Síncope

Presentado por:

Daniela Castiblanco Alberto

Laura Marcela Baez Cardenas
Natalia Andrea Gualteros Quintero
Laura Milena Reyes Arias
Maria Fernanda Murillo Acosta

Presentado a:
Dr. Edwar Rozo

Universidad de Boyacá
Facultad de Ciencias de la Salud
Medicina
Sexto semestre
2020
Definición
El síncope, se define como una pérdida transitoria y autolimitada del estado de consciencia,
causada por la insuficiencia global aguda de la perfusión cerebral.
Se caracteriza por presentarse inicialmente de forma rápida, su duración es corta, usualmente
no dura más de 20 segundos y la recuperación es espontánea y completa.

Epidemiología
Representan el 3% de las consultas a urgencias y el 1% de las hospitalizaciones
El 10% se remiten a especialistas.
El síncope de origen neurológico es la causa más frecuente seguido de las anomalías
estructurales cardiacas o arritmias, esta última en especial en servicios de urgencias y adultos
mayores
La hipotensión ortostática aumenta con la edad dado la disminución de respuesta a los
barorreflejos y de la distensibilidad cardiaca, además de atenuación del reflejo vestíbulo
simpático a causa del envejecimiento

Fisiopatología
La gran mayoría de episodios ocurren en posición de bipedestación, esto se debe
principalmente al estancamiento de sangre (500 a 1000ml) en las extremidades inferiores y
circulación esplénica.
Esto produce una disminución en el retorno venoso cardiaco, con una consecuente reducción
en el volumen de llenado ventricular, disminución de gasto cardiaco y de presión arterial.
Estos cambios van a inducir una respuesta refleja en los barorreceptores del seno carotídeo y
del cayado aórtico, ocasionando un aumento en las señales simpáticas y disminución de la
actividad vagal.
Estas señales aumentan la resistencia periférica, el retorno venosos cardiaco y el gasto cardiaco,
limitando la hipotensión.
Cuando este mecanismo falla, se produce hipoperfusión cerebral, el flujo cerebral fluctúa entre
50 y 60 ml/min por cada 100 gramos de tejido cerebral, logrando mantenerse relativamente
constante con presiones entre 50 y 150 mmHg
La interrupción del flujo de cerebral por 6 a 8 segundos, causa una pérdida de consciencia

Clasificación
El síncope puede deberse a tres diferentes etiologías (Tabla 2): un mecanismo reflejo o
neuromediado, un origen cardiogénico que puede producirse por una arritmia o algún tipo de
cardiopatía estructural, o hipotensión ortostática que puede deberse a una disfunción
autonómica primaria, secundaria a una patología de base o desencadenada por fármacos
hipotensores o hipovolemia
 SÍNCOPE MEDIADO
POR MECANISMOS HIPOTENSIÓN SÍNCOPE CARDIACO
NEUROLÓGICOS ORTOSTÁTICA

Síncope vasovagal Falla autonómica primaria Arritmias

por
Enfermedades
Neurodegenerativas
centrales y periféricas
idiopáticas

Síncope reflejo situacional Falla autonómica originada Cardiopatías estructurales

(pulmonar, urogenital, tubo por
digestivo, cardiaco, seno Neuropatías periféricas
carotídeo, ocular.) autonómicas

Hipotensión posprandial

Yatrógena (inducida por

fármacos)

Hipovolemia

• Síncope vasovagal (hipotensión o síncope de mecanismo neurológico). Es el más frecuente

en la población general, en especial en jóvenes sanos. Se caracteriza por una hipotensión de
inicio brusco con o sin bradicardia. Los desencadenantes asociados a este síncope incluyen el
estrés ortostático y el estrés emocional. Esta disminución va a generar una reducción en el gasto
cardiaco y PA, lo cual se detecta en los barorreceptores arteriales.

• Hipersensibilidad del seno carotídeo. Se produce por la estimulación de barorreceptores

a nivel del seno carotídeo. Suele producirse al realizar movimientos bruscos de la cabeza.
Se diagnóstica al reproducir el síncope a través de un masaje del seno carotideo, en la cual
pueden presentar una respuesta cardioinhibidora, una respuesta vasodepresora o mixta

• Hipotensión Ortostática. Se define como la caída de 20 mmHg en la presión arterial

(PA) sistólica o 10 mmHg en la PA diastólica a los 3 minutos de adoptar la bipedestación.
Puede ser asintomática o estar asociada a síncope, mareos, debilidad, fatiga, diaforesis,
 temblores. la causa más frecuente de hipotensión ortostática, es la utilización de fármacos
vasodilatadores e hipovolémicos, siendo los ancianos especialmente susceptibles

• Síncope cardiaco. Son el segundo grupo más frecuente, comprendiendo entre un 10-
20% de los episodios sincopales. Es la causa más común en el contexto de cuidados
intensivos. El pronóstico y riesgo de mortalidad cardiovascular es significativamente más
alta, comparada con el resto de síncopes más benignos. Se produce por una reducción
abrupta y transitoria en el gasto cardiaco. La arritmia cardiaca es la forma más común de
síncope cardiogénico, siendo la bradiarritmia/asistolia la más prevalente

Estratificación de riesgo

Tabla 5. Criterios de riesgo que requieren evaluación inmediata u hospitalización

Presencia de cardiopatía isquémica o dilatada con FE < 35%

Antecedentes de necrosis miocárdica
Presencia de insuficiencia cardiaca
Episodios de TVNS
Bloqueo bifascicular (BRI o BRD más HBA o HBP) o QRS ≥ 120 ms
Preexcitación
QT largo o corto
Historia familiar de muerte súbita
ECG con patrón tipo Brugada

BRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma;
FE: fracción de eyección; HBA: hemibloqueo anterior; HBP: hemibloqueo posterior; TVNS:
taquicardia ventricular no sostenida.

Los pacientes de bajo riesgo tienen una muy baja probabilidad de tener un síncope
cardiogénico y en la mayoría de las ocasiones, si se trata de un primer episodio sincopal o si
presentan episodios sincopales poco frecuentes, especialmente si son pacientes jóvenes, no
suele ser necesario realizar más exploraciones.

Los pacientes de alto riesgo deben ser evaluados de inmediato por varias razones. En primer
lugar, porque la causa del síncope podría ser una arritmia grave que, de repetirse, podría
comprometer la vida del paciente. En segundo lugar, porque el síncope puede ser el marcador
de una enfermedad cardiaca.
una vez realizada la estratificación de riesgo, se deberá plantear la realización de determinadas
pruebas complementarias, algunas de ellas dirigidas a confirmar o descartar la presencia de
cardiopatía y establecer su gravedad, y otras más específicas destinadas a poner de manifiesto
el mecanismo del síncope en determinados pacientes

Diagnóstico

Enfoque inicial

Iniciar con preguntas abiertas e imprecisas para que sea el propio paciente quien estructure el
relato, además de interrogar a testigos presenciales.

Examen físico

Hacer examen neurológico completo es importante para tener en cuenta otras patologías como
diagnóstico diferencial

Estado hemodinámico:

- Medir la frecuencia cardiaca

- Tomar PA y 3 min después para descartar hipotensión ortostática
- Evaluar estado de hidratación
- Secuelas

Tomar electrocardiograma

Sospecha de arritmias o cardiopatías subyacentes. Las anomalías cardiacas relevantes incluyen:

infarto previo, bradiarritmias, taquiarritmias, bloqueo auriculoventricular, isquemia, síndrome
de QT prolongado y bloqueos de rama

Pruebas paraclínicas

Estas pruebas no permitirán obtener una orientación al realizar el diagnóstico.

Pruebas de laboratorio

Se realizan si hay sospecha de trastornos específicos, por lo que se recomienda solicitar

hemoglobina y hematocrito si existe sospecha de sangrado, gases arteriales en caso de hipoxia,
niveles de troponina y dímero D cuando haya duda de isquemia miocárdica relacionada a
síncope o embolismo pulmonar, respectivamente

Pruebas del sistema nervioso autónomo

Las pruebas autonómicas son útiles principalmente para el diagnóstico de hipotensión

ortostática, síndrome de taquicardia postural ortostática y falla del barorreflejo
Estas pruebas incluyen la valoración del sistema nervioso autónomo, esto a través de medición
de la variabilidad de la frecuencia cardiaca con respiración profunda y con la maniobra de
Valsalva. También se utilizan la función colinérgica simpática y la función simpática
adrenérgica, esta última por medio de la respuesta de la presión sanguínea a la maniobra de
Valsalva y la prueba de la mesa inclinada con medición de la presión arterial latido a latido.

Valoración cardiaca

- Holter
- Ecocardiograma
- Ekg
- Prueba de ejercicio en banda con ECG
- Pruebas electrofisiológicas

No todos los pacientes con síncope necesitaron hospitalización para vigilancia continua con
electrocardiograma, esto se reserva para aquellos en los que alguna cardiopatía podría
amenazar la vida, por ejemplo: cardiopatía estructural o coronaria grave, bloqueo cardiaco
trifascicular, intervalo QT prolongado, patrón electrocardiográfico de síndrome de Brugada y
antecedente familiar de muerte súbita. Se recomienda en pacientes con uno o más cuadros por
semana, la vigilancia ambulatoria con Holter.

Se recomienda realizar estudios ecocardiográficos en pacientes con antecedentes de cardiopatía

o cuando existen anomalías al examen físico o en ECG , Este examen es útil para estratificar
el riesgo según la fracción de eyección cardiaca y permite hacer diagnóstico de patologías
como patologías específicas como:

-Estenosis aórtica severa

-Taponamiento cardíaco o tumores intracardiacos que obstruyan el flujo de salida.

La prueba de ejercicio en banda sin fin con vigilancia de ECG, se recomienda en pacientes que
después de un corto tiempo de haber realizado ejercicio, ya que en estos momentos específicos
se conoce una mayor relación con causas cardiacas. Esta prueba ayuda a identificar arritmias
inducidas por actividad física o vasodilatación exagerada inducida por el ejercicio.

Las pruebas electrofisiológicas están indicadas para personas con situaciones clínicas
específicas como bradicardia sinusal asintomática (sospechado arresto sinusal) bloqueos de
rama bifasciculares y sospecha de taquicardia, sin embargo, rara vez se realizan para valorar
pacientes con síncope.

Valoración psiquiátrica

El abordaje por psiquiatría puede ser útil en personas con síncope repetido inexplicable. La
prueba de la mesa inclinada, con síntomas, pero en ausencia de cambios hemodinámicos, ayuda
de reproducir en síncope en pacientes con sospecha de causa psicógena

Tratamiento

Su objetivo se basa en estratificación del riesgo y determinación de mecanismos específicos

Se debe considerar:

- La eficacia depende del mecanismo

- Prevenir recurrencias
- Recurrencia de episodios

Síncope reflejo
Síncope secundario a enfermedad estructural cardiaca, cardiopulmonar y de grandes vasos

Se diagnostica cuando el síncope se presenta en pacientes con:

- Estenosis aórtica grave

- Infarto agudo de miocardio/isquemia
- Miocardiopatia hipertrófica
- Masas cardíacas (mixoma auricular, trombo parietal, etc.)
- Enfermedad/taponamiento pericárdico
- Anomalías congénitas de las arterias coronarias
- Disfunción de prótesis valvular
- Tromboembolia pulmonar, disección aórtica aguda o hipertensión pulmonar

El objetivo del tratamiento es la prevención de la recurrencia del síncope y el tratamiento de la

enfermedad

Tratamiento de los síndromes de hipotensión ortostática e intolerancia ortostática

Formación y medidas en el estilo de vida:

El tto de primera línea debe incluir estas intervenciones en todos los casos. Entre estas
intervenciones tenemos:

· Tranquilizar al paciente sobre la naturaleza benigna del trastorno y la instrucción para

que esté alerta

· Evitar en lo posible factores y situaciones desencadenantes (ej: deshidratación y lugares

calurosos)

· Reconocer precozmente síntomas prodrómicos para sentarse o levantarse

· Se puede mejorar los síntomas ortostáticos, incluso cuando el aumento de la PA es

relativamente pequeño (10-15 mmHg) à Esto puede suponer una diferencia funcional
significativa. Para esto se lleva a cabo los registros ambulatorios de PA, son útiles para la
identificación de patrones diurnos anormales, también identificar HTA en supinación o
hipertensión nocturna en Pacientes tratados.

Hidratación e ingesta de sal adecuadas:

El objetivo importante es la expansión del volumen extracelular.

En paciente que no tienen HTA, se debe instruir a que ingieran suficiente agua y sal, hasta
llegar a los 23 l de fluidos al día y 10 gramos de cloruro de sodio.
Se ha descrito que la ingesta rápida de agua fría puede ser efectiva para combatir la intolerancia
ortostática y la hipotensión posprandial

Interrupción o reducción del tto vasoactivo:

El tto. Antihipertensivo intensivo puede aumentar el riesgo de hipotensión ortostática, fármacos

que se asocian los blqueadores Beta y diuréticos tiazídicos

Maniobras de contrapresión: Cruzar las piernas o agacharse

Medidas de compresión abdominal y medias compresivas:

En pacientes de edad avanzada para tratar acumulación venosa gravitacional

Cabecera elevada durante el sueño:

Dormir con la cabecera de la cama elevada (>10°) previene la poliuria nocturna, mantiene una
distribución más favorable de los fluidos corporales y mejora la hipertensión nocturna

Midronina: Agonista alfa. Útil cuando se combina en tto de primera línea en pacientes con
disfunción crónica del SNA.

Aumenta la PA tanto en supinación como en ortostatismo y mejora síntomas de hipotensión

ortostática
Estudios ha demostrado eficacia con dosis de 2.5-10 mg/3 veces día
Fludrocortisona (0,1-0,3 mg/1 vez al día) Mineralocorticoide, estimula la retención renal de
sodio y expande el volumen de fluido.

Estudios observacionales mostraron beneficio hemodinámico

Estudio clínico a Pacientes tratados mostraron menos síntomas y una PA más alta

Tto. Adicional. Se usan con menos frecuencia, su eficiencia está menos establecida

Desmopresina: Px con poliuria nocturna

Ocreotida: Hipotensión postprandial

Eritropoyetina: En anemia

Uso de bastones, comer frecuentemente y cantidades pequeñas, ejercicio moderado como la

natación.

Arritmias cardiacas como causa primaria

Síncope debido a disfunción intrínseca sinoauricular o del sistema de conducción

auriculoventricular

Disfunción del nódulo sinusal:

Indicado el tto con marcapasos cardiaco en Px con disfunción intrínseca del N. sinusal, esto
cuando hay evidencia electrocardiográfica documentada de que un síncope espontáneo fue a
causa de pausas sinusales intermitentes o Bloqueo auriculoventricular

Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular:

La estimulación cardiaca es el tto del síncope asociado con BAV sintomático, estudios indican
que la estimulación cardiaca es muy efectiva en la prevención de las recurrencias del síncope
cuando se ha documentados BAV

Bloqueo de rama o síncope de causa desconocida:

La presencia de bloqueo bifascicular indica que la causa del síncope puede ser un bloqueo
cardiaco completo.
Pacientes con Holter insertable aproximadamente la mitad permanecen libres de síncope
durante más de dos años tras el implante.

Para Px con FEVI >35 % Realizar Un estudio electrofisiológico, se usa marcapasos de forma
empírica (se considera aceptable es uso de marcapasos en pacientes con alto riesgo de
recurrencias traumática y en la cual es necesaria una evaluación individualizada)
Para Px con FEVI <35% Está indicado el uso de DAI o TRC (terapia de resincronización
cardiaca)
 Síncope debido a taquiarritmias

TVS paroxística: El tto de elección es la ablación con catéter

El tto farmacológico en estos pacientes se emplea como tratamiento puente hasta la ablación o
en caso de que esta fracase

En Px con FA o Aleteo auricular izquierdo atípico, el tto debe ser individualizado

TV paroxística: Ablación con catéter o tto farmacológico con Antiarrítmicos para prevenir
recurrencias

En estos pacientes El uso de DAI no suele prevenir las recurrencias del síncope, pero está
indicado para reducir el riesgo de muerte súbita cardiaca

Tratamiento del síncope de causa desconocida en pacientes con alto riesgo de

muerte súbita cardiaca

En general, una historia de síncope en pacientes con cardiopatía estructural o trastornos

arritmogénicos heredados se asocia con un riesgo de muerte 24 veces mayor

Para esta sección, el «síncope de causa desconocida» se define como el síncope que no cumple
ninguno de los criterios diagnósticos de clase I, En presencia de las características clínicas que
se describen

Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

Está establecido el beneficio del DAI

Miocardiopatía hipertrófica

El síncope de causa desconocida es un predictor independiente de muerte súbita cardiaca y

descarga apropiada del DAI.

El uso profiláctico de DAI es adecuado para individuos con otros factores que indican alto
riesgo de muerte súbita cardiaca y se emplean para estimar el riesgo a 5 años mediante el
modelo HCM Risk-SCD

Podría considerarse el uso de Holter insertable en pacientes con episodios recurrentes de

síncope de causa desconocida que tengan un riesgo de muerte súbita cardiaca

Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho

En la decisión de implantar un DAI se debe tener en cuenta otros conocidos factores de riesgo
de complicaciones arrítmicas: TV no sostenida frecuente, historia familiar de muerte súbita
prematura, enfermedad extensa del ventrículo derecho, prolongación del QRS significativa,
realce tardío de gadolinio en el estudio con resonancia magnética.
También podría considerarse el uso de Holter insertable

Pacientes con trastornos arritmogénicos heredados

Síndrome del QT largo: Los episodios sincopales en el síndrome del QT largo (SQTL) se
asocian con un aumento del riesgo de una posterior parada cardiaca.

El tratamiento con bloqueadores beta reduce sustancialmente el riesgo de síncope y muerte

súbita cardiaca

Debe considerarse el tratamiento con DAI para los pacientes con SQTL y síncope recurrente
de causa desconocida pese a recibir tratamiento con bloqueadores beta. También debe
considerarse la denervación del sistema simpático del corazón izquierdo, especialmente en el
SQTL1

A su vez el uso de Holter insertable está indicado en pacientes con riesgo de muerte súbita

Síndrome de Brugada:

Una historia de síncope puede aumentar hasta 23 veces el riesgo de eventos arrítmicos respecto
a los pacientes asintomáticos

Es razonable considerar el uso de DAI en los casos de síncope de causa desconocida, de esta
manera tener en cuenta factores de riesgo de eventos arrítmicos

Considerar Holter Insertable en pacientes con episodios recurrentes de síncope