Fisiopatología y semiología de la tos:

CONCEPTO
Se define la tos como “Espiración explosiva con glotis cerrada”. Se trata de una espiración
violenta mediante la cual el árbol bronquial se libera de moco y cuerpos extraños.
Este mecanismo se produce mediante una inspiración profunda seguida por una
espiración explosiva con glotis cerrada. Para que se cumpla satisfactoriamente es
necesario contar con la participación y funcionamiento normal de: musculatura
respiratoria, caja torácica, elasticidad pulmonar, vías aéreas, centros nerviosos y vía
refleja correspondiente.
FISIOPATOLOGÍA
La tos es un reflejo respiratorio que sirve como mecanismo complementario de
depuración cuando la eliminación mucociliar normal del árbol bronquial es defectuosa o
está sobrecargada.
Las terminaciones nerviosas de las vías respiratorias son sensibles al contacto con
materiales extraños y a estímulos inflamatorios, mecánicos, térmicos y químicos. A través
de dicho contacto pueden iniciar el reflejo de la tos.
Las estructuras y mecanismos que pueden originar el reflejo tusígeno son:
 Irritación faríngea, laríngea, traqueal y bronquial.
 Irritación pleural
 Irritación de nervios recurrentes
 Lesión mediastínica
 Lesiones cardíacas
 Influencia cortical
 Irritación de centros nerviosos
 Irritación del conducto auditivo externo

Las vías aferentes del reflejo tusígeno son los nervios trigémino, glosofaríngeo, laríngeo
superior y vago. Las vías eferentes, dependen del nervio laríngeo inferior que cierra la
glotis y de los nervios espinales y frénicos, que condicionan la contracción de la
musculatura abdominal y torácica.
En la mayoría de los casos, es un mecanismo reflejo normal de defensa de las vías
respiratorias que tiene como finalidad expulsar algún contenido de las mismas. Puede
además provocarse voluntariamente.
En general se produce por presencia de secreciones en el interior de la vía aérea, edema
de la mucosa bronquial, espasmos o compresión extrínseca de la vía aérea y
mecanismos reflejos por irritación del neumogástrico.

CAUSAS
La tos se debe a múltiples trastornos que afectan a diversas localizaciones anatómicas
por lo cual sus causas se pueden clasificar desde este punto de vista.
La lista que sigue incluye las enfermedades que con mayor frecuencia causan tos directa
o indirectamente.
Una forma más sencilla de organizar el diagnóstico diferencial de este gran número de
causas es considerar la duración del síntoma. Una tos de menos de 3 semanas de
duración se define como aguda, mientras que la tos crónica es la que existe durante más
tiempo.
Las causas más frecuentes son:
TOS AGUDA
 Resfrío común
 Sinusitis bacteriana aguda
 Exacerbación de bronquitis crónica
 Rinitis alérgica
 Rinitis por irritación ambiental

TOS CRÓNICA

 Síndrome de goteo posnasal

 Asma
 Reflujo gastroesofágico
 Bronquitis crónica
 Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
SEMIOLOGIA
Para caracterizar el síntoma tos, debemos conocer:
a) Desde cuándo se manifiesta
Permitirá conocer si es aguda o crónica.
b) Cuándo aparece
Para relacionar los síntomas con distintos momentos del día o la noche, con distintas
actitudes corporales o actividades de paciente: reposo, esfuerzo, en contacto con distintas
sustancias, de día o de noche, en decúbito horizontal, en otras posturas o decúbitos.
c) Cómo es
Para evaluar la calidad, intensidad, tono y frecuencia.
Calidad: seca o húmeda. Con expectoración que se deglute o elimina.
Intensidad: poco intensa o muy intensa. Cuando es intensa suele acompañarse de otros
síntomas como náuseas, vómitos, lipotimia.
Tono: depende de la variedad de sonido que produce el acceso de tos: ronca, bitonal o
afónica.
Frecuencia: corresponde al número de accesos de tos que se producen en un tiempo
determinado.
d) Qué factores la agravan
Preguntar si se desencadena o agrava con los cambios de decúbito, los cambios de
temperatura, los polvos, olores fuertes, humo del cigarrillo, con el ejercicio, con la risa.
e) Qué factores la atenúan
El reposo, el uso de alguna medicación.
f) Se tiene síntomas acompañantes
Fiebre, dolor de cabeza, dolor torácico, pérdida de peso, ronquera, sudores nocturnos.
g) Si se relaciona con factores ambientales
Permitirá relacionar el síntoma con hábito tabáquico, ambiente laboral, inhalación de
sustancias tóxicas, contactos con otros tosedores.
h) Si tiene antecedentes personales que puedan relacionarse
Debe investigarse la historia de episodios previos como antecedentes de asma bronquial,
alergia o sinusitis.
FORMAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTES

 Tos seca: sin secreciones, característica de procesos pleurales, algunas

patologías pulmonares incipientes, obstrucción bronquial y de la acción de drogas.
Forma de comienzo de neoplasias broncopulmonares seguidas posteriormente de
hemoptisis o expectoración hemoptoica.
 Tos húmeda o productiva: con secreciones traqueobronquiales, en laringitis,
traqueítis, bronquitis, neumonía.
 Tos quintosa: típica de coqueluche, en quintas, alrededor de cinco espiraciones
explosivas consecutivas seguidas de una inspiración sibilante.
 Tos emetizante: por acompañarse de vómito, en las bronquiectasias o en la
insuficiencia cardíaca.
 Tos bitonal: por compromiso del nervio recurrente que produce parálisis de una
cuerda vocal.
 Tos perruna o ronca: que acompaña a procesos laríngeos.
 Tos afónica: por parálisis o compromiso de ambas cuerdas vocales.
 Tos posicional: puede modificarse con los cambios de decúbito como en las
supuraciones pulmonares, bronquiectasias, abscesos de pulmón.
Fisiopatología y semiología de la expectoración:
CONCEPTO
“Expulsión al exterior por medio de la tos de material fluido o semifluido procedente de los
pulmones o vías respiratorias”.
Aunque es habitual que la tos contribuya a esta expulsión, hay pacientes en los que la
eliminación del material no está precedida por el reflejo de la tos. Esto ocurre con las
secreciones altas que suelen eliminarse espontáneamente.

FISIOPATOLOGÍA
En condiciones normales un adulto produce entre 15 y 100 ml de secreción bronquial por
día. Esta secreción es parcialmente absorbida por la mucosa bronquial y una cantidad
importante es transportada hacia la tráquea por la acción del epitelio ciliado y luego
deglutida.
El tiempo necesario para que el moco y/o cuerpos extraños asciendan desde los
bronquiolos respiratorios hasta la boca es de 30 a 60 min. Cuando se forma un exceso de
moco, el proceso normal de eliminación puede ser inefectivo, y el moco puede
acumularse hasta que la mucosa es estimulada y lo expulsa al exterior en forma de
esputo mediante la tos.
Hay un equilibrio entre la producción de secreciones del árbol bronquial y su absorción y
eliminación. Sobre este equilibrio influyen el volumen de la secreción, su adhesividad, su
elasticidad y su viscosidad. Las alteraciones de este equilibrio entre producción y
eliminación de secreciones llevan a la expectoración.
Cuando hay expectoración el material que la constituye puede contener distintos
elementos, predominando unos u otros de acuerdo con la patología de base: células
descamadas normales de faringe, laringe, tráquea y bronquios, células o colgajos de
tejido que corresponden a transformación tisular debida a inflamación o neoplasia, mucus,
líquido proveniente de colecciones como quistes y abscesos, sangre, saliva, restos
alimentarios, bacterias, bacilos y hongos.
CAUSAS
SEMIOLOGIA
Para poder caracterizar la expectoración, es necesario saber:
a) Desde cuándo se manifiesta

Para conocer si es reciente o antigua (crónica).

b) Cuándo aparece

Para relacionar la aparición de la expectoración con distintos momentos del día o de la

noche o con actitudes o actividades del paciente, pudiendo así determinar si la
expectoración es fundamentalmente matutina, nocturna, en cualquier momento del día, en
decúbito o en alguna posición particular.
El volumen de expectoración es generalmente mayor a la mañana y algunos cambios
posturales favorecen la eliminación de secreciones.
c) Cómo es

Se debe evaluar la calidad de la expectoración en cuanto a: color, olor y consistencia.

En cuando al color, puede ser:
 blanquecina: en traqueobronquitis aguda, asma bronquial.
 amarillenta: infecciones, asma bronquial (por degradación de eosinófilos)
 verdosa: procesos purulentos.
 herrumbrosa: en neumonías (especialmente por neumococo)
 achocolatada: supuraciones pleurales, amebiasis broncopulmonar.
 rosado: edema agudo de pulmón.

Según el olor, puede haber expectoración:

 inodora: sin olor.
 fétida: abscesos, bronquiectasias.
 pútrida: en infecciones por anaerobios.

La consistencia despende del contenido de agua, mucus y fibrina, y puede ser:

 serosa: transparente, espumosa, por predominio de agua.
 mucosa: blanquecina, como clara de huevo crudo.
 gelatinosa: adherente, más espesa, con predominio de fibrina.

d) Qué cantidad expectora

Permite evaluar la intensidad de la expectoración a partir de su cantidad.

Puede ser:
 escasa:
 abundante: broncorrea, más de 500 ml en 24 hs.
 vómica: expulsión brusca y masiva de gran volumen; de pus, contenido de quiste
hidatídico u otro.

FORMAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTES

De acuerdo con la observación macroscópica del material expectorado y analizando sus
características, la expectoración puede clasificarse como sigue:
  Mucosa: blanquecina, filante como clara de huevo. Se produce por aumento de la
secreción bronquial en traqueobronquitis aguda o bronquitis crónica, por ejemplo.
 Serosa: muy fluida, homogénea, aireada, a veces espumosa. Se produce por
trasudación serosa alveolar, por ejemplo en edema agudo de pulmón.
 Purulenta: poco fluida o viscosa, opaca, verde o amarillenta. Formada por pus, en
infecciones y supuraciones broncopulmonares y en colecciones supuradas que se
vuelcan en los bronquios como empiemas pleurales o abcesos subfrénicos.
 Mucopurulenta: esputo plano, de forma redondeada, como discos o monedas
(esputo numular), adherente, opaco, amarillento o amarillo-verdoso. En
traqueobronquitis infecciosas, supuraciones pulmonares, bronquiectasias, tumores
pulmonares supurados.
 Sanguinolenta: expectoración hemoptoica en neoplasias, TBC o neumonías.

Fisiopatología y semiología de la hemoptisis:

CONCEPTO
“Expectoración de sangre derivada de una hemorragia del aparato respiratorio”
La cantidad de sangre expectorada puede variar desde unas estrías mínimas en el esputo
hasta grandes volúmenes de sangre pura, y no sólo depende de la velocidad de la
hemorragia, sino también de la localización.
La hemoptisis masiva, es un acontecimiento poco frecuente pero potencialmente mortal.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la hemoptisis son fundamentalmente
dos:
1. Trasudación de sangre.

2. Hemorragia por ruptura vascular.

Las características del material expectorado en la hemorragia desde los pulmones y los
bronquios están determinadas por el grado de aireación y por la presencia de moco y pus.
Las distintas etiologías que producen hemoptisis pueden producir hemorragia o ruptura
vascular por distintos mecanismos:
 Ulceración de la mucosa bronquial: en la TBC.
 Erosión de un vaso sanguíneo: TBC o Neumonía.
 Salida de hematíes desde los vasos pulmonares congestionados hacia los alvéolos: en
el edema agudo de pulmón.
 Rotura de vasos endobronquiales con comunicación entre los sistemas venosos
bronquial y pulmonar por aumento de la presión en aurícula izquierda: estenosis mitral.
 Infarto con necrosis y hemorragia alveolar: tromboembolismo pulmonar agudo.
 Invasión vascular por tejido neoplásico: Cáncer de pulmón.
 Necrosis de la mucosa o rotura de las comunicaciones venosas broncopulmonares:
Bronquiectasias.

CAUSAS
Existen numerosas causas capaces de producir hemoptisis:
Sin embargo, sólo unos pocos procesos son responsables de la mayoría de los episodios.
Estos son:
 Cáncer broncogénico
 Bronquiectasias
 Bronquitis
 Neumonía bacteriana
 TBC.

SEMIOLOGIA

El interrogatorio para analizar el síntoma hemoptisis debe permitirnos conocer:

a) Desde cuándo se manifiesta

Por su comienzo y duración puede ser: reciente (horas o pocos días) o recurrente
(semanas o meses).
b) Qué cantidad de sangre expulsa

De acuerdo a su intensidad evaluada por la cantidad, se puede considerar:

 expectoración hemoptoica: presencia de estrías de sangre roja en la expectoración.
 hemoptisis leve: eliminación de sangre roja, rutilante, brillante, líquida, en cantidad
menor a 100 ml.
 hemoptisis moderada: iguales características, en volumen de 100 a 250 ml.
 hemoptisis masiva o fulminante: eliminación en forma súbita y masiva de sangre en
cantidad mayor a 250 ml.

c) Cómo es
sangre pura, “herrumbrosa”, mezclada con pus?
d) Qué factores la desencadenan
¿Tiene lugar tras náuseas, vómitos o arcadas o tosiendo?
e) Si tiene síntomas acompañantes

Puede presentar síntomas prodrómicos como cosquilleo o ardor retroesternal o

acompañarse de otros síntomas como tos, expectoración, ronquera, pérdida de peso.
f) Si está tomando algún fármaco

¿Anticoagulantes orales, anticonceptivos, inmunosupresores?

g) Si se relaciona con factores ambientales

Tabaco, trabajo en minas de carbón, ¿contacto con pájaros o palomas?

h) Si tiene antecedentes personales que puedan relacionarse

Episodios frecuentes de bronquitis, ¿sinusitis crónica, enfermedad cardíaca, diátesis

hemorrágica, cirugía reciente?

VÓMICA

Es la expulsión brusca y masiva, por la boca, de una cantidad grande de pus o líquido,
se realiza a bocanadas con violentos golpes de tos, y de asfixia.
Antes de examinar macroscópica y microscópica el líquido expulsado, es útil averiguar las
circunstancias en las que la vómica se ha producido y el modo de cómo se ha producido.
Existen anteriormente signos de afección pulmonar, pleural, mediastínica.

Semiografía

Puede aparecer bruscamente o precedida de expectoración sanguinolenta.

Clínicamente se establece un dolor, con instalación de tos y aparición de oleadas de pus
que aumentan la tos, acompañándose de náuseas, ansiedad, disnea intensa, cianosis,
llegando en ocasiones a la inundación bilateral del árbol bronquial que origina la muerte
súbita.

Cuando el proceso evoluciona favorablemente, el pus que se expulsa en golpes sucesivos

de tos disminuye, se alivia el enfermo y tienden a desaparecer la disnea y la cianosis.
A veces el pus se expulsa en cantidades pequeñas y repetidas llamándose vómica
fraccionada.

Algunos autores aceptan que el pus que se elimina de una caverna tuberculosa o
dilatación bronquial, origina la llamada pseudovómica.

La cantidad de líquido es a veces considerable (1-3 litros). Sabemos que tales vómicas
han podido llegar a causar la muerte de pacientes por asfixia. Los susceptibles de
proporcionar una tal cantidad de líquido, las pleuresías, quistes hidatídicos de pulmón y
de hígado.

Clínicamente se establece un dolor que puede faltar con episodios de tos y aparición de
oleadas de pus que aumentan la tos, acompañado de nauseas, ansiedad, disnea intensa,
cianosis, llegando en ocasiones a la inundación bilateral del árbol bronquial. La
expectoración purulenta se verifica de golpe y en cantidad suficiente para causar
sofocación.

Semiodiagnóstico
Su origen puede ser:
– Broncopulmonar.
– Pleural.
– Mediastínico.

Broncopulmonar. Dilatación de bronquios y en las cavernas pulmonares, tuberculosas,

gangrenosas y sifilíticas.

Evacuación a través de un bronquio del contenido de una cavidad pulmonar o bronquial.

El material puede ser purulento o no, como en:

– Abscesos pulmonares. Puede producirse la rotura del absceso al árbol bronquial con
expectoración súbita de cantidad considerable de contenido purulento teñido de sangre
(vómica purulenta) Espeso flemoso. El examen liquido en capa delgada se reconocen
fragmentos de tejido pulmonar. Al examen microscópicos ganchos de hidátides, de
cristales diversos.
– Cavernas tuberculosas gigantes.
– Bronquiectasias saculares infectadas. Fluido mezclado con un poco de moco y se
estratifica en varias capas cuando procede de excavaciones pulmonares y fétidos.
– Quistes pulmonares supurados.
– Quistes hidatídicos (líquido como cristal de roca). Serofibrinoso. El quiste en su
evolución puede complicarse con una vómica hidatídica, por ruptura en un bronquio de
grueso calibre, eliminándose gran cantidad de líquido claro de gusto salado, pudiendo
acompañarse de erupción urticaria y aun de shock anafiláctico. Restos de membranas
hidatídicas y de vesículas. A veces suelen reconocerse restos de ganchos, membranas
hidatídicas y vesículas semejantes a uvas. Fluido.

Cuando se evacua el pus con lentitud se puede observar lo sgte.:

- El quiste se vacía completamente, se contrae y cicatriza acarreando una completa
cura.
- Cuando la expectoración continúa, la vómica puede formar una caverna aislada en
la cual se segrega cada día cierta cantidad de pus.

Pleural. En la mayoría de los casos se sabe que la vómica ha sobrevenido durante el

curso pleuresía purulenta y enquistada.
El líquido es expulsado de un solo golpe en gran cantidad, con un esfuerzo de vómito.
Sucede a menudo que en los días que siguen a esta expulsión brusca de pus pleural, se
va expectorando pequeñas cantidades de él, consecutivamente a un cambio de posición,
a un movimiento o a un ataque de tos sin esfuerzos de vómito.
La expulsión brusca de líquido es habitual, cada mañana.
Evacuación a través de un bronquio de una pleuresía enquistada, casi siempre purulenta
y que puede ser por:

– Pleuresía neumocócica. Conducen más frecuentemente a la vómica.

– Pleuresía purulenta estreptocócica. Es purulento, de pus espesa y verdosa.

– Pleuresía purulenta tuberculosa. En raras ocasiones.

Mediastínico. Ruptura en un bronquio, de un absceso del mediastino, determinado por:

– Mediastinitis aguda.
– Absceso frío del mediastino (TB).