DIVERTICULITIS

1. GENERALIDADES
La diverticulitis se refiere a la inflamación e infección relacionadas con un divertículo y se estima que ocurre
en 10 a 25% de personas con diverticulosis. La infección peridiverticular y pericólica resulta de la perforación
(macroscópica o microscópica) de un divertículo, que origina contaminación (debido a la extravasación de
líquido feculento a través del divertículo roto), inflamación e infección.
Generalmente, los pacientes se presentan con dolor abdominal localizado en el cuadrante inferior izquierdo
porque suele afectar al colon sigmoideo. Otros síntomas pueden comprender cambios en los hábitos
intestinales, anorexia, náuseas, fiebre y urgencia urinaria si existe inflamación asociada de la vejiga.
La exploración física suele revelar distensión abdominal y sensibilidad localizada debido a peritonitis focal en
el cuadrante inferior izquierdo si la perforación está contenida. También puede apreciarse una masa blanda si
hay un gran flemón asociado. La peritonitis difusa con rebote y defensa indica una perforación intraabdominal
libre con contaminación generalizada. La leucocitosis es un dato analítico frecuente.
Con frecuencia puede hacerse el diagnóstico de diverticulitis obteniendo estos resultados en la anamnesis
completa y la exploración física, pero pueden utilizarse varios estudios radiológicos para confirmarlo.
La mayoría considera ahora la TC del abdomen y la pelvis la prueba de referencia para la evaluación de la
diverticulitis aguda. La TC proporciona información útil sobre la localización, la extensión y la gravedad de la
enfermedad, así como sobre los cambios patológicos fuera del colon, como un absceso o fístula colovesical.
Estos hallazgos son inmensamente útiles para la planificación quirúrgica. Si en la TC se detecta un absceso,
también puede ser una técnica útil para guiar el drenaje percutáneo.
La ecografía y la resonancia magnética (RM) también se han utilizado para establecer el diagnóstico, pero su
uso varía según la institución y estas técnicas no son tan fiables o convenientes como la TC.
Las radiografías simples ayudan a detectar aire intraabdominal libre.
Los estudios con enema opaco se utilizan sobre todo antes del advenimiento de la tomografía computarizada
(TC) y se han abandonado en gran medida como una herramienta primaria porque solo proporcionan
información de la superficie luminal del colon y no se pueden realizar si se sospecha perforación.
La sigmoidoscopia debe abordarse con precaución en los casos agudos, porque la distensión del colon podría
empeorar la perforación.

2. CLASIFICACIÓN
La diverticulitis aguda suele dividirse clínicamente de un modo amplio en enfermedad complicada y no
complicada, según los hallazgos en la presentación inicial.
Los pacientes con diverticulitis complicada se caracterizan por la presencia de un absceso, fístula, obstrucción
o perforación libre. La mayoría de estos pacientes requerirán cirugía.
Las personas con la enfermedad no complicada tienen inflamación pericólica en presencia de divertículos, sin
ninguna de estas complicaciones
 3. TRATAMIENTO
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA.
La mayoría de los pacientes con diverticulitis no complicada pueden tratarse de forma ambulatoria con un
régimen de antibióticos y modificación de la dieta a corto plazo hasta que sus síntomas se resuelvan. Esto
puede lograrse con éxito y con seguridad si el paciente está afebril con signos vitales estables, puede tolerar
una dieta oral, y no hay pruebas de inmunodepresión o trastornos comórbidos importantes. Los antibióticos
deben cubrir bacilos gramnegativos y anaerobios.
Los pacientes que no cumplen estos criterios o que se cree que podrían tener peritonitis tras la exploración
física deben ingresar en el hospital para hacer reposo intestinal y recibir antibióticos por vía intravenosa (i.v.) y
una analgesia adecuada. Los pacientes con diverticulitis no complicada suelen responder con prontitud con
una marcada mejoría de los síntomas en las 48 h siguientes; por lo tanto, si no se produce mejoría en este
intervalo de tiempo, debe iniciarse una evaluación más completa para asegurar que la gravedad de la
enfermedad no ha progresado. Después de la resolución de los síntomas debe realizarse una colonoscopia a
las 4-6 semanas para confirmar la presencia de divertículos y para excluir cualquier neoplasia u otros
trastornos del colon, como EII u otras colitis, que podrían imitar los síntomas de la diverticulitis. El enema de
contraste puede ser útil para delimitar la extensión de los divertículos del colon, pero es limitado para excluir
definitivamente las neoplasias.
Después de la resolución del episodio inicial de diverticulitis aguda no complicada, aproximadamente el 33%
de los pacientes tendrán ataques recurrentes o seguirán teniendo síntomas, pero solo un pequeño porcentaje
de los que han sido hospitalizados y alrededor del 1% de los pacientes con diverticulosis necesitarán cirugía.
Históricamente, la recomendación para la cirugía programada se basaba en el número de recurrencias, ya
que los profesionales temían la progresión a la enfermedad complicada con la exacerbación consecuente de
la diverticulitis.14-16 Según las recomendaciones actuales, la decisión para la cirugía debe ser
individualizada, teniendo en cuenta la frecuencia y la gravedad de las recurrencias. El estado de salud general
del paciente y las comorbilidades también deben incluirse en el análisis.
El objetivo de la colectomía programada es eliminar el segmento afectado del colon (por lo general el colon
sigmoideo) y realizar una anastomosis primaria del intestino restante sano. Un aspecto técnico importante
después de la colectomía sigmoidea es hacer la anastomosis hasta el recto superior para reducir al mínimo el
riesgo de enfermedad recurrente. Hay una gran cantidad de evidencias que apoyan que esto puede
conseguirse mediante un abordaje laparoscópico o abierto con morbilidad y mortalidad similares. Los
beneficios a corto plazo de la laparoscopia, que comprenden menos dolor, una recuperación más rápida de la
función intestinal y estancias hospitalarias más cortas, pueden conseguirse con la colectomía sigmoidea
mínimamente invasiva para la diverticulitis. Algunos cirujanos defienden un abordaje laparoscópico con
asistencia manual porque consideran que esta técnica facilita la división de los planos tisulares fusionados a
la vez que mantiene los beneficios de la laparoscopia.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
Abscesos. La diverticulitis complicada por un absceso pélvico o pericólico es una entidad clínica que supone
un reto. Los pacientes suelen presentarse con dolor abdominal, fiebre, leucocitosis e íleo debido a la
inflamación asociada del intestino delgado. El tratamiento de estos abscesos depende principalmente del
aspecto radiológico, el tamaño y la localización con respecto a los otros órganos intraabdominales. Los
abscesos pericólicos grandes (≥ 4 cm) por lo general pueden tratarse con éxito con drenaje percutáneo
guiado con TC o ecografía para reducir la inflamación y evitar un abordaje transabdominal por laparotomía.
Los abscesos más pequeños, que normalmente no son adecuados para el drenaje percutáneo, pueden
tratarse combinando antibióticos con la observación utilizando técnicas de imagen a intervalos para asegurar
la resolución completa. El fracaso del drenaje percutáneo o la antibioterapia requiere tratamiento quirúrgico
más urgente.
La clasificación de Hinchey se usa habitualmente para describir la gravedad de la enfermedad diverticular
complicada por perforación, y es otra herramienta que puede utilizarse para guiar el tratamiento general:
Estadio I: absceso pericólico o mesentérico pequeño y confinado.
Estadio II: absceso pélvico tabicado, más grande.
Estadio III: peritonitis purulenta generalizada.
Estadio IV: peritonitis fecal generalizada.

Generalmente, los estadios I y II de Hinchey pueden controlarse con la administración de antibióticos y el

drenaje percutáneo, si es técnicamente factible. Si esto tiene éxito y se deja que la inflamación disminuya, un
problema urgente puede convertirse en una intervención programada en la que puede realizarse una
colectomía y conseguirse una anastomosis primaria. La evaluación preoperatoria mediante colonoscopia es
crítica. Las directrices actuales apoyan la recomendación de la resección programada después de un único
episodio de diverticulitis complicada. Generalmente, los estadios III y IV de Hinchey constituyen urgencias
quirúrgicas que requieren exploración quirúrgica inmediata porque los pacientes se presentan con peritonitis
generalizada y signos potenciales de sepsis fulminante (fiebre, taquicardia, hipotensión). Las radiografías
abdominales o la TC pueden revelar aire libre intraperitoneal, además de inflamación asociada al segmento
perforado del colon. Después de la reanimación, los objetivos quirúrgicos deben comprender el lavado de la
contaminación abdominal y la resección del colon enfermo. Si el campo está muy contaminado, la
anastomosis primaria no es una opción segura, por lo que la estrategia apropiada debe ser la técnica de
Hartmann: resección segmentaria, una colostomía del extremo proximal y cierre del muñón rectal. La
anastomosis primaria con o sin derivación proximal se ha estudiado extensamente en series retrospectivas en
el entorno de la diverticulitis aguda con peritonitis. Aunque es factible si la contaminación intraabdominal es
mínima, su aplicación debe individualizarse según el paciente y los factores intraoperatorios.
Debido a la elevada morbilidad asociada a la colectomía urgente para la diverticulitis perforada, el lavado
laparoscópico ha surgido como una estrategia terapéutica alternativa atractiva para los pacientes clasificados
en el estadio III de Hinchey. La intervención implica una laparoscopia de diagnóstico seguida por la irrigación
con suero caliente para limpiar la contaminación intraabdominal y la colocación de drenajes cerca del
segmento perforado. No se realiza ni la colectomía ni la colostomía, y los pacientes se tratan con antibióticos
perioperatorios. También se vigilan estrechamente después de la operación para asegurar que se resuelve la
peritonitis. En los pacientes que no mejoran se considera la colectomía. En la última década este ha sido un
terreno de investigación fértil; en varios estudios se han observado morbilidad y mortalidad bajas, así como
estancias hospitalarias de corta duración. Es importante destacar que el éxito del lavado laparoscópico puede
obviar la necesidad de resección programada en muchos pacientes. En dos grandes revisiones se observaron
tasas de resección programada del 38 y el 51%, con bajas tasas de diverticulitis recurrente en los pacientes
que no se sometieron a la cirugía programada. Aún no se han demostrado la seguridad y la eficacia del
lavado laparoscópico de forma prospectiva y aleatorizada.
Fístula. Las fístulas hasta órganos adyacentes son una complicación relativamente frecuente de la
diverticulitis, ya que la inflamación asociada del colon sigmoideo produce fijaciones locales y, al final,
comunicación con el intestino. La cúpula vesical es la localización más frecuente de las fístulas, pero la vagina
y el intestino delgado
son también sitios destacables. En ocasiones pueden formarse fístulas colocutáneas en el sitio de un drenaje
percutáneo anterior. Los pacientes con fístulas colovesicales suelen presentarse con infecciones recurrentes
de las vías urinarias, pero también pueden tener neumaturia o fecaluria. En la TC, la evidencia de aire en la
vejiga cuando no se ha realizado ninguna intervención es patognomónica de una fístula colovesical (fig. 51-
29). Las fístulas sigmoideo-vesicales son más frecuentes en los hombres que en las mujeres, debido a que el
útero impide que el sigma se adhiera a la vejiga. Un enema opaco puede revelar una fístula colovesical hasta
en el 50% de los casos, y en la cistoscopia suele observarse cistitis y edema ampolloso en el sitio de la
fístula.
El tratamiento inicial consiste en antibióticos de amplio espectro para asegurar la resolución de la inflamación.
Para la planificación preoperatoria es importante realizar una colonoscopia para examinar el colon afectado y
excluir el cáncer de colon o la enfermedad de Crohn como la causa de la fístula. Después debe realizarse la
resección programada del trayecto de la fístula y el colon afectado, y la anastomosis primaria subsiguiente. Si
se encuentra un pequeño defecto en la vejiga, puede que no sea necesario cerrarlo de forma primaria, ya que
la curación se produce de forma espontánea si la vejiga se drena con una sonda de Foley durante 7 días
después de la operación. Los defectos más grandes requieren el cierre primario con suturas absorbibles junto
con el drenaje de Foley. Las fístulas hacia el intestino delgado generalmente requieren la resección y la
anastomosis primaria.

Obstrucción.
La obstrucción causada por la formación de estenosis no suele asociarse a diverticulitis aguda, pero puede
producirse debido a la inflamación crónica que produce estrechamiento de la luz. La obstrucción suele ser
parcial e insidiosa, pero en ocasiones los pacientes pueden tener síntomas obstructivos significativos. La
colonoscopia preoperatoria para excluir el carcinoma es fundamental antes de la resección programada, pero,
si no es factible debido al estrechamiento luminal, un estudio de contraste retrógrado o una enterografía con
TC pueden ser útiles para evaluar el resto del colon proximal La obstrucción del intestino delgado es posible
en el contexto de la diverticulitis aguda si el intestino se adhiere al flemón o al absceso. En estos casos, el
tratamiento adecuado consiste en introducir una sonda nasogástrica para la descompresión mientras se
maneja la obstrucción tratando la infección con antibióticos o drenaje percutáneo del absceso