Coledocolitiasis

Por: Carolina Páez Vargas y Esteban Noroña Vásconez

Coledocolitiasis

Los cálculos pueden ser pequeños, grandes, únicos o múltiples; se encuentra en 6 – 12% de los
individuos con colelitiasis.

Epidemiología: 20 – 25% de pacientes mayores de 60 años tiene colelitiasis y coledocolitiasis

Patogenia: La mayoría son secundarios (formados en la vesícula) y de colesterol. Los primarios

de la vía biliar suelen ser de pigmento, se acompañan de éstasis e infección (estenosis biliar,
estenosis papilar, tumores).

Clínica

Algunos son asintomáticos o descubiertos de manera incidental. Pueden debutar como

colangitis o pancreatitis por cálculo biliar.

El dolor es similar al de la Colecistitis, pero se añade signos de hiperbilirrubinemia (ictericia,

coluria o acolia)

Examen Físico

Suele ser normal, aunque es común la hipersensibilidad epigástrica o hipocondrio derecho, con
ictericia ligera. Puede haber el signo de Courvoisier, una vesícula palpable NO DOLOROSA.

 Cálculos Intermitentes (se impactan y luego se mueven): Síntomas intermitentes, con

dolor e ictericia transitoria
 Cálculo pequeño: Resolución síntomas
 Cálculos Grandes: Ictericia progresiva y grave

Diagnóstico Coledocolitiasis

 Laboratorio: No pueden haber cambios, dependiendo del grado de obstrucción del

colédoco. En obstrucciones graves puede incrementarse la Bilirrubina a expensas de la
directa, Fosfatasa Alcalina y Transaminasas Séricas (1/3 ok).
 Imagen: Por lo general el primer estudio es la ecografía:
o Determina cálculos en la vesícula biliar además de determinar el tamaño del
colédoco (normal 4 a 7 mm). En individuos con cálculos biliares, ictericia, dolor
biliar y colédoco mayor a 8 mm, la ecografía sugiere el diagnóstico con firmeza.
 0 – 4 mm: 3,9 % de probabilidad de encontrar el cálculo.
 4,1 – 6 mm: 9,4%
 6,1 – 8 mm: 28%
 8,1 – 10 mm: 32%
 Mayor de 10 mm: 50%
o Colangioresonancia magnética: Proporciona excelentes detalles anatómicos.
Tiene sensibilidad 95% y especificidad 90% para cálculos mayores a 5 mm.
o Colangiografía endoscópica: Estándar ideal para diagnóstico, porque
proporciona una opción terapéutica; porque permite canular la ampolla de
Vater en más del 90% de pacientes.
o Colangiopancreatografía Endoscopica Retrógrada (CPRE): Tiene una
sensibilidad del 91% y especificidad del 100%, tiene intervencionismo
terapéutico.
Parámetro Moderada Sospecha Fuerte Sospecha Muy Fuerte Sospecha
Clínica  Paciente mayor a 55 años  Pacientes sintomáticos con  Colangitis Clínica Aguda:
 Pancreatitis clínica secundaria colecistitis litiásica o o Tríada de Charcot (50 –
a lito pancreatitis biliar, con 75%)
o Dolor abdominal en dilatación de la vía biliar y  Fiebre (80%)
barra, irradiado a alteración bioquímica  Dolor
espalda, intenso, de  Coledocolitiasis en resolución, Abdominal
inicio rápido, que cede en cólico biliar inicial con mejoría, (80%)
posición de plegaria colelitiasis y dilatación  Ictericia (60 –
mahometana ecográfica del colédoco y 70%)
o Nausea y Vómito que elevación de enzimas que o Pentada de Reynolds:
persiste por varias horas disminuyeron. Colangitis Supurativa
 Al EF podemos encontrar  Al EF podemos encontrar el  Fiebre
Dolor Abdominal, Murphy +. Signo de Curvoisier y Fiebre,  Dolor
además de los hallazgos Abdominal
moderados.  Ictericia
 Confusión
 Hipotensión
Arterial
Laboratorio  Elevación TGO – TGP, también  Hiperbilirrubinemia entre 1,8 – Al menos dos de los siguientes
pueden encontrarse alteradas 4 mg/dL, a expensas de la valores:
GGT y FA. directa.  Hiperbilirrubinemia mayor a 4
mg/dL, a expensas de la directa.
 FA mayor a 150 U/L
 TGO/TGP Mayores a 100 U/L
 Imagen  La vía biliar puede  Colédoco  Presencia de lito en
estar dilatada, dilatado entre 6 ecografía
pero se – 8 mm. transabdominal o en
correlaciona con  6,1 a 8 mm: 28 Tomografía.
análisis de %  8,1 a 10 mm: 32 %
laboratorio  > 10 mm: 50 %
normal.
 0 a 4 mm: 3,9 %
 4.1 a 6 mm: 9,4 %

Riesgo

• Alto: Uno muy fuerte y/o los 2 fuertes (Mayor al 50% de riesgo).

• Intermedio: Uno muy fuerte y/o 1 moderado (entre el 10 – 50%).

• Bajo: 1 moderado (Riesgo menor al 10%)

Manejo

Sin Riesgo

 Colecistectomía Electiva

Bajo Riesgo

 Observación, repetir exámenes de laboratorio en 6 a 12 horas.

 Si es dudoso o parece que evoluciona a riesgo moderado, hacer una Colangiografía
Transoperatoria

Riesgo Moderado

 Colangiografía Transoperatoria
 Colangiorresonancia, método menos invasivo y que tiene alta sensibilidad y
especificidad.

Riesgo Alto

 Colangiorresonancia, mapear inicialmente la vía biliar para dimensionar el tamaño de

los litos
 Colangiopancreatografía Retrógrada (CPRE).
 Luego exploración quirúrgica.