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DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo: XXXXXXXXXXXXXXX

CC o NIT.
Fecha de nacimiento: XXXXXXXXXXXX
Edad:
Domicilio: XXXXXXXXXXXX
Teléfono:
Nivel educativo:
Profesión:
Oficio:
Fecha de consulta
Solicitado por Áreas evaluadas.
Email:

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

May, es una adolescente de 16 años, nacida y residente en la ciudad Medellín. Es la mayor de

dos hermanos, vive con la madre, el padrastro y un hermano de dos años. Cursa el grado decimo

en un colegio público de la ciudad.

MOTIVO DE CONSULTA

May acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica. Inicialmente expresa que “Hace

tres meses me cambié de colegio y desde entonces me levanto aburrida, irritable, estresada y con

un sentimiento de soledad y culpabilidad por haber agredido a mi madre”. También refiere que

se le dificulta controlar sus “emociones”, describiendo conductas auto - agresivas (cutting en las

manos), hetero- agresiones a objetos y a otros, salir gritando a la calle, agredir a su pareja verbal

y físicamente o atacar a su madre con reproches e insultos.

PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS.

 EL CUESTIONARIO DE GOLDBERG, E.A.D.G.

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 BDI-II

 YSQ-L2

 IBT

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

En octubre de 2015, May y su madre tiene una fuerte discusión de la cual surgen agresiones

físicas de parte de ambas. Durante el suceso la paciente tiene conductas como gritar, correr y

por último, encerrase en el baño a cortarse las manos hasta desmayarse. Fue llevada a

urgencias y atendida la crisis; posteriormente fue remitida a psiquiatría y diagnosticada con

trastorno de control de impulsos y de la conducta, no especificada. El psiquiatra la remite al

psicólogo, sin embargo, las consultas con este profesional fueron pocas, y finalmente ella

desertó del proceso.

En Febrero del 2016 cambia colegio, y desde entonces se siente, estresada, irritable,

aburrida, con sentimientos de soledad y culpa por haber agredido a su madre, y dificultades

para controlar sus emociones.

En la cita inicial, Marzo de 2016, los síntomas incluían:

• Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad, tristeza y labilidad.

• Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz, es una persona mala; además, se

siente culpable y desesperanzada frente al futuro; también manifestó que se le dificulta

concentrarse.

• Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se auto - agrede (cutting en las manos),

hetero-agresiones verbales y conductas de tirar objetos.

• Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y sudoración,

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Uno de los mayores estresores en la vida de May, son los familiares; frecuentemente tiene

conflictos con su madre ya que ambas hiper-reaccionan ante cualquier circunstancia o

acontecimiento y a causa de esto, la paciente reacciona con autoagresiones, hetero-agresiones

verbales y conductas de tirar objetos; un segundo estresor es la pareja con la cual mantiene

conflictos abiertos debido a que ambos reaccionan de manera impulsiva y agresiva ante

pequeños eventos. Otro estresor es su entorno social; se le dificulta tener relaciones positivas

con sus compañeros y docentes, ya que reacciona de manera hostil ante cualquier llamado de

atención, sugerencia o percepción negativa de parte de sus compañeros; además tiene

dificultades en cuanto a la disciplina y alcanzar logros académicos. Los cambios de colegio y

residencia también causan malestar en la vida de May, puesto que no se adapta fácilmente a

nuevos ambientes; estos cambios activan en ella un estado de ánimo disfórico e irritable.

 Antecedentes Psiquiátricos o psicopatológicos

May, ha manifestado una personalidad pre mórbida con rasgos impulsivos y síntomas

“depresivos”; según refiere a los siete años empezó a sentirse triste, en ocasiones sin motivo, con

llanto fácil y recurrente; a los diez años, surgen pensamientos de muerte, ideas suicidas y

sentimientos de soledad; a esta misma edad empieza a auto - mutilarse durante sus episodios de

rabia (según señala la paciente para “desahogarse”), con acciones tales como: encerrarse en el

baño, enterrarse lapiceros en las piernas, rasgarse la piel, golpearse, jalarse el pelo y cortarse las

manos( cutting); estas conductas de cortarse las manos se mantienen en la actualidad.

Igualmente refiere, que de los cuatro a los siete años presentaba desmayos que duraban

aproximadamente cinco minutos, sin que obedecieran a alguna enfermedad física.

En octubre del 2015, fue llevada a urgencias; después de evaluarla la remitieron a

psiquiatría y fue diagnosticada con trastorno de control de impulsos y de la conducta, no

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especificada; se le recetó ácido valpróico a una dosis de 250 miligramos. De psiquiatría se le

hizo remisión a psicología, sin embargo, en esta instancia, las consultas fueron pocas porque la

paciente finalmente desertó.

 Historia personal y social

May es la mayor de dos hermanos y proviene de una familia monoparental. Su abuela y su

madre quedaron a cargo de ella desde que nació, ya que su madre nunca convivió con su

padre; el contacto con él ha sido esporádico; desde los trece años empezó a verlo y

relacionarse con él un poco más.

La paciente creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad y la agresividad por

parte de su madre, quien mostraba conductas impulsivas y agresivas, que utilizaba a manera de

castigo como “morderla, darle puños , golpearla contra las paredes, encerrarla en el baño, intentar

ahorcarla, tirarla por las escaleras, dejarla sola en casa o encerrarla en el cuarto todo un día” ;

también ejercía maltrato psicológico con frases como, “me arrepiento de haberte tenido, eres

un estorbo”. May, ha manifestado desde los 6 años, una personalidad pre -mórbida con rasgos

impulsivos y síntomas “depresivos. Según reportan tanto la madre como la paciente, cuando ella

era castigada o no complacían sus deseos, tiraba objetos y luego se desmayaba durante cinco

minutos. Igualmente, ambas refieren que su estado de ánimo constantemente era triste e

irritable, con llanto fácil, y recurrente; se aislaba y atemorizaba ante cualquier reacción de la

madre; a partir de los 10 años empieza a tener “pensamientos de muerte, ideas suicidas,

sentimientos de soledad y en los momentos de rabia se maltrata (según señala la paciente para

“desahogarse” ), con acciones como encerrarse en el baño, enterrarse los lapiceros en las piernas,

arañarse, golpearse, halarse el pelo y cortarse las manos (cutting)”.

Durante su infancia la paciente careció de afecto, respeto, aceptación, cuidados y atención

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por parte de sus padres. El afecto y protección que recibía era el de su abuela, quien no estaba

siempre para suplir sus necesidades básicas debido a sus obligaciones laborales.

A May le falto guía y dirección, no tuvo unos límites realistas ya que se le dificulta fijar o

alcanzar objetivos personales, disciplinarse a sí misma, y controlar sus impulsos. Expresa que

desde que empezó la adolescencia ha tenido dificultades con sus logros académicos; comúnmente,

falta a clase o se ausenta de ella; mantiene conflictos abiertos con su madre, novio, compañeros

de colegio y profesores. Así mismo, ha tenido varios cambios de vivienda (ha vivido con la

abuela, la mamá, la tía y la prima y con otros familiares) y de colegio.

Según informa May a los 14 años intentó suicidarse tomándose un frasco de pastillas

después de haber sido abusada sexualmente por un desconocido; como consecuencia de ello

quedó embaraza y posteriormente, cuando tenía tres semanas de gestación se provocó un

aborto. A los 16 años la paciente se corta las manos hasta desmayarse después de un episodio

de agresiones físicas y verbales con su madre.

Se refiere a la relación con su madre como tormentosa y conflictiva; con su padre y

padrastro el contacto es distante. Describe a su padre como “temperamental y distante”; su

madre la ve como “agresiva, violenta, iracunda, impulsiva, incapaz de expresar afecto”.

Sus relaciones sociales son inestables y poco duraderas. Actualmente tiene una escasa actividad

social con un círculo que se limita a los compañeros de su novio.

GENOGRAMA

36 años
32 años 33 años
33 años
 2 años 6
4 años
16 años

Figura 1. Genograma

 Historial Médico

No presenta una condición médica que influyera en el proceso terapéutico.

 EXAMEN DEL ESTADO MENTAL.

Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo con la edad y el

género; discurso fluido y coherente; con contenidos de pensamientos de fracaso, de incapacidad,

de desesperanza hacia el futuro, de ser mala, de culpabilidad; estado de ánimo lábil, depresivo e

irritable; grado de activación ansioso; falta de concentración, sin trastorno senso-perceptivo.

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS

 El Cuestionario de Goldberg, E.A.D.G.

Consta de dos escalas, una de ansiedad y otra de depresión, con 9 ítems cada una, todos ellos de
respuesta dicotómica (Si / No); se da una puntuación independiente para cada escala, con un punto
para cada respuesta afirmativa. Su aplicación es hetero-administrada, intercalada en el contexto de la
entrevista clínica, en la que se interroga al paciente sobre si ha presentado en las últimas dos semanas
algunas de los síntomas a los que hacen referencia los ítems; no se puntúan los síntomas que duren
menos de dos semanas o que sean de leve intensidad.

Tabla 1.
Indicador de síntomas de Ansiedad y Depresión.

SUMA TOTAL 0
Total, Ansiedad Total,
Indicador de síntomas de Ansiedad y Depresión. (6) Depresión
(8)
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ANSIEDAD ≥5 (Especificidad 93 %, sensibilidad 74 %).

DEPRESIÓN ≥ 4

Interpretación:

Según la prueba de la escala de ansiedad y depresión de Goldberg, el evaluado obtuvo una frecuencia de 6
puntos subescala ansiedad y 8 puntos en la subescala depresión, con un total de 14 puntos globales. Lo que
indica que según resultado de esta prueba la evaluada posee síntomas relacionados la depresión. El
instrumento es válido en sus resultados en la población Colombiana.

RESULTADOS DE LAS PRUEBAS REALIZADOS (BDI-II, YSQ-L2, IBT)

Tabla 2.

Resultado de BDI-II

Prueba Preguntas Nivel de depresión Resultado

1-10 Estos altibajos son
considerados normales
11-16 Leve perturbación del estado
BDI-II de ánimo.
17-20 Estados de depresión
intermitentes.
21-30 Depresión moderada. 28 depresión moderada
31-40 Depresión grave.
+40 Depresión extrema

Puntuación de 28 lo que significa una depresión moderada. En este punto se genera la hipótesis de que
existe un trastorno más crónico y más severo, sin embargo, no se hace el diagnóstico porque se debe
recopilar más información acerca de la paciente. En esta sesión se descartó además el trastorno de los
hábitos y de los impulsos, no especificados (F639), diagnóstico con el que llegó a consulta,
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inicialmente.

Tabla 3.

Resultado de YSQ- L2

Prueb Pregunt Esquemas LI Media LS Resul

as as tados
1-9 Deprivación emocional 9 17 25 45
10-27 Abandono 24 38 52 60
28-44 Desconfianza/ abuso 24 38 52 59
45-54 Aislamiento social 13 21 29 23
55-69 Defectuosidad vergüenza 15 25 35 40
YSQ 70-78 Indeseabilidad social 10 15 20 18
- L2 79-87 Fracaso 9 14 19 24
88-102 Dependencia/ incompetencia 17 25 33 40
103-116 Vulnerabilidad al daño y a la 19 29 39 42
enfermedad
117-127 Yo infra desarrollado/ indiferenciado 12 20 28 20
128-137 Subyugación 13 19 25 22
138-154 Autosacrificio 27 41 55 32
155-163 Inhibición emocional 14 21 28 19
164-179 Estándares inflexibles/ Hipercrítica 28 40 52 36
180-190 Grandiosidad 18 27 36 30
191-202 Insuficiente autocontrol o autodisciplina 23 34 45 64

DIAGNÓSTICO SEGÚN EL DSM-5

Tabla 4.
Diagnóstico según el DSM-5

301.83 [F60.3] Trastorno límite de la personalidad

Diagnóstico clínico,
personalidad, retraso mental 296.32 [F33.1] Trastorno depresivo mayor. Moderado con
y trastornos orgánicos. episodio recurrente.

(Z63.8) Otros problemas especificados relacionados con el

Factores contextuales y grupo primario de apoyo
psicosociales (códigos Z del (Z60.8) Otros problemas relacionados con el ambiente social
CIE-10)
Dominio cognitivo: 0%
Dominio de movilidad: 0%
Discapacidad ( WHODAS 2.0)
Cuidado personal: 0%
Relacionarse con otras personas : 76%
Actividades de la vida diaria: 86%
Participación en sociedad: 90%
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AGENTES PRECIPITANTES

En vista que es un asunto que se ve tan crónico, el cual se remonta a la infancia, no se identifica

precisamente activadores particulares, pero dada la manera como la paciente describe el caso es

posible identificar el último cambio de colegio y el episodio de agresión físicas entre ella y la

madre como los detonantes que exacerbaron los síntomas depresivos.

Un activador de los síntomas depresivos, de las conductas de autoagresiones, de conductas de

tirar objetos, y de hetero- agresiones verbales son los conflictos abiertos con la madre, ya que

ambas hiper reaccionan ante cualquier circunstancia o acontecimiento. Otro activador es la pareja,

con la que mantiene una relación conflictiva, ya que, ante cualquier diferencia de ideas u otro

acontecimiento, ambos reaccionan de forma impulsiva. Igualmente, los problemas relacionales

interpersonales como los conflictos abiertos con los compañeros de colegio y los profesores

activan en la paciente malestares significativos ya que ella reacciona de manera hostil cuando las

cosas no salen como ella espera.

Diagrama de conceptualización cognitiva

A continuación, se presenta el esquema de conceptualización de la paciente analizada, cuyo

diagnóstico es Trastorno de personalidad límite, comorbilidad con depresión mayor.

 Fortalezas y apoyo

Se observó en la paciente que tiene habilidades para procesar la información con rapidez, lo que

ha permitido tener un buen INSIGHT con ella durante el proceso; además, le gusta escribir y
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dibujar. Muestra interés y dedicación en el uso de la terapia como un recurso para mejorar su

situación.

PLAN DE TRATAMIENTO

Inicialmente, se trabajó con la Terapia Cognitiva de A. Beck procurando intervenir los síntomas

más agudos en ese momento, que son el bajo estado de ánimo y la irritabilidad, además, el

pensamiento dicotómico, una distorsión cognitiva típica de los pacientes depresivos.

Posteriormente se efectuó el entrenamiento en el control de los impulsos, las conductas auto-

lesivas y la desregulación emocional a través de habilidades asertivas, técnicas de debate

socrático, la respiración diagramática de Martha Davis, y técnicas de la terapia dialéctico

comportamental de Marsha Linehan como habilidades de conciencia, entrenamiento en

tolerancia al malestar, regulación de las emociones y estrategias de validación de las

experiencias emocionales de la paciente. Por último, se trabajaron los esquemas y modos con

la Terapia Centrada en Esquemas de JEFFEY YOUNG, y otras técnicas de la terapia cognitiva.

 11

Tabla 5

Plan de tratamiento.

Problema Objetivo Herramientas de intervención

Depresión Disminuir La reestructuración cognitiva, para disminuir los síntomas
los síntomas depresivos.
depresivos
Técnica programación de actividades, para
contrarrestar la escasa motivación del paciente, su
inactividad y su preocupación en torno a las ideas
depresivas.

Técnica de dominio y agrado, para aumentar el nivel de

satisfacción al realizar ciertas actividades.

La técnica de “de responsabilización” para que el

paciente evalué las situaciones con objetividad y
contrarreste las cogniciones de culpa.

Técnica de búsqueda de soluciones alternativas para que

el paciente encuentre otras interpretaciones o soluciones a
sus problemas.

Técnica toma de decisiones (análisis de ventajas y

desventaja).

Respiración profunda o diafragmática, para qué la

paciente controle sus emociones
Pensamientos Reducir los Reestructuración cognitiva.
dicotómicos pensamiento Tarjetas educativas (para las opciones alternativas).
s Continuum cognitivo.
dicotómicos
 12

Desregulación Ganar control Reestructuración cognitiva.

emocional sobre las Entrenamiento en asertividad y el role play.
(Irritabilidad, emociones Análisis de ventajas y desventajas.
ira Respiración profunda o diafragmática, para lograr el
inapropiada, control de la ira.
labilidad
emocional) Trabajar habilidades de la terapia dialectico conductual
como:
Pobre control Limitar
de la las Habilidades básicas de conciencia plena (Mindfulness)
expresión de conductas
los impulsos. impulsiva Habilidades de regulación de las emociones como:
s como: enseñarle a la paciente a, entender las propias emociones
Conductas que experimenta, reducir la vulnerabilidad negativa,
auto- Conductas incrementar las emociones positivas, dejar pasar las
agresivas, hetero- emociones dolorosas, a llevar a cabo la acción opuesta de
hetero- agresivas. una emoción negativa, entre otras.; además, explicarle los
agresivas y mitos acerca de las emociones y presentarle una teoría
otras acerca de las emociones; trabajar éstas habilidades
conductas Conductas utilizando las fichas que propone la terapia dialéctica
auto- conductual.
agresivas
Habilidades de tolerancia al malestar como: Técnicas de
Otras tolerancia al malestar como distraerse, proporcionarse
conductas estímulos positivos, mejorar el momento y pensar en los
impulsivas pros y los contras de tolerar la crisis sin lesiones, ni
llevar a cabo conductas impulsivas, y luego, los pros y
contra de no tolerar la crisis. Llevar a cabo ejercicios de
conciencia plena o sea de mindfulness.

Estrategias de validación de las experiencias

emocionales de la paciente.

Auto Reducir Se implementó la Terapia de Esquemas para modificar

afirmaciones, creencias los esquemas de deprivación afectiva y la
percepción patológicas y defectuosidad.
negativa de sí estrategias
misma: disfuncionales Inicialmente se realiza un trabajo cognitivo donde se
creencias o e introducir utilizan técnicas como:
esquemas modos más -Comprobar la validez del esquema.
subyacentes sanos Reencuadrar las pruebas que apoyan un esquema Evaluar
de la paciente las ventajas y desventajas de los estilos de afrontamiento
“no me del paciente.
quieren y “soy Proponer diálogos entre la “parte del esquema” y la
débil”. parte sana.
Elaborar tarjetas que recuerden los esquemas. Rellenar
el formulario de diario de esquemas. Técnica punto
contra punto.

Posteriormente, se hace una reestructuración de

recuerdos tempranos con:

Diálogos en imaginación para reparentalizar.

 Diálogos de recuerdos traumáticos.
Realizar cartas a los padres sin enviar.
Imaginación para ruptura de patrones.

Por último, se intervienen paralelamente los patrones de

conducta auto derrotista y la relación terapéutica; para
ello se utilizan herramientas como definir conductas
específicas como posibles objetivos de cambio, priorizar
las conductas para la ruptura de patrones, vincular la
conducta objetiva con sus orígenes en la infancia, revisar
las ventajas y desventajas de mantener la conducta, crear
tarjetas recordatorias y ensayar la conducta sana en
imaginación y role play.

Además, se efectúa un trabajo con modos, ya que estos

están asociados a los esquemas de privacidad emocional y
defectuosidad. Inicialmente se realizan ejercicios
experienciales acompañados de role play, con cada uno de
los modos que está manifestando la paciente. Luego se
hace un trabajo cognitivo, utilizando las mismas técnicas
cognitivas de la terapia de esquemas, y por último un
trabajo conductual, donde se entrena en técnicas asertivas
a través del role play.

Descripción detallada de las sesiones

El proceso terapéutico inició con el modelo A. Beck para trabajar la depresión y los focos del

trastorno límite de la personalidad, luego con la terapia Dialéctico Conductual de Marsha M.

Linehan y por último la Terapia Centrada en Esquemas y modos de Jeffrey Young. Por lo

tanto, en las seis sesiones que se describiran a continuación solo se evidenciara la terapia

cognitiva de A.Beck, ya que los otros modelos terapeuticos se trabajarón posterior a esta

terapia.
  Sesión número dos

Objetivos: Continuar con la evaluación psicológica general de la paciente, con la propuesta de los

objetivos y el plan de tratamiento a seguir; también socializar con la paciente el modelo cognitivo.

Se realiza evaluación del estado mental y al mismo tiempo se continúa en la identificación

de problemas conductuales, emocionales, cognitivos, fisiológicos y algunos estresores

ambientales. A partir de allí se le hace una devolución a la paciente, donde en conjunto con ella

se adicionan nuevos objetivos terapéuticos; en la primera sesión se especificó que los objetivos

eran la modificación de su estado de ánimo y limitar las conductas auto- lesivas (Cutting en las

manos) y en esta sesión, se adhirieron, limitar las conductas impulsivas y aumentar el control

sobre sus emociones; estos nuevos objetivos se anotan en una hoja y se anexan en la historia

clínica. Adicionalmente, se le explica que a medida que avance la terapia se irán incluyendo más

objetivos.

Posteriormente se le aplica el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) p ara corroborar el

diagnóstico realizado en la anterior sesión, el cual arrojó una puntuación de 28 lo que significa

una depresión moderada. En este punto se genera la hipótesis de que existe un trastorno más

crónico y más severo, sin embargo, no se hace el diagnóstico porque se debe recopilar más

información acerca de la paciente. En esta sesión se descartó además el trastorno de los hábitos y

de los impulsos, no especificados (F639), diagnóstico con el que llegó a consulta, inicialmente.

En la primera parte de la sesión la paciente refiere haber tenido durante la semana una

situación conflictiva con su pareja, que se retoma para instruirla en el modelo cognitivo. Se le
explica que no son las situaciones en si las que generan emociones negativas y maneras de

comportarse sino, la forma como percibimos e interpretamos dicha situación (J. Beck, 2000).

Para que la paciente comprenda e internalice la información se toma como ejemplo el evento

(conflicto con su pareja) que le generó malestar durante la semana, el cual se grafica en una

hoja con cuatro columnas (día/ hora, situación, pensamiento automático, emoción) y se le

explica la relación entre lo que uno piensa, siente y hace. Esta estrategia es denominada por

Judith Beck como registro de pensamientos automáticos.

La paciente comprendió que lo que pensamos influye en lo que sentimos y la forma como

actuamos; por tanto, se le enseñó a identificar emociones y pensamientos automáticos en

situaciones específicas, vividas por ella durante la semana. Dado que se evidencian pensamientos

automáticos asociados a emociones que causan malestares significativos para la paciente se

evalúa la validez de éstos con la técnica planteada por J. Beck (2000), el interrogatorio acerca de

pensamientos automáticos o reestructuración cognitiva.

Posteriormente, se le da un registro de pensamientos automáticos y se le propone que

durante la semana consigne sus ideas, emociones y reacciones, de igual manera la situación en la

que ocurrió y el día/ hora. Se le explica la importancia del empirismo colaborativo, donde el

paciente y el terapeuta trabajan conjuntamente. Seguidamente, se indaga sobre las problemáticas y

expectativas que la paciente tiene sobre la terapia, las cuales quedan registradas para poder

evidenciar una evolución detallada de su proceso. Al finalizar se inicia el registro de

programación de actividades para empezar un cambio en su estado de ánimo, técnica propuesta

por Beck, Rush y otros (2010).

  Sesión número tres

Objetivos de la sesión: Disminuir los síntomas depresivos y continuar socializando el modelo

cognitivo.

La paciente acude a sesión ubicada en tiempo, espacio y persona; apariencia normal de

acuerdo con la edad y sexo; discurso fluido y coherente. Se establece con ella un plan para

trabajar durante la sesión y se le explica que este plan se hará en cada comienzo de sesión. Se

construye la agenda con los siguientes puntos: monitorear su estado de ánimo; evaluar la situación

conflictiva con su madre y con su pareja durante la semana; a partir de estas situaciones realizar el

interrogatorio acerca de los pensamientos automáticos; explicar las emociones normales y

patológicas; revisar la tarea asignada en la sesión anterior; al final se pondrán las tareas para la

casa y se explorará como se sintió durante la sesión.

Se inicia el plan revisando el estado de ánimo por media una descripción subjetiva del

paciente y utilizando una escala de 0 a 100 donde cero es ausencia de depresión y 100 lo

máximo en ésta (Beck, 2000). La puntuación señalada por la paciente fue de 65; esta

puntuación es incorporada en un gráfico que se realiza conjuntamente con el terapeuta, donde

se anexan las puntuaciones señaladas para su estado de ánimo, con el fin de poder ver los

progresos durante la terapia. Se le pide a la paciente la tarea del registro de pensamiento, sin

embargo, ésta refiere no haberla realizado, por tanto, se recurre a anotar en el registro las

situaciones que planteó para la agenda con el fin de trabajarlo conjuntamente con la paciente

durante la consulta.
 Seguidamente se procede a indagar sobre la situación problemática con su pareja en la

cual se evidencian ideas distorsionadas que la llevan a sentirse mal. Por lo tanto, se hace uso del

registro de pensamientos con el fin de minimizar un poco el impacto de la situación con el

significado que ella le está dando; para lograrlo se procede a reestructurar el estado emocional y

se le muestra como verdaderamente al modificar los pensamientos se está modificando la

emoción. Con esto se le expone la importancia de realizar la tarea de registrar los pensamientos

automáticos y las emociones perturbadoras durante la semana. Posteriormente, se ánima a que

evoque la problemática situación con su madre, donde también se evidencian pensamientos

disfuncionales que aumentan su malestar, por tanto, se debaten con la técnica anteriormente

mencionada. Posteriormente se le explica la diferencia entre una emoción normal y una patológica

para normalizar un poco los sentimientos que tiene la paciente, referentes a las situaciones con su

madre; también se le entrena para identificar aquellas emociones que le están generando altos

niveles de afecto negativo y a su vez disfuncionalidad en su vida.

Se continúa, con la revisión de la tarea de registro de programación actividades (Beck, et

al, 2010) que inició en la sesión anterior y se asigna como actividad para la casa; igualmente se

empieza el registro de dominio y agrado para aumentar el nivel de satisfacción de la paciente al realizar

ciertas actividades. Conjuntamente paciente – terapeuta sacan conclusiones y alternativas; entre

ellas se plantea aumentar la frecuencia de algunas actividades. Como tarea terapéutica se le asigna

anotar durante la semana las situaciones en las que se ha sentido mal, las emocione asociadas y

los pensamientos que surgen en ese momento. Por último, se hace un resumen final y

retroalimentación, aclarando los puntos más importantes tratados durante la sesión.

  Sesión número cuatro
Objetivos de la sesión: Disminuir los síntomas depresivos y enseñarle a la paciente a evaluar la validez

de los pensamientos automáticos e identificar las distorsiones cognitivas.

La paciente acude a sesión ubicada en tiempo, espacio y persona; apariencia normal de

acuerdo con la edad y sexo; discurso fluido y coherente. Se realiza un breve control del estado de

ánimo de forma subjetiva, utilizando la escala de 0 a 100, donde cero es ausencia de depresión y

100 lo máximo en ésta. La paciente ubica su estado de ánimo en 60, lo cual evidencia que la

disforia ha disminuido; este resultado se incorpora en el gráfico que se realizó para anexar los

puntajes obtenidos en las sesiones. Se ánima a la paciente a que evoque lo que le pareció

importante de la sesión anterior y lo que no le gustó. Ella responde de forma activa y positiva,

además se le comunica que esto se hará en cada sesión. Se procede conjuntamente con la paciente

a establecer un plan para la sesión; en ella se enfatizará en la situación conflictiva con su madre y

su pareja durante la semana; a partir de estas situaciones se hace el interrogatorio acerca de los

pensamientos automáticos, se le enseña a evaluar la validez de estos pensamiento por medio de las

preguntas socráticas y a identificar las distorsiones cognitivas; igualmente se revisa la tarea

asignada en la sesión anterior; al final se pondrán las tareas para la casa y se evaluará como se

sintió durante la sesión.

Se le pide a la paciente la tarea del registro de pensamientos, ésta refiere no haberla

realizado, por tanto, se toma un modelo de registro de pensamientos automáticos que contiene

siete columnas: fecha, situación, pensamiento automático, emoción, conducta, respuesta

adaptativa y resultado, y se anota en la columna de situación los eventos que la paciente planteó

en la agenda con el fin de trabajarlo conjuntamente durante la consulta.

 Seguidamente, se procede a indagar sobre la situación problemática con su pareja; se

identifican conjuntamente con la paciente pensamientos disfuncionales, emociones

perturbadoras y conductas problemáticas, las cuales se anotan en el registro, en las columnas

correspondientes; luego, se hace uso de las preguntas socráticas planteadas por S. Beck, (2000)

para evaluar la validez de éstos pensamientos, y a su vez ,se le enseña a evaluarlos utilizando

estas preguntas ,de modo que éstos pensamientos sean sustituidos por otros más apropiados,

los cuales son ubicados en la columna de respuesta adaptativa, a este nuevo pensamiento se le

da un valor de creencia que se ubica en la casilla de resultado.

La paciente entendió la forma de reestructurar sus pensamientos, por tanto, se continua con

el mismo registro y la misma situación para enseñarle a identificar las distorsiones cognitivas que

se evidencian en su flujo de pensamiento y a evaluar su validez. Para realizar este ejercicio se le

da a la paciente una lista de errores que cometen las personas en sus pensamientos y se hace uso

del empirismo colaborativo para que paciente - terapeuta descubran las distorsiones que surgen de

cada idea con el objetivo de que la consultante pueda evaluar sus pensamientos de forma más

objetiva. Las distorsiones cognitivas que se evidenciaron en ella son el pensamiento dicotómico,

catastrofizar, razonamiento emocional, magnificar o minimizar, personalización, culpabilidad,

deberías, lectura de la mente y adivinar el futuro. A cada una de estas distorsiones se le

implementó con la colaboración de la paciente, una respuesta alternativa por medio de las

preguntas del interrogatorio acerca de pensamientos automáticos y se ubicaron en la casilla de

respuestas adaptativas. Luego, se hizo un acuerdo con ella de revisar la hoja en cada sesión para

analizar cada distorsión que sale de sus pensamientos.

Posteriormente, se le anima a que evoque la problemática situación con su madre y se

realiza todo el procedimiento anterior con el objetivo que aprenda a modificar su estado de
ánimo evaluando con objetividad la validez de sus pensamientos disfuncionales y distorsiones

cognitivas.

A petición de la paciente se citó a la madre a una sesión individual con el fin de que

comprendiese aspectos conductuales, cognitivos y emocionales de May; además, se efectuó con

ella una psico-educación en pautas de crianza, ya que estas dificultan llevar con éxito la terapia.

Se continúa, con la revisión de la tarea de programación de actividades y la de dominio y

agrado; conjuntamente con la paciente se sacan conclusiones y alternativas y se asignan como

tarea. También se propone como tarea terapéutica anotar durante la semana las situaciones en las

que se ha sentido mal, las emocione perturbadoras, los pensamientos automáticos asociados a la

situación, identificar las distorsiones que surgen de esos pensamientos, evaluar la validez de esas

ideas, por medio de la lista de preguntas que se da adjunto con el registro de pensamientos

automáticos, utilizar estas preguntas para componer una respuesta adaptativa y asignarle un valor

a esa respuesta. Por último, se hace un resumen final y retroalimentación, aclarando los puntos

vitales tratados durante la sesión.

Sesión número cinco

Objetivos de la sesión: Aumentar el control sobre las emociones y la conducta agresiva, además

continuar disminuyendo los síntomas depresivos.

La paciente ingresa a consulta orientada en tiempo, persona y espacio, con lenguaje claro

y coherente. Se realiza un breve control del estado de ánimo de forma subjetiva, utilizando la

escala de 0 a 100, donde cero es ausencia de depresión y 100 lo máximo en ésta. La paciente

ubica su estado de ánimo en 40, lo cual evidencia que la depresión ha disminuido;

este resultado se incorpora en el gráfico que se realizó para anexar los puntajes obtenidos en las

sesiones. Se anima a la paciente a que evoque lo que le pareció importante de la sesión anterior y

lo que no le gustó. Ella responde de forma activa y positiva. Se procedió conjuntamente con la

paciente a establecer un plan para la consulta: situación conflictiva con una compañera de

colegio, situación conflictiva con su pareja, instruir a la paciente en la técnica propuesta por

Davis, Mckay,(1985) respiración profunda o diafragmática, revisar la tarea asignada en la sesión

anterior y comunicar la que corresponde a la siguiente consulta.

Referente a las situaciones que la paciente plantea para anexar a la agenda se le preguntó si

éstas, están anotadas en el registro de pensamientos automáticos, a lo cual dice que no; por tanto,

se anotan en el registro para trabajarlo conjuntamente en consulta, se explora y reestructura los

motivos de no hacer la tarea. Se indaga, sobre la situación conflictiva con las compañeras; luego

se hace uso del registro de pensamientos automáticos y de la lista de distorsiones cognitivas para

que la paciente con la ayuda de la terapeuta, identifique sus pensamientos disfuncionales y los

error que surgen de éstos, los cuales le generan malestar emocional y reacciones conductuales

problemáticas; seguidamente, se evaluó la validez de estos pensamientos y se le muestra la

importancia de realizar la tarea, al explicarle de nuevo, que al modificar los pensamientos se

modifica su emoción y por ende su conducta, así tendrá mayor control. Con esta explicación se

sigue socializando el modelo cognitivo.

Posteriormente, se instruyó a la paciente en la técnica de respiración profunda de Davis,

Robbins y Mckay (1985) para qué pueda controlar sus emociones, buscando que internalice la

información; se practica varias veces durante la sesión, además, se le sugiere practicarla tres o

más veces al día y recurrir a ella cuando sienta emociones intensas. Se revisa la tarea de
programación de actividades y la de dominio y agrado conjuntamente con la paciente y se

sacaron conclusiones y alternativas.

Se asignó como tarea continuar con la programación de actividades y la de dominio y

agrado, realizar el registro de pensamientos de seis columnas (día/ fecha, situación,

pensamiento automático, emoción, respuesta adaptativa y resultado). Por último, se hizo un

resumen final y retroalimentación, aclarando los puntos vitales tratados durante la sesión.

 Sesión número seis

Objetivos: Continuar aumentando el control sobre las emociones y las conductas agresivas,

además, seguir con la disminución de los síntomas depresivos.

La paciente ingresa a consulta orientada en tiempo, persona y espacio, con lenguaje claro y

coherente; de igual manera se mostró más animada que en las anteriores sesiones, y se indagó por

los motivos; manifiesta que el intentar practicar la respiración profunda cuando sintió emociones

intensas en ciertas situaciones conflictivas con su madre y su novio le funcionó en un 50% de

100%; a través de este método pudo controlar un poco sus emociones y a su vez sus impulsos, lo

cual evitó intensificar más los conflictos. Se le sugiere que ubique su estado de ánimo en la escala

de 0 a 100, a lo señala 30, evidenciando mejoras sustanciales.

Se animó a la paciente a que relatara lo que le pareció importante de la sesión anterior y lo

que no le gustó. Se procede conjuntamente con ella a establecer un plan para la sesión: hablar

sobre la decisión de salirse o no de colegio; fomentar habilidades específicas para la tolerancia,

la regulación de las emociones y el controlar la ira; revisar la tarea asignada para esta sesión y

comunicar las actividades para la casa de la siguiente consulta.

También se le indagó sobre los motivos de querer salirse del colegio, y se recurrió a la

herramienta, búsqueda de soluciones alternativas (Beck, Rush, et al, 2010) donde se buscó que

considerara otras alternativas; también se usó la técnica de toma de decisiones (análisis de ventajas y

desventajas) planteada por (Judith Beck, 2000); posteriormente se implementó conjuntamente con

la paciente una lista de ventajas y desventajas de continuar o desertar del colegio; se analizaron

cada una de las opciones, eligiendo la más conveniente.

Posteriormente, se procedió a realizar una psico - educación sobre la asertividad, donde

se le explicó que es la sumisión, la dominancia y el estilo asertivo; se le enseñaron los derechos

asertivos y a su vez, se realizaron con ella ensayos de role play en entrenamiento de habilidades

asertivas; para ello se recurrió a situaciones anexadas en la agenda anterior

“conflictos con sus compañeras”, que hacen parte de la situación incluida en la agenda “ salirse

del colegio”, con lo que se evidenció que la paciente carece de estas habilidades a la hora de

transmitir sus necesidades y expresar de forma adecuada sus emociones. Se le da un documento

guía sobre entrenamiento en habilidades asertivas, extraído del libro “cuando digo NO me siento

culpable de Manuel J. Smith, para que la paciente pueda recordar lo practicado en la sesión.

Seguidamente, se practicaron los ejercicios de respiración.

Se le solicitó la tarea asignada en la sesión anterior, sobre pensamientos automáticos, pero

reportó no haberla hecho, cuestionándola acerca de los motivos y posteriormente se realizó un

registro sobre estos; se procede a reestructurarlos y se hace un acuerdo de efectuar este ejercicio

durante las sesiones. Se citó las situaciones “conflictos con sus compañeras” para efectuar el

registro de pensamientos y se evalúa la validez de éstos (reestructuración cognitiva);

se revisó la tarea de control y programación de actividades y de domino y agrado conjuntamente

con la paciente; a este respecto, se evidenció un aumento en su satisfacción para llevar a cabo

ciertas actividades y además un aumento en la cantidad de las mismas que actualmente realiza; se

sacaron conclusiones, y se asignó como tarea, continuar con ambas actividades; también practicar

los ejercicios de habilidades asertivas. Por último, se hace un resumen final y retroalimentación,

aclarando los puntos vitales tratados durante la sesión.

 Sesión número siete.

Objetivo: limitar conductas impulsivas, continuar aumentando el control de las emociones y

disminuyendo los síntomas depresivos.

La paciente ingresa a consulta orientada en las tres esferas, con lenguaje claro y

coherente. Se indaga sobre su estado de ánimo, y dice sentirse mucho mejor debido a que su

madre se ha mostrado un poco más comprensiva y tolerante con ella, después de haber asistido a

la consulta. Se le pide que ubique su estado de ánimo en la gráfica, señalando una puntuación de

20 sobre100.

Se ánima a la paciente a que relate lo que le pareció importante de la sesión anterior y lo

que no le gustó. Se procede conjuntamente con la paciente a establecer un plan para la sesión

actual: discusión con las compañeras de clase; conflictos con su novio; continuar fomentando

habilidades asertivas para la tolerancia y regulación de las emociones; revisar la terea; asignar

tarea para la siguiente sesión; hacer un resumen y una retroalimentación de la sesión.

 26

Partiendo de las situaciones donde discute con sus compañeras de clase, se continúa con el

role play o juego de roles que se había iniciado en la sesión anterior; una vez terminado este

ejercicio se recurre a la misma situación y se identificaron en ella las cogniciones que generan

malestares en la paciente, evaluando conjuntamente su validez y se hizo reestructuración

cognitiva de las mismas. Posteriormente, se indagó acerca del conflicto con su novio, recurriendo

al registro de seis columnas para trabajar esta situación; se identificaron los pensamientos,

emociones y reacciones, se debatió su validez por medio del diálogo socrático y por último se

realizó juego de roles a partir de esta situación.

RECOMENDACIONES
Manejo psiquiátrico

Firmas

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