CUESTIONARIO MODELO

A.- INFORMACION BASICA DE LA LOCALIDAD

Encuestador (a): ___________________________________
Fecha de Entrevista: ___/___/____ Hora: _____
Sector: ____________________ Distrito: ________________ Provincia: _________
Dirección: ________________________________________
Persona Entrevistada (jefe de hogar): Padre ( ) Madre ( ) Otro ( )___________

B.- INFORMACION SOBRE LA FAMILIA

1.- Cuál es el lugar de procedencia del Jefe de hogar (nombre específico del lugar) ? ________________
2.- Cantidad de años que vive en el Sector o Asentamiento Humano? _________
3.- Cuántas personas habitan en la vivienda (Hogar)? ____
4.- Cuántas familias viven en la vivienda? ____
5.- Datos de los miembros/ hogar:
PARENTESCO CON EL SEXO EDAD MAXIMO SABE PRESENTA TRABAJO
JEFE DE HOGAR GRADO DE LEER Y DISCAPACIDA DEPENDIEN INDEPENDIEN OCUPACION
(inicio la lista, INSTRUCCIÓN ESCRIBIR D (**) TE TE (***)
nombrando al jefe del ALCANZADO (*) ?
hogar)

(*) Máximo grado de instrucción alcanzado: Ejm: Secundaria incompleta ó secundaria completa.
(**) Discapacidad: Colocar si es: Mental o Física.
(***) Ocupación: Oficio o profesión/ Indicar que actividad realiza.
6.- Cuántas personas trabajan en su familia? _____
7.- Cuánto es el INGRESO familiar (de todos los miembros que trabajan) mensual aproximado?:____________________

C.- INFORMACION SOBRE LA VIVIENDA

8.- Uso del lote:
( ) Solo vivienda ( ) Vivienda y otra actividad productiva/comercial asociada.
Especificar actividad __________________
9.- N° ambientes de la vivienda (incluya ambientes que pudieran ser usados para dormir, a excepción del baño): ______
10.- Antigüedad de la vivienda: _______ años
11.- Condición actual del lote (TENENCIA SEGURA)
Propiedad ( ) Posesión ( )
11.1 Si es propiedad:
Tiene título de propiedad: Si ( ) No ( ) Otro documento que avale la propiedad: __________________

11.2 Si está en posesión, cómo adquirió el lote?

Invasión ( ) Compró con Contrato de Compra y Venta privado ( ) Compro sin ningún documento ( )
Inquilino ( ) Préstamo ( ) Vigilante-Cuidador del lote ( ) Otro: _____________
12.- La vivienda posee energía eléctrica? Si ( ) No ( )
Definitiva-conexión con medidor ( ) Temporal ( ) Otra forma ( ) ________________
13.- La vivienda tiene agua? Si ( ) No ( ) (ACCESO A AGUA POTABLE)
De qué forma se abastece de agua?
Red Pública dentro de la vivienda ( )
Red Pública fuera de la vivienda pero dentro del lote ( )
Pilón de uso público ( )
Camión cisterna u otro similar ( )
Pozo ( )
Rio, acequia, o similar ( )
Otra forma ( ) Especificar: ________________
14.- La vivienda tiene desagüe? Si ( ) No ( ). (ACCESO A SANEAMIENTO BASICO)
De qué forma se eliminan las excretas?
Red Pública desagüe dentro de la vivienda-conexión a baños ( )
Red Publica desagüe fuera de la vivienda pero dentro del lote ( )
Pozo séptico ( )
Pozo ciego o negro ( )
Letrina ( )
Rio, acequia o canal ( )
Otra forma ( ) Especificar: ________

C.1.- INFORMACION SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA

C.1.1 VIVIENDAS CON CONEXIÓN A LA RED PUBLICA DE AGUA
(Solo se aplica esta parte de la ficha si la vivienda está conectada a la RED PUBLICA)
15.- Cuántos días por semana dispone de agua potable? _______ (ACCESO A AGUA POTABLE)
¿Cuál es el nombre de la empresa o del proveedor que brinda el servicio? ________________
Otro ( ) Especificar: __________________
16.- Cuántas horas por día dispone de agua? _______
Horario desde las _______hasta las _________
17.- Cuánto consume y paga por el servicio de agua?
Consumo de agua/mes (según Recibo servicio u otra forma de acceso al dato): _________m3
El pago mensual promedio (según recibo u otra forma de pago es): s/. _________

C.1.2 VIVIENDAS SIN CONEXIÓN A LA RED PUBLICA DE AGUA

(Solo se aplica esta parte de la ficha si la vivienda NO está conectada a la RED PUBLICA)
18.- Cuál es la principal fuente de abastecimiento del agua que consume?
Pileta pública ( ) Camión Cisterna ( ) Pozo ( )
Otro ( )
19.- A que distancia de la vivienda está la fuente de abastecimiento? ______metros
¿Quién acarrea el agua normalmente? ___________
20.- Cuánto gasta al mes por el agua que consume? s/. ______
21.- Tiene una idea de qué cantidad de agua acarrea para su consumo diario*? Si ( ) No ( ).
Indique el tipo y cantidad de recipientes: ____ Baldes ____ Cilindros ____Tanque _____ otro.
* Tener una idea de volumen (litros) de agua contiene cada recipiente.

C.2.- INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO

C.2.1 VIVIENDAS SIN CONEXIÓN A LA RED DE ALCANTARILLADO
(Solo se aplica esta parte de la ficha si la vivienda NO tiene conexión al sistema de desagüe)
16.- Usted dispone de una letrina ( ) pozo séptico ( ) pozo ciego o negro ( ) otro ( )Especificar: __________
17.- Donde está ubicado? Dentro de su lote ( ) Fuera de su lote ( )
18.- ¿Si dispone de letrina, todos los miembros del hogar la utilizan? Si ( ) No ( ). ¿Cuantos? _____
19.- El uso de la letrina es: sólo para su hogar ( ) Pública ( )
20.- Cuántos años de funcionamiento tiene la letrina? ______
21.- Qué enfermedades afectan con mayor frecuencia a los niños y a los adultos de su hogar y dónde se tratan?
Ninguna ( )
Enfermedad Niños Adultos Tratamiento de la enfermedad
Nombre de la Posta médica, hospital o clínica y su ubicación al que recurre.
Infecciones Diarreicas
Infecciones Respiratorias
Parasitosis
A la piel
A los ojos
Otras (Especificar)
D. MOVILIDAD Y TRANSPORTE DEL JEFE DE HOGAR: Origen-Destino
22. Viajes por actividad que realiza fuera de su vivienda el Jefe del Hogar:
a) Considerando las actividades de: TRABAJO, SALUD, COMERCIO (compras) y RECREACION.
b) Lugar/destino, en donde, se LOCALIZAN cada una de las ACTIVIDADES. ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL LUGAR EXACTO (centro
de salud Virgen de la Puerta, Jardin de niños Sonrisitas, Mercado Zonal de Piura)

Jefe de Hogar Actividad Nº de Viajes Lugar:

Día Ejm: Centro Histórico, Moche Pueblo, Puente Virú.
ar/Destino
[…………………………] [TRABAJO] [……....]
[……………………………………… ]
[SALUD ] [……....] [……………………………………… ]

[COMERCIO (compras)] [……....] [……………………………………… ]

[RECREACION] [……....] [……………………………………… ]
Medios de transporte utilizados:
[....] Micro […] MotoTaxi […] Vehículo particular
[....] Combi […] Moto Lineal […] Bicicleta
[....] Colectivo […] Taxi […] Otro

Gasto aproximado por transporte al mes: s/. …………………

*Viaje: Se considera al traslado de ida y vuelta que realiza una persona a un lugar determinado.

E. ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL

23. ¿Existe una Junta Vecinal u organización de la población? si ( ) no ( )
25. ¿Qué organizaciones de vecinos (comunidad) existen en su sector? Nombre las 3 más importantes para usted:
…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
26. ¿Cuáles son los TRES principales problemas sociales de su sector.
[....] Pandillaje [....] Drogadicción [....] Delincuencia-asaltos
[....] Prostitución [....] Escasez de agua [....] Falta de vivienda
[....] Falta de equipamiento: educación-salud-recreación
Otro (Especificar): ………………..
Especificar en el plano, ¿dónde se ubican esos puntos críticos de problemas sociales? (calle, sector, etc)

27. ¿Cuáles son los TRES principales problemas ambientales de su sector?

[....] Contaminación del agua: Porqué? ……………..…………………………………………………………… Especificar en plano, dónde?
[....] Contaminación del aire: Porqué? ……………..…………………………………………………………… Especificar en plano, dónde?
[....] Contaminación del suelo: Porqué? ……………..…………………………………………………………… Especificar en plano, dónde?
[....] Contaminación acústica: Porqué? ……………..…………………………………………………………… Especificar en plano, dónde?
[....] Otro (Especificar) …………………………………………………………………………………………………….. Especificar en plano, dónde?