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SGA-F-005 - Reporte de Emergencia Ambiental

Este documento es un reporte final de emergencias ambientales que incluye información sobre el evento, como la fecha, hora, lugar, descripción detallada, causas, condiciones climáticas, y si se activó el plan de contingencias. También describe las consecuencias del evento como impactos ambientales, afectación a la salud, derrames o fugas si hubo, y las acciones realizadas por el administrado. Por último, propone acciones correctivas y adjunta documentación como un croquis y fotografías del lugar de la emergencia.

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SGA-F-005 - Reporte de Emergencia Ambiental

Este documento es un reporte final de emergencias ambientales que incluye información sobre el evento, como la fecha, hora, lugar, descripción detallada, causas, condiciones climáticas, y si se activó el plan de contingencias. También describe las consecuencias del evento como impactos ambientales, afectación a la salud, derrames o fugas si hubo, y las acciones realizadas por el administrado. Por último, propone acciones correctivas y adjunta documentación como un croquis y fotografías del lugar de la emergencia.

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SGA -F-005

FORMATO
Versión: 01
REPORTE FINAL DE EMERGENCIAS AMBIENTALES Fecha: 15/08/2016
Rev.: SGA
Aprobó.: CSST/JCSSOMAC
1.- DATOS DEL ADMINISTRADO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

Subsector Actividad:
Electricidad Domicilio legal:
Hidrocarburos Distrito: Provincia / Departamento:
Industria PERSONAS DE CONTACTO:
Minería 1-
Pesquería 2-
CORREO ELECTRÓNICO DE LAS PERSONAS DE CONTACTO TELEFONOS DE LAS PERSONAS DE CONTACTO:

1- 1-
2- 2-
2. DEL EVENTO
Fecha: Hora de Inicio: Hora de Término:
Lugar donde ocurrió:
Localidad: Sector: Distrito:
Provincia : Departamento:
DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO
:

CAUSAS QUE ORIGINARON EL EVENTO:

Describir las condiciones climáticas durante y después de ocurrido el evento:

¿Se puso en marcha el Plan de Contingencias? Sí ( ) No ( ) Explicar:

3.- CONSECUENCIAS DEL EVENTO


3.1. IMPACTOS Y/O DAÑOS AMBIENTALES

3.2. AFECTACIÓN A LA SALUD DE LAS PERSONAS DERIVADA DE LOS IMPACTOS Y/O DAÑOS AMBIENTALES

3.3. DERRAME O FUGA


Tipo de productos Líquido Sólido Gaseoso
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )
Volumen aproximado del derrame o fuga Galones Galones Especificar
Producto(s):
Volumen aproximado del derrame o fuga Galones Galones

Área Involucrada aproximada5: (m2 )

3.4 DETALLE LAS ACCIONES REALIZADAS POR EL ADMINISTRADO:

Cantidad de la sustancia, material o residuo recuperado:


Cantidad de la sustancia, material o residuo NO recuperado:
4. ACCIONES CORRECTIVAS (Para corregir y/o evitar el evento descrito y sus consecuencias)
Medidas a adoptar:
1
2
3
6. ESTADO DE LA INSTALACIÓN O MEDIO DE TRANSPORTE DESPUES DE LA EMERGENCIA
OPERATIVO ( ) OPERATIVO PARCIAL ( ) INOPERATIVO TOTAL ( )

7. DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA:


Croquis del lugar de la emergencia (obligatorio siempre) SI NO
Fotografías a color (obligatorio siempre) SI NO
Otros (especificar):

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