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Ecografia PDF

La autorización es para una ecografía de mama de Mayra Leonor Balbuena Arias en el Centro Especializado en Imágenes Mamarias. La ecografía se autoriza para diagnosticar una condición no especificada y se debe realizar antes del 30 de enero de 2021. El costo de la cuota moderadora es de 3400 pesos.

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La autorización es para una ecografía de mama de Mayra Leonor Balbuena Arias en el Centro Especializado en Imágenes Mamarias. La ecografía se autoriza para diagnosticar una condición no especificada y se debe realizar antes del 30 de enero de 2021. El costo de la cuota moderadora es de 3400 pesos.

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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA
No. Autorización 02058-2021869475 Fecha y Hora: 03 Ago 2020 07:25 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 49779857
Nombre : MAYRA LEONOR BALBUENA ARIAS Fecha Nacimiento : 11 Ago 1976
Dirección : MZ C C 1 A CNJ ARGENTINA Telefono :5897119
Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
Telefono Celular : 3004410392 E-Mail : maleva720@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CTRO ESPECIALIZADO EN IMAGENES Nit : 900949608 Código : 2058
MAMARIA
Dirección : CL 15 11 37 LC 2 LC 3 Telefono : 58983 70 -3217970535
Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 30 Ene 2021
Diagnosticos :Z01.4 Nap Anterior : 86786-2018783188
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08032020009012
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8812010000 1 ECOGRAFIA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 17 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YeniraOR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Dia del Exámen:
> Seno
Traer estudios anteriores relacionados
Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.

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