SOLICITUD SERVICIO DE PUNTOS DE VENTA
Número de Ente: Número de Afiliación: Fecha:
Sólo para uso del Banco Sólo para uso del Banco
TIPO DE SOLICITUD
Cambio de Otro
Nuevo Adicional Actualizaci n
equipo (especifique)
Indique tipo de comunicación y cantidad Operador de Telefonía (Inalámbrico)
Dial-Up Inal mbrico PC-VPOS RED LAN MOVISTAR DIGITEL
DATOS DEL CLIENTE / COMERCIO
Cedula de Identidad o RIF Razón Social / Nombre y Apellido: Nombre Comercial o Fantasia (Si Aplica)
Actividad Comercial Fecha inicio Operac./Tiempo en el Mercado
DIRECCIÓN DEL CLIENTE / COMERCIO (DONDE ESTARÁUBICADO EL POS)
Av. / Calle / Vereda / Carretera: Urb./ Zona / Sector / Barrio / Parroquia Municipio
Torre /Edif. / C.Comercial / Casa / Otro: Piso / Nivel Local Zona Postal: Estado: Ciudad:
Puntos de Referencia:
Telefóno Fijo: Telefóno Celular: Dirección de Correo Electronico: Operaciones Mensuales:
Horario de Trabajo Otro Horario si aplica Tipo de Inmueble/condición:
FORMA DE LIQUIDACIÓN
N° de Cuenta Moneda Nacional en Mi Banco:
Sólo para uso del Banco
INFORMACIÓN FACTURACIÓN
Promedio de Ventas Mensual (Bs.): Promedio Venta TDC: Promedio Venta TDD:
% %
Compromiso de Facturacion con Mi Banco (Bs.): Facturación con Tarjeta de Crédito: Facturación con Tarjeta de Débito:
% %
INFORMACIÓN DE OTROS BANCOS (SÓLO SI TIENE PUNTOS DE VENTAS CON OTROS BANCOS)
Banco Tipo de POS Cantidad de POS Tasa TDC Tasa TDD Tasa Extrafinanciamiento
REPRESENTANTE(S) DEL COMERCIO
Cédula de Identidad /
Apellidos Nombres Cargo Teléfonos (Hab./Celular)
Pasaporte
DATOS DE LA PERSONA CONTACTO
Cédula de Identidad /
Nombre y Apellido Cargo Teléfonos (Hab./Celular)
Pasaporte
ACEPTACIÓN DE LOS TERMINOS, CONDICIONES Y AFILIACIÓN AL SERVICIO / DECLARACIÓN JURADA DEL CLIENTE (NEGOCIO AFILIADO)
Yo titular de la cédula de identidad antes identificado, por medio de la presente declaración
Solicito(amos) a MI BANCO, BANCO MICROFINANCIERO C.A., (en adelante el BANCO), la afiliación al Servicio de Puntos de Venta, y declaro(ramos) que
he(hemos) tenido a la vista, leído, conozco(cemos), acepto(amos) y me (nos) obligo(obligamos) a cumplir el Contrato Único de Productos, Servicios Canales y Medios
de Pago del BANCO; los Términos y Condiciones del Servicio de Punto de Venta, así como las políticas, parámetros y lineamientos aplicables al mismo, cuya
información ésta publicada en el web site (www.mibanco.com.ve) y podrá ser actualizada, modificada, publicada o difundida por los medios o canales dispuestos por
el BANCO. Acepto(amos) que el incumplimiento de las condiciones, términos, políticas o parámetros existentes, dará por terminado el contrato que ampara el
Servicio. De igual modo declaro(amos) bajo fe de juramento que todos los datos suministrados son verdaderos, eximiendo al BANCO de toda responsabilidad que se
derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiese proporcionadoa en este documento y/o de los anexo; o de la violación de los mismos, siendo potestad
del BANCO, la aprobación o no de la presente solicitud. Asimismo declaro(amos) que conozco(cemos) el artículo 214 del Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley
de Instituciones del Sector Bancario publicado en la G. O.E. N° 6.154 de fecha 19/11/2014, referente a la información falsa para realizar operaciones bancarias, el
cual indica: (...) “… Quienes con la intención de defraudar a una institución del sector bancario y a los efectos de celebrar operaciones bancarias, financieras,
crediticias o cambiarias, presenten, entreguen o suscriban, balances, estados financieros y en general, documentos o recaudos de cualquier clase que resulten ser
falsos, adulterados o forjados o que contengan información o datos que no reflejan razonablemente su verdadera situación financiera, será penados con prisión de
diez a quince años y con multa igual al cien por ciento (100%) del monto total distraído…” (...) En tal sentido, autorizo(amos) al BANCO verificar los datos
suministrados y contenidos en este formulario, en cumplimiento a lo establecido en la Resolución 083.18 “Normas relativas a la Administración y Fiscalización de los
riesgos relacionados con la Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo y el Financiamiento a la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva aplicables
al Sector Bancario” de fecha 01/11/2018, emitida por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario (en lo sucesivo SUDEBAN), publicada en G.O.N°
41.566 de fecha 17/01/2019. Finalmente declaro(amos) haber sido notificado(s) del contenido de las circulares emanadas de la SUDEBAN SIB-DSB-II-GGR-16736
y SIB-DSB-II-GGR-17248 de fechas 11 de Agosto y 18 de Agosto de 2017 respectivamente.
Huella Huella
F-AGE-37
Firma Representante Legal y Sello de la empresa Firma Representante Legal y Sello de la empresa
F-AGE-37
RECAUDOS Y REQUISITOS A CONSIGNAR
Personas Naturales con firma personal / Profesional de libre ejercicio
Formulario F-AGE-37 Solicitud de Punto de Venta
Fotocopia del Registro de Información Fiscal (RIF)
Fotocopia de la Cédula de Identidad vigente
Documento Constitutivo de Firma Personal de ser el caso
Fotocopia del carnet del colegio que corresponda, en caso de ser profesional de libre ejercicio
Documento de Propiedad del Local o Contrato de Alquiler
Declaración del Impuesto Sobre la Renta de los últimos tres (3) años y soportes que evidencien la cancelación
Balance Personal y Certificación de Ingresos elaborados por un Contador Público Colegiado (CPC) firmado y sellado
Tres (3) últimos estados de cuenta de cualquier banco
Nota: La cuenta mantendrá la condición de NO DEBITO hasta recibir todos los recaudos correspondientes del Cliente / Negocio Afiliado.
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO (Indicar el resultado del análisis y verificación de información)
Nombre y Apellido: Procesado por Nombre y Apellido: Visto Bueno
Fecha: Fecha:
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Firma Firma
F-AGE-37
