Litiasis Biliar o Colelitiasis
*10 a 20% lo padece
*Presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar
*Los cálculos biliares generalmente se forman en la vesícula biliar, pero pueden hacerlo a
cualquier nivel del tracto biliar.
*Concentra del 20-30% de bilis
-En ratones el gen Lith , en humanos APoE4
*Componentes principales de los cálculos biliares:
-De colesterol (mas frecuentes)
-Mixtos (colesterol y carbonato cálcico)
-Pigmentarios (negros y marrones con un alto contenido en bilirrubinato cálcico.
Recuerda que los cálculos más frecuentes son los de colesterol y los mixtos
Formación de calculos
3 Factores: Bilis litogena
*Supersaturacion de bilis
*Nucleacion de crtistales
*Alteracion de la motilidad
3 Tipos de calculos
*Verdes —colesterol y mixtos
*Negros——polimero de bilirrubonato
Factores de riesgo
*Dietas que alteran solubilidad de bilis
*Pacientes con cx bariatrica
*Edad > entre la quinta y sexta decada de la vida
*Genetico: familiares primarios
*Con tratamiento con colestiramina
*Medicamentos como Dapsona, ceftriaxona
Componentes de la bilis
*La bilis tiene cuatro constituyentes mayores: acidos biliares, fosfolipidos, colesterol y bilirrubina.
*Los acidos biliares son compuestos solubles en agua y sintetizados en el higado desde el
colesterol.
Patogenia de los calculos de colesterol
*El desequilibrio entre la concentración de colesterol y sales biliares más fosfolipidos que tratan
de mantenerlo en solución es basicamente lo que predispone a la formación de cálculos de
colesterol.
*La bilis litogenica es con más frecuencia, el resultado del aumento de la secreción de colesterol.
La secresión biliar del colesterol aumenta con la edad y con otros factores. La litiasis biliar no se
correlaciona con el colesterol total serico pero si se relaciona con la disminución de HDL colesterol
y con el aumento de trigliceridos.
*El barro biliar se piensa que es el precursor de litiasis. El barro puede causar por si mismo dolor
biliar y colecistitis aguda.
Factores predisponentes de cálculos de colesterol
*Los calculos biliares aparecen con mas frecuencia en el sexo femenino y si existe historia familiar
de colelitiasis.
Clínica
*El 80% de las colelitiasis son asintomaticas y no van a provocar ninguna entidad clìnica. Cuando
hay sintomas, son debidos a las complicaciones: colico biliar, comecistitis aguda, colangitis y
pancreatitis aguda.
Diagnostico
*Ecografia es el método mas usado
*En las radiografias simples d abdomen solo se verán los calculos calcificados.
Tratamiento
*Los asintomaticos no se deben de tratar pero se recomienda colecistectomia en las siguientes
situaciones:
-Cálculos mayores de 2,5 cm
-Anomalias congenitas con cálculo
-Los pacientes diabeticos tienen mayor mortalidad por colecistitis (hasta un 20%), pero la mayoria
no recomiendan colecistectomia profilactica en diabeticos.
-Anemia falciforme: la colecistitis puede precipitar crisis hemoliticas graves
-Calcificación vesicular
*Se realiza colecistectomia laparoscopica
*Otra alternativa en caso de que el paciente no quiera cirugia y sus calculos sean de colesterol no
calcificados menores de 15 mm, es utilizar acido ursodesoxicolico aunque tiene recidiva en un
plazo breve.
Colecistitis Aguda
*Se caracteriza por la inflamación de la pared vesicular.
*Se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.
Clínica
*Suele desencadenarse tras una ingesta abundante.
*Dolor colico en HCD
*En la mayoria resulta de la impactación de un cálculo en el conducto cistico.
*Dolor en el hipocondrio derecho que con frecuencia se irradia hacia escapula
*Nauseas y vomito
*Fiebre (puede estar ausente en pacientes mayores)
*Datos de agudizacion
Exploración Fisica
*Signo de Murphy positivo: hipersensibilidad en hipocondrio derecho con dolor que impide la
inspiración profunda.
*No es habitual la ictericia, solo cuando se produce una colecistopancreatitis o sx de Mirizzi
*Si el dolor se intensifica de forma subita y la reacción peritoneal aumenta junto con fiebre mayor
de 39ºC y leucocitosis, debe sospecharse una perforaicón vesicular.
*Datos de agudizacion: palpación de un plastron
Colecistitis cronica: cuadros repetitivos por obstruccion temporal, duracion del dolor de facil
control, no hay manifestaciones de sris. Dx con USG (calculos en vesícula sin datos de clx).
Diagnostico
*Clínica
*Labs: Leucocitosis
*Ecografia: tecnica de elección
-Signo de doble riel (edema de pared)
-Liquido libre
-Dilatación de via biliar
TAC—> Solo cuando hay aire alrededor de la vesicula
Hallazgos en USG
*Pared edematosa >4mm pared inflamada, la vesicula se inflama o se edematiza
*Lito encarcelado
*Imagen de doble riel
*Sombra acustica
*Ecos intramurales
*Signo de Murphy positivo
Sospechar de perforacion con peritonitis generalizada cuando hay
*Taquicardia
*Taquipnea
*Acidosis metabolica
*Hipotension
*Choque
*Distension abdominal
Tratamiento
*Liquidos intravenosos
*Analgesicos
*Antibioticos ajustados (E. Coli)
*El definitivo es la colecistectomia
Cirugia en:
-Vesicula calcificada o escleroatrofica: cancer 25%
-Cálculos > 3 cm
-En futuras gestantes (mortalidad materno-infantil)
-Jovenes > 20 años de pronostico de vida
Colecistectomia temprana: de 1 a 7 días
Colecistectomia tardia: de 2 a 3 meses despues del ataque
La colecistectomia laparoscopica temprana es el tto de elección en la mayoria de los pacientes
porque:
*Recuperacion rapida
*Requiere menor estancia hospitalaria
*Reduce costos de tto
*Reincorporacion rapida al trabajo
El tto quirurgico dependera del grado de gravedad:
*Leve Grado I: Colecistitis aguda en Paciente saludable sin disfunción orgánica con inflamacion
leve
-Cole electiva o temprana
*Moderada (Grado II): Colecistitis aguda acompañada de leucos >18000, vesicula palpable, dolor >
72 hrs, peritonitis, piocolecisto, absceso hepatico, necrotica o enfisematosa
-Quitas el dolor y das antibiotico y luego programas para cirugia
-CCo temprana > 72 hrs
Grave: Colecistitis aguda acompañada de disfuncion de cualquier organo o sistema (hipotension
que requiere tratamiento con dopamina >5ug/kg/min o dobutamina, disminucion del nivel de
conciencia, PaO2/FiO2 primerio < 300, Oliguria, creatinina > 2.0 mg/dl, Plaquetas < 100,000).
-Manejo urgente de la falla organica
-Tto de la inflamacion local
-Drenaje de la vesicula (colecistostomia abierta o percutanea)
-La colecistectomia se realizara cuando las condiciones del paciente mejoren.
La colecistectomia por laparoscopia se prefiere a colecistectomia abierta porque
*Tiene menor mortalidad
*Menor incidencia de complicaciones
*Menor tiempo de estancia hospitalaria
*Incorpiracion rapida a la actividad laboral
Complicaciones de la Colecistectomia por laparoscopia
*Lesion del conducto biliar
*Lesion del intestino
*Lesion hepatica
Complicaciones de la Colecistectomia abierta
*Infecciones
*Ileo
*Hemorragia intraperitoneal
*Atelectasia
*Trombosis de venas profundas
*Infeccion del tracto urinario
Tratamientos NO quirurgicos
Primero ver que la vesicula se exprima y que no tenga cuadro agudo de SRIS
*Acidos biliares (urso y quenodesoxicolico)
-Calculo radiolucido no pigmentado
- < 1.5 cm
-Vesicula fncional
-Tx 1 a 2 años y tiene elevada tasa de recidivas
*Se disuelven en un 50% los calculos
Para el dolor
*Diclofenaco IM
Litotripsia (no efectiva)
Complicaciones de la colecistitis aguda
*Empiema e hidrops vesicular
*Colecistitis xantogranulomatosa (engrosamiento de la pared de aspecto pseutotumoral)
*Vesícula en porcelana: riesgo de malignización
*Perforación
*Sindrome de Mirizzi (fistula colecistocoledocal)
*Piocolecisto infeccion (gram negativos o anaerobios hasta 33%)
Discinesia
*Colico vesicular
*US normal —> prueba de Boyden (usg en ayuno, midel los diametros de la vesicula, luego le dan
alimentos grasosos para ver si hay dolor y checar que los diametros NO cambien).
*Estudio de eleccion gamagrama HIDA: <35% FE da el diagnostico
*tx: cct x lap
*Los pacientes se presentan con sintomas tipicos de enfermedad de piedras biliares, pero las
investigaciones no revelan colelitiasis o coledocolitiasis.
*Ironicamente muchos pacientes se habran sometido a una colecistectomia por piedras biliares
halladas incidentalmente pero sin alivio del dolor.
*Al principio pieden probarse los bloqueadores de canales de calcio para aliviar el espasmo del
esfinter de oddi, pero muchos pacientes requeriran una esfinterotomia endosocpica.
Un contador de 42 años se presenta con dolor recurrente en el cuadrante superior derecho con
duracion de 3 años. Se habia sometido a una colecistectomia laparoscopica 2 años antes por una
presunta dolelitiasis sintomatica, pero el dolor persistio. La endoscopia GI superior es normal. El
sonograma y la CT del abdomen son normales. Se realiza CPRE y la presion en el ducto biliar
comun es de 45 cm salinos (la presion normal del conducto biliar es de 10 a 18 cm salinos). ¿Cual
es el diagnostico más probable?
R= Discinecia biliar
Ileo Biliar
*Obstrucción intestinal por un cálculo biliar grande impactado en íleon terminal que ha migrado
desde la via biliar.
*Los calculos aumentan su tamaño por sedimentación del contenido intestinal sobre los mismos.
*Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 65-75 años.
*El 50-75% refiere antecedentes de patología biliar.
*La mortalidad es elevada por la dificultad diagnostica y edad avanzada.
los litos biliares en el ileon suelen ser el resultado de la formacion de una fistula colecistoenterica
y se ovserva con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, la obstruccion se presenta mas
a menudo en ileon terminal. El tratamiento es laparotomia y la remocion de la piedra a traves de
una enterotomia proximal a la obstruccion . Se ebe realizar una colecistectomia si el paciente
tolera una cirugia adicionalº
Diagnostico
*Clínica de obstrucción
*Antescedente de patología biliar
*Radiografia: aire en la via biliar (aerobilia), dilatación de intestino delgado con niveles
hidroaereos. En menos del 20% se visualiza el cálculo.
Tratamiento
*Enterolitotomia (localización del calculo y extracción)
*La tasa de recidiva alcanza un 20%
Coledocolitiasis
*Calculos migrados desde la vesicula hasta el coledoco.
*Pueden ser asintomaticos o producir colico biliar, ictericia obstructiva, colangitis ascendente o
pancratitis
*Ante un cuadro de colangitis o ictericia en un paciente colecistectomizado, hay que pensar
siempre en coledocolitiasis residual ( o secundaria, en un periodo menor a dos años despues de la
cirugia) (primaria o de novo periodo mayor a 2 años despues de una cole)
Pacientes con riesgo
Riesgo Bajo
*Paciente con colelitiasis
*Sin ictericia
*Sin dilatación de via biliar principal en el eco
tto: Colecistectomia laparoscopica
Riesgo Moderado
*Paciente con dilatación de via biliar principal <8mm
*Sin ictericia ni colangitis
*Alteraciones analiticas
Se le pide una colangio RM
-Si sale normal: Colecistectomia laparoscopica
-Si sale anormal: CPRE con esfinterotomia y si es exitoso, se hace colecistectomia laparoscopica
Riesgo Alto
*Paciente con ictericia, colangitis
*Paciente con coledocolitiasis en la ecografia
Se le hace una CPRE con esfinterotomia endoscopica, si es exitoso se hace colecistectomia
laparoscopica
Si el paciente esta colecistectomizado y presenta coledocolitiasis residual
*Realizar CPRE
-si tiene exito solo le das seguimiento
-si fracasa, haces cirugia abierta
Diagnostico
*Ecografia abdominal para observar dilatación de la via biliar
*Colangio RM o ecoendoscopia es buena pero no es terapeutica, esta indicada cuando el paciente
tiene colelitiasis y en el eco se observa dilatación de la via biliar principal y no tiene ictericia.
*Colangiografia retrograda endoscópica el mejor metodo diagnostico y terapeutico ya que permite
hacer una colangiografia, extracción del calculo y esfinterotomia endoscópica.
Colangitis
*Infección de la via biliar secundaria a coledocolitiasis, estenosis benigna posquirurgica.
*Otras causas son la pancreatitis cronica, pseudoquiste pancreatico, diverticulo duodenal.
*La via de entrada de la infección más frecuente es por via portal.
*Tambien puede haber infección ascendente desde el duodeno (esfinterotomizados).
Clínica
Triada de Charcot
*Ictericia
*Dolor en hipocondrio derecho
*Fiebre intermitente
*Presentan leucocitosis y hemocultivos generalmente positivos, siendo E. Coli el microorganisno
más frecuentemente aislado.
*El anaerobio más frecuentemente encontrado es el Bacteroides fragilis
*En la mayoria se consigue buen control con antibioticos y tto de la causa obstructiva
( generalmente por CPRE).
*En caso contrario es precisa una descompresión quirurgica sin demora.
*Una forma mas grave aunque menos frecuente, es la colangitis supurativa aguda o colangitis
aguda toxica, que se presenta casi exclusivamente en mayores de 70 años. Se caracteriza por la
pentada de Reynolds.
Pentada de Reynolds
*Triada de Charcot (significa choque septico)
*Schock
*Obnubilación
El tto es descompresión urgente endoscopica o quirurgica mas antibioticos
Hay colangitis producidas por la infección por Clonorchis sinensis o por Ascaris lumbricoides. La
primera se trata con praziquantel y la segunda con pamoato de pirantel.
Un hombre de 40 años se sometio a una colecistectomia laparoscopica hasta una semana antes de
la admision, cuando comienza a quejarse de dolor en el RUQ e icteririca. Desarrolla fiebre y tiene
ataques de escalofrios el dia de la admision. Un ultrasonido confirma la presencia de piedras
biliares en el Condunto biliar comun distal. ¿Cual debe ser el siguente paso de la terapia?
a) Darlo de alta bajo observación
b) Observarsele en el hospital
c) Sometersele a una exploracion quirurgica del Conducto biliar comun
a) CPRE con esfinterotomia y una remosion de piedras
d) Anticoagulantes
El paciente tiene la triada de Charcot de ictericia, dolor abdominal y escalofrios, que indican la
presencia de colangitis ascendente en un paciente con ictericia ovstructiva. Debe de tratarse al
paciente con un amplio espectro de antibioticos IV y sometersele CPRE, esfinterotomia y
extraccion de piedras. Si esto falla se requerira una exploracion quirurgica abierta.
Carcinoma Vesicular
*Tumor maligno mas frecuente dentro de los tumores del sistema biliar.
*Frecuente en mujeres mayores de 65 años
*80% son adenocarcinomas
*Presenta diseminación linfatica hacia higado y ganglios y por contiguidad.
Clinica
*Dolor continuo en hipocondrio derecho
*Nauseas
*Vomito
*Perdida de peso
*Ictericia
*Masa palpable en hipocondrio derecho no dolorosa ( signo de courvosier)
Diagnostico
*Suele ser causal tras una colecistectomia
*El metodo mas estandarizado es la ecografia abdominal
*TAC para estudio de extensión
Tratamiento
*Colecistectomia radical (colecistectomia mas linfadenectomia portal y hepatectomia del lecho
vesicular) cuando esta localizado.
*La supervivencia es muy baja ya que el 90% se diagnostican en estadios avanzados.
Una mujer de 67 años es evaluada por una ictericia obstructiva. Los hallazgos colangiograficos
indican que tiene cancer en la terminacion inferior del conductor biliar común. ¿Cual de las
siguientes opciones es probable que revele el examen clinico?
R= Vesicula agrandada (signo de Courvoisier) en la mayoria de los casos de ictericia obstructiva
atribuible a la malignidad.
En la ictericia obstructiva atribuible a litos biliares la vesicula suete estar encogida debido a la
condicion inflamatoria.
