DEFINICIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) engloba a todos los pacientes
que presentan un menoscabo de su salud o un deterioro de su calidad de vida
como consecuencia de los síntomas producidos por el reflujo. También incluye a
todos aquellos pacientes que están expuestos al riesgo de complicaciones físicas
(esofagitis) como consecuencia del reflujo gastroesofágico, una vez se ha
comprobado, con todas las exploraciones necesarias, la benignidad de sus
síntomas.
El principal mecanismo de producción de los síntomas de la ERGE es el contacto
del ácido con la mucosa esofágica. La mayoría de los pacientes con ERGE, pero
no todos, presentan una exposición prolongada del esófago distal al ácido y a la
pepsina.
CLASIFICACIÓN
La ERGE se clasifica habitualmente según los resultados endoscópicos en:
enfermedad por reflujo con endoscopia positiva (ERGE erosiva) y enfermedad por
reflujo con endoscopia negativa (ERGE no erosiva).
Para los miembros del grupo de trabajo Genval .el término enfermedad por reflujo
con endoscopia negativa se debería reservar para aquel subgrupo mayoritario de
pacientes que entran dentro de la definición de ERGE, pero que no presentan ni
esófago de Barret ni lesión definida en la mucosa esofágica. Diversos estudios
estiman que alrededor del 60% de los pacientes con síntomas típicos de ERGE no
presentan ninguna alteración endoscópica. La ERGE puede presentarse de forma
típica o atípica.
Los síntomas típicos y más significativos de ERGE son la pirosis y la regurgitación
ácida. Otros síntomas que pueden acompañar a la ERGE son: eructos, náuseas,
hipersalivación, disfagia, hipo y dolor epigástrico. Ocasionalmente la ERGE se
puede presentar con síntomas atípicos que incluyen: tos crónica, disfonía y dolor
torácico, e hipo10. La sospecha de ERGE debería considerarse en el diagnóstico
diferencial del dolor torácico no cardiológico, la tos crónica, la laringitis y el asma.
Entre los factores de riesgo se incluyen:
La edad y según algunos estudios el ser varón son factores de riesgo de ERGE.
La mayor prevalencia que existe en los países occidentales no permite confirmar
la raza como factor de riesgo, ya que los factores ambientales podrían tener su
papel. Los hábitos higiénico-dietéticos no parece que sean factores de riesgo
dominantes en la ERGE. Tanto la dieta grasa, como los dulces, la cebolla cruda y
las especias, la cafeína y los cítricos, presentan en los estudios realizados hasta
ahora datos contradictorios y una evidencia científica débil. Las bebidas
carbonatadas y las comidas copiosas son factores de riesgo con una evidencia
moderada y poco concluyente para la aparición de reflujo posprandrial. El
consumo de alcohol y el de tabaco presentan como factores de riesgo una
evidencia científica débil, obteniéndose resultados contradictorios en diferentes
estudios
El debate actual radica en si H. pylori confiere protección frente a la ERGE, o si
realmente se trata de dos entidades totalmente independientes. La hernia de hiato
y su relación con la ERGE es un tema controvertido. Su presencia es mayor en
pacientes con reflujo y, aunque ello no significa que sea la causa de ERGE, puede
favorecerla
Diagnóstico:
VALOR DE LOS SÍNTOMAS
La pirosis (sensación de ardor o quemazón que surge del estómago o bajo tórax y
que asciende hacia el cuello) y la regurgitación ácida (el retorno sin esfuerzo del
contenido gástrico al esófago y frecuentemente a la boca) se consideran los
síntomas más comunes de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). No
obstante, la ausencia de un patrón de referencia como prueba diagnóstica
definitiva no permite conocer con certeza la capacidad predictiva de estos
síntomas. Se estima que cuando la pirosis y la regurgitación ácida son los
síntomas predominantes, la probabilidad de que el paciente presente reflujo
gastroesofágico patológico es de aproximadamente un 70%. Esta evidencia,
aunque directa, al estar basada en un único estudio realizado en población
seleccionada y donde no se describe la medición de los síntomas, presenta
limitaciones notables.
Diversos estudios realizados en la atención primaria han analizado la
concordancia entre los síntomas de pirosis y regurgitación y el diagnóstico
endoscópico (prueba no considerada como patrón de referencia [gold estándar]
La ERGE tiene gran probabilidad de estar presente cuando la pirosis ocurre dos o más días por
semana. • Los síntomas ocurren predominantemente después de las comidas. • Los síntomas
raramente despiertan al paciente, aunque sí pueden afectar al sueño de un grupo minoritario de
ellos. • En ausencia de úlcera péptica crónica o esofagitis por reflujo, los síntomas abdominales
superiores y retroesternales inferiores que mejoran con antiácidos probablemente son debidos a
la ERGE. Aquellos pacientes que presentan síntomas que sugieren ERGE complicada (disfagia,
odinofagia, sangrado, pérdida de peso, etc.) deberían ser sometidos a endoscopia
5. Tratamiento 5.1. INTRODUCCIÓN Los principios de un tratamiento racional parten de la
fisiopatología de la enfermedad. Con este criterio el tratamiento médico consiste en medidas
generales (estilo de vida e higiénico-dietéticas) y en los distintos fármacos disponibles, cuyo efecto
terapéutico se deriva de su capacidad para potenciar los mecanismos defensivos del reflujo
gastroesofágico y/o para interferir con los elementos agresivos de éste, en concreto la secreción
ácida gástrica. Los objetivos terapéuticos son los siguientes: remisión de los síntomas, curación de
las lesiones, resolución y pre vención de las complicaciones, evitar la recidiva, mejorar la calidad
de vida, minimizar los efectos adversos del tratamiento y maximizar los recursos.
Cambios de estilo de vida
Ayudar al paciente a que detecte qué alimentos originan con mayor frecuencia el reflujo y evitar
su consumo. • Evitar que las comidas sean copiosas. • Evitar el sobrepeso. • Evitar el tabaco. •
Evitar las bebidas alcohólicas. • Evitar las bebidas carbonatadas, con cafeína, cítricos y zumos. •
Evitar el ejercicio físico intenso si le desencadena síntomas. • Dormir con la cabecera elevada y/o
sobre el lado izquierdo en caso de predominio nocturno de los síntomas. • Evitar el decúbito las 2-
3 horas que siguen a las comidas para disminuir la exposición ácida del esófago en caso de
predominio nocturno de los síntomas. • Evitar en lo posible los medicamentos que desencadenan
el reflujo
5.3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los fármacos disponibles para uso clínico se pueden
diferenciar, según su acción farmacológica, en dos grandes grupos: los que actúan sobre la
secreción ácida gástrica (antiácidos, alginatos y antisecretores) y los que activan la motilidad
digestiva (procinéticos). En este momento, se distinguen tres tipos de tratamiento médico de la
ERGE: el empírico, el de los pacientes sin esofagitis y el de los pacientes con esofagitis. Para los
diferentes tipos de tratamientos evaluados, los ensayos clínicos han tenido en cuenta, según
proceda, las siguientes medidas de resultados: la remisión de síntomas, la curación de la esofagitis,
la prevención de las recurrencias y la prevención de complicaciones. Actualmente se están
probando nuevas alternativas de tratamiento: el intermitente y a demanda. Estos tratamientos se
basan en la administración del fármaco para el control de los síntomas según la necesidad del
paciente. Buscan tanto la comodidad y el beneficio del paciente como incrementar la relación
coste-efectividad. Estas alternativas son estrategias simples que podrían ser fácilmente aplicables
en atención primaria. Se disponen de diversas revisiones y/o metaanálisis sobre el tema (anexo 1).
La información disponible a partir de estas revisiones se ha actualizado hasta abril del 2001, con
los ensayos clínicos localizados en la Cochrane Library 2001, número 1, Medline y Embase. 5.3.1.
Antiácidos y alginatos Actúan neutralizando la secreción ácida y durante muchos años han sido los
fármacos más utilizados. Algunos ensayos clínicos, aunque no todos46, han demostrado que los
antiácidos y los alginatos, solos47 o combinados entre ellos48, son más efectivos que el placebo
para el control puntual de los síntomas leves. [Estudio de tratamiento (1b)] No existe evidencia
sobre su impacto en la curación13. [Estudio de tratamiento (1b)] Los antagonistas H2 consiguen
una mejora de los síntomas de la ERGE más rápida y eficaz que los antiácidos49, y han relegado a
éstos y a los alginatos, incluso en la administración a demanda. [Estudio de tratamiento (1b)]
5.3.2. Antisecretores Existen dos tipos de agentes inhibidores de la secreción ácida gástrica: los
antagonistas H2, que bloquean el receptor de histamina de la célula parietal, y los IBP, que actúan
sobre la bomba de protones celular bloqueando la enzima H+/K+ATPasa
[Link]. Antagonistas H2 Los fármacos disponibles son: cimetidina, ranitidina, famotidina,
nizatidina y raxatidina. En la tabla 5 se presentan los diferentes regímenes de tratamiento
estándar y efectos adversos. Son bien tolerados, y es muy raro que tengan que suprimirse por
presentar efectos secundarios.
