ANEXO Nº 01
CARTA DE PRESENTACIÓN
Señores:
COMITÉ EVALUADOR
GOBIERNO REGIONAL DE AREQUIPA
Presente.-
Yo, Johnny Edgar Moscoso Pareja con D.N.I. N°29443122, Estado civil SOLTERO y con domicilio en Urb.
Bancarios G-23, José Luis Bustamante y Rivero, con el debido respeto me presento y expongo:
Que, deseando participar en el Proceso CAS Nº 032-2020-GRA, puesto de trabajo (perfil) Chofer., para la
GERENCIA REGIONAL DE LA PRODUCCIÓN
Cumpliendo con los requisitos solicitados del perfil de la plaza a la cual postulo, presento los Anexos
requeridos para la evaluación correspondiente.
Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad o Licenciatura de las Fuerzas Armadas:
Discapacidad (SI) (NO)
Licenciado de las Fuerzas Armadas (SI) (NO)
Arequipa, …….. de ..………….. del 2020
Atentamente,
(FIRMA)
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NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
ANEXO Nº 02
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER SANCIÓN ADMINISTRATIVA NI HABER SIDO SUSPENDIDO EN EL
EJERCICIO DE SUS FUNCIONES
Yo,………………………………………………………………………., identificado con DNI N°……………………….., con domicilio en
……………………………..………..…….., mediante la presente solicito se me considere participar en el proceso CAS
N° ……………………., cuyo puesto de trabajo es………………………….….…….., a fin de participar en el proceso de
selección descrito.
Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO no tener sanción administrativa ni haber sido sancionado en el
ejercicio de sus funciones
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N° 27444, Ley de
Procedimiento Administrativo General.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Arequipa, …….. de ..………….. del 2020
Atentamente,
(FIRMA)
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NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
ANEXO Nº 03
DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS
MOROSOS-REDAM
Yo….….……………………..………………………………………………………………… identificado con DNI Nº …….……….….
…………………..., con domicilio en …………………………………………………….……………………………………………, DECLARO
BAJO JURAMENTO que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores Alimentarios
Morosos” a que hace referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y
bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.
Arequipa, …….. de ..………….. del 2020
Atentamente,
(FIRMA)
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NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
ANEXO Nº 04
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE NO PERCIBIR OTROS
INGRESOS DEL ESTADO
Yo………………………………………………………., identificado con DNI N° ……………………………., domiciliado en
……………………………………………………………………….., postulante al proceso de Convocatoria de Contratación
Administrativa de Servicios Nº ……………-2020-GRA, al amparo del principio de Veracidad establecido en el
artículo IV. Numeral 1.7 del título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, y de lo dispuesto en el artículo 42 y artículo 242 de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO
lo siguiente:
Que, no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.
Que, no he sido condenado ni me hallo procesado por delito Doloso.
Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sanción alguna
por Despido o Destitución bajo el régimen laboral privado o público, sea como funcionario, servidor
u obrero.
Que, no tengo impedimento para ser postor o contratista, según las causadas contempladas en el
artículo 9 de la Ley de Contrataciones y adquisiciones de Estado, no en ninguna otra causal
contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria de ser postor o contratista del Estado.
Que, no percibo otros ingresos provenientes del Estado, de percibir otro ingreso del Estado distinto
a la actividad docente o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado, y resultar ganador
del presente proceso de selección, me obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo
de contratación administrativa de servicios.
Que, no he tenido litigios con el Estado.
Que, de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento, acepto
mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del contrato a
que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubiere lugar.
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado
es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 441 y el artículo 438 del Código Penal,
que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (04) años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alternado la
verdad intencionalmente.
Arequipa, …….. de ..………….. del 2020
Atentamente,
(FIRMA)
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NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
ANEXO Nº 05
DECLARACIÓN JURADA SOBRE NEPOTISMO
Yo, ………………………………………………………………………., identificado con DNI Nº ……………………………… y con
domicilio en ………………………………………………………. , postulante al proceso de Convocatoria de Contratación
Administrativa de Servicios Nº …………-2020-GRA, al amparo del principio de Veracidad establecido en el
Numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, y de lo dispuesto en el artículo 42 y artículo 242 de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO
lo siguiente:
Que a la fecha (……..) ( si o no ), tengo familiares laborando en el ………………………….., los cuales señalo a
continuación:
N° APELLIDOS(PATERNO Y MATERNO) Y DEPENDENCIA EN LA QUE PARENTESCO
NOMBRES COMPLETOS DEL FAMILIAR LABORA O PRESTA SERVICIOS EL
FAMILIAR
a) Vínculo Matrimonial
b) Hasta el Cuarto Grado de
Consanguinidad
c) Hasta el segundo grado de Afinidad
(En caso falte espacio, sírvase consignarlo en hoja adicional)
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado
es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en el artículo 441 y artículo 438 del Código Penal, que
prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (04) años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la
verdad intencionalmente.
En ese sentido, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del
contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubiere lugar.
Arequipa, …….. de ..………….. del 2020
Atentamente,
(FIRMA)
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NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
GRADO DE PARENTESCO POR LÍNEAS DE CONSANGUINIDAD Y AFINIDAD
1º Grado PADRES HIJO SUEGRO YERNO/ HIJO(A) DEL
NUERA CONYUGE QUE
NO ES HIJO (A
DEL
TRABAJADOR)
2º Grado NIETO (A) HERMANO (A) ABUELO CUÑADO (A) NIETO (A) DEL
HIJO DEL
CONYUGE QUE
NO ES HIJO DEL
TRABAJADOR
3º Grado BISNIETO (A) / TIO (A) SOBRINO (A)
BISABUELO (A)
4º Grado TATARANIETO PRIMO (A) TIO (A)
(A) /TATARABUELO HERMANO (A) ABUELO (A)
(A) SOBRINO (A)
NIETO (A)
Leyenda: Afinidad - Consanguinidad
El matrimonio produce parentesco de afinidad entre cada uno de los cónyuges con los parientes
consanguíneos del otro. Cada cónyuge se halla en igual línea de parentesco por afinidad que el otro por
consanguinidad. La afinidad en línea recta no acaba por la disolución del matrimonio que la produce.
Subsiste la afinidad en segundo grado de la línea colateral en caso del divorcio y mientras viva el (la) ex
cónyuge. (Artículo 237 del Código Civil)
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
ANEXO Nº 06
DECLARACIÓN JURADA INDICANDO NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES
Yo,………………………………………………………………., identificado DNI. Nº……….……………….., con domicilio
en……………………………………………………………..; con ante usted me presento y digo:
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una vacante
según lo dispuesto por la Ley Nº 29607, Ley de Simplificación de la Certificación de los antecedentes penales
en beneficio de los postulantes a un empleo.
Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada
solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Arequipa, …….. de ..………….. del 2020
Atentamente,
(FIRMA)
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NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
ANEXO Nº 07
DECLARACIÓN JURADA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE
FOTO
Yo ……………………………………………………………………, identificado con DNI Nº ………………………………., me presento
como postulante al proceso de Contratación Administrativa de Servicios Nº ……………..-2020-GRA, para la
plaza de …………………………………………………………………………….., motivo por el cual DECLARO BAJO JURAMENTO
que la siguiente información de mi representada se sujeta a la verdad:
FICHA CURRICULAR
1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y
NOMBRES
LUGAR DE FECHA DE EDAD
NACIMIENTO NACIMIENTO
DNI RUC N° ESTADO CIVIL
DIRECCIÓN URBANIZACIÓN
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
CORREO CELULAR TELÉFONO FIJO
ELECTRÓNICO
LICENCIA DE CATEGORÍA
CONDUCIR N°
2. FORMACIÓN UNIVERSITARIA / TÉCNICA (si no cuenta con el tipo de formación indicada,
mencione si culminó 5to. Año de Secundaria)
UNIVERSIDAD/ CARRERA NIVEL DURACIÓN FECHA DE FECHA DE PÁG.
INSTITUTO (colegio ALCANZADO INICIO TÉRMINO
de ser el caso) (mm/aa) (mm/aa)
Nota: Inscrito en el Colegio:………………………..No. De Colegiatura:………… Fecha de Colegiatura……………..…
Habilitado: Si / No
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
3. ESPECIALIZACIÓN, DIPLOMADO Y/O POSTGRADO (MAESTRIA Y/O DOCTORADOS)
INSTITUTO / ESPECIALIDA NIVEL DURACIÓN FECHA DE FECHA DE PÁG.
UNIVERSIDAD D ALCANZADO INICIO TÉRMINO
(mm/aa) (mm/aa)
4. EXPERIENCIA LABORAL VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA (empezar por la más
reciente)
INSTITUCIÓN CARGO FUNCIONES FECHA DE FECHA DE PÁG.
/EMPRESA DESEMPEÑADO PRINCIPALES (Máximo INICIO TÉRMINO
DONDE LABORÓ 4 funciones) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa)
5. CURSOS, CAPACITACIÓN, SEMINARIOS, TALLERES (vinculados al perfil de la Convocatoria)
INSTITUTO / NOMBRE NIVEL DURACIÓN FECHA DE FECHA DE PÁG.
UNIVERSIDAD ALCANZADO DE HORAS INICIO TÉRMINO
ELCTIVAS (dd/mm/aa) (dd/mm/aa)
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
6. IDIOMAS
IDIOMA INSTITUTO / NIVEL FECHA DE FECHA DE PÁG.
UNIVERSIDAD ALCANZADO INICIO TÉRMINO
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa)
7. INFORMÁTICA
MICROSOFT OFFICE INSTITUTO / NIVEL FECHA DE FECHA DE PÁG.
UNIVERSIDAD ALCANZADO INICIO TÉRMINO
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa)
8. CONOCIMIENTOS REQUERIDOS NO ACREDITADOS
NOMBRE NIVEL COMENTARIO
9. REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS ENTIDAD PÚBLICA O CARGO TELEFONOS (CELULAR O
PRIVADA FIJO)
10. INFORMACIÓN SOBRE DISCAPACIDAD (de acuerdo a la Ley N° 27015- Ley General de la persona
con discapacidad, Art. 36)
¿Tiene alguna Discapacidad? Si ( ) No ( ) ¿Cuál es?
……………………………………………………….
¿Está registrado en CONADIS? Si ( ) No ( ) Indique el N° de Registro
………………………………………………………..
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Veracidad previsto en la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, sujetándose a las acciones legales y /o penales que correspondan de
acuerdo a la legislación nacional vigente
Arequipa, …….. de ..………….. del 2020
Atentamente,
(FIRMA)
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NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
ANEXO Nº 08
FACTORES DE EVALUACION PARA LA SELECCIÓN DE LA CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DEL SERVICIO
La evaluación la realizará el Comité Especial y estará conformada por los siguientes criterios de calificación:
- Calificación Currículum Vitae _______________________ 60 puntos
- Entrevista Personal _______________________________ 40 puntos
TABLA DE EVALUACIÓN CURRICULAR
I. Títulos, grados y estudios superiores: Puntaje
- Título profesional, estudios técnicos y/o secundarios concluidos
20 puntos
Máximo 20 puntos
II. Cursos de especialización o post grado
- Diplomado 2 ½ puntos
- Curso de Post Grado 2 ½ puntos
Máximo 5 puntos
III. Cursos de capacitación relacionados con el objeto de la contratación
- Cursos, Seminarios, Talleres 1 punto
Máximo 10 puntos
IV. Cursos de Informática
- Básico 1 punto
- Avanzado 1 ½ puntos
Máximo 5 puntos
V. Experiencia Laboral
- 1 Semestre 4 puntos
- Por cada semestre adicional 2 puntos – hasta 16 puntos
Máximo 20 puntos
Nota 1.- La calificación de los ítems se realizará en base a los estudios de capacitación y experiencia
relacionada con el perfil requerido a contratar.
Nota 2.- Los cursos serán tomados en cuenta con una antigüedad de 8 años.
correo@[Link]*
T. 123 456 Anexo
C. 123 456 789
