ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA
También llamadas intersticiopatias o ¿conectivopatias?
¿QUE ES EL INTERSTICIO PULMONAR?
importante hablar de esto, porque el proceso se lleva a cabo en el
intersticio, y en la mayor parte de las placas de tórax no se logra
visualizar, solo se observa en condiciones patológicas, cuando hay
edema, engrosamiento (fibrosis) o infiltraciones por masas
tumorales.
Bronco vascular, acompaña los grandes vasos, arterias, venas y
linfáticos que entran y salen del parénquima pulmonar (lee).
Subpleural también se llama periférico. Los septos interlobulares
son proyecciones hacia el parénquima.
ESQUEMA DE LOS COMPONENTES DEL INTERSTICIO
intersticio central – también llamado intersticio
peribroncovascular
Parte central del intersticio axial, que acompaña a los
grandes vasos que salen y entran al pulmón, también
linfáticos y nervios
Intersticio subpleural, es periférico, que tiene
prolongaciones llamadas septos interlobulillares
Hay otros que son más del parénquima pulmonar, los
septos intralobulillares, que serían la parte media del
intersticio.
Entonces hay el central, periférico y medio
El intersticio intralobulillar también se llama
parenquimatoso
Tomando en cuenta estas subdivisiones del intersticio, hay algunas patologías que tienen afectación de uno o del otro, o
los tres.
SINDROME INTERSTICIAL
¿Como se presenta?
CLINICO - Se presenta con dificultad respiratoria que habitualmente es inicial de esfuerzo, empieza lenta y
progresivamente, se acompaña de tos (de evolución crónica, larvada, de muchos meses y a veces llegan con años de
evolución) + Clubbing (acropaquia, presente en el 80% del paradigma de las enfermedades intersticiales que es la fibrosis
pulmonar idiopática) + Crepitantes al principio de la inspiración, llamados Estertores de tipo Velcro o scrash
RADIOLOGICO - Infiltrados radiológicos bilaterales difusos
FUNCIONAL- En la espirometría: alteraciones restrictivas ventiladoras con disminución de la capacidad vital forzada,
menos del 80% de valores teóricos o del límite de la normalidad y si a eso se suma además alteraciones de la difusión de
monóxido, que es un test que por cuestiones de tiempo no se realiza, que verifica justamente el intercambio, el grosor de
la membrana alveolocapilar, y el intercambio de oxígeno a este nivel; cuando esta disminuido la difusión, se traspala
funcionalmente a hablar de una alteración del intersticio, y cuando verificamos una diferencia alveolo arterial de oxigeno
incrementada, para esto debemos calcular primero la presión alveolar de oxígeno, donde se encuentra la ecuación del gas
alveolar, y hay unos parámetros. Esta diferencia alveolo-arterial, es decir la presión en el alveolo en esa unidad alveolo
capilar, que habitualmente llega con una presión mayor, difunde justamente por el gradiente de presión (que
normalmente es de 10 a 15mmHg), hacia el lecho capilar, y ahí es captada por el eritrocito
La disminución de la difusión de monóxido, es un test que valora la difusión de oxígeno. Un gradiente de alveolo-arterial
incrementado junto con la ausencia de infección, (como por ejemplo COVID 19, este tiene inicialmente un compromiso
intersticial, después pasa a ser intersticio-alveolar, para posteriormente ser mixto o básicamente alveolar) además se debe
descartar Cáncer, (¿qué tipo? La linfangitis metastásica, diseminada probablemente de un cáncer gástrico o de mama que
frecuentemente afecta el intersticio central peribroncovascular y también el intralobulillar) esto descartado, estaremos
ante una intersticiopatia, enfermedad intersticial difusa, que erróneamente confunde fibrosis pulmonar con ello.
En algunos casos llegamos a hacer biopsia por toracotomía mínima, o también broncoscopía con biopsia transbroncolear
del parénquima pulmonar, actualmente hay una técnica llamada criobiopsia que nos ayuda bastante a identificar proceso
inflamatorio con mayor o menor fibrosis y eso confirma la enfermedad pulmonar difusa.
comparando nuestros dos dedos, vemos la presencia de uñas abombadas,
dedos en palillo de tambor, acropaquia. El rombo que debería verse donde
señala, esta obliterado, esto es un signo de
acropaquia
Claving? se presenta en el 80% de las
fibrosis pulmonares idiopáticas
El ángulo normal es de 170°
Un ángulo acropáquico es mayor a 190°
Uña en vidrio de reloj
Este esquema nos muestra la inspiración y espiración auscultable. Normalmente
la inspiración es de 3 tiempos y la espiración auscultable de uno.
En una enfermedad intersticial en el primer tiempo de la inspiración se escucha
como scrash y lo demás normal.
Scrash característico al principio de la inspiración
Característico de los crepitantes tipo velcro de la enfermedad intersticial difusa.
CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES
Ocupacionales, enfermedades de colágeno con afección del intersticio (lupus,
artritis reumatoidea) Enfermedad de Sjorguen, infecciones (covid 19,
neumonías atípicas) drogas (amiodariona, nitrofudantoina), radioterapia,
enfermedad de los capilares llamadas vasculitis (veguener? Churcks? Traus?
Poleangeitis) sarcoidosis, fibrosis pulmonar usual o idiopática, enfermedades
que causan inmunosupresión
1 2
3 4
La enfermedad pulmonar intersticial difusa tiene 5 TAC- tomografía axial computarizada
PATRONES RADIOLÓGICOS: En la ventana parenquimatosa podemos ver este tipo de
a) Lineal infiltraciones.
b) Reticular 1. nodulillos finos que se ve habitualmente en la
c) Reticular, también llamado en panal de abejas tuberculosis miliar
d) Nodulillar 2. patrón de retículo subpleural periférico, con imágenes
e) Reticulonodulillar de bronquioloectasias y pequeños quistes subpleurales,
que es típico de la fibrosis pulmonar usual o idiopática
3. vidrio despulido o ¿Brom Glass? Característico de
algunas intersticiopatias y del covid
4. reticular o en panal, característico de la
linfangioleiomatosis.
cuando hacemos una ESPIROMETRÍA, volúmenes
pulmonares y difusión, nos permiten
-hablar de un síndrome intersticial porque establecen un
diagnostico ventilatorio restrictivo
- en el tratamiento nos orienta a ver como esta yendo el
tratamiento = pronostico
Lee
-También al principio las intersticiopatias pueden pasar
inadvertidas en las radiografías y también en la espirometría, eso no excluye el diagnostico de una EPID (Enfermedad
pulmonar intersticial difusa)
clásicamente es restrictiva, (15% en un inicio es normal) pero en algunos
casos se acompaña de obstrucción: como en la Aneuritis? Alérgica
extrínseca o neumonitis por hipersensibilidad, en la histiocitocis X, en la
linfangioleiomiomatosis (que tiene patrón de retículo con imágenes
quísticas predominante de tipo lóbulos superiores con volúmenes
pulmonares relativamente elevados), sarcoidosis y en la neumonía
eosinófila.
vamos viendo algunas características que van orientando hacia una u otra etiología
clásicamente es el de la curva flujo-volumen, en donde podemos ver: la línea de
afuera es una curva normal, la de adentro es una curva restrictiva, de grado
moderado a severo, tiene una forma ovoide y mientras más restrictivo más se va
volviendo en forma de volumen corriente o ¿tailand? Porque van disminuyendo
los volúmenes
Capacidad pulmonar total, ¿la pletismografia de impedancia? O washau de
nitrógeno, la difusión del PCO, el K CO o DLCO que es un índice de difusión(la
difusión corregida al volumen alveolar se llama K CO) la hipoxemia suele ser tardia
y suele ser descubierta cuando el paciente empieza a caminar, por lo cual se hace
un test de caminata y se le contacta un oxímetro de pulso y se detecta su basal en
oximetría de pulso, su frecuencia de pulso se empieza a caminar en un lugar donde
hay marcado los metros recorridos durante minuto a minuto por 6 minutos y se
ve que en estos 6 minutos, un Px con intersticiopatía suele terminar con caída de
la saturación basal por debajo de 5% del cual inicio, lo cual hace pensar que el Px
tiene un engrosamiento de la membrana alveolocapilar y que al hacer circular
eritrocitos por la unidad alveolocapilar más rápidamente más tarda la transferencia de oxigeno por diferencia de presión
al eritrocito y por lo tanto estaremos con una posible alteración ventilatoria restrictiva por intersticiopatía. Cuando no se
tiene difusión en los laboratorios o consultorios se puede realizar el test de caminata de 6 minutos, hay pacientes que no
pueden concluir estos 6 minutos
DLCO es el principio de la difusión de monóxido (lee)
Se utiliza el monóxido porque es 20 veces más difusible y se
corresponde a una formula después para calcular el oxígeno, este gas
del espacio distal hacia los capilares
El equipo:
Equipo de difusión.
Todo lo que produce
aerolizaciones:
(nebulizaciones, espirometrías, broncoscopías u otros) su uso se justifica cuando es
estrictamente necesario. El Px debe soplar y esto produce aerolizaciones.
DIAGRAMA DE CRAPO
Cuando tenemos esta prueba integrada a la espirometría y
medición de volúmenes, inicialmente vemos el índice tiffeneau
(FEV/VC), si vemos que está por encima del límite inferior de la
normalidad (LLN), no hay obstrucción, verificamos la capacidad
vital (VC), si está por encima del límite inferior de la normalidad,
si lo está entonces todo está normal, pero no nos quedamos ahí
porque sabemos que en una intersticiopatía los volúmenes en
un 15% inicialmente esta normal, entonces hacemos la
maniobra de difusión (DLCO), si está bien entonces lo
interpretamos como que funcionalmente el paciente es
normal. También podemos encontrar que esta estará alterada,
disminuida, entonces posiblemente estemos ante la presencia de un Desorden vascular primario (PV disorders) como ser
una hipertensión pulmonar arterial primaria.
Por otro lado, si la capacidad vital esta baja, debemos confirmar con la capacidad total (TLC) con una maniobra que se
llama de single …? Y vemos si esta normal, más allá del límite inferior de la normalidad, entonces pensamos que puede
haber atrapamiento aéreo y nos vamos hacia obstrucción; pero si esta reducido estamos ante la presencia de restricción,
cuando tenemos restricción funcional debemos pensar en dos cosas: o es el intersticio, que generalmente es neumonitis
(ILD Pneumonitis = neumopatía intersticial); pero si la difusión esta normal, pensamos en es de pared, el paciente puede
ser un obeso mórbido, puede tener cifoescoliosis, desorden neuromuscular, Guillen Barre, miastenia gravis en evolución;
además de confirmar el grado de afectación pulmonar en este paciente, también nos permite realizar un seguimiento.
Lo que nos interesa en este tema: Se tiene un índice de tiffeneau normal, una capacidad vital no normal confirmada con
capacidad pulmonar total restricción y a esto le sumamos la difusión que esta alterada, recién podemos decir que puede
tratarse de una enfermedad pulmonar intersticial difusa.
Primero debemos
1 aprender el síndrome
(pregunta de examen) esta
2 tétrada
Clínica, funcionalidad
3 alterada, placa radiográfica
4
NII = neumopatía intersticial
UIP= Fibrosis pulmonar idiopática
Va desarrollando las preguntas a lo largo del tema
1. Estamos realmente frente a una enfermedad intersticial?
Ejemplo de paciente portador de enfermedad pulmonar intersticial
difusa.
Px entre 55 y 60 años que cursa con disnea progresiva. En reposo es
normal la presión arterial de oxigeno 75 mmHg, pero hace un test de
caminata y baja a 63 antes de los 6 minutos. Se hace una espirometría y
la capacidad vital forzada esta disminuida por debajo del 80% está en el
63%, es una alteración funcional restrictiva de grado leve a moderado
con un índice de tiffeneau que esta normal.
Este es el patrón, este es el Px clásico. Si vemos la placa observamos: intersticio reticular, volúmenes pulmonares
disminuidos de características reticulares nodulillares
2. ¿Se trata realmente de una enfermedad inflamatoria intersticial?
Se debe descartar estas otras patologías
Insuficiencia cardiaca, las líneas ABC de kerley, que puede simular
intersticio formado, pero nada más es edema intersticial por aumento
de la presión capilar pulmonar
Infecciones agudas: las neumonías atípicas generalmente
comprometen el intersticio, desde la influenza, COVID 19,
micoplasma, clamidia
Lee los otros
Patrones radiológicos de intersticiopatias
EAP= Edema agudo de pulmón
PCJ= infección por Pneumocystis
TBC= Tuberculosis miliar
Linfangitis
Son intersticiopatias, pero no son neumonitis, es decir
inflamación
En el contexto clínico, la cronicidad de los síntomas, los síntomas
asociados, los antecedentes laborales o toma de fármacos,
radiografías previas.
Con todo eso ya vemos la posibilidad de detectar la causa
Solo en casos seleccionados se hacen otros métodos
complementarios
3. ¿Podemos definir el tipo de enfermedad pulmonar intersticial
difusa?
La diapositiva señala los diferentes tipos de EPID de los que puede
tratarse
Neumopatía intersticial de causa idiopática, no se conoce las
causas. Se dividen en: No conocidas, verdaderamente
idiopáticas, granulomatosas y otras.
De las idiopáticas tenemos: verdaderamente idiopática o niu?
Usual, y las no Niu no usuales y de estas últimas vienen la sopa
de letras que son 6: NID, BREIP, NIA, NOC, NINE, NIL.
De las no niu: Cada una de ellas tiene sus patrones
imagenológicos, clínicos, pero la mayor parte de las veces se
realiza una toma de biopsias para saber el diagnóstico preciso,
el tratamiento a dar y el pronóstico que se dirá.
De las niu, no se biopsian, cuando ya hay una presentación de
imágenes características.
DM/PM = dermatomiositis, polimiositis. AR= Artritis reumatoidea. LES= Lupus. AAE= Alveolitis alérgica extrínseca.
Los laboratorios van sumando al diagnóstico de una posible enfermedad inflamatoria intersticial.
4. ¿Sera una UIP? UIP=FBI= Fibrosis Pulmonar Idiopática
Si hay delimitación etárea, generalmente entre los 50 y 60 años
Supervivencia del 80% de las fibrosis de 5 años media desde el momento
del dx.
El otro 20% puede sobrevivir 10 años. A esto llamamos la muerte blanca o
el cáncer blanco.
Por lo tanto, es de muy mal pronóstico siempre y cuando no se realice un
trasplante cardiopulmonar.
Últimamente aparecieron fármacos que permiten visualizar luz al final del
túnel, pero entre la poca disponibilidad y el alto precio.
La mayor parte son hallazgos topográficos que confirman una UIP.
Se realiza biopsia cuando la tomografía no es típica … lee
¿La BRONCOSCOPÍA es útil?
Solo en algunos casos, no en todas las EPID. En las UIP no es
necesario, pero si en las hemorragias alveolares pulmonar llamada
alveolar difusa, neumonía eosinófila … lee
Lo que está entre paréntesis son tips que pueden ayudar a
visualizar dichas patologías.
El lavado broncoalveolar, ayuda en cierto tipo
de enfermedades pulmonares intersticiales:
como las Proteinosis alveolar, donde se ve
material proteináceo de aspecto blanquecino
con una tinción de PAS positivo y alcian blue
negativo, y también se observa a la
microscopia electrónica cuerpos lamelares
La tabla señala las diferentes EPID donde el
lavado broncoalveolar es útil.
El Dr. Lee la tabla.
Patología- lo que se encuentra al lavado
broncoalveolar
La principal utilidad del BAL es
descartar infección, a veces
neoplasia.
Una BIOPSIA trasbronquiolar, ayuda para descartar infección, tuberculosis miliar, neoplasia – linfangitis carcinomatosa,
los granulomas sarcoides de la sarcoidosis, los cuerpos en la proteinosis alveolar y neumonía eosinofílica. NO ES UTIL EN
LA UIP.
1. BTB= biopsia transbronquial por pinza, con
asistencia de un intensificador de imágenes. Se
observa que los tejidos son chiquititos,
generalmente se toman 6
1 2 2. Fragmento de un BATS? Mínimamente invasiva,
una pequeña incisión donde el cirujano torácico
toma el tejido, y obviamente se prefiere este. Pero
hay que balancear costos, disponibilidad de
equipamiento. Si no se puede hacer BATS, se hace
BTB, también es útil.
La pregunta final: es una UIP o no?
Los criterios mayores básicamente tienen que ver con los hallazgos en tomografía, junto con su patrón anormal
funcional, exclusión de otras causas de UIP y una biopsia que descarte otra patología. Lee los criterios menores.
SE REQUIEREN TODOS LOS CRITERIOS MAYORES Y AL MENOS 3 DE LOS MENORES para decir que es una enfermedad
pulmonar intersticial difusa.
Esto era bueno antes de que aparezca una gran gama de TACs. La sociedad torácica americana y otras sociedades,
comenzaron a ver los hallazgos de radiografía con tomografía, y vieron que había
Retículo periférico subpleural con panalizacion y quistes subpleurales; Patrón en panal de abejas, con
bronquioloectasias de tracción o sin ellas; y sobre todo ausencia de otros rasgos. Todo esto hace la presencia de una
UIP. Entonces para UIP, no se necesita hacer biopsia, con hallazgo topográfico es suficiente.
Patrón de UIP, todo lo mencionado anteriormente
Patrón de posible UIP, la diferencia con lo anterior es que tiene rasgos que no son de UIP como por ejemplo nódulos
Patrón inconsistente, cuando la localización es superior, cuando el intersticio es peribroncovascular, hay un vidrio
esmerilado, hay nódulos, quistes, patrón en mosaico que se llama atrapamiento de aire o condensación. Esto no es UIP.
Es característico de otro tipo de EPID.
Patrones histopatológicos característicos que tendrán que tener estos cuatro criterios donde hay distorsión fibrótica
marcada, panal de abejas subpleural paraseptal, donde hay parches también de compromiso pulmonar y otros normales
que son como islas, hay presencia de focos de fibroblastos y hay ausencia de otros rasgos que no son sugestivos de UIP,
como, por ejemplo: membranas hialinas, granulomas, etc. Todo lo mencionado anteriormente hace el diagnostico de UIP.
Pero también tenemos en patología: probable UIP, posible UIP Y NO UIP. Los extremos son maravillosos, porque uno
confirma y otro descarta, pero en probable y posible hay patrones que se superponen y acá lo que se recomienda es hacer
comité de intersticiopatías.
todo esto hace el diagnostico de Fibrosis pulmonar idiopática,
pero sobre todo el patrón topográfico.
cuál es la causa de UIP?
Antes se hablaba de un patrón de tipo inflamatorio.
Inflamación crónica -> injuria -> y fibrosis. Y por eso se daba
corticoides. ¡Pero ahora ya no se da!
Nuevas hipótesis: hay un estímulo no conocido, que puede ser
una virosis, contaminación atmosférica, ácido clorhídrico del
reflujo gastroesofágico, fármacos; que producen una injuria
secuencial, permanente, repetitiva, que producen lesión
pulmonar con cicatrización aberrante que suele dar en focos y
por tiempos, estos focos aberrantes y reparatorios.
conceptos actuales sobre lo que podría producir UIP
inicialmente daño epitelial, agresión repetida que
puede ser por múltiples factores como la
contaminación atmosférica, (se propugna a los
contaminantes del diésel, gasolina, material
particulado), el ácido clorhídrico de reflujo, virosis
repetidas; todo esto podría iniciar la injuria
epitelial, activación desequilibrio de Th1/Th2, un
disbalance de producción de factores que empiezan
hacer que se diferencien los miofibroblastos,
migren los miofibroblastos se vuelvan una especie
de focos que vayan a tratar de reparar este daño
inicial y repetitivo, produciendo una especie de
enzimas, hay un microambiente de tipo estrés
oxidativo que facilita que justamente empiecen a
producir gelatinasas, factor de crecimiento
epitelial, neoangiogénesis y empiezan a haber este
tipo de focos de miofibroblastos junto con una
matriz irregular,, están distorsionando el alveolo, y
justamente esta reepitelización defectuosa repetitiva es lo que conlleva a la fibrosis pulmonar idiopática.
Finalmente produce
eso: panal de abejas.
En 5 años
Liberación de:
Produce:
Apoptosis del
intersticio
Lleva a:
Evolución de la fibrosis pulmonar que va cayendo la función pulmonar
progresivamente, y actualmente hay e concepto de exacerbaciones
de la fibrosis pulmonar con una activación inflamatoria de por medio,
se desconoce la causa, pero no infeccioso, que empeora el pronóstico
y puede condicionar a la muerte. La estrella en el cuadro indica una
exacerbación que empeora el cuadro. En la biopsia de la exacerbación
no solo hay la desarquitecturizacion del parénquima pulmonar y
focos de miofibroblastos, sino que se añade un daño alveolar difuso,
podría servir los corticoides, pero después no.
en los ensayos clínicos hay muchos fármacos
en varios estudios.
Hace 10 años usaban Ifigenia, que es una
triterapia: prednisona, azaptriopina y N
acetilcisteina y se vio que si tenía un efecto
positivo en disminuir la progresión de la
fibrosis con cambios en la capacidad vital y
difusión y había un numero pacientes.
Después se hizo varios estudios con
fármacos, desde warfarina, interferón
gamma, sildenafil, abrisentan. Los estudios
en su mayor parte eran negativos e incluso
dañino.
En el estudio PANTHER se ve que la triterapia
de IFIGENIA comparada con placebo era
dañina, por lo cual ya no se lo uso más.
Los estudios capaciti I y II con pirfenidona,
con antecedente de un estudio japonés, donde se ve que mejoraba la saturación de oxígeno, la capacidad vital forzada en
dosis de la pirfenidona; esto fue refendado? Con el estudio ASCEND apareció otra molécula nintedanib que en el estudio
IMPULSIS I y II, logro disminuir la mortalidad y la progresión, la caída de la capacidad vital, pero no curan. Por lo tanto, nos
quedamos con el estudio ASCEND e IMPULSIS I y II
pirfenidona. Se debe utilizar en enfermedad leve a moderada. Donde sí
o sí debe hacerse capacidad vital forzada, que debe tener más del 50%
pero menos del 90% y una difusión de más de 30%; si no tiene estos
valores no entra en el tratamiento.
Efecto antifibrotico y antiinflamatorio.
diferencia de la caída de la capacidad vital forzada en Px con el
tratamiento de pirfenidona en comparación con el placebo.
Esta diferencia es estadísticamente significativa.
Y también en la sobrevivencia
Retraso de la caída de la capacidad vital en un 47,9%
Nintenadib. Otro fármaco para UIP
En el cuadro podemos ver
Logro el retraso de la caída de la capacidad vital
forzada
Caída media de la capacidad vital forzada de
nintedanib vs placebo
Efecto colateral la diarrea
Provoca disminución de esos tres factores
