DESNUTRICION Y COMPLICACIONES
I. CONCEPTO
En esta Investigación formativa, utilizamos el término "desnutrición" en su
sentido tradicional, que se refiere a la desnutrición (emaciación, retraso del
crecimiento o deficiencias de micronutrientes), aunque algunos autores usan el
término de manera más amplia para abarcar la sobrenutrición / obesidad.
La desnutrición es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en
los niños en todos los países con recursos limitados ("en desarrollo"),
particularmente en las regiones tropicales donde los niños sufren con frecuencia
una combinación de desnutrición prenatal, pobreza generalizada, inseguridad
alimentaria y episodios repetidos de vectores. enfermedades infecciosas
transmitidas y fecales-orales. La desnutrición crónica, manifestada como bajo
peso y retraso en el crecimiento, puede comenzar en el período prenatal y
continuar durante la vida de un niño. Esto puede conducir a importantes déficits
cognitivos y de desarrollo ] y aumenta significativamente el riesgo de muerte .
Las principales formas de desnutrición son el marasmo (emaciación) y el
kwashiorkor (desnutrición edematosa), con o sin retraso del crecimiento
asociado. La evaluación clínica del niño con desnutrición incluye distinguir entre
estos tipos, evaluar su gravedad e identificar complicaciones agudas que
amenazan la vida, incluidas la sepsis y la deshidratación aguda.
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II. EPIDEMIOLOGIA
La desnutrición es un determinante crítico de la mortalidad y la morbilidad en
niños pequeños en todo el mundo; se asocia con el 45 por ciento de todas las
muertes en niños menores de cinco años. Aproximadamente 52 millones de
niños (7.7 por ciento de todos los niños menores de cinco años en todo el mundo)
tienen emaciación y un tercio (17 millones) tienen desnutrición aguda
severa. Muchos más niños (154.8 millones; aproximadamente el 23 por ciento)
tienen retraso en el crecimiento, lo que refleja la desnutrición crónica . La
desnutrición severa es principalmente un problema en países con recursos
limitados. A nivel mundial, el retraso en el crecimiento infantil disminuyó del 39.7
por ciento en 1990 al 23.2 por ciento en 2015 y se espera que disminuya aún
más Sin embargo, las tendencias varían según la región: las tasas de retraso en
el crecimiento en Asia han mostrado una disminución dramática, pero han
seguido aumentando en algunas partes de África .La desnutrición severa es poco
común en América del Norte, Australia y otros países ricos en recursos
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III. CLASIFICACIÓN
MALNUTRICION CRONICA
Los hallazgos clínicos en niños con desnutrición crónica generalmente incluyen
disminución de la altura (retraso en el crecimiento), así como un aumento de
peso deficiente y déficits tanto en la masa corporal magra como en el tejido
adiposo. Otras características incluyen actividad física reducida, apatía mental y
retraso del desarrollo psicomotor y mental.
MALNUTRICION AGUDA
La desnutrición aguda grave (SAM) está asociada con uno de los dos síndromes
clásicos: marasmo (síndrome de desgaste) y kwashiorkor (desnutrición
edematosa), o una combinación de ambos (kwashiorkor marasmático). Los
niños con desnutrición aguda parecen estar cansados (o muestran una
disminución en la circunferencia del brazo medio superior [MUAC], peso para la
longitud y / o índice de masa corporal [IMC]), mientras que los niños con
desnutrición crónica tienen retraso en el crecimiento lineal y / o tienen bajo
peso Los niños desnutridos también pueden sufrir numerosas complicaciones
asociadas, como deshidratación, infección y deficiencias vitamínicas como lo
muestra la tabla 1.
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Señales Deficiencias
Cabello Alopecia Desnutrición severa,
deficiencia de zinc
Frágil Biotina, desnutrición
severa
Cambio de color Desnutrición severa
Sequedad Vitaminas E y A
Fácil de arrancar Desnutrición severa
Piel Lesiones acneiformes Vitamina a
Queratosis folicular Vitamina a
Xerosis (piel seca) Vitamina a
Dermatitis ampollosa periódica Zinc
y perianal (placas húmedas, de
color rojo llameante)
Equimosis Vitamina C o K
Petequias intradérmicas Vitamina C o K
Eritema (especialmente donde Niacina
está expuesto a la luz solar)
Hiperpigmentación Niacina
Dermatitis seborreica (nariz, Vitamina B2, vitamina
cejas, ojos). B6, niacina
Dermatitis escrotal Niacina, vitamina B2,
vitamina B6
Ojos Palpebritis angular Vitamina B2
Revascularización corneal Vitamina B2
Manchas de Bitot Vitamina a
Xerosis conjuntival, Vitamina a
queratomalacia
Boca Estomatitis angular Vitamina B2, vitamina
B6, vitamina B12
Papilas atróficas Niacina
Sangrado de las encías Vitamina C
Queilosis Vitamina B2, vitamina
B6
Glositis Niacina, ácido fólico,
vitamina B1, vitamina
B2, vitamina B6,
vitamina B12
Lengua magenta Vitamina B2
Extremidades Genu valgum o varum, Vitamina D
ensanchamiento metafisario
Pérdida de reflejos tendinosos Vitaminas B1 y B12
profundos de las extremidades
inferiores.
Tabla 1: Características regionales
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Subtipos clínicos: el SAM se puede dividir en subtipos clínicos según la
presencia o ausencia de edema. La desnutrición sin edema se conoce como
marasmo o emaciación, y la desnutrición con edema se conoce como
kwashiorkor (o desnutrición edematosa).
En el pasado, se pensaba que los niños con kwashiorkor tenían peores
resultados en comparación con aquellos con marasmo, pero estudios más
recientes demuestran que los niños con kwashiorkor tienden a tener mejores
resultados, tal vez debido a la carga adicional de tasas más altas de VIH y
deshidratación diarreica entre aquellos con marasmo .
Marasmo: el marasmo se caracteriza por un bajo peso para la estatura y
una reducción de MUAC , lo que refleja el desgaste de la masa muscular y el
agotamiento de las reservas de grasa corporal. Es la forma más común de
desnutrición proteico-energética y se cree que es causada por la ingesta
inadecuada de todos los nutrientes, pero especialmente de las fuentes de
energía de la dieta (calorías totales).
Otros hallazgos del examen físico pueden incluir:
●Cabeza que parece grande en relación con el cuerpo, con ojos fijos.
●Apariencia demacrada y débil.
●Afecto irritable e irritante.
●Bradicardia, hipotensión e hipotermia.
●piel fina y seca
●Brazos, muslos y glúteos encogidos con pliegues de piel redundantes
causados por la pérdida de grasa subcutánea ( imagen 1 )
●Cabello fino y escaso que se arranca fácilmente
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Imagen 1: Desgaste muscular en un niño con marasmo
Kwashiorkor (desnutrición edematosa) : Kwashiorkor se identifica por
un edema de picadura periféricasimétrica que empieza en las regiones más
dependientes y continúa cranealmente a medida que pasa el tiempo, a menudo
involucrando el área presacro, los genitales y el área periorbital, con o sin
anasarca (edema generalizado grave). Hay marcada atrofia muscular con grasa
corporal normal o inclusive aumentada. La desnutrición se considera grave si
hay algún edema, independientemente de otros valores antropométricos.
Otros hallazgos del examen físico incluyen:
●Afecto apático e indiferente
●Prominencia redondeada de las mejillas ("cara de luna")
●Apariencia fruncida de la boca.
●Piel delgada, seca y descamada con áreas confluentes de hiperqueratosis
e hiperpigmentación ( imagen 2 )
●Cabello seco, opaco e hipopigmentado que se cae o se arranca de manera
sencilla
●Hepatomegalia (de infiltrados de hígado graso)
●Abdomen distendido con asas intestinales dilatadas
●Bradicardia, hipotensión e hipotermia.
●A pesar del edema generalizado, la mayoría de los niños poseen pliegues
flojos de la piel inguinal interna
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Imagen 2: Dermatosis de Kwashiorkor
El edema se evalúa presionando firmemente los huesos del tarso tercero a
cuarto en el dorso del pie durante tres a cinco segundos y luego evaluando el
edema de picadura durante dos o tres segundos.
El edema en la desnutrición se cataloga de la siguiente manera:
●Leve (1+): el edema afecta solo a los pies
●Moderado (2+): el edema involucra los pies y las piernas y / o las
extremidades superiores
●Grave (3+): edema generalizado o moderado más edema facial
Los períodos intermitentes de ingesta dietética apropiada restauran el color del
cabello, lo que frecuentemente da como resultado una pérdida alterna del color
del cabello intercalado entre bandas de pigmentación normal ("signo de
bandera") ( imagen 3 ).
Imagen 3: Señal de bandera en el cabello de un niño que se recupera de la
desnutrición
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El retraso en el crecimiento (altura reducida para la edad) a menudo se
superpone tanto en el marasmo como en el kwashiorkor, lo que muestra no solo
la ingesta calórica inadecuada sino también los efectos acumulativos de la
pobreza crónica, la inseguridad alimentaria y los riesgos infecciosos que
enfrentan estos niños.
Algunos niños tienen características de marasmo y kwashiorkor, en ocasiones
conocidos como marasmo kwashiorkor.
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1. Inmunodeficiencia primaria : los niños con inmunodeficiencia primaria a
menudo tienen poco aumento de peso o incluso pérdida de peso. Esto es
particularmente cierto en presencia de úlceras orales, candidiasis o
diarrea crónica.
2. Otras infecciones crónicas : diversas infecciones crónicas pueden
causar pérdida de peso en asociación con fiebre prolongada y hallazgos
clínicos inespecíficos y variables, como linfadenopatía, hepatitis y
mialgias que incluyen brucelosis, leptospirosis, tularemia y virus de
Epstein-Barr. El diagnóstico específico habitualmente requiere un historial
cuidadoso, examen físico y pruebas serológicas dirigidas.
3. Giardiasis y otros parásitos intestinales: la pérdida de peso es un
síntoma prominente de la giardiasis aguda y crónica. La enfermedad
aguda es notable por náuseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales,
malestar general y flatulencia.
4. Síndrome de la arteria mesentérica superior: el síndrome de la arteria
mesentérica superior (AME) se caracteriza por la compresión de la tercera
porción del duodeno debido al estrechamiento del espacio entre la arteria
mesentérica superior y la aorta. En los niños, el síndrome de AME está
asociado con la cirugía de columna y asimismo es más común en
pacientes con discapacidad intelectual que generalmente presentan
intolerancia a la alimentación por sonda de gastrostomía . Los pacientes
suelen presentar dolor abdominal epigástrico posprandial y saciedad
temprana, mientras que aquellos con obstrucción más avanzada pueden
presentar náuseas graves, emesis biliosa y pérdida de peso.
5. Fibrosis quística : la fibrosis quística (FQ) es producida por mutaciones
en la proteína reguladora de la conductancia transmembrana (CFTR) de
la fibrosis quística, un complejo canal de cloruro y proteína reguladora que
se hallan en todos los tejidos exocrinos.
6. Vómitos cíclicos: el síndrome de vómitos cíclicos (CVS) es un trastorno
idiopático caracterizado por tres o más episodios discretos recurrentes de
vómitos con intervalos variables de salud totalmente normal entre
episodios.
7. Pancreatitis-:La pancreatitis crónica debe considerarse en el diagnóstico
diferencial de niños con insuficiencia de crecimiento, especialmente
aquellos con un déficit de peso y desnutrición. El dolor abdominal es la
característica principal de la pancreatitis crónica. No obstante, el patrón
de dolor varía entre los pacientes y tiende a fluctuar durante el curso de
la enfermedad. El dolor generalmente es epigástrico, a menudo se irradia
hacia la espalda, frecuentemente se asocia con náuseas y vómitos, y
puede aliviarse sentándose derecho o inclinado hacia adelante.
8. Enfermedad hepática: la insuficiencia hepática con ictericia, anorexia,
debilidad y mala absorción de grasa puede llevar a la pérdida de peso en
los niños. Con frecuencia se presentan dolor abdominal en el cuadrante
superior derecho, hepatoesplenomegalia, ascitis y encefalopatía.
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9. Enfermedad reumatológica : las enfermedades vasculares del colágeno
no tratadas (p. Ej., Lupus eritematoso sistémico, artritis idiopática juvenil)
acrecientan los requerimientos metabólicos y pueden mostrarse con
pérdida de peso.
10. Hipertiroidismo : el hipertiroidismo en niños y adolescentes tiene efectos
notables sobre el crecimiento y el desarrollo. Los niños a menudo tendrán
un retraso en el cierre de la placa de crecimiento con un aumento posterior
en la tasa de crecimiento. Esto lleva a los niños a cruzar los percentiles
de crecimiento hacia arriba para la altura en el contexto de una pérdida
de peso significativa.
11. Hipercalcemia : hipervitaminosis D, hiperparatiroidismo, miositis
osificante en pacientes con dermatomiositis, efectos adversos de
medicamentos (p. Ej., Diuréticos tiazídicos o litio ) y, rara vez, la
malignidad son causas potenciales de hipercalcemia en niños . Los
niveles séricos de calcio> 12 mg / dL (3 mmol / L) se relacionan con
anorexia, dolor abdominal, estreñimiento y diabetes insípida nefrogénica
manifestada por poliuria y polidipsia. Los pacientes pueden mostrar
pérdida de peso a causa de la deshidratación.
12. Envenenamiento por plomo : la elevación marcada del plomo en la
sangre por encima de 60 mcg / dL (2.9 micromol / L) puede causar cólico
por plomo, que se identifica por la pérdida de peso en asociación con
vómitos esporádicos, anorexia, dolor abdominal y estreñimiento .
13. Sarcoidosis : la sarcoidosis sintomática es extraña en niños mayores y
adolescentes. Los síntomas que presentan incluyen hallazgos
pulmonares (tos, disnea, dolor en el pecho) y síntomas sistémicos de
fiebre, anorexia, fatiga y pérdida de peso.
IV. PROGNOSTICO y TRATAMIENTO
El protocolo para la gestión de SAM complicado consta de tres fases
superpuestas principales: estabilización inicial, rehabilitación y seguimiento.
El enfoque se basa en la fisiología alterada del niño desnutrido más
notablemente, la función intestinal extremadamente dañada con capacidad de
absorción disminuida, inflamación aberrante y función de barrera protectora
degradada que predispone a bacterias y toxinas.
●Estabilización inicial: la fase inicial es un momento crítico con énfasis en
el reconocimiento agudo y el tratamiento de afecciones potencialmente
mortales, especialmente hipoglucemia, hipotermia, deshidratación e
infección. La alimentación empieza de inmediato y avanza a medida que
comienza la fase de rehabilitación. Los productos de alimentación
terapéutica modernos habitualmente contienen todos los electrolitos y
vitaminas necesarios para corregir la mayoría de las deficiencias y no
demandan suplementos específicos.
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●Rehabilitación: con el advenimiento y la disponibilidad integral de
alimentos terapéuticos listos para usar, la fase de rehabilitación para
pacientes hospitalizados se ha reducido de manera drástica para la mayoría
de los niños. Los niños desnutridos generalmente consiguen ser dados de
alta dentro de una semana posterior de la admisión, una vez que se observa
un aumento de peso constante y / o una disminución del edema, para
completar la rehabilitación con un seguimiento ambulatorio
contiguo. Durante la fase de rehabilitación de pacientes hospitalizados, el
encargado del niño está capacitado para continuar la atención en el hogar y
se afrontan los problemas sociales. La estimulación emocional y sensorial
del niño se extiende durante las fases inicial y de rehabilitación.
●Seguimiento : en la fase de seguimiento, el desarrollo físico, mental y
emocional del niño se monitorea posteriormente del alta.
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