INICIO DE CPN
PACIENTE FEMENINA DE 24 AÑOS DE EDAD, G2 P1 A0 M0 V1, CON EMBARAZO ACTUAL DE
10.5SEMANAS POR FUM DEL 23/07/2020, NO CONFIABLE (NO RECUERDA BIEN LA FECHA) Y SIN
CONTROLES ECOGRÁFICOS A LA FECHA. QUIEN ACUDE EN EL DIA DE HOY PARA INICIO DE
CONTROL PRENATAL, EN EL MOMENTO REFIERE CEFALEA LEVE, HIPOREXIA, NAUSEAS Y EMESIS,
NIEGA PERDIDAS VAGINALES, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, NO LEUCORREA, NO OTROS
SINTOMAS.
** PAREJA (RUBEN DARIO MORALES TUNUBALA), DE 20 AÑOS DE EDAD, CON QUIEN TIENE UNA
RELACIÓN DE 11MESES Y SE DESEMPEÑA COMO AGRICULTOR EN HUERTA.
TELEFONO DE CONTACTO: 3122175733
___________DATOS POR FUM DEL _______________
FECHA PROBABLE DE PARTO: 29/04/2021
___________REPORTE DE PARACLINICOS __________
NO LO TRAE
___________REPORTE DE ECOGRAFIAS_____________________________
AUN SIN ESTUDIO ECOGRAFICOS, SE ENTREGA ORDEN EL DIA DE HOY: (06/10/2020)
__________VALORACIONES POR GINECOLOGIA:______________
PACIENTE DE ALTO RIESGO ,SE ENTREGA ORDEN EL DIA DE HOY: (06/10/2020)
__________VALORACION POR PSICOLOGIA: _________________
YA VALORADA
__________VALORACION POR ODONTOLOGIA: _________________
SE ENTREGA ORDEN EL DIA DE HOY: (06/10/2020)
___________________________________________________________
____________ESQUEMA DE VACUNACION_______________________
SE REFIERE A VACUNACION EL DIA DE HOY: (06/10/2020)
____________________________________________________________
____________ASESORIA SOBRE PLANIFICACION_________________
TRAS TERMINAR SU EMBARAZO DESEA PLANIFICAR CON IMPLANTE SUBDERMICO
____________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES:
_PATOLÓGICOS: NEGATIVOS
_QUIRÚRGICOS: NEGATIVOS
_TRAUMÁTICOS: NEGATIVOS
_ALÉRGICOS: NEGATIVOS
_HOSPITALIZACIONES: NEGATIVOS
_FARMACOLÓGICOS: NEGATIVOS
_TOXICOLÓGICOS: CON EXPOSICIÓN CRÓNICA AL HUMO DE LEÑA, NIEGA TABAQUISMO, NIEGA
INGESTA DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS.
_GINECOOBSTÉTRICOS: G2P1C0A0V1. MENARCA: 16AÑOS. SEXARCA: 18 AÑOS. CS: 5. FUM:
23/07/2020*. FUC: HACE 2AÑOS NO RECIBIO EL RESULTADO. ETS: NIEGA*, PLANIFICACIÓN:
NUNCA*
_SOCIOECONOMICOS: RESIDE EN LAVEREDA ÑIMBE, DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE SUS
PADRES; CONVIVE JUNTO CON LA MADRE, CON QUIEN TIENE BUENA RELACION., NO HAY
MALTRATO FISICO, VERBAL, NI PSICOLOGICO. PACIENTE ES ESTUDIANTE DE DÉCIMO DE
BACHILLERATO, CONVIVE CON MASCOTAS DENTRO DE LA CASA: PERROS, CUENTA CON SERVICIOS
PUBLICOS.
_ANTECEDENTES FAMILIARES: NEGATIVOS
EXAMEN FISICO
PACIENTE EN BUENA CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
CABEZA: NORMOCEFALA, NO SEBORREA NI PEDICULOSIS, NO DEPRESIONES, NO PROTRUSIONES,
NO PUNTOS DOLOROSOS.
OJOS: PARPADOS SIN EDEMAS, PUPILAS ISOCORICAS FOTORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS,
CONJUNTIVAS ROSADAS Y HUMEDAS
ORL: NARIZ CENTRADA, SIMETRICA, MUCOSA ORAL ROSADA Y HUMEDA, FARINGE NO
ERITEMATOSA, SIN EXUDADOS, A LA OTOSCOPIA MEMBRANA TIMPNICA INDEMNE, CONO
LUMINOSO PRESENTE.
CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, NO MASAS NI ADENOPATIAS
TORAX: NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR NORMAL EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN
SOBREAGREGADOS.
CORAZON: RITMICO REGULAR, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN: PERISTALTISMO POSITIVO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION
PROFUNDA NI SUPERFICIAL, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, UTERO NO PALPABLE POR
EDAD GESTACIONAL
G/U: TV CERVIX POSTERIOR CERRADO, NO SANGRADO VAGINAL, LEUCORREA BLANQUECINA
ESCASA.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR < 2
seg.
SNC: ALERTA, UBICADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, CON
FUERZA Y TONO CONSERVADOS.
IDX:
_ G2 P1 A0
_ EMBARAZO ACTUAL DE 10.5SEMANAS POR FUM DEL 23/07/2020
_____ ALTO RIESGO OBSTETRICO POR:
-PRIMIPATERNIDAD
-RURALIDAD
PLAN:
-ACIDO FOLICO TAB DE 1mg, 1 TAB DESPUES DEL DESAYUNO, TODOS LOS DIAS
-SULFATO FERROSO GRAGEAS DE 300mg, UNA TAB DESPUES DEL ALMUERZO TODOS LOS DIAS
_ SE SOLICTA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL U OBSTETRICA
_ SE SOLICTA PAQUETE DE INICO
_VALORACION PRIORITARIA POR GINEOLOGIA POR ARO
_SE SOLCITA VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION
_ SE EDUCA SOBRE LACTACIA MATERNA EXCLUSIVA MINIMO 6 MESES POSTPARTO.
_ SE EDUCA SOBRE PLANIFICACION FAMILIAR, POSTPARTO.
_ SE EXPLICA LA IMPORTANCIA Y EL CONTENIDO DE LOS CONTROLES PRENATALES
_ SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE PARTO INSTITUCIONAL
_ SE EDUCA SOBRE PUERICULTURA BASICA
_ SE DAN RECOMENDACIONES MEDICAS Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR
NUEVAMENTE.
_ PROXIMO CONTROL : 02/11/2020
_ SIGNOS DE PELIGRO:
**PRIMER TRIMESTRE:
SANGRADO VAGINAL
SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA
FIEBRE
DOLOR BAJITO
CONTROL PRENATAL
PACIENTE FEMENINA DE 15 AÑOS GRUPO SANGUINEO O POSITIVO G1 P0 V0 CON EMBARAZO DE
18.2 SEMANAS POR ECOGRAFIA TEMPRANA. CONSULTA A SU CONTROL NUMERO TRES,
MANIFESTA PRESENTA FLUJO VAGINAL DESDE 4 DIAS TRASNAPARENTE MAL OLOR, ADEMAS
REFIERE DISURIA AUTORESOLUTIVA DE 2 DIAS- . NIEGA SANGRADO, NIEGA AMNIORREA, NO
SINTOMAS PREMONITORIOS (FOSFENOS, TINNITUS, EPIGASTRALGIA, CEFALEA SEVERA), NO
SINTOMAS URINARIOS, PERCIBE ADECUADAMENTE MOVIMIENTOS FETALES, NIEGA DOLOR TIPO
CONTRACCION. TOLERA LOS MICRONUTRIENTES.
ASESORIA IVE: SE OFRECE REFIERE ENTENDER PERO DESEA CONTINUAR SU GESTACION
ANTECEDENTES PERSONALES:
--PATOLOGICOS: NIEGA
--QUIRURGICOS: NIEGA
--NUTRICIONALES: DIETA NORMOPROTEICA, HIPERCALORICA, POCAS VERDURAS
--TRAUMATICOS: NIEGA
-- TOXICOS: NIEGA
-- ALERGICOS: NIEGA
-- TRASTORNOS MENTALES: NIEGA
-- TRATAMIENTOS RECIBIDOS EN LA GESTACION ACTUAL: MICRONUTRIENTES. METRONIDAZOL.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: MENARCA: 12 AÑOS, PATRON CE CICLOS MENSTRUALES:
REGULAR DE 4 DIAS DE DURACION, ANGRADO MODERADO. ANTICONCEPTIVOSUTILIZADOS:
NIEGA
ANTECEDENTES OBSTETRICOS: GESTACIONES PREVIAS CERO
ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE CON HIPERTENSION ARTERIAL--- NO ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA.
VALORACION PSICOSOCIAL: ESCOLARIDAD: BACHILLER, ESTRUCTURA FAMILIAR: VIVE CON PADRES
DEPENDENCIA ECONOMICA: SI, GESTACION DESEADA: SI, PROGRAMADA: SI, POBREZA: NO.
EXPOSICION A VIOLENCIA:
DURANTE EL ULTIMO AÑO: HA SIDO HUMILLADA, MENOSPRECIADA, INSULTADA,
AMENAZADA POR SU PAREJA: NO
DURANTE EL ULTIMO AÑO: FUE GOLPEADA, BOFETEADA, PATEADA O LASTIMADADA
FISICAMENTE POR SU PAREJA: NO
DESDE ESTA GESTACION: HA SIDO GOLPEADA, BOFETEADA, PATEADA O LASTIMADA
FISICAMENTE DE ALGUNA MANERA: NO
DURANTE EL ULTIMO AÑO: HA SIDO FORZADA A TENER RELACIONES SEXUALES: NO
RIESGO DE DEPRESION:
- DURANTE EL MES PASADO: SE HA SENTIDO TRISTE, DEPRIMIDA O SIN ESPERANZA CON
FRECUENCIA: NO
- DURANTE EL MES PASADO: HA PERMANECIDO PREOCUPADA POR MANTENER POCO
INTERES O PLACER PARA HACER LAS COSAS COTIDIDANAS: NO.
___________________________________________________
ECOGRAFIAS
*****
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: NO SE REALIZO.
*****
ECOGRAFIA GENETICA: NO SE REALIZO
*****
ECOGRAFIA DE NIVEL I: AEG 9.3 SS FUV FCF 181 LPM, , IMAGEN QUISTICA OVARIO DEECHO , AFPP
19/01/2021
*****
ECOGRAFIA DE TERCER NIVEL: NO TIENE
*****
ECOGRAFIA DE CRECIMIENTO: AUN NO REALIZADA. INDICADA PARA 8 SEMANAS.
_____________________________________________________
PARACLINICOS:
06/08/2020
TSH 1.84
CITOMEGALOVIRUS, 2.95 IGG, IGM 0.58
_______
VALORACION POR GINECOLOGIA:
19/06/2020
DR MORENO GONZALES EDWARD
MANIFEISTA ARO POR EDAD MATERNA RURALIDAD, SOLICITO ECO GENETICA UROICULTIVO Y TSH
**********
VALORACION POR PSICOLOGIA: SI
**********
VALORACION POR NUTRICION: NO TIENE AUN
**********
VALORACION POR ODONTOLOGIA: SI
____________________________________
VACUNACION: INFLUENZA NO
DPT ACELULAR: NO
____________________________________
AL EXAMEN FISICO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES
MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS, ESLCERAS ANICTERICAS
CAVIDAD ORAL SIN LESIONES,
CUELLO SIMETRICO SIN MASAS NI ADENOPATIAS
TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIVO, MURMULLO VESCULAR CONSRRVADO Y NORMAL SIN
RUIDOS SOBREAGREGADOS
CORAZON RITMICO SIN SOPLOS
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON PERISTALTISIMO POSITIVO NORMAL SIN MASAS NI
VISCEROMEGALIAS, SIN DOLOR A LA PALPACION.
UTEROP GRAVIDOP CON ALTURA DE 19 CM CON FETO UNICO VIVO CEFALICO LONGITUDINAL
DORSO DERECHO FCF: 141 LPM, NO MOVIMIENTOS FEATLES PALPABLES
PUÑOPERCUSION LUMBAR NEGATIVA
EXTREAMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS NORMAL, PULSOS
PERIFERICOS SIMETRICOS DE BUENA INTENSIDAD
GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, PARES CRANEALES NORMALES,
REFLEJOS ++/++ FUERZA 5/5
DIAGNOSTICOS:
-- G1 P1
-- EMBARAZO DE 18.2 POR ECO TEMPRANA
-- FETO UNICO VIVO
-- EMBARAZO DE ALTO RIESGO POR EDA MATERNA, RURALIDAD
-- VAGINOSIS BACTERIANA
-- DX NUTRICIONAL: IMC 25 ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL, GANANCIA DE PESO
TOLERADA SEGUN IMC PREGESTACIONAL 10-13 KG, GANANCIA HASTA AHORA DE 5 KG
ANALISIS Y PLAN
PACIENTE FEMENINA DE 15 AÑOS DE EDAD G1 P0 , ARO POR EDAD MATERANA Y RURARLIDAD.
AHORA PCIENTE CON REFERNCIA DE FLUJO VAGINAL , AL MOMENTO SIGNOS VITALES ESTABLES
AFEBRL NORMOTENSA, EX FISICO ABDOMEN DESCRITO. FCF 141 LPM. NO HAY EDEMA
EXTERMIDADES. PACIENTE ASISTIO A CONSULTA CON GINECOLOGIA EL CUAL ORDENO ECOGRAFIA
PERO NO ASISTIO.
EXPLICO A PACIENTE NECESTRADA DE ACATAR ORDENES MEDICAS, REFORMULO MNT Y ORDENO
NUEVA ECO DE II TRIMETRE. ADEMAS PARACLINIOCOS DE CONTROL II TRIMESTRE.
PACIENTE REIFERE ENTEDER Y ACERPTAR
