RIESGO SISTÉMICO
RIESGO
ESTOMATOLÓGICO
UNIVERSIDAD PRIVADA FRANKLIN ROOSEVELT
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS
1.1 FILIACIÓN
NOMBRE ROSA, MENDOZA ESTELA
Ocupación SECRETARIA Sexo: FEMENINO Edad: 38 AÑOS
Fecha de nacimiento: 04-02-1981 Lugar: LIMA Procedencia:
LIMA Tiempo de residencia en Huancayo: -
Estado Civil: SOLTERA Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA
Dirección: Av. Victor Alzamora 486
Teléfono:958648736 Lugar de trabajo:
OFICINA Teléfono: - En caso necesario comunicar a:
946829784 Parentesco:
HERMANA Dirección: AVIACION 536
Teléfono:
1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA: La paciente refiere: ¨ Tengo dolor en diente posterior y mi aliento
huele mal¨
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo femenino de 38 años de edad, con antecedentes de diabetes hace 2 años actualmente
controlada con metformina 1 al día por su médico tratante, acude a consulta por fuerte dolor molar que
viene ya hace 1 del tercer cuadrante, el dolor incrementa al aumento de temperatura. Momentáneamente
estuvo tomando ibuprofeno de 400mg. Cada 12 horas.
NOMBRE DEL OPERADOR: Jane Karen, Mendoza Yacolca
1.3 ANTECEDENTES:
Personales: paciente sin hábitos tóxicos con una adecuada alimentación y sueño
Familiares: madre diabética
Patológicos: diabética hace 8 años y medio, controlada por su médico.
Alergias. Alergia al polvo
2. EXAMEN CLINICO GENERAL
2.1. PESO Y TALLA: 70 kg , 1.65 mts.
2.2. PIEL Y ANEXOS: de color blanca hidratada elástica TCSC: de aspecto distribución y conservada sin
lesiones cutáneas sin linfopadenopatias palpables.
2.3. SIGNOS VITALES:
-Presión arterial: 160/120 mm Hg -Frecuencia respiratoria: 15 resp. x min
-Pulso: 64mmhg -Temperatura: 36.2°C
FECHA: DOCENTE:
3. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
3.1 EXAMEN EXTRABUCAL
Facie:
cráneo Normocéfalo ( ) Braquicéfalo (X) Dolicocéfalo ( )
Cara Normofacial ( ) Braquifacial (X) Dolicofacial ( )
MÚSCULOS DOLOR (SEMIOLOGIA) TONICIDAD
Temporal - adecuada
Masetero - adecuada
Pterigoideo externo - adecuada
Pterigoideo interno - adecuada
Digástrico - adecuada
Esternocleidomastoideo - adecuada
Cervicales posteriores - adecuada
Ampliación : sin dolor a la palpación activa bilateral
ATM: sin alteraciones en apertura y cierre
Región hioidea o tiroidea: sin alteraciones
Ganglios: sin alteraciones, sin linfa adenopatías palpables
3.2 EXAMEN INTRABUCAL
TEJIDOS BLANDOS
Labios y comisuras labial: forma, color adecuado
Carrillos: mucosa adecuada hidratación color, se evidencia la salida del conducto de stenon
Paladar duro y blando: adecuada consistencia a la palpación
Orofaringe: sin alteraciones
Lengua: color, forma, grosor adecuado, hidratado
Piso de boca: hidratado, sin alteracion
ENCÍAS
Color:
A nivel de piezas: rojo brillante en zonas molares
Forma:
A nivel de piezas: irregular en zonas molares
Textura superficial:
A nivel de piezas: lisa en zonas molares
Consistencia:
A nivel de piezas: blanda en zonas molares
Posición:
A nivel de piezas: alterada en zonas molares
Sangrado:
A nivel de piezas: no presenta
Exudado:
A nivel de piezas: en zonas molares
Dolor:
A nivel de piezas: molares
Otros:
Frenillos: superior e inferior sin alteración
Saliva: consistencia viscosa
Ampliación: sin alteraciones
TEJIDOS DUROS
Maxilares: de forma cuadrada tipo 2
Dientes dentadura permanente sin anomalías dentarias
Número: edéntulo parcial 15,16 pzas. Tamaño: normal
Forma: normal Color: amarillo Diastemas: no presenta
Zona edéntulas y rebordes alveolares: ausencia pza 15,16 reabsorción notoria en zonas edentulas
Alteración de posición: leve alteracion por ausencia de pzas. dentarias
Facetas de desgastes: generalizado fisiologico
ANÁLISIS DE PIEZA DENTARIA SINTOMÁTICA:
Pza. N° 17
Inspección: lesión cariosa a nivel de dentina Percusión: presenta dolor
Exploración: tejido reblandecido aparente
compromiso con la cámara pulpar Palpación: sin alteración
PVP:
Calor: +
OCLUSIÓN
Relación Derecha: I Izquierda:III Relación Derecha: I Izquierda:N.
molar: canina: R.
Línea media: coincide centrada
Trayectoria mandibular: Apertura: desviada a la Cierre: ligeramente
derecha desviada a la derecha
Dimensión vertical: Fisiología ( ) Aumentada ( ) Disminuida (X)
Grado de apertura bucal: limitado
Over bite: 3mm Over jet: 3mm
Interferencias oclusales: en protusiva
Movimientos en céntrica: posición retruida de contacto
Movimientos excéntricos: posición protusiva
Posición de reposo y espacio libre:6mm y espacio libre 4mm
Relación céntrica y oclusión habitual: alterada
NOMBRE DEL OPERADOR: Jane Karen, Mendoza Yacolca
FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:
ÍNDICE DE PLACA (O’Leary)
NOMBRE DEL OPERADOR:
FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:
NOMBRE DEL OPERADOR:
RESUMEN DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO: (considerar resumen de lo patológico)
Paciente de sexo femenino de 38 años de edad, con antecedentes de diabetes hace 2 años
actualmente controlada, acude a consulta por dolor agudo hace 1 semana en la zona molar
del primer cuadrante que se intensifica al cambio térmico y al masticar, que no cede con
antiinflamatorio ibuprofeno 400mg. Presenta mal aliento.
Antecedentes: paciente sin hábitos malos, padre diabético
Antecedentes Patológicos: diabética hace 2años controlada con su médico Alérgica al polvo
V°B°
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DEL ESTADO GENERAL:
Aparente buen estado de salud general: SI: X NO:
Enfermedad sistémica: Diabetes alérgica
Interconsulta: SI: NO: X Fecha: -
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
Paciente edéntulo parcial con mala higiene bucal, presenta
Periodontitis moderada generalizada.
lesiones cariosas.
V°B°
EXÁMENES AUXILIARES Y OTROS: (UTILIZAR FICHA ANEXA SI ES
NECESARIO)
Rx periapical pza 17
imagen radiopacas a nivel de dentina que se extiende a la cámara pulpar de las pz 17
V°B°
NOMBRE DEL OPERADOR: Jane Karen, Mendoza Yacolca
7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
7.1 DEL ESTADO GENERAL:
Aparentemente buen estado de salud general: Si: X No:
Enfermedad sistémica: Diabetes
7.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
Paciente edéntulo parcial con mala higiene bucal, presenta
Periodontitis moderada generalizada.
Lesion cariosa en pza. 17
FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:
8. PLAN Y CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO: ( POR ÁREAS)
Fase preventiva
Fase correctiva
Fase evolución
FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:
NOMBRE DEL OPERADOR: DOCENTE:
EPICRISIS
Se le realiza los tratamientos de curación, rehabilitación oral
FECHA: FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE:
NOMBRE DEL OPERADOR:
