UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 08 de junio del 2020
Nombre (s) del (de los) participante(s):
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad 56 Masculino X Femenino
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Cefalea intensa de reciente inicio (12 horas) en región frontotemporal derecha (detalle
fisiológico)
Náuseas, vómito (fisiológico)
HTA
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
PA: 180/100 mmHg, Pulso: 105 x min, FR: 20 por min, T: 37.5°.C.
Paciente 56 años, varón, cuyo motivo de consulta es una cefalea intensa de reciente
inicio, 12 horas, en región frontotemporal derecha, tipo pulsátil. Se asocia a náuseas y
vomito. Se presentó somnoliento. Antes diagnosticado de HTA de larga data. Actual
tratamiento con Losartán 50mg bid, Amilodipino 10 mg OD, Bisoprolol 5mg OD. Se
observan signos meníngeos. Se le realizó la escala de Glasgow con 14 puntos, normal;
saturación de 96%, normal. Además, señalo que sufre HTA de larga data, tratamiento
actual con Losartán 50 mg bid, Amlodipino 10 mg OD, Bisoprolol 5 mg OD.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
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Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Saturación de O2 (96% FiO2 0.21)
Estado de conocimiento (Escala de Glasgow 14 puntos)
Examen neurológico (signos meníngeos)
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
PA: 180/100 mmHg
Pulso: 105 x min
FR: 20 por min
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
T: 37.5°C
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Puede ser una Encefalopatía hipertensiva, ya que esta se caracteriza por una disfunción
cerebral difusa, que se manifiesta clínicamente por cefaleas, náuseas, vómitos, alteraciones de
la conciencia y visuales, y raramente convulsiones; síntomas presentados por el paciente en
cuestión.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
El tipo de tratamiento implementado.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
Tal vez uno de los tres fármacos que habían sido recetados anteriormente causó
iatrogenia, y con ello irregularidades en la presión sanguínea.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
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Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
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Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
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¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
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Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
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Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
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Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
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Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad
(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
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Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
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¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)
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¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud)
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
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Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
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Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
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¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
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¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?
Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
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Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
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Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es
individual por cada participante del equipo.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
- Es importante colocar los signos vitales al inicio de la historia clínica.
- Realizar los exámenes con la mayor precisión posible.
- La presión arterial se divide en categorías dependido de los niveles que esta alcance
en al paciente. Puede ir desde normal, hasta hipertension grado 2 según la JNC8.
Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)
(1) Argente, Alvárez. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia, Propedéutica. 2ᵃ
edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2013. Cap29-2. P.331-340.
(2) Ball J, Dains J, et al. Manual Seidel de exploración física, 8ª Edición. Elsevier. España;
II) ACTIVIDADES
2019. INTERMEDIAS:
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
hora
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):
EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15
minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con
el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual),
de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase;
luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias
III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato
ccon el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el
manejo de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o
recurrencia al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el
portafolio virtual.
