temblores. El paciente normalmente toma una caja de
están dentro de los límites normales.
cerveza al día y no ha tomado nada desde las 19:00 h.
16. Una mujer de 65 años es traída en ambulancia desde una Signos vitales: PA 172/124 mm Hg, FC 122 latidos/
residencia de ancianos local para el reemplazo de una sonda minuto, FR 18 respiraciones/minuto, T 37°C (98.6°F),
de gastrostomía endoscópica. La información de la SpO2 97%, dolor 0/10.
residencia de ancianos indica que tuvo un accidente
24. Un niño de 10 años es llevado al servicio de urgencias por
cerebrovascular masivo hace tres años y ahora es afásica. Su
su madre, quien informa que su hijo lleva una semana sin
estado mental no ha cambiado y tiene órdenes de “no
defecar. Refiere dolor abdominal generalizado de 7/10,
resucitar/no intubar”. Los signos vitales están dentro de
náuseas y falta de apetito. Signos vitales: PA 107/66, FC
los límites normales.
75, FR 20, T 37°C (98.6°F), SpO2 99%.
17. Una joven de 26 años se presenta en el SU porque no
25. Una ambulancia llega con una mujer de 22 años con asma
puede conseguir una cita con su terapeuta. Fue a su casa a
que empezó a tener sibilancias esta misma mañana. Está
pasar las vacaciones y la visita le recordó muchos
sentada en la camilla de la ambulancia inclinada hacia
problemas de su niñez. No puede dormir y está bebiendo
adelante y usando un nebulizador de salbutamol. La
más de lo normal. Admite que ha pensado en hacerse daño,
paciente es diaforética, hace un esfuerzo para respirar y no
pero no tiene ningún plan. Tiene antecedentes de intentos
puede responder a sus preguntas. El personal de la
de suicidio. Los signos vitales están dentro de los límites
ambulancia le dice que cree que se está agotando. Su
normales.
frecuencia respiratoria es de 48, la SpO2 es de 94% y tiene
18. “Estoy aquí por negocios durante una semana y se me antecedentes de intubaciones.
olvidó traer mi medicamento para la presión arterial. No
me lo he tomado durante dos días. ¿Cree que uno de los Casos de aptitud del personal
médicos me hará una receta?”, pregunta un hombre de 58 del grupo A – Respuestas
años. Signos vitales: PA 154/88 mm Hg, FC 64 1. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Por la anamnesis
latidos/minuto, FR 18 respiraciones/minuto, T 36.7°C del paciente, requerirá análisis de laboratorio y
(98°F), SpO2 99%. rehidratación por vía intravenosa: dos recursos.
19. “Me caí al correr para intentar alcanzar el autobús”, 2. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Parece que este
informa una mujer de 42 años. “No me duele nada, solo paciente tiene una fractura desplazada y necesitará una
me raspillé las rodillas, y creo que necesito una vacuna de reducción cerrada antes del enyesado o el entablillado.
refuerzo antitetánica”. Los signos vitales están dentro de Como mínimo, necesita radiografías y una consulta
los límites normales. ortopédica. Este paciente también puede necesitar
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 89

sedación mínima. Sin embargo, ya se requieren dos o más exacto, un traumatismo penetrante en el cuello puede
recursos, así es que no es necesario preocuparse demasiado causar una lesión considerable en las estructuras
por contar los recursos a partir de dos. subyacentes. Basándose en los signos vitales que presenta,
son necesarias medidas inmediatas para tratar las vías
3. Nivel 1 del ESI: Requiere una intervención inmediata
respiratorias, la respiración y la circulación. Puede ser
necesaria para la supervivencia. Posible rehidratación
necesaria la intubación debido a un gran hematoma en el
agresiva.
cuello, que puede extenderse.
4. Nivel 2 del ESI: Dolor o malestar intensos. Esta
11. Nivel 5 del ESI: Ningún recurso. Este niño de 11 años
paciente necesita un tratamiento del dolor agresivo con
aparentemente sano será examinado por un médico y
medicamentos por vía intravenosa. La enfermera de triaje
luego lo mandarán a casa con las instrucciones adecuadas
no puede hacer nada para disminuir el nivel de dolor de la
y una receta si está indicado.
paciente. La respuesta a “¿Le daría la última cama
disponible a esta paciente?” debería ser afirmativa. 12. Nivel 2 del ESI: Alto riesgo. Este paciente tiene una
frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca elevadas. Los
5. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. El paciente
síntomas de polidipsia y poliuria son dos signos clásicos de
presenta signos y síntomas de otro cálculo renal. Como
la cetoacidosis diabética.
mínimo, necesitará un análisis de orina y una tomografía
computarizada. Si aumenta el dolor, podría necesitar un 13. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Este paciente de
analgésico por vía intravenosa. Como mínimo, se 19 meses está deshidratado y necesitará un mínimo de dos
necesitan dos recursos. Si el nivel de dolor es de 7/10 o recursos: análisis y líquidos por vía intravenosa. Además, el
mayor y la enfermera de triaje no pudo tratar el dolor en el médico puede pedir un antiemético intravenoso.
triaje, el paciente podría cumplir los criterios del nivel 2 del
14. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Este paciente
ESI.
probablemente se ha fracturado la cadera y necesitará una
6. Nivel 2 del ESI: Alto riesgo. Las erupciones cutáneas radiografía, un analgésico por vía intravenosa y una
son difíciles de clasificar, pero la presencia de petequias es consulta ortopédica. Si el motivo de la caída del hombre de
siempre una situación de alto riesgo. Aunque el paciente edad avanzada no está claro, se debe asignar al paciente al
tenga buen aspecto, es importante reconocer que las nivel 2 del ESI para descartar un episodio cardíaco o
petequias pueden ser un síntoma de infección neurológico.
potencialmente mortal, meningococemia.
15. Nivel 5 del ESI: Ningún recurso. Después de un
7. Nivel 4 o 5 del ESI: Este caso es un ejemplo de variaciones examen físico, mandarán a este bebé a la casa. Antes de irse,
en la práctica en todo el país. Muchos servicios de hay que enseñarle a la madre técnicas para mantener sin
urgencias examinarían a la niña y luego intentarían reducir mucosidad los orificios nasales del bebé.
la luxación de la cabeza radial sin una radiografía. Otros
16. Nivel 2 del ESI: Alto riesgo. Una paciente de edad
pueden hacer una radiografía del brazo de la niña, lo que
avanzada con confusión cada vez mayor y fiebre tiene que
se considera un recurso del ESI. La reducción no se
ser evaluada por una infección. Tienen que descartarse la
considera un recurso.
infección urinaria y la neumonía. Esta paciente puede ser
8. Nivel 2 del ESI: Alto riesgo. Una asmática con séptica y requiere una evaluación rápida y tratamiento.
antecedentes de intubación es una situación de alto riesgo.
17. Nivel 2 del ESI: Confusión, letargo o desorientación
Esta paciente tiene dificultad respiratoria como lo
de aparición reciente. La madre de esta niña de 4 años
demuestra la frecuencia respiratoria, la saturación de
sabe que su hija probablemente ha pasado por esta
oxígeno y el trabajo respiratorio. No cumple los criterios
situación antes. Se piensa que una niña con derivación
para el nivel 1 del ESI, “requiere intervención inmediata
ventriculoperitoneal con un cambio en el nivel de
necesaria para la supervivencia”.
conciencia y cefalea tiene una derivación bloqueada hasta
9. Nivel 2 del ESI: Alto riesgo. Este paciente presenta que se demuestre lo contrario y puede estar sufriendo un
dificultad respiratoria, con un aumento de la frecuencia aumento de la presión intracraneal.
respiratoria y una disminución de la saturación de oxígeno.
18. Nivel 1 del ESI: Requiere una intervención inmediata
Los síntomas están causados por la compresión de la vena
necesaria para la supervivencia. Este paciente está
cava superior por el tumor. Es difícil que la sangre retorne
sufriendo otro episodio cardíaco que requiere tratamiento
al corazón, lo cual causa edema en la cara y los brazos.
inmediato. Sus signos vitales y la perfusión cutánea
10. Nivel 1 del ESI: Requiere una intervención inmediata sugieren choque cardiogénico, y el paciente puede
necesaria para la supervivencia. Dependiendo del lugar
90 Chapter 10 Casos de aptitud del personal

necesitar rehidratación o vasodepresores para tratar la Casos de aptitud del personal

hipotensión.
del grupo B – Respuestas
19. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. El paciente
1. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Según el
presenta signos y síntomas de una infección. Como
mecanismo de lesión, este paciente necesitará una
mínimo, necesitará análisis, una radiografía, una consulta
radiografía de la clavícula y sutura de la laceración del
ortopédica y antibióticos intravenosos.
brazo. Además, quizás necesite una vacuna de refuerzo
20. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Se necesita una antitetánica, pero eso no cuenta como un recurso. Si el
radiografía para confirmar el lugar donde se encuentra el mecanismo de lesión fuera más importante, el paciente
cuerpo extraño en el recto. Luego pueden usarse sedación podría haber cumplido con los criterios del nivel 2 del ESI,
intravenosa y analgesia para permitir al médico extraer el alto riesgo. El dolor del paciente es de 8/10, pero la
cuerpo extraño en el SU, o el paciente puede ser ingresado enfermera de triaje puede intervenir aplicando un
para someterse a una intervención quirúrgica. En esta cabestrillo y proporcionando hielo para disminuir el dolor
situación, se necesitan dos recursos. y la hinchazón.
21. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Esta paciente de 2. Nivel 2 del ESI: Dolor o malestar intensos. Esta
edad avanzada puede tener neumonía. Se necesitan análisis paciente tiene que ser llevada a una habitación segura y
de laboratorio y radiografía de tórax, además de tranquila dentro del servicio de urgencias. Sus necesidades
antibióticos intravenosos. Si los signos vitales están fuera médicas, emocionales y legales deben ser abordadas de
de los parámetros aceptados, puede considerarse que la manera oportuna.
paciente es de alto riesgo y cumple con los criterios del
3. Nivel 5 del ESI: Ningún recurso. Después de un
nivel 2 del ESI.
examen físico, mandarán a este joven a la casa con una
22. Nivel 2 del ESI: Alto riesgo. El mecanismo de lesión receta e instrucciones del alta apropiadas.
representa una situación de alto riesgo. Su dolor en el
4. Nivel 5 del ESI: Ningún recurso. Este paciente recibió
cuadrante superior izquierdo puede deberse a un desgarro
instrucciones de volver al servicio de urgencias para que le
o lesión esplénicos. También podría tener fractura de
examinaran la herida. Lo examinarán y lo mandarán a casa.
fémur, otra fuente de hipovolemia. Los signos vitales de
No se necesita ningún recurso. Se indica realizar un análisis
este paciente son estables, así es que no hay necesidad de
inmediato por punción digital para medir el nivel de
una intervención inmediata para salvarle la vida, pero tiene
glucosa, pero esto no es un recurso. Si el paciente regresara
riesgo de choque hemorrágico debido a la hipovolemia.
con fiebre o aumento del dolor y rojez, entonces el nivel
23. Nivel 4 del ESI: Un recurso. No se sabe si la paciente fue del ESI reflejaría los recursos adicionales que necesitaría.
mordida por el murciélago puesto que estaban
5. Nivel 1 del ESI: Requiere intervenciones inmediatas
durmiendo, así es que se iniciará la profilaxis posterior a la
necesarias para la supervivencia. Por la anamnesis,
exposición. Este es un recurso: un medicamento por vía
parece que el jugador de hockey sufrió una interrupción de
intramuscular.
la actividad eléctrica del corazón debido al golpe en el
24. Nivel 1 del ESI: El paciente presenta signos de choque, pecho por el disco de hockey. Requerirá intervenciones
taquicardia por hipotensión y taquipnea. Tiene inmediatas necesarias para la supervivencia, para tratar las
antecedentes de hipertensión y presenta signos y síntomas vías respiratorias, la respiración y la circulación. Este
que podrían sugerir un aneurisma aórtico abdominal paciente está intubado, por lo que cumple con los criterios
disecante. Al llegar al servicio de urgencias, requerirá de las intervenciones necesarias para la supervivencia.
intervenciones inmediatas necesarias para la supervivencia,
6. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Esta paciente tiene
tales como acceso intravenoso inmediato, rehidratación
antecedentes de asma que no responde a su inhalador de
agresiva y quizás sangre antes de la intervención
rescate. Además, tiene fiebre. Como mínimo, necesitará
quirúrgica.
dos recursos: tratamientos por nebulizador portátil y
25. Nivel 5 del ESI: Ningún recurso. Después de un radiografía de tórax.
examen físico, mandarán a esta paciente a la casa con una
7. Nivel 4 del ESI: Un recurso. Esta paciente necesitará
receta y las instrucciones del alta apropiadas. No se necesita
irrigación del oído para sacar el insecto.
ningún recurso.
8. Nivel 5 del ESI: Ningún recurso. Este paciente
necesitará un examen físico y luego una vacuna de refuerzo
antitetánica, que no se considera un recurso.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 91

9. Nivel 2 del ESI: Alto riesgo. Este paciente presenta medicamento para la presión arterial no cuenta como un
signos de oclusión de la arteria central de la retina, que recurso.
puede provocar pérdida permanente de la visión. Es
19. Nivel 5 del ESI: Ningún recurso. Una vacuna de
necesaria una evaluación rápida.
refuerzo antitetánica no es un recurso, ni tampoco limpiar
10. Nivel 4 del ESI: Un recurso. Para descartar una fractura, abrasiones y poner apósitos.
esta paciente necesitará una radiografía, un recurso. La
20. Nivel 1 del ESI: Requiere una intervención inmediata
aplicación de una férula y las instrucciones para caminar
necesaria para la supervivencia. El equipo
con muletas no cuentan como recursos. Esta paciente no
traumatológico tiene que estar en la sala de traumatología
cumple los criterios de dolor para el nivel 2 del ESI porque
y listo para tratar agresivamente a este joven de 21 años con
el personal de enfermería puede iniciar inmediatamente
una herida de bala en la parte izquierda del pecho.
intervenciones para tratar el dolor.
Necesitará tratamiento de las vías respiratorias,
11. Nivel 2 del ESI: Alto riesgo. Una sobredosis es una clara rehidratación, dependiendo de la lesión, y drenaje torácico
situación de alto riesgo. Esta paciente tiene que ser vista o traslado rápido al quirófano.
inmediatamente, y deben iniciarse intervenciones para
21. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Este paciente
evitar daño al hígado. Al mismo tiempo tiene que ser
probablemente tiene celulitis en la mano y necesitará
colocada en un entorno seguro y protegido y controlado
análisis y antibióticos por vía intravenosa. Iniciar un sello
estrechamente para impedir que se haga daño a sí misma.
de solución salina no es un recurso, pero los antibióticos
12. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. La paciente intravenosos son un recurso.
presenta una crisis de colitis. Necesitará análisis de
22. Nivel 2 del ESI: Situación de alto riesgo. Una
laboratorio y posiblemente medicamentos por vía
sobredosis es una situación de alto riesgo, y las sobredosis
intravenosa y una tomografía computarizada del
de bupropión son propensas a provocar convulsiones,
abdomen, especialmente en vista de su cuadro clínico
alucinaciones y ritmos cardíacos irregulares. Esta paciente
inicial con signos vitales normales. Dos recursos.
es suicida y también tiene que ser controlada
13. Nivel 4 del ESI: Un recurso. Este joven presenta un estrechamente por seguridad.
mecanismo de lesión que sugiere una fractura de boxeador.
23. Nivel 2 del ESI: Situación de alto riesgo. Este hombre
Se indica una radiografía para descartar una fractura: un
de 48 años probablemente presenta signos de abstinencia
solo recurso.
alcohólica, una situación de alto riesgo. Está inquieto,
14. Nivel 2 del ESI: Alto riesgo. La anemia drepanocítica tembloroso y taquicárdico. Además, es hipertenso. Corre
requiere atención médica inmediata debido a la intensidad riesgo si se queda en la sala de espera y debe darle su última
del dolor de la paciente, causado por la oclusión de los cama disponible.
vasos sanguíneos pequeños, y a veces los grandes, por los
24. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Dolor abdominal,
drepanocitos. Un tratamiento analgésico rápido impedirá
pérdida de apetito y náuseas en un niño de 10 años que no
que progrese la crisis hasta el punto en que la
ha defecado en varios días se deben probablemente al
hospitalización sea inevitable.
estreñimiento. Necesitará dos o más recursos —análisis,
15. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Este paciente quizás una radiografía, quizás una consulta de cirugía,
necesitará análisis de laboratorio y estudios vasculares de quizás un edema— pero al menos dos recursos.
las extremidades inferiores para descartar trombosis venosa
25. Nivel 1 del ESI: Requiere una intervención inmediata
profunda.
necesaria para la supervivencia. Esta joven asmática se
16. Nivel 3 del ESI: Dos o más recursos. Esta paciente está agotando y requerirá una intervención inmediata
necesitará ser vista por cirugía o gastroenterología y deberá necesaria para la supervivencia para la cual se necesitará
reinsertarse el tubo de gastrostomía endoscópico: dos como mínimo a una enfermera y un médico a pie de cama
recursos. inmediatamente. La decisión puede ser continuar con los
tratamientos respiratorios e intentar corticoesteroides
17. Nivel 2 del ESI: Situación de alto riesgo. Esta paciente
intravenosos, magnesio intravenoso y heliox
es un peligro para sí misma y necesita ser colocada en un
inmediatamente. También puede necesitar una secuencia
ambiente seguro con un observador constante.
rápida de intubación.
18. Nivel 5 del ESI: Ningún recurso. Este paciente
necesitará una anamnesis y un examen físico y luego lo
mandarán a casa con una receta. Una dosis oral de su
A
Preguntas frecuentes y materiales
posteriores a las pruebas para los
Capítulos 2 al 8

Este apéndice puede utilizarse en programas educativos del ESI Preguntas y respuestas posteriores
desarrollados localmente o según se necesite para responder a las a la prueba
preguntas frecuentes sobre cómo realizar el triaje con el ESI.
Preguntas
Además de las preguntas frecuentes, se proporcionan estudios
Asigne un nivel del ESI a cada uno de estos pacientes.
de casos adicionales. Los estudios de casos ilustran cómo se
aplican los conceptos tratados en las preguntas frecuentes a Nivel Paciente
situaciones de triaje reales. 1. _________ Una persona de 62 años con resucitación
cardiopulmonar en curso.
Capítulo 2
2. _________ Una persona de 53 años con quemaduras en el
Preguntas frecuentes 30% de la superficie corporal.
1. ¿Tengo que cambiar el nivel de triaje de un adulto a
3. _________ Una persona de 22 años que necesita una nota
un nivel de más gravedad si la frecuencia cardíaca es
para el trabajo.
superior a 100?
4. _________ Un niño de 12 años con dolor de oído.
No, pero es un factor que debe considerarse al asignar el
nivel del ESI. 5. _________ Una persona de 45 años que ha tenido un
choque de vehículo motorizado a alta velocidad,
2. ¿Tengo que cambiar el nivel de triaje del paciente a
PA 120/60, FC 72, FR 18.
un nivel de más gravedad si la calificación de dolor es
de 7/10 o mayor? 6. _________ Un joven de 14 años que no responde. El técnico
médico de urgencias le dice que él y sus amigos
No, pero nuevamente este es un factor que debe
habían estado “tomando unos tragos”.
considerarse al asignar el nivel del ESI.
3. Si el paciente está crónicamente confundido,
Respuestas
1. Nivel 1 del ESI
¿debería entonces clasificarse al paciente
automáticamente como nivel 2 del ESI? 2. Nivel 2 del ESI
No, el nivel 2 del ESI se asigna a pacientes con un cambio 3. Nivel 5 del ESI
agudo en el estado mental.
4. Nivel 5 del ESI
4. ¿Cuándo tengo que medir los signos vitales?
5. Nivel 2 del ESI
Para cualquier paciente que cumpla con los criterios del
6. Nivel 1 del ESI
nivel 3 del ESI. Si bien los servicios de urgencias locales
pueden tener protocolos con respecto a cuándo y por Capítulo 3
quién se deben obtener los signos vitales, la enfermera de
triaje determina si pueden o no ser útiles para asignar el Preguntas frecuentes
nivel del ESI para un paciente individual. 1. ¿Tengo que asignar la categoría 2 del triaje del ESI a
la paciente de 25 años que califica su dolor como
10/10 y está comiendo papas fritas?
94 Apéndice A Preguntas frecuentes y materiales posteriores a las pruebas para los Capítulos 2 al 8

No. Con signos vitales estables y ningún otro factor que lado derecho. Se observa debilidad en la extremidad
cumpla con los criterios de alto riesgo, esta paciente superior izquierda con fuerza muscular de 2/5.
debería ser asignada al nivel 3 del ESI. Lo más probable es
4. Un hombre de 60 años refiere una repentina pérdida de
que necesite análisis y ya sean radiografías, acceso
visión en el ojo izquierdo esa mañana. El paciente niega
intravenoso o analgésicos, es decir, dos o más recursos.
tener dolor o molestia. Antecedentes médicos:
Usted no usaría su última cama disponible para ella.
arteriopatía coronaria, presión arterial alta. El paciente
2. ¿Es necesario clasificar como nivel 2 del ESI a una está ligeramente ansioso pero no tiene angustia.
mujer de 80 años que está crónicamente confundida?
5. Mujer de 22 años con dolor abdominal de 10/10 durante
No. Los criterios para el nivel 2 del ESI son la confusión, dos días. Niega tener náuseas, vómitos, diarrea o
el letargo o la desorientación de reciente aparición. frecuencia urinaria. Su frecuencia cardíaca es de 84, y está
comiendo un helado.
3. ¿No debería clasificarse al paciente con dolor
torácico activo como nivel 1 del ESI? 6. Una mujer de 70 años con el brazo derecho enyesado es
traída al triaje por su hija. La hija informa que su madre
No todos los pacientes con dolor torácico cumplen con
se cayó ayer y se fracturó el brazo. La paciente refiere
los criterios del nivel 1 del ESI. Si no responden, no tienen
dolor. La hija dice, “Le pusieron este yeso ayer, pero creo
pulso, son apneicos o no respiran, o si requieren una
que está demasiado apretado”. La hija informa que su
intervención inmediata necesaria para la supervivencia,
madre ha estado muy inquieta en casa y cree que tiene
entonces cumplen con los criterios del nivel 1. Un
dolor. La paciente tiene antecedentes de Alzheimer. La
paciente con dolor torácico que está pálido, diaforético,
paciente está confundida y murmura entre dientes (desde
hipotenso o braquicárdico y que requerirá un acceso
el comienzo de la enfermedad, según su hija); tiene la cara
intravenoso inmediato para mejorar su estado
roja. No puede proporcionar una descripción verbal de
hemodinámico es de nivel 1. Los pacientes estables con
sus síntomas. Su extremidad superior derecha está en un
dolor torácico activo normalmente cumplen con los
yeso de brazo corto y los dedos parecen tensos, hinchados
criterios de alto riesgo y deberían clasificarse como nivel 2
y equimóticos. Los lechos ungueales están pálidos y el
del ESI; deberían asignárseles una colocación inmediata.
llenado capilar es retardado. La paciente no lleva un
Preguntas y respuestas posteriores cabestrillo.
a la prueba 7. Un bebé de 8 meses presenta fiebre, tos y vómitos. Ha
Preguntas vomitado dos veces esta mañana y no tiene diarrea. La
Lea cada caso y determine si el paciente cumple con los criterios madre dice que el bebé normalmente está sano pero
para el nivel 2 del ESI. Justifique su decisión. “últimamente no ha estado comiendo bien”. No tiene un
termómetro pero dice que el bebé se siente “caliente” al
1. Un hombre de 40 años se presenta al triaje con una
tacto y le dio paracetamol dos horas antes de llegar. El
molestia torácica mesoesternal vaga, que ocurre de
bebé está envuelto en una manta, abre los ojos y parece
manera intermitente durante un mes. Esta mañana,
lánguido, con la piel caliente y húmeda. La fontanela está
refiere un episodio similar, que ya se ha resuelto.
hundida. Las respiraciones son regulares y no fatigosas.
Actualmente refiere náuseas leves pero se siente bastante
bien. Antecedentes médicos: fumador. Está alerta, con la 8. Un hombre de 34 años se presenta al triaje con dolor en
piel tibia y seca, no parece tener ningún malestar. el cuadrante inferior derecho, 5/10 todo el día. El dolor
está asociado con pérdida de apetito, náuseas y vómitos.
2. Una estudiante universitaria de 22 años que está de
Antecedentes médicos: Ninguno. El paciente parece
vacaciones se presenta al triaje y comenta que de repente
tener molestias moderadas y presenta defensa abdominal.
se siente muy enferma, con dolor de garganta intenso y
Tiene la piel tibia y seca.
“calenturienta”. Está disneica y babeando en el triaje, y
tiene la piel caliente al tacto. 9. Un joven de 28 años con una laceración en el cuero
cabelludo llega con sus amigos. El paciente dice que le
3. Un hombre de 68 años es traído por su esposa por una
golpearon en la cabeza con un bate de béisbol una hora
aparición repentina de debilidad en el brazo izquierdo,
antes de llegar. Los amigos dicen que “perdió el
habla arrastrada y dificultad para caminar. Los síntomas
conocimiento durante un par de minutos”. El paciente
comenzaron dos horas antes de la llegada. Antecedentes
refiere dolor de cabeza, dolor de cuello, náuseas leves y
médicos: fibrilación auricular. Medicamentos: digoxina.
vómito x 1. El paciente parece pálido, pero por lo demás
El paciente está despierto, orientado y ligeramente
está alerta y orientado con respecto a su persona, al lugar
disneico. Presenta habla arrastrada y caída facial en el
y a la fecha. Tiene una laceración de 5 cm en el cuero
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 95

cabelludo cerca de la oreja izquierda con hemorragia preocupante y debería ser clasificado como alto riesgo.
controlada. Estos son síntomas importantes de un posible episodio
isquémico cardíaco. El infarto agudo de miocardio con
10. Un hombre de 28 años se presenta con síntomas
frecuencia está acompañado o precedido por síntomas
principales de lagrimeo e irritación en el ojo derecho. Es
fluctuantes. Es necesario un electrocardiograma
un trabajador de la construcción y estaba perforando en
inmediato.
concreto. Dice, “Siento como si tuviera algo en el ojo” y
comenta que “irrigó el ojo varias veces, pero no se siente 2. Nivel 2 del ESI. Esta paciente tiene alto riesgo de
mejor”. El paciente no parece tener un malestar intenso; epiglotitis. Esta es una enfermedad potencialmente mortal
sin embargo, está frotándose el ojo continuamente. El ojo caracterizada por edema de las cuerdas vocales. La
derecho parece rojo e irritado con lagrimeo excesivo. aparición es rápida, con temperatura alta (normalmente >
38.5°C/101.3°F), letargo, anorexia, y dolor de garganta.
11. Un hombre de 40 años es traído por su hijo. No puede
Los pacientes no tienen una tos áspera asociada con la
deambular debido a dolor en el pie y en la espalda. El
laringitis, con frecuencia asumen una posición trípode, y
paciente dice que se cayó aproximadamente 3 metros (10
también tienen babeo, un signo de mal pronóstico. Los
pies) desde una escalera y refiere dolor en los pies y la
pacientes pueden mostrarse agotados. La epiglotitis es más
espalda. Menciona que cayó sobre ambos pies e
común en niños pero puede ocurrir en adultos,
inmediatamente sintió dolor en los pies y en la espalda.
normalmente de entre 20 y 40 años. Estos pacientes tienen
Niega pérdida del conocimiento y dolor de cuello. No se
alto riesgo de obstrucción de las vías respiratorias y
observan otros signos de traumatismo. El paciente parece
necesitan un acceso rápido a las vías respiratorias
pálido, ligeramente diaforético y con malestar leve.
(preferiblemente en el quirófano).
Califica el dolor como 6/10. El paciente está sentado en
una silla de ruedas. 3. Nivel 2 del ESI. Este paciente presenta signos de
accidente cerebrovascular agudo y requiere evaluación
12. Una niña de 12 años es traída al triaje por su madre que
inmediata. Si cumple con los criterios, puede encontrarse
dice que su hija lleva tres días débil y vomitando. La niña
en el margen de tiempo para una intervención fibrinolítica
comenta que "tiene sed todo el tiempo y le duele la
o vascular percutánea. Es un paciente de nivel 2 del ESI de
cabeza". Vomitó una vez hoy. Niega tener fiebre, dolor
muy alta prioridad.
abdominal o diarrea. No tiene antecedentes médicos de
interés. La niña está despierta, aletargada y desplomada 4. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de oclusión de la arteria
en la silla. Tiene la piel pálida, caliente y seca. central de la retina causada por un émbolo. Esta es una de
las pocas verdaderas urgencias oculares y puede ocurrir en
13. Un hombre de 40 años se presenta al triaje con un
pacientes con factores de riesgo de arteriopatía coronaria,
aumento gradual de disnea durante los dos últimos días
hipertensión o émbolo. Sin una intervención rápida, la
asociado con dolor torácico. Antecedentes médicos:
pérdida de visión irreversible puede ocurrir en 60 a 90
cáncer de colon. Tiene dificultad respiratoria moderada y
minutos.
la piel caliente y seca.
5. Nivel 3 del ESI. Puesto que puede comer helado, usted
14. Un hombre de 60 años se presenta con síntomas de heces
no le daría su última cama disponible a esta paciente.
oscuras durante un mes con dolor abdominal vago.
Probablemente requerirá un mínimo de dos recursos.
Antecedentes médicos: Ninguno. El pulso es
taquicárdico con una frecuencia de 140 y tiene una 6. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de síndrome
presión arterial de 80 por palpación. Tiene la piel pálida y compartimental. A pesar de que la paciente no puede
diaforética. comunicar adecuadamente sus antecedentes médicos, la
enfermera de triaje debería poder identificar algunos de los
15. Una ambulancia llega con una mujer de 25 años con un
signos de posible síndrome compartimental: dolor,
inicio repentino de sangrado vaginal considerable, dolor
palidez, ausencia de pulso, parestesia y parálisis. La
abdominal de 9/10. La paciente tiene 7 meses de
paciente requiere una intervención inmediata necesaria
embarazo. PA de 92 por palpación, FC de 130
para la supervivencia: corte del yeso y una evaluación más
latidos/minuto.
exhaustiva para detectar un posible síndrome
Respuestas compartimental.
1. Nivel 2 del ESI. Este paciente es de alto riesgo, debido a
7. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de sepsis o deshidratación
los antecedentes de angina de pecho durante un mes. El
grave. Si el bebé estuviera alerta y activo con buen
paciente refirió síntomas de síndrome coronario agudo esa
contacto visual, síntomas similares, y tuviera fiebre de
misma mañana. Fumar es un factor de riesgo considerable;
38°C (100.4°F) o más, la categoría del ESI sería de 3. La
sin embargo, el cuadro clínico inicial del paciente es muy
96 Apéndice A Preguntas frecuentes y materiales posteriores a las pruebas para los Capítulos 2 al 8

temperatura no es necesaria para determinar que el bebé 15. Nivel 1 del ESI. Tiene alto riesgo de desprendimiento
es de alto riesgo. La presencia de letargo y la fontanela prematuro de la placenta y necesita una cesárea inmediata
hundida son indicaciones de deshidratación grave. para salvar al feto. El desprendimiento ocurre cuando la
placenta se separa de su sitio de implantación normal.
8. Inicialmente nivel 3 del ESI. Sin embargo, el paciente
Entre las causas principales se incluyen la hipertensión,
podría ser cambiado al nivel 2 del ESI si los signos vitales
traumatismo, consumo de drogas ilegales y un cordón
fueran anómalos, es decir frecuencia cardíaca superior a
umbilical corto. El sangrado puede ser rojo oscuro o estar
100. Entre los signos de apendicitis aguda se incluyen
ausente cuando está oculto detrás de la placenta. El
dolor de leve a intenso en el cuadrante inferior derecho
desprendimiento placentario normalmente está asociado
con pérdida de apetito, náuseas, vómitos, febrícula, rigidez
con dolor de intensidad variable.
muscular y presión en el cuadrante inferior izquierdo que
intensifica el dolor del cuadrante inferior derecho. La Capítulo 4
presencia de todos estos síntomas y la taquicardia
indicarían un alto riesgo de urgencia quirúrgica. Preguntas frecuentes
1. ¿Por qué las instrucciones para caminar con muletas
9. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de hematoma epidural. Este
no son un recurso?
es un buen ejemplo de la importancia de comprender el
mecanismo de lesión. Este hombre fue golpeado con un Aunque las instrucciones para caminar con muletas
bate de béisbol en la cabeza con la suficiente fuerza como pueden consumir una cantidad de tiempo considerable de
para causar un desmayo presenciado. Los pacientes con los miembros del personal del SU, a menudo se
hematomas epidurales tienen un desmayo pasajero clásico proporcionan a pacientes que tienen esguinces de tobillo
antes de deteriorarse rápidamente. Aunque este paciente sencillos. Estos pacientes típicamente están clasificados
tiene buen aspecto ahora y está alerta y orientado, debe ser como nivel 4 del ESI (radiografía de tobillo = un recurso).
sometido inmediatamente a una evaluación más Está claro que los pacientes son menos graves y necesitan
exhaustiva. menos recursos que otros pacientes más complejos como
los que tienen fracturas de tibia o peroné, que
10. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de quemadura por álcalis. El
normalmente se clasifican como nivel 3 del ESI
concreto es una sustancia alcalina y continúa quemando y
(radiografía de pierna, consulta ortopédica, yeso/férula,
penetrando la córnea causando quemaduras graves. Las
analgésicos intravenosos = dos o más recursos). Una mejor
quemaduras por álcalis son más graves que las quemaduras
manera de reflejar los esfuerzos del personal del SU para
por sustancias ácidas y requieren irrigación con grandes
dar instrucciones para caminar con muletas es con una
cantidades de líquidos.
medida de la intensidad de los recursos de enfermería.
11. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de fracturas lumbares y
2. ¿Por qué una férula no es un recurso?
calcáneas. Nuevamente, es muy importante evaluar el
mecanismo de lesión. Aunque el paciente responde y no La aplicación de férulas sencillas preformadas (tales como
está aletargado, requiere una evaluación rápida y las férulas para esguinces de tobillo) no se considera un
tratamiento. recurso. En contraste, la creación y aplicación de férulas
por el personal del SU, cómo las férulas de espiga para
12. Nivel 2 del ESI. Letargo y alto riesgo de deshidratación
fracturas del pulgar, constituyen un recurso. Una manera
grave por una probable cetoacidosis diabética. No es
útil de diferenciar a pacientes con traumatismo en las
normal que una niña de 12 años esté desplomada en una
extremidades es la siguiente: los pacientes con posibles
silla. Sus antecedentes de estar sedienta y letárgica sugieren
fracturas deben ser clasificados como nivel 3 del ESI (dos
una fuerte sospecha de cetoacidosis diabética. Necesita
o más recursos: radiografía, analgésicos, creación y
una evaluación rápida y rehidratación.
aplicación de férulas/yesos); mientras que los pacientes
13. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de una variedad de con más probabilidad de tener esguinces sencillos pueden
complicaciones asociadas con el cáncer, p.ej., derrame clasificarse como nivel 4 del ESI.
pleural, insuficiencia cardíaca congestiva, otro tumor
3. ¿Por qué un sello de heparina o de solución salina no
maligno y embolia pulmonar. Los antecedentes de cáncer
es un recurso?
pueden ayudar a identificar una situación de alto riesgo.
En general, la inserción de un sello de solución salina no
14. Nivel 1 del ESI. El paciente es clasificado como nivel 1
consume una gran cantidad de tiempo del personal del
del ESI después de considerar la frecuencia cardíaca, el
SU. Sin embargo, muchos pacientes a quienes se les
estado de la piel y la presión arterial. La taquicardia y la
insertan sellos de solución salina requieren además al
hipotensión indican pérdida de sangre. El paciente
menos dos recursos (p.ej., análisis y medicamentos por vía
necesita apoyo hemodinámico inmediato.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 97

intravenosa) y por lo tanto están clasificados como nivel 3 Un trabajador de la construcción de 25 años sano se
del ESI de todas formas. presenta con dolor de espalda. La enfermera de triaje
predice que necesitará una radiografía de la columna
4. ¿Son todos los pacientes con sedación moderada de
lumbar, la administración de un analgésico oral en el SU y
nivel 3 del ESI o superior?
una receta para llevarse a casa.
Sí, la sedación moderada se considera un proceso
(0, 1, 2 o más)
complejo (dos recursos) y generalmente se administra a
pacientes que también necesitan análisis o radiografías y 5. Es necesario obtener los signos vitales para determinar el
otros procedimientos como la reducción de fracturas o número de recursos del ESI que necesitará un paciente
dilatación y raspado. adulto en el SU.
5. ¿Cuáles de los siguientes se consideran recursos: (Verdadero o falso)
irritación ocular, administración de un medicamento
6. La enfermera de triaje debe tener suficiente experiencia
para nebulización o transfusiones de sangre?
para estar segura de los recursos necesarios para cada
Los tres se consideran recursos para los efectos de las paciente con objeto de asignar con exactitud un nivel de
clasificaciones de triaje del ESI. Los recursos suelen usarse triaje del ESI.
para pacientes más graves, requieren un tiempo
(Verdadero o falso)
considerable del personal del SU, y probablemente
conducen a estadías más largas de los pacientes. 7. Una mujer de 30 años sexualmente activa se presenta con
sangrado vaginal y dolores cólicos, no usa
6. ¿Son todos los pacientes asmáticos considerados de
anticonceptivos y está mareada y pálida. Al determinar el
nivel 4 del ESI porque necesitarán un medicamento
nivel de triaje del ESI de esta paciente, ¿importa si el SU
para nebulización?
local hace pruebas del embarazo mediante análisis de
No. Los asmáticos estables que solo requieren orina inmediato o envía una muestra al laboratorio?
medicamentos para nebulización son asignados al nivel 4
(Sí o No)
del ESI. Sin embargo, algunos asmáticos tienen dificultad
respiratoria grave y cumplen con los criterios del nivel 2 ¿Cuántos recursos necesitará esta paciente?
del ESI. Otros se encuentran en un estado intermedio y (0, 1, 2 o más)
requerirán corticoesteroides intravenosos o una
radiografía además de tratamientos con nebulizador y se 8. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará este paciente?
les asignará el nivel 3 del ESI. Finalmente, a los asmáticos Un hombre sano de 40 años se presenta al triaje a las 2:00
que solo requieren una renovación de la receta de su a.m. con síntoma principal de dolor de muelas durante dos
inhalador se les asigna el nivel 5 del ESI. No necesitan días, sin fiebre ni antecedentes de enfermedades crónicas.
ningún recurso.
(0, 1, 2 o más, irrelevante)
Preguntas y respuestas posteriores
9. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará esta paciente?
a la prueba
Preguntas Una mujer de 22 años que tuvo un choque de vehículo
Lea las siguientes frases y marque la respuesta correcta. motorizado a alta velocidad y salió disparada del vehículo,
se presenta intubada, sin respuesta al dolor e hipotensa.
1. Un procedimiento de resonancia magnética se considera
un recurso en el sistema de triaje del ESI. (0, 1, 2 o más, irrelevante)

(Verdadero o falso) 10. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará este paciente?

2. Una consulta psiquiátrica se considera un recurso en el Un hombre sano de 60 años que se torció el tobillo en el
sistema de triaje del ESI. campo de golf se presenta con hinchazón moderada y
dolor a la palpación del maléolo externo.
(Verdadero o falso)
(0, 1, 2 o más, irrelevante)
3. El monitoreo cardíaco se considera un recurso en el
sistema de triaje del ESI. 11. ¿Se considera un recurso del ESI si un paciente necesita
un observador constante para evitar una caída?
(Verdadero o falso)
(S/N)
4. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará este paciente?
98 Apéndice A Preguntas frecuentes y materiales posteriores a las pruebas para los Capítulos 2 al 8

Respuestas 10. Un recurso. El paciente necesitará una radiografía de

1. Verdadero. La resonancia magnética requerirá el uso de tobillo (un recurso) y podría recibir una venda elástica o
personal externo al SU (personal de RM) y prolongará la una férula de tobillo (no es un recurso) y muletas (no son
estadía del paciente en el SU. un recurso). Los esguinces de tobillo sencillos
generalmente se clasifican como nivel 4 del ESI. Sin
2. Verdadero. La consulta implica al personal externo al SU
embargo, si el paciente tuviera dolor intenso y necesitara
(equipo psiquiátrico) y prolonga la estadía del paciente en
un analgésico por inyección, o si tuviera una deformidad
el SU.
que pudiera necesitar un yeso, una consulta ortopédica o
3. Falso. El seguimiento forma parte de la atención habitual una intervención quirúrgica, entonces necesitaría dos o
proporcionada por el personal del SU. Sin embargo, más recursos y sería clasificado como nivel 3 del ESI.
muchos pacientes que reciben seguimiento también
11. Sí. Un observador constante a pie de cama se considera un
necesitan al menos otros dos recursos del SU
recurso. Sin embargo, si un paciente es de nivel 2 del ESI o
(electrocardiograma, análisis de sangre y radiografías), y
de alto riesgo porque supone un peligro para sí mismo o
por lo tanto pueden ser clasificados como nivel 3 del ESI.
para otros, no es necesario predecir el número de recursos
4. Un recurso del ESI. La radiografía se considera un que requerirá en el SU.
recurso puesto que utiliza personal externo al SU. El
analgésico oral y la receta para llevar a casa no se Capítulo 5
consideran recursos puesto que son intervenciones Preguntas frecuentes
rápidas realizadas por el personal del SU.
1. ¿Por qué no se necesitan los signos vitales para
5. Falso. Si bien los signos vitales son útiles en el cambio de clasificar a los pacientes de los niveles 1 y 2 del ESI?
clasificación de los pacientes de nivel 3 a nivel 2, no son
Los signos vitales no son necesarios para clasificar a los
necesarios para diferenciar a los pacientes que necesitan
pacientes en situación potencialmente mortal (nivel 1 del
uno, dos o más de dos recursos.
ESI) o de alto riesgo (nivel 2 del ESI). Puesto que los
6. Falso. El ESI está basado en la predicción de la enfermera pacientes de los niveles 1 y 2 son críticos, necesitan que el
de triaje del SU con experiencia, o en la estimación, del equipo médico responda rápidamente. Pueden ocurrir
número y el tipo de recursos que necesitará cada paciente acciones simultáneas y los signos vitales pueden obtenerse
en el SU. El propósito de la predicción de recursos no es como parte de la evaluación inicial en el área principal de
pedir pruebas o hacer diagnósticos exactos, sino clasificar paciente graves del servicio de urgencias. Hay una
rápidamente a los pacientes en categorías distintas situación en la que se obtienen los signos vitales para
utilizando como guía la gravedad y los recursos previstos. pacientes de los niveles 1 o 2. Si la situación
potencialmente mortal no es obvia al principio, la
7. No, no importa. La paciente necesitará al menos dos
enfermera de triaje podría reconocerla solo cuando se
recursos y ser clasificada como mínimo en el nivel 3
toman los signos vitales. Por ejemplo, un paciente joven
(dependiendo de los signos vitales) se haga la prueba del
sano con piel caliente y seca que refiere mareos podría
embarazo en el SU (no es un recurso) o en el laboratorio
inicialmente no cumplir con los criterios del nivel 1 o 2
(un recurso). Los recursos previstos incluirán los
hasta que se obtiene la frecuencia cardíaca y se descubre
siguientes: hemograma completo, líquidos por vía
que es de 166.
intravenosa, ecografía, y posiblemente una consulta de
ginecología y medicamentos por vía intravenosa si se 2. ¿Por qué no se necesitan los signos vitales para los
determina que está abortando un embarazo y el orificio pacientes de los niveles 4 y 5 del ESI?
del cuello uterino está abierto.
Los signos vitales no son necesarios para clasificar a los
8. Ningún recurso. Probablemente este paciente se pacientes como de pocos o ningún recurso (niveles 4 o 5
someterá a un examen breve (no es un recurso) y recibirá del ESI). Además, el dolor, la ansiedad y la incomodidad
una receta de un analgésico (no es un recurso) del relacionados con una visita al servicio de urgencias a
profesional de la salud, y por lo tanto es un paciente de menudo alteran los signos vitales de un paciente. Los
nivel 5 del ESI. signos vitales pueden volver rápidamente a la normalidad
cuando se aborde la evaluación inicial. Sin embargo, una
9. Irrelevante. La paciente se clasifica como nivel 1 del ESI
enfermera puede decidir evaluar los signos vitales si existen
sobre la base de que está intubada y no responde. La
otros signos preocupantes (p.ej., cambios en el color de la
enfermera no tiene que determinar el número de recursos
piel o la actividad mental, mareos, sudores). Si no hay
para hacer la clasificación del triaje.
ningún signo físico que indique una necesidad de obtener
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 99

los signos vitales, el paciente puede ser llevado al servicio afirma que los parámetros fisiológicos deberían ser
de urgencias principal o a la sala de atención rápida. evaluados según lo determine el estado del paciente.
3. ¿Por qué se obtienen los signos vitales en los 7. ¿Deberían ser estrictos los criterios de los signos
pacientes del nivel 3 del ESI? vitales en el recuadro de los signos vitales en la zona
de peligro?
Los signos vitales pueden ayudar a diferenciar a los
pacientes que necesitan varios recursos, como estables En el uso común, cuando se exceden los criterios de los
(nivel 3 del ESI) o potencialmente inestables o de alto signos vitales en la zona de peligro, el cambio a un nivel de
riesgo (nivel 2 del ESI). Algunas veces los pacientes del triaje de más gravedad se "considera" en vez de ser
nivel 3 del ESI pueden tener signos vitales inestables, automático. Se pide a la enfermera de triaje con
aunque parezcan estables. Los signos vitales para los experiencia que use su buen criterio clínico para clasificar
pacientes del nivel 3 del ESI proporcionan una el nivel del ESI del paciente. La enfermera incorpora la
comprobación de seguridad. En general, los pacientes de información sobre los signos vitales, la anamnesis, los
nivel 3 del ESI son más complicados y muchos son medicamentos y el cuadro clínico inicial del paciente en
hospitalizados. Puesto que estos pacientes no son ese proceso de toma de decisiones. Todavía se necesita
apropiados para el área de evaluación rápida, a veces se les investigación para determinar el valor predictivo de los
pide que esperen para recibir una atención más definitiva. signos vitales en el triaje y los límites absolutos para el
Estos pacientes presentan un reto único para el proceso de cambio a un nivel de triaje de más gravedad.
triaje, y los cuidadores consideran necesario basarse en los
8. ¿Qué ocurre si los pacientes de los niveles 4 o 5 del
signos vitales para confirmar que se ha asignado un nivel
ESI tienen signos vitales en la zona de peligro?
del ESI adecuado.
Aunque no se exige obtener los signos vitales para asignar
4. ¿Por qué siempre se toma la temperatura en pacientes
los niveles 4 o 5 del ESI, pueden evaluarse los signos vitales
pediátricos menores de 36 meses?
de muchos pacientes en el triaje si eso forma parte del
La temperatura es útil para diferenciar a los pacientes proceso operativo del SU particular. Según el algoritmo de
pediátricos que requieren pocos o ningún recurso (niveles triaje del ESI, la enfermera de triaje no tiene que tener en
4 o 5 del ESI) de los que consumirán múltiples recursos. cuenta los signos vitales para determinar si el paciente
Una temperatura anómala en un bebé menor de 3 meses cumple con los criterios del nivel 5 del ESI (ningún
puede indicar bacteriemia y poner al niño en una categoría recurso) o del nivel 4 del ESI (un recurso). Sin embargo,
de alto riesgo. en la práctica, una enfermera prudente usará el buen
criterio clínico y tendrá en cuenta la información de los
5. ¿Por qué presenta la literatura médica información
signos vitales para determinar el nivel del ESI. Si el
contradictoria sobre el valor de los signos vitales
paciente requiere solo la renovación de una receta y no
durante el proceso de triaje?
tiene síntomas agudos, pero tiene una frecuencia cardíaca
No existe ninguna investigación definitiva sobre la de 104 latidos/minuto después de subir caminando la
utilidad de los signos vitales para el triaje en los servicios de cuesta hasta el SU, la enfermera puede seguir clasificando
urgencias. Muchos factores influyen en la exactitud de los al paciente como nivel 5 del ESI. Sin embargo, si el
datos de los signos vitales. Los signos vitales son en cierto paciente requiere la renovación de una receta y tiene una
modo un componente de la evaluación de un paciente que frecuencia cardíaca irregular de 148 latidos/minuto, la
depende del profesional de la salud que obtiene dichos enfermera debería clasificar al paciente como nivel 2 del
signos vitales. En algunos casos, los signos vitales pueden ESI. La enfermera de triaje también debe considerar el
verse afectados por muchos factores, como el tratamiento siguiente dilema: una presión arterial elevada en un
farmacológico para enfermedades crónicas (p.ej., los paciente del nivel 4 o 5 del ESI. Si el paciente es
bloqueantes β) Los signos vitales también pueden usarse asintomático con relación a la presión arterial, no debería
para cumplir parte de la obligación de salud pública cambiar el nivel de triaje. Lo más probable es que la
asumida por los servicios de urgencias. Y, por último, los presión arterial elevada en el paciente asintomático no sea
signos vitales ayudan a dividir a los pacientes pediátricos tratada en el SU. Sin embargo, puede ser importante
de corta edad en varias categorías. remitir al paciente a un médico de atención primaria para
un seguimiento de la presión arterial y diagnóstico y
6. ¿Requiere la Comisión Conjunta que se obtengan los
tratamiento a largo plazo.
signos vitales durante el triaje?
La Comisión Conjunta no establece específicamente una
norma para obtener los signos vitales. La organización
100 Apéndice A Preguntas frecuentes y materiales posteriores a las pruebas para los Capítulos 2 al 8

Preguntas y respuestas posteriores Flema verde

a la prueba Duerme mucho
Preguntas 4. Un hombre de 94 años, dolor abdominal
Asigne un nivel del ESI a cada uno de los siguientes pacientes.
Signos vitales:
1. Un bebé de 3 semanas
Temperatura: 37.2°C (98.9°F)
Signos vitales:
Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minuto
Temperatura: 38.2°C (100.8°F)
Presión arterial: 130/80 respiraciones/minuto
Frecuencia cardíaca: 160 latidos/minuto
Saturación de oxígeno: 93%
Frecuencia respiratoria: 48 respiraciones/minuto
Descripción:
Saturación de oxígeno: 96%
Vómitos
Descripción:
Dolor epigástrico
Alimentación deficiente
Parece enfermo
Menos activo de lo normal
5. Una mujer de 61 años, con antecedentes de asma
Duerme casi todo el día
Signos vitales:
2. Un bebé de 22 meses, fiebre, se tira de las orejas, vacunas
al día, antecedentes de otitis frecuentes Temperatura: 37.3°C (99.1°F)

Signos vitales: Frecuencia cardíaca: 112 latidos/minuto

Temperatura: 39°C (102.2°F) Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones/minuto

Frecuencia cardíaca: 128 latidos/minuto Presión arterial: 157/94

Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones/minuto Saturación de oxígeno: 91%

Saturación de oxígeno: 97% Flujo espiratorio máximo = 200

Descripción: Descripción:

Se despertó gritando Agravamiento del asma con tos seca

Se tira de las orejas Dependiente de corticoesteroides

Goteo nasal esta semana Varias hospitalizaciones

Alerta, cansado, colorado, se está quedando dormido No ha sido intubada nunca

ahora 6. Un niño de 9 años, traumatismo craneoencefálico
Tranquilo en los brazos de la madre, llora con el examen Descripción:
3. Un niño de 6 años con tos Se chocó con otro jugador en un partido de lacrosse
Signos vitales: Desmayo durante “unos 5 minutos”, según presenció el
Temperatura: 40.2°C (104.4°F) entrenador

Frecuencia cardíaca: 140 latidos/minuto Ahora despierto con cefalea y náuseas

Frecuencia respiratoria: 30 respiraciones/minuto Respuestas

1. Nivel 2 del ESI. Un lactante de menos de 28 días con una
Saturación de oxígeno: 91%
temperatura de más de 38°C (100.4°F) es considerado de
Descripción: alto riesgo sin tener en cuenta el buen aspecto que tenga.
Para un niño de 3 a 36 meses con fiebre de más de 39°C
Tos con fiebre durante dos días
(102.2°F), la enfermera de triaje debería considerar asignar
Escalofríos el nivel 3 del ESI si no hay una fuente obvia de la fiebre o
el niño no ha recibido todas las vacunas.
Disnea de esfuerzo
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 101

2. Nivel 5 del ESI. Un niño menor de 36 meses requiere la evaluación rápida del aspecto, el trabajo respiratorio y la
obtención de los signos vitales. Este niño tiene circulación del paciente. Esto proporcionará a la
antecedentes de otitis frecuentes, tiene las vacunas enfermera información sobre la estabilidad fisiológica del
actualizadas y presenta signos de otra otitis. Este paciente niño y facilitará la evaluación de su necesidad de soporte
cumple los criterios del nivel 5 del ESI (examen, vital o su estado de alto riesgo. Si el niño con una erupción
administración de medicamentos orales, y alta cutánea no cumple con los criterios del nivel 1 o 2,
hospitalaria). No se exceden los signos vitales en la zona de entonces la anamnesis se convierte en un factor
peligro. Si el niño no hubiera recibido todas las vacunas o importante para determinar el nivel del ESI. La
no hubiera una fuente obvia de infección, se le asignaría al información clave en la anamnesis de los pacientes con
nivel 3 del ESI. erupción cutánea incluye la presencia de fiebre, la
exposición a picaduras de garrapatas, o la exposición a
3. Nivel 2 del ESI. El cuadro clínico indica alta
plantas que podrían indicar dermatitis de contacto.
probabilidad de pruebas que equivalen a dos o más
recursos (nivel 3 del ESI). Los signos vitales en la zona de 2. ¿Por qué no es un recurso la colocación de un sello de
peligro exceden los criterios (SpO2 = 91%, frecuencia solución salina en pacientes pediátricos? Es un
respiratoria = 30 respiraciones/minuto), que hacen que el procedimiento mucho más intensivo en niños,
paciente sea del nivel 2 del ESI. especialmente en lactantes y en niños pequeños que
tienen que ser inmovilizados para el procedimiento.
4. Nivel 2 del ESI. El cuadro clínico exige el nivel 3 del ESI
con la utilización prevista de radiografía, análisis de sangre, Si bien la colocación de un sello de solución salina en un
y recursos de consulta con un especialista. No se exceden niño pequeño es un procedimiento más complicado que
los signos vitales en la zona de peligro. Si una enfermera de en un adulto, en el sistema del ESI los recursos son
triaje con experiencia informara que este paciente tiene indicadores de gravedad y no se utilizan para controlar la
riesgo inminente de deterioro, se cambiaría al paciente al intensidad de los recursos de enfermería. Los niños que
nivel 2 del ESI. Un paciente de 94 años con aspecto de necesitan sellos de solución salina probablemente
enfermo que se presenta con dolor epigástrico, vómitos y necesitarán otras intervenciones como análisis y
probable deshidratación debería ser considerado como medicamentos o líquido, y por lo tanto califican para el
paciente de nivel 2 del ESI de alto riesgo. Si este paciente nivel 3 del ESI con base en estas necesidades de recursos
no tuviera un aspecto tóxico, una clasificación del nivel 3 adicionales. En el caso poco común de que un niño
del ESI podría ser un punto de partida apropiado en el necesite un sello de solución salina profiláctico pero
algoritmo de decisiones. ningún otro recurso, es probable que el niño tenga menor
gravedad y por lo tanto no es probable que sea un paciente
5. Nivel 2 del ESI. El cuadro clínico exige el nivel 3 del ESI
del nivel 3 del ESI.
con la utilización prevista de radiografía, análisis de sangre,
y recursos de consulta con un especialista. Se exceden los 3. Puesto que la predicción de recursos es una parte
signos vitales en la zona de peligro para la frecuencia principal del ESI, ¿han considerado cambiar el ESI
respiratoria y la frecuencia cardíaca, así que se cambia al para los pacientes pediátricos con el fin de reflejar el
paciente al nivel 2 del ESI. hecho de que los niños son diferentes a los adultos?
6. Nivel 2 del ESI. Este paciente es asignado al nivel 2 del Esto se revisó en el curso del estudio del ESI pediátrico
ESI debido a la información de alto riesgo proporcionada (Travers et al., 2009). Los resultados del estudio no
en la escena. Los signos vitales no son necesarios, y debe respaldaron esto. El uso de recursos en la diferenciación de
llevarse al paciente al área de tratamiento inmediatamente los niveles 3, 4 y 5 del ESI es un indicador de la gravedad,
para una evaluación rápida. no un índice de la carga de trabajo del personal. Los niños
que requieren menos recursos suelen ser menos graves que
Capítulo 6 los que requieren más recursos, aunque algunos recursos
Preguntas frecuentes (p.ej., colocar una férula) puedan llevar más tiempo en
1. ¿Cómo se califica el nivel del ESI para los niños con niños que en adultos.
erupciones cutáneas, ya que algunas erupciones son 4. ¿Van a crear una versión pediátrica del ESI distinta?
muy preocupantes mientras que otras son menos
No. Reiteramos que esto fue investigado durante el
graves?
estudio del ESI pediátrico (Travers et al., 2009) pero los
Al clasificar a los pacientes con erupciones cutáneas resultados no respaldaron la creación de un ESI distinto
(como ocurre con otras afecciones), la acción más para niños. Una consideración adicional es la mayor
importante que debe realizar la enfermera de triaje es una complejidad que se añadiría para las enfermeras de triaje si
102 Apéndice A Preguntas frecuentes y materiales posteriores a las pruebas para los Capítulos 2 al 8

tuvieran que usar dos tipos de algoritmos diferentes, uno respiraciones no son fatigosas. Los signos vitales
para niños y otro para adultos. La versión 4 del ESI incluye son estables.
los criterios de los signos vitales para todas las edades,
Respuestas
incluyendo tres categorías para las edades desde el
1. Nivel 5 del ESI. Este paciente tiene una erupción cutánea
nacimiento hasta los 8 años. Es una herramienta de triaje
pero puede deambular y no tiene anomalías en el aspecto,
para todas las edades.
trabajo respiratorio o circulación. Durante su visita al SU
Preguntas y respuestas posteriores recibirá un examen y quizás una receta, pero ningún
a la prueba recurso del ESI.
Preguntas 2. Nivel 1 del ESI. El bebé tiene los signos clásicos de
Asigne un nivel del ESI a cada paciente. meningococemia con anomalías en el aspecto, trabajo
respiratorio y circulación. Necesita intervenciones
Nivel Paciente
inmediatas para la supervivencia.
1. _________ Un joven de 14 años con erupción cutánea en los
pies, estuvo expuesto a hiedra venenosa hace tres 3. Nivel 3 del ESI. A diferencia del primer paciente con
días. Ambulatorio, con signos vitales estables. dermatitis de contacto por hiedra venenosa, este paciente
necesitará intervenciones adicionales, incluyendo una
2. _________ Un bebé de 3 meses con lesiones petequiales y
posible hidratación intravenosa y medicamentos para
púrpura por todo el cuerpo. Signos vitales:
reducir la hinchazón.
frecuencia respiratoria de 60
respiraciones/minuto, frecuencia cardíaca de 4. Nivel 2 del ESI. Aunque esta paciente tiene los signos
196 latidos/ minuto, saturación de oxígeno de vitales estables, corre un alto riesgo insuficiencia
90%, temperatura rectal de 39°C. respiratoria dados sus antecedentes de sibilancias. Es una
paciente de alto riesgo y debería ser llevada rápidamente al
3. _________ Un niño de 5 años con erupción cutánea en el
área de tratamiento para observación y tratamiento.
cuello y la cara, con hinchazón y lesiones
húmedas alrededor de los ojos y las mejillas. 5. Nivel 4 del ESI. Este es un paciente sano con signos
Signos vitales: frecuencia respiratoria de 20 vitales estables y un familiar con cultivo de exudado
respiraciones/minuto, frecuencia cardíaca de faríngeo positivo. El único recurso que probablemente
100 latidos/ minuto, saturación de oxígeno de necesite es un cultivo de exudado faríngeo.
99%, temperatura de 37°C (98.6°F).
Respiraciones no fatigosas. Fue tratado por su
Capítulo 7
pediatra ayer por dermatitis de contacto por Preguntas y respuestas posteriores
hiedra venenosa en el cuello, pero la erupción a la prueba
cutánea ha empeorado y se está extendiendo hoy.
Preguntas
La mamá dice que el niño no está comiendo ni
1. Identifique las tres fases de cambio descritas por Lewin.
bebiendo bien hoy y estuvo despierto la mayor
parte de la noche llorando por la picazón y el 2. El algoritmo del ESI es muy sencillo; ¿por qué necesitan
dolor. las enfermeras dos horas o más de formación para
aprender a usarlo?
4. _________ Un niño de 10 años se presenta con hinchazón
facial después de comer una galleta en la escuela. 3. Como jefa enfermera de un servicio de urgencias con bajo
Erupción cutánea roja fina por todo el cuerpo. volumen, ¿necesito de todas formas un equipo de
Tiene antecedentes de alergias al maní. Se oyen implementación?
sibilancias en la auscultación. Signos vitales: Respuestas
frecuencia respiratoria de 16 6. Descongelamiento, desplazamiento y recongelamiento.
respiraciones/minuto, frecuencia cardíaca de 76
latidos/ minuto, saturación de oxígeno de 97%, 7. Sí, el algoritmo parece sencillo, pero el personal tiene que
temperatura de 36.7°C (98.1°F). llegar a comprender claramente cada uno de los puntos de
decisión. La aplicación a los casos realistas reforzará el
5. _________ Un niño sano de 8 años con fiebre de 38.7°C aprendizaje.
(101.6°F) en casa llega al triaje con síntomas de
dolor de garganta y una erupción cutánea fina y 8. El proceso de cambio nunca es fácil. Un equipo de
roja como el papel de lija por todo el pecho. Hace implementación proporciona aportes de varios miembros
unos días un hermano en casa dio positivo en un del servicio de urgencias. El equipo puede ayudar a
cultivo de exudado faríngeo en el pediatra. Las desarrollar y llevar a cabo el plan de implementación.
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 103

Capítulo 8
Preguntas frecuentes
1. ¿Qué hacemos si no tenemos buenos sistemas
electrónicos de monitoreo de datos para los esfuerzos
de mejoramiento de la calidad?
Aunque es muy útil y ampliará el número de indicadores
que puede monitorear, usted no tiene que tener
monitoreo electrónico de datos para realizar un
mejoramiento de la calidad del ESI.
2. ¿Pueden las enfermeras de cuidados generales
supervisarse unas a otras para la exactitud de la
clasificación de la gravedad en el triaje del ESI?
No. Una enfermera con experiencia y experta en triaje
debería determinar si las clasificaciones de gravedad son
correctas.
3. ¿Cuántos indicadores deberíamos monitorear?
Esta es una decisión que debe tomar el equipo de
liderazgo. Seleccione solo esos indicadores que han sido
identificados como importantes para su SU y seleccione
solo el número de indicadores que pueda monitorear con
los recursos que tiene.

Referencia
Travers, D. A., Waller, A., Katznelson, J., y Agan, R. (2009). Reliability
and validity of the Emergency Severity Index for pediatric triage.
Academic Emergency Medicine, 16(9), 843–849. https://doi.org/
10.1111/j.1553-2712.2009.00494.x
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 105

B
Algoritmo de triaje del ESI, v4
106 ESI Triage Algorithm, v4
 Asociación de Enfermeras de Emergencias 1

C
Siglas, abreviaturas y acrónimos

AAA – Aneurisma aórtico abdominal

ACEP – Colegio Americano de Médicos de Emergencias
SCA – Síndrome coronario agudo
ATS – Escala de Triaje de Australasia
AVPU – Una escala que describe el nivel de respuesta del paciente. ¿Está el paciente Alerta? ¿Responde solo al estímulo Verbal?
¿Responde solo al estímulo de dolor (Painful)? ¿El paciente no responde (Unresponsive)?
PA – Presión arterial
CNS – Enfermera especialista
RCP – Reanimación cardiopulmonar
CTAS – Escala Canadiense de Triaje y Gravedad
SU – Servicio de urgencias
ENA – Asociación de Enfermeras de Emergencias
ESI – Índice de Gravedad de Emergencias
FC – Frecuencia cardíaca
IOM – Instituto de Medicina
TEP – Triángulo de evaluación pediátrica
MC – Mejoramiento de la calidad
FR – Frecuencia respiratoria
SRIS – Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
SpO2 – saturación de oxígeno por oximetría de pulso
T – temperatura
EE.UU. – Estados Unidos
 117

Índice
Nota: Los números de páginas seguidos de f y t indican figuras y tablas, respectivamente.

A frecuencia cardíaca (FC) 11, 14, 21, 26t, 38–40, 45, 73, 75, 80,
AAA. Ver aneurisma aórtico abdominal (AAA) 84, 89, 93, 94, 96, 98, 99, 107
ACEP. Ver Colegio Americano de Médicos de Emergencias frecuencia respiratoria (FR) 11, 13, 14, 20–22, 37, 39-41, 107
(ACEP) FR. Ver frecuencia respiratoria (FR)
Algoritmo conceptual del Índice de Gravedad de Emergencias,
H
7, 7f
historia del ESI, 2
algoritmo de triaje, 8, 8f, 31–32, 32f
algoritmo de triaje del ESI v4, 8f, 31f, 105–106f I
aneurisma aórtico abdominal (AAA), 21, 60, 82, 90, 107 implementación del ESI, 55–63
Asociación de Enfermeras de Emergencias (ENA), viii, 1, 25, período posterior a la implementación, 62
55, 107 planificación de la educación, 57, 58
ATS. Ver Escala de Triaje de Australasia (ATS) políticas y procedimientos, 56–58
AVPU Ver alerta, verbal, dolor, no responde (AVPU) toma de decisiones y planificación, 55, 56
alerta, verbal, dolor, no responde (AVPU) 10, 10t, 107 niveles del ESI, 21, 34, 47, 51t, 51t
nivel 1, 7–11
B
nivel 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12–16, 19–28
beneficios del Índice de Gravedad de Emergencias, 4, 5
nivel 3, 5, 7, 8, 13, 14, 16, 20, 37–41
C nivel 5, 13, 32–35
casos de práctica, 50, 60, 61, 71–84 Índice de Gravedad de Emergencias (ESI), 1–41, 107
Colegio Americano de Médicos de Emergencias (ACEP), 1, 2, algoritmo de triaje, 7, 8f, 31f, 105, 106
25, 39, 55, 107 beneficios, 4, 5
criterios, 2, 7, 9, 10–16, 19–25, 28, 31–33, 37–41 casos de práctica, 50, 60, 61, 71–84
CTAS. Ver Escala Canadiense de Triaje y Gravedad (CTAS) criterios, 2, 7, 9, 10–16, 19–25, 28, 31–33, 37–41
estandarización de la gravedad en el triaje, 1, 2, 4
E evaluación y mejoramiento de la calidad (MC), 65–70
ENA. Ver Asociación de Enfermeras de Emergencias (ENA) indicadores de calidad, 66, 67t , 68
enfermera especialista, 56, 57, 62, 63, 68, 69, 107 recopilación de datos, 67–70
Escala Canadiense de Triaje y Gravedad (CTAS), 1, 38, 107 historia, 2
escalas de triaje, 2, 5 implementación del ESI, 55–63
Escala Canadiense de Triaje y Gravedad, 1, 38, 107 período posterior a la implementación, 62
Escala de Triaje de Australasia, 2, 38, 107 planificación de la educación, 57, 58
Índice de Gravedad de Emergencias, 1–41, 107 políticas y procedimientos, 56–58
Escala de Triaje de Australasia (ATS), 2, 38, 107 toma de decisiones y planificación, 55, 56
ESI. Ver Índice de Gravedad de Emergencias (ESI) niveles del ESI, 21, 34, 47, 51t, 51t
estandarización de la gravedad en el triaje, 1, 2, 4 investigación, 2–5
evaluación y mejoramiento de la calidad (MC), 65–70 necesidades de recursos, 2, 4, 7, 21, 31, 32, 48–50
indicadores de calidad, 66, 67t , 68 niveles del ESI, 21, 34, 47, 51t, 51t
recopilación de datos, 67–70 nivel 1, 7–11
F nivel 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12–16, 19–28
FC. Ver frecuencia cardíaca (FC) nivel 3, 5, 7, 8, 13, 14, 16, 20, 37–41
nivel 5, 13, 32–35
110 Índice

puntos de decisión 7–13, 7f, 8f servicio de urgencias (SU), viii, 1, 107

A, 9–11, 11f signos vitales, 8f, 9, 12–14, 14f, 21–24, 37–41, 55–57, 61, 107
B, 11–13, 11f fiebre en pacientes pediátricos, 8f, 14, 39, 39f, 40, 46, 53f,
C, 13, 14, 14f 56, 116
D, 14, 14f síndrome coronario agudo (SCA), 12, 16, 95, 107
recursos, 2–4, 7, 8, 12–15, 15f, 31–35, 34t, 47–51, 51t síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) 38
triaje pediátrico con el ESI, 43–52 SpO2. Ver saturación de oxígeno por oximetría de pulso
antecedentes e investigación, 43 (SpO2.)
diferencias del triaje para adultos, 44 SRIS. Ver síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
enfoque estandarizado, 46–47 SU. Ver servicio de urgencias (SU)
evaluación, 44–47
T
niveles, 48–51, 51t, 51t
T. Ver temperatura (T)
poblaciones especiales, 49, 50
Temperatura (T), 14, 27, 35, 37–39, 39f, 45, 47, 49, 49t, 49t,
signos vitales, 8f, 9, 12–14, 14f, 21–24, 37–41, 55–57, 61,
59, 107
107
tiempo de espera hasta el tratamiento, 14
fiebre en pacientes pediátricos, 8f, 14, 39, 39f, 40, 46,
triaje pediátrico con el ESI
53f, 56, 116
ABCDE. Ver Etapa 2. vías respiratorias, respiración,
Instituto de Medicina (IOM), 1, 65, 65t 107
circulación, discapacidad, exposición/control ambiental
investigación, 3–5
(ABCDE)
IOM. Ver Instituto de Medicina (IOM)
antecedentes e investigación, 43
L consideraciones de recursos, 48, 49
niveles, 7, 8 diferencias del triaje de adultos, 44
nivel 1, 7–11 enfoque estandarizado, 45–47
nivel 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12–16, 19–28 ABCDE. Ver Etapa 2. vías respiratorias, respiración,
paciente que tiene confusión, letargo o desorientación de circulación, discapacidad, exposición, control
reciente aparición, 24, 25 ambiental,
paciente que tiene dolor o malestar intensos, 25, 26, 28 Etapa 1. aspecto, trabajo respiratorio, circulación:
situación de alto riesgo, 20–24 evaluación rápida, 45
nivel 3, 5, 7, 8, 13, 14, 16, 20, 37–41 Etapa 2. vías respiratorias, respiración, circulación,
nivel 4, 13, 31–35 discapacidad, exposición, control ambiental, 45
nivel 5, 13, 15, 32–35 Etapa 3. anamnesis pertinente, 45, 46
Etapa 4. Signos vitales, 46
M
Etapa 5. Fiebre, 46
MC. Ver evaluación y mejoramiento de la calidad (MC)
Etapa 6. Dolor, 46, 47
P evaluación, 44–47
PA. Ver presión arterial (PA) evaluación de las erupciones cutáneas, 47
PAT. Ver triángulo de evaluación pediátrica (PAT) poblaciones especiales, 49, 50
preguntas frecuentes,93–103 triaje de lactantes, 47
presión arterial (PA), 11, 107 niveles, 47–51, 51t, 51t
puntos de decisión 7–13, 7f, 8f triángulo de evaluación pediátrica, 45, 107
A, 9–11, 11f
B, 11–13, 11f
C, 13, 14, 14f
D, 14, 14f

R
recursos, 2–4, 7, 8, 12–15, 15f, 31–35, 34t, 47–51, 51t
necesidades de recursos, 2–4, 7, 13, 14, 31, 32, 48–50

S
saturación de oxígeno por oximetría de pulso (SpO2), 8, 8f, 9,
11, 14, 15, 15t, 40, 107
SCA. Ver síndrome coronario agudo (SCA)