Hernia es una palabra derivada del latín (significa rotura).

La hernia se
define como una protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto
fijado en alguna de las paredes circundantes. Aunque la hernia pueda aparecer en
diversos lugares, estos defectos se observan con más frecuencia en la pared
abdominal, sobre todo en la región inguinal. Las hernias de la pared
abdominal solo ocurren cuando la aponeurosis y la fascia no están cubiertas
por músculo estriado. Estos lugares suelen ser las regiones inguinal, femoral y
umbilical, la línea alba, la parte inferior de la línea semilunar y las zonas de
incisión previa. El «cuello» o puerta hemiaria se sitúa en la capa
musculoaponeurótica más interna, donde el saco hemiario está revestido por
peritoneo y sobresale del cuello. No hay ninguna relación firme entre el área del
defecto hemiario y el tamaño del saco.

La hernia es reducible si su contenido se puede reponer dentro de la

musculatura que lo rodea, e irreducible o incarcerada en caso contrario. La
hernia estrangulada es aquella cuyo contenido no muestra una perfusión
sanguínea suficiente y constituye una com plicación grave y potencialmente
mortal. La estrangulación se da más en las grandes hernias, con puertas
pequeñas. En estos casos, el cuello pequeño de la hernia obstruye el flujo
sanguíneo arterial, el drenaje venoso o ambos del contenido hemiario. Las
adherencias entre el contenido de la hernia y la túnica peritoneal del saco
establecen, a veces, un punto de anclaje que atrapa el contenido hemiario y
predis pone a la obstrucción intestinal y a la estrangulación. La hernia de Richter
se caracteriza por un tipo de estrangulación más raro. En ella, una pequeña
porción de la pared antimesentérica del intestino queda atrapada dentro de la
hernia y se produce una estrangulación en ausencia de obstrucción intestinal.

La hernia externa protruye a través de todas las capas de la pared

abdominal, mientras que la interna consiste en la protrusión del intestino a
través de un defecto de la cavidad peritoneal. La hernia interparietal sucede
cuando el saco hemiario está contenido dentro de la capa musculoaponeurótica
de la pared abdominal. En 1092 términos generales, la mayoría de las hernias
de la pared abdominal pueden clasificarse como hernias inguinales o ventrales.
En este capítulo nos centraremos por separado en los aspectos concretos de cada
uno de estos trastorno.

HERNIAS INGUINALES

Las hernias inguinales se clasifican como directas o indirectas. El saco

de la hernia inguinal indirecta atraviesa oblicuamente el anillo inguinal interno en
dirección al anillo inguinal externo y acaba en el escroto. En cambio, el saco de
la hernia inguinal directa sobresale hacia fuera y hacia delante y se sitúa medial al
anillo inguinal interno y de los vasos epigástricos inferiores. Ya que las hernias
indirectas se agrandan, a veces cuesta distinguir una hernia inguinal indirecta de
otra directa. Esta distinción posee muy poca relevancia dado que la reparación
quirúrgica de ambos tipos de hernia es similar. Se produce una hernia en
pantalón cuando existe un componente hemiario directo e indirecto.

INCIDENCIA

Las hernias suponen un problema frecuente, pero se ignora su incidencia

verdadera. Se calcula que el 5% de la población sufrirá una hernia de la pared
abdominal, pero es posible que la prevalencia sea aún mayor. Cerca del 75% de
todas las hernias se dan en la región inguinal. Dos tercios de ellas son hernias
inguinales indirectas, y el resto, directas. Las hernias femorales constituyen solo
el 3% de todas las hernias inguinales.

La posibilidad de sufrir una hernia inguinal aumenta 25 veces más en el

sexo masculino. La hernia inguinal indirecta es la más común, al margen del sexo.
Las hernias indirectas masculinas predominan sobre las directas con una relación
de 2:1. Las hernias indirectas son el tipo más frecuente de hernia en las mujeres,
con gran diferencia. Se observa un predominio femenino en las hernias femorales
y umbilicales, que se aproxima a 10:1 y 2:1, respectivamente. Aunque las
hernias femorales sean más frecuentes entre las mujeres, las hernias inguinales
siguen siendo las más comunes de este sexo. Las hernias femorales no son muy
frecuentes entre los hombres. El 10% de las mujeres y el 50% de los hombres
con una hernia femoral sufren o sufrirán una hernia inguinal.

Anatomía de la ingle

Conducto inguinal

El conducto inguinal tiene una longitud aproximada de 4 cm y se sitúa justo

por encima del ligamento inguinal. Este conducto se extiende entre los anillos
inguinal interno (profundo) y externo (superficial). El conducto inguinal contiene el
cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer.

El cordón espermático se compone de fibras del músculo cremáster, la

arteria testicular y las venas concomitantes, el ramo genital del nervio
genitofemoral, el conducto deferente, los vasos cremastéricos, los vasos linfáticos
y el conducto peritoneovaginal. Estas estructuras penetran en el cordón por el
anillo inguinal, y los vasos y el conducto deferente salen por el anillo inguinal
externo. El músculo cremáster nace de las fibras inferiores del músculo oblicuo
interno y encierra el cordón espermático dentro del conducto inguinal. Los vasos
cremastéricos son ramas de los epigástricos inferiores y atraviesan la pared
posterior del conducto inguinal por un orificio propio. Estos vasos irrigan el
músculo cremáster y se pueden separar del suelo del conducto inguinal durante la
reparación de la hernia sin dañar el testí[Link] conducto inguinal limita
superficialmente con la aponeurosis del músculo oblicuo externo. La capa
musculoaponeurótica de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen
constituye la pared superior del conducto inguinal. La inferior está formada por el
ligamento inguinal y el ligamento lagunar. La pared posterior del suelo del
conducto inguinal se debe a la fascia transversal y a la aponeurosis del músculo
transverso del abdomen.

El triángulo de Hesselbach se refiere a los bordes del suelo del

conducto inguinal. Los vasos epigástricos inferiores actúan como

límite superolateral, la vaina del músculo recto como borde medial y

 los ligamentos inguinal y pectíneo como límite inferior. Las hernias

directas ocurren dentro del triángulo de Hesselbach y las indirectas

surgen laterales a este triángulo. Sin embargo, no es raro que las hernias

inguinales indirectas de tamaño intermedio o grande afecten al suelo

del conducto inguinal durante su expansión.

Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal y el ramo genital del

nervio genitofemoral son los nervios sensitivos esenciales de la ingle

(fig. 44-4). Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal conducen la

sensibilidad de la piel inguinal, la base del pene y la parte superior

interna del muslo ipsolateral. Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal

se sitúan bajo el músculo oblicuo interno, en un punto que queda

inmediatamente medial y superior a la espina ilíaca anterosuperior,

por donde penetra el músculo oblicuo interno para situarse bajo la

aponeurosis del oblicuo externo. El tronco principal del nervio

iliohipogástrico discurre por la cara anterior del músculo oblicuo interno y su

aponeurosis, medial y superior al anillo interno. El nervio iliohipogástrico

puede dar un ramo inguinal que se une al nervio ilioinguinal.

El nervio ilioinguinal discurre delante del cordón espermático en el

conducto inguinal y se ramifica en el anillo inguinal superficial. El

nervio genital inerva el músculo cremáster y la piel de la cara lateral

del escroto y los labios genitales. Este nervio se encuentra en la cintilla

iliopúbica y acompaña a los vasos cremastéricos para formar un paquete

 neurovascular.

ESPACIO PREPERITONEAL

El espacio preperitoneal contiene tejido adiposo, vasos linfáticos, vasos

sanguíneos y nervios. Los nervios del espacio preperitoneal, que interesan
concretamente al cirujano, son el nervio cutáneo femoral lateral y el nervio
genitofemoral. La raíz del nervio cutáneo femoral proviene de L2 y L3 y, a veces,
de un ramo directo del nervio femoral. Este nervio discurre por la cara anterior del
músculo ilíaco, bajo la fascia ilíaca, y pasa bien por debajo o a través de la
inserción lateral del ligamento inguinal en la espina ilíaca anterosuperior. Este
nervio discurre por debajo o, en ocasiones, atraviesa la cintilla iliopúbica, lateral al
anillo inguinal interno.

El nervio genitofemoral suele nacer de L2 o de las raíces nerviosas de L1 y

L2. Se divide en los ramos genital y femoral en la cara anterior del músculo psoas.
El ramo genital penetra en el conducto inguinal a través del anillo profundo y el
femoral se introduce en la vaina femoral, lateral a la arterial.

La arteria y la vena epigástricas inferiores son ramas de los vasos ilíacos

externos y constituyen referencias importantes para la reparación laparoscópica
de las hernias. Estos vasos toman un curso medial al anillo inguinal interno y
acaban situándose bajo el músculo recto del abdomen, justo por debajo de la
fascia transversal.

Los vasos epigástricos inferiores sirven para definir los tipos de hernia
inguinal. Las hernias inguinales indirectas ocurren laterales a los vasos
epigástricos inferiores, mientras que las directas se sitúan mediales a estos vasos.
La arteria y la vena ilíacas circunflejas profundas se localizan bajo la porción
lateral de la cintilla iliopúbica en el espacio preperitoneal. Estos vasos son ramas
de la arteria y la vena epigástricas inferiores o ilíacas externas. Es importante
proceder a disección solo por encima de la cintilla iliopúbica durante la reparación
laparoscópica de una hernia, a fin de evitar la lesión de estos vasos.
 El conducto deferente sigue un trayecto inferosuperior por el espacio
preperitoneal y se dirige de la cara medial a la lateral para unirse al cordón
espermático en el anillo inguinal profundo.

Conducto femoral

Los límites del conducto femoral son la cintilla iliopúbica por delante, el
ligamento de Cooper por detrás y la vena femoral por la cara lateral. La espina del
pubis constituye el vértice del triángulo del conducto femoral. Normalmente este
conducto contiene tejido conjuntivo y linfático. Las hernias femorales ocurren en
este espacio y son mediales a los vasos femorales.

CLASIFICACION

Existen muchos sistemas de clasificación de las hernias inguinales. Un

esquema sencillo y muy utilizado para clasificar las hernias inguinales es el de
Nyhus.

Tipo I

Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal (p. ej., hernia
pediátrica)

Tipo II

Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado, pero pared

inguinalposterior intacta; sin desplazamiento de los vasos epigástricos inferiores
profundos

Tipo III

Defecto de la pared posterior

A. Hernia inguinal directa

 B. Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado, que comprime
medialmente o destruye la fascia transversal del triángulo de Hesselbach (p. ej.,
hernia escrotal masiva, por deslizamiento o en pantalón)

C. Hernia femoral

Tipo IV

Hernia recurrente

A. DIrecta

B. Indirecta

C. Femoral

D. Combinada